Антиконвульсанты при головной боли напряжения
Головная боль напряжения (ГБН) является одним из наиболее распространенных заболеваний среди всех групп населения и занимает второе место по распространенности после кариеса. Более 1,5 млрд человек периодически испытывают ГБН. Столь высокая распространенность ГБН определяет тяжелое социально-экономическое бремя на здравоохранение и общество в целом. «Дефиниция» и «классификация» ГБН здесь
«Золотым стандартом» лечения ГБН является индивидуально-ориентированный комплексный подход, включающий три основных направления:
■ нелекарственные методы терапии;
■ симптоматическая фармакотерапия [купирование болевых] эпизодов ГБ (при нечастой эпизодической ГБН) посредством НПВС и анальгетиков (может применяться у пациентов с ЭГБН при частоте приступов не более 2 раз в неделю (не более 8 болевых дней в месяц); при большей частоте болевых эпизодов возникает риск лекарственного абузуса и развития лекарственно-индуцированной ГБ [ЛИГБ]);
■ профилактическое лечение частой эпизодической ГБН и хронической ГБН.
Нелекарственные методы терапии ГБН. Несмотря на умеренную доказательную базу, нелекарственные методы целесообразно комбинировать с основной медикаментозной терапией. Лечение ([!!!] в т.ч. фармакотерапия) должно начинаться с поведенческой терапии, которая включает:
Разъяснение пациенту доброкачественной природы ГБН и механизмов ее возникновения, разубеждение в наличии органической причины ГБ. Основное положение: «ГБН относится к доброкачественным формам головной боли, т. е. не связана с заболеванием головного мозга, мозговых сосудов или другими органическими нарушениями структур головы и шеи».
Обоснование нецелесообразности дополнительных исследований (за исключением случаев подозрения на симптоматический характер ГБН).
Обсуждение роли факторов риска развития ГБН и провокаторов болевых эпизодов: роль мышечного напряжения при длительном пребывании в однообразной позе, эмоциональных нарушений (тревоги и депрессии), хронического эмоционального стресса в поддержании болевого синдрома и мышечного напряжения, необходимость обучения психологической и мышечной релаксации. Основное положение: «Избегание триггеров болевых эпизодов, навыки расслабления и модификация образа жизни могут существенно облегчить течение ГБН».
Обсуждение факторов риска хронизации ГБН: разъяснение роли лекарственного абузуса, мышечного напряжения, психических и других коморбидных нарушений в учащении эпизодов ГБН; пациентам с ХГБН, злоупотребляющим обезболивающими препаратами, следует разъяснить необходимость отказа от приема обезболивающих.
Разъяснение целей лечения, а также механизмов действия профилактических препаратов и пользы немедикаментозных методов.
Наибольшей эффективностью (уровень А) обладает метод биологической обратной связи (БОС). При ГБН наивысший уровень эффективности достигается при использовании БОС по электромиограмме (ЭМГ-БОС). Также рекомендуется использовать (уровень С) блокады триггерных точек с использованием местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин), акупунктура, общеукрепляющие и водные процедуры, фитнес, массаж воротниковой зоны.
Симптоматическая фармакотерапия [купирование болевых] эпизодов ГБ. При купировании приступов ГБН наибольшей эффективностью (уровень А) обладают простые анальгетики и НПВС: ибупрофен (разовая доза, 200 — 800 мг), кетопрофен (25 мг) ацетилсалициловая кислота ([АСК] 500 — 1000 мг), напроксен (375 — 500 мг), диклофенак (12,5 -100 мг), парацетамол (1000 мг).
Контролируемые исследования показывают, что НПВС более эффективны, чем АСК, которая, в свою очередь, более эффективна, чем парацетамол. Выбор анальгетиков должен быть сделан с учетом их эффективности и побочных эффектов. Использование простых анальгетиков не должно превышать 14 дней в месяц ([!!!] оптимально — до 15 доз в течение месяца) по двум причинам: во-первых, с увеличением частоты использования их эффект снижается, во-вторых, возникает риск развития ЛИГБ. Использование любых препаратов для купирования боли должно контролироваться ведением дневника ГБ. Следует соблюдать осторожность у пациентов с хронической формой ГБН и сопутствующей депрессией и тревогой. В этих случаях простые анальгетики обычно неэффективны, а избыточное использование НПВС может привести к развитию ЛИГБ. При использовании НПВС необходимо учитывать побочные эффекты, в первую очередь воздействие на желудочно-кишечный тракт и риск кровотечений. Препаратом первого выбора может считаться ибупрофен в дозе 400 мг, который обладает наименьшим потенциалом вызывать желудочно-кишечные осложнения. Частое использование парацетамола в больших дозах может привести к поражению печени.
Не рекомендованы для купирования эпизодов ГБН: любые препараты на основе метамизола натрия в связи с высоким риском развития агранулоцитоза, триптаны (специфические средства для купирования приступа мигрени), опиоидные анальгетики, миорелаксанты, а также комбинированные обезболивающие препараты, содержащие помимо простого анальгетика кофеин, кодеин, барбитураты (в связи с высоким риском лекарственного абузуса и формирования ЛИГБ).
С целью оценки эффективности анальгетиков при ГБН применяются следующие модифицированные критерии: [1] тсутствие ГБ через 2 (максимум 4) ч после приема препарата; [2] пролонгированный эффект, отсутствие рецидива ГБ; [3] полное восстановление повседневной активности пациента в день приема анальгетика; [4] хорошая переносимость лечения, отсутствие нежелательных лекарственных реакций. Лечение признается неэффективным, если 2 и более из данных критериев не выполняются.
Профилактическое лечение частой эпизодической ГБН и хронической ГБН. Для профилактики ГБН чаще всего применяют антидепрессанты, эффект которых обусловлен их собственным противоболевым действием вследствие усиления активности нисходящих антиноцицептивных (противоболевых) систем. Анальгетическое действие антидепрессантов наступает раньше, чем собственно антидепрессивное и при применении меньших доз. Препаратом первого выбора является амитриптилин: лечение начинают с небольших доз (5 — 10 мг/сут), затем каждую неделю дозу титруют на 5 — 10 мг/сут до наступления клинической эффективности или появления нежелательных явлений; средняя эффективная доза составляет 30 — 75 мг/сутменьшей эффективностью обладают миртазапин и венлафаксин (их применяют при отсутствии эффекта на фоне терапии амитриптилином через 4 недели от момента достижения максимальной дозы или при плохой переносимости амитриптилина). К препаратам третьего выбора относятся другие три- и тетрациклические антидепрессанты, кломипрамин, мапротилин и миансерин. Оценка эффекта антидепрессанта должна производиться через 1 — 3 месяца после начала приема препарата в рекомендованной дозе. При отсутствии эффекта необходима отмена выбранного профилактического средства, использование другого препарата или комбинации средств. При наличии положительного эффекта лечения антидепрессантом каждые 6 — 12 мес. рекомендуется делать попытку прекращения лечения.
Значительно меньше доказательная база у антиконвульсантов (топирамат, габапентин), мышечных релаксантов (тизанидин) и ботулинического токсина типа А. Топирамат (100 мг/сут в 2 приема), габапентин (1600 — 2400 мг/сут), тизанидин (4 — 12 мг/сут) могут быть рекомендованы как препараты резерва для превентивного лечения ГБН в случае неэффективности или непереносимости антидепрессантов. В то же время использование препаратов ботулинического токсина типа А в настоящее время не одобрено для профилактической терапии ГБН.
Читайте также:
статья «Нейромодуляция в лечении первичных форм головной боли: механизмы эффективности, обзор методов и показания к их применению» Э.Д. Исагулян, Е.В. Екушева, А.В. Артеменко, А.В. Сергеев, В.В. Осипова; ФГАУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко МЗ РФ, Москва; ФГОУ ДПО Институт повышения квалификации ФМБА, Москва; НИО неврологии Научнотехнологического парка биомедицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, Москва; ГБУЗ Научный психоневрологический центр им. З.П. Соловьева Департамента здравоохранения г. Москвы (журнал «Российский журнал боли» №3, 2018) [читать];
статья «Хроническая головная боль напряжения: стратегия диагностики, поиск терапии» Ю.Э. Азимова, А.В. Амелин, К.В. Скоробогатых, Е.А. Климов, К.А. Ищенко; ООО «Университетская клиника головной боли»; ФГБНУ НИИОПП; Центр диагностики и лечения головной боли; ФГБОУ ВО «МГУ им. М.В. Ломоносова» МЗ РФ; АО «Валента Фармацевтика» (портал Consilium Medicum, журнал «Неврология и ревматология» №02, 2018) [читать]
Источник
По данным последнего Обзора Бремени заболеваний в мире, этой патологией периодически страдают 1,5 миллиарда жителей планеты.
Что такое головная боль напряжения
Головная боль напряжения – это отдельное заболевание. Для него не характерно возникновение ауры-предшественницы (непереносимость различных запахов, звуков, света и т.д.), рвоты и очаговых неврологических нарушений (изменения речи, онемения конечностей и т.д.). Беспокоит только головная боль. Это важное отличие от других цефалгий (головных болей), в первую очередь от мигрени, с которой часто путают головную боль напряжения.
Характерные признаки заболевания помогут вам понять, что такое головная боль напряжения:
1. Голова болит с двух сторон, характер боли давящий или сжимающий. Кажется, как будто голова скована «обручем» или «каской».
2. Боль имеет легкую или среднюю интенсивность, при этом никогда не ощущается пульсирование в голове. Из-за этого человек сохраняет способность выполнять профессиональные задания, однако рабочая продуктивность, конечно же, снижена.
3. Боль не усиливается под влиянием физической нагрузки, такой как ходьба или подъем по лестнице.
Если вы сталкиваетесь с головной болью, оцените эти признаки, чтобы помочь себе!
Почему возникает головная боль напряжения
С головной болью напряжения сталкиваются в основном ответственные люди интеллектуального труда.
Неврологи выделяют ряд факторов риска:
• тревожность и подавленное настроение, беспокойство за себя и близких;
• стрессовые и конфликтные ситуации на работе и в семье;
• недостаток отдыха;
• синдром выгорания – человек чувствует себя морально, физически и умственно истощенным;
• длительная статичная поза у офисных работников, например, сидя за компьютером.
Чаще всего с головной болью напряжения сталкиваются люди в наиболее продуктивном возрасте – 30-60 лет. А это влечет за собой неблагоприятные социально-экономические последствия – замкнутость в себе, нежелание общаться, уменьшение заработка и т.д. Если вы заметили, что хоть один из факторов риска присутствует в вашей жизни, позаботьтесь о ее качестве заблаговременно. Не ждите пока последствия головной боли напряжения ударят по вам!
Как появляется головная боль напряжения
Эмоциональный фактор – один из важнейших в происхождении головной боли напряжения, который изменяет обмен веществ в нервных клетках, они становятся более уязвимыми и менее защищенными. Одновременно с этим может повышаться мышечный тонус с появлением болезненного напряжения (ощущается при пальпации мышц задней поверхности шеи, височных жевательных, грудино-ключично-сосцевидных). Так формируется порочный круг: стресс – мышечно-тоническое напряжение – болевой синдром.
Патологические звенья этой цепочки выглядят следующим образом:
• нарушение кровообращения мышц головы;
• чрезмерное возбуждение спинальных нейронов;
• повышенная чувствительность болевых рецепторов;
• усиление боли.
Поэтому так важно привести в нормальное состояние нервные клетки, чтобы избежать появления головной боли напряжения и предупредить ее прогрессирование. Если ничего не делать и мириться с ситуацией, со временем эпизодическая боль переходит в хроническую.
Как себя защитить от головной боли
Если вы постоянно сталкиваетесь с факторами риска, то эффективнее предупредить головную боль, чем заниматься ее лечением в последствие. Врачи-эксперты в области нейро-психического здоровья советуют придерживаться 3-х простых правил, чтобы снизить риск формирования головной боли напряжения.
Отдыхайте после работы
Отсутствие отдыха негативно сказывается на состоянии нервной системы, она постоянно находится в возбужденном состоянии. Не зря придуманы выходные, посвящайте их себе любимому и своей семье. Поработали 5 дней – соберитесь на дачу или сходите в кино, на концерт любимого артиста. Спортзал – тоже отличное средство, чтобы снять психоэмоциональное напряжение.
Высыпайтесь
Ночной сон должен продолжаться около 8 часов. За это время успевает восстановиться обмен веществ в нейронах, а головной мозг подготавливается к реализации новых задач.
Однако спать надо правильно. В комнате должно быть темно – выключите торшеры и закройте шторы. Только в полной темноте начинается синтез мелатонина – гормона, который регулирует циркадные ритмы, способствует омоложению организма и определяет уровень нашей активности. Поэтому так важно не использовать в постели гаджеты – голубое свечение их экранов, блокирует синтез мелатонина и усложняет процесс засыпания.
Начинайте заботиться о своем здоровье
Проведенные исследования показали, что головная боль напряжения часто возникает у тех людей, которые в целом плохо заботятся о своем здоровье. Возьмите за привычку хотя бы раз в год посещать своего персонального доктора. Это позволит выявить любые отклонения в функционировании вашего организма на самых ранних стадиях, когда короткого курса лечения будет достаточно для их коррекции.
Что делать, если возникла головная боль напряжения
Важно понять, чего вы хотите – быстро помочь себе и опять столкнуться с болью, или же обеспечить долговременный эффект.
Для купирования приступов неврологи рекомендуют принимать препараты «скорой помощи» — например, нестероидные противовоспалительные средства. Однако, кроме краткосрочности эффекта, существует еще одна отрицательная сторона избыточного применения симптоматических обезболивающих средств. У пациентов с регулярным потреблением анальгетиков в 2 раза быстрее формируется хронический тип боли, при этом со временем все сложнее подобрать эффективное средство купирования боли.
Гораздо разумнее позаботиться о предупреждении возникновения приступов головной боли. Для этого создана группа ноотропных препаратов (или просто ноотропов), которые восстанавливают нормальное состояние нервных клеток, помогают укрепить и восстановить функции нервной системы, нарушенные вследствие психоэмоционального напряжения.
Какие существуют ноотропные препараты?
Пикамилон
Оказывает активное действие – улучшает кровоток в головном мозге и способствует расширению сосудов. Помогает нормализовать психоэмоциональную сферу, при курсовом применении снижает проявления эмоционального стресса.
Глицин
Относится, скорее, к аналогам ноотропов. Помогает улучшить самочувствие и повысить тонус. По заявлению производителя препарат способствует хорошему сну, защищает от стрессов, улучшает метаболизм нейронов. Часто препарат применяют для борьбы с гипоксическими состояниями нервной ткани.
Пирацетам
Один из первых ноотропных препаратов. Успешно применялся в течение многих лет, однако в настоящее время существуют и более современные средства.
Кортексин
Один из современных ноотропных препаратов. Препарат хорошо зарекомендовал себя как для лечения головной боли напряжения, так и для профилактики приступов. Кортексин уменьшает психогенный компонент, ответственный за развитие головной боли напряжения. Кроме того, препарат улучшает когнитивные функции (память, внимание, мышление) и защищает нейроны от токсических факторов. По результатам исследований, десятидневный курс терапии препаратом сохраняет эффект на срок до полугода.
Что кроме лекарств?
Помимо медикаментозной терапии в момент приступа полезным окажется массаж головы. Ложитесь в кровать, постарайтесь расслабиться и гнать прочь тревожные мысли. Указательным и средним пальцем вращательными движениями сантиметр за сантиметром массируйте виски, лоб, мышцы задней поверхности шеи. Это может улучшить кровоток, удалить недоокисленные продукты метаболизма и уменьшить спазм. Массаж рекомендуется продолжать 10-15 минут.
Для еще большего релаксирующего эффекта можно заварить себе травяной чай. Неспецифическое седативное действие в комплексе с другими мерами поможет нервной системе расслабиться и разорвать порочный круг головной боли. Хорошо, если после всех этих мероприятий, вам удастся заснуть. Сон – лучшее средство для восстановления функционального состояния нервных структур.
Однако помните, если вы или ваши родственники периодически испытываете головные боли – обратитесь к специалисту-неврологу для назначения эффективного лечения.
Источник
| Материал подготовил доктор медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней ФППОВ Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова. Данилов Алексей Борисович. |
При лечении ГБН применяют следующие виды лекарственных препаратов:
Терапия, направленная на купирование острого эпизода боли:
- простые анальгетики;
- нестероидные противовоспалительные препараты.
Профилактическая терапия:
- антидепрессанты;
- миорелаксанты;
- токсин ботулизма типа А;
- ингибиторы синтеза оксида азота (NO);
- антагонисты NMDA-рецепторов.
Лечение эпизодической головной боли напряжения
Основными препаратами для лечения острого приступа головной боли напряжения являются ненаркотические анальгетики (простые или комбинированные) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (см. табл. 1). При выборе конкретной лекарственной формы для купирования эпизода ГБ напряжения целесообразно двигаться от простого к сложному. Основные требования, предъявляемые к препаратам — эффективность, безопасность, быстрота действия.
Препаратом «первой линии» при лечении легкой или умеренной головной боли считается парацетамол. Парацетамол понижает активность 5-НТ2А-рецепторов, которые участвуют в передачи боли и является селективным ингибитором ЦОГ-3 в коре головного мозга. Парацетамол считается одним из наиболее безопасных средств для уменьшения болей, имеет хороший анальгетический эффект и слабое противовоспалительное действие Для лечения умеренной или выраженной головной боли применяют НПВС (см. табл. 1). Анальгетическое и противовоспалительное действие НПВС связаны с ослаблением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты посредством торможения активности циклооксигеназы. Препараты из этой группы отличаются по силе и продолжительности действия. Так T½ напроксена составляет 14 часов, что дает возможность его применения у пациентов с более длительными болями. Ибупрофен в дозе 200 мг эффективнее, чем аспирин 500 мг, а в дозе 400 мг эффективнее парацетамола 1000 мг. Кетопрофен 50 мг более эффективен, чем 200 мг ибупрофена или 1000 мг парацетамола и аналогичен 400 мг ибупрофена.
Большой популярностью в лечении эпизода боли пользуются комбинированные препараты, которые помимо НПВС содержат другие компоненты, потенцирующие терапевтический эффект НПВС (например, кодеин, фенобарбитал, кофеин). Однако следует помнить, что при использовании таких препаратов выше риск развития привыкания и абузусной головной боли.
Кодеин — препарат, действующий через опиатные рецепторы. В дозах 10-20 мг оказывает обезболивающее и легкое седативное действие. При пероральном приеме очень хорошо всасывается. Кодеин потенцирует обезболивающее действие анальгетиков.
Фенобарбитал оказывает седативное, миорелаксирующее действие и усиливает эффект анальгетиков.
Кофеин оказывает тонизирующее влияние на сосуды головного мозга. Он также способствует повышению работоспособности пациентов, устраняет ощущение вялости. Кроме того, кофеин препятствует проявлению чрезмерного седативного действия фенобарбитала и кодеина.
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты обладают рядом побочных эффектов, которые связаны с ингибированием ЦОГ-1. В первую очередь это проявляется в повреждении слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и развитии нефропатии (см. табл. 1).
В связи с этим вопросы безопасности пациентов становятся особенно актуальны в условиях самолечения и безрецептурного отпуска болеутоляющих средств. Крупномасштабное исследование, проведенное с участием более 8000 человек, по сравнительной безопасности аспирина, парацетамола и ибупрофена показало, что лучшей переносимостью при отсутствии существенных побочных эффектов в терапевтических дозах обладают парацетамол и ибупрофен, в то время как аспирин приводит к достоверно большему количеству осложнений. [Moore N. et al. The PAIN study: paracetamol, aspirin and ibuprofen new tolerability study // Clin. Drug. Invest. — 1999. — Vol. 18 (2). — P. 89-98]. Следует помнить, что при частом использовании анальгетиков (более 2-х дней в неделю) необходима особая осторожность, поскольку имеется опасность развития лекарственного абузуса. У больного, принимающего лекарства ежедневно или каждый второй день, через несколько месяцев может сформироваться абузусная головная боль, т.е. препарат от головной боли сам её и провоцирует в дальнейшем.
Показаниями к профилактической терапии при эпизодической ГБН являются:
- частота приступов головной более 2-х раз в неделю;
- продолжительность приступа более 3-4 часов;
- выраженная интенсивность боли.
На первое место в профилактической терапии эпизодической ГБН выходят нефармакологические методы. Необходимо подключать курсы психотерапевтического лечения, методики биологической обратной связи, массаж, постизометрическую релаксацию, занятия аутогенной тренировкой, лечебной физкультурой. Если эпизодическая ГБН сопровождается напряжением мышц, бывает эффективно назначение мышечных релаксантов типа тизанидина (Сирдалуд) в качестве профилактической терапии.
Обоснованием патогенетического действия тизанидина (Сирдалуда) является комплексный механизм: сочетание миорелаксантного, уменьшающего болевой поток из перикраниальных мышц и центрального психотропного действия, тесно сопряженного с усилением активности антиноцицептивных норадренэргических систем.
При неэффективности вышеуказанных мероприятий с целью предупреждения развития абузусной головной боли и перехода ее в хроническую форму показано назначение антидепрессантов (см. лечение ХГБН).
Итак, основные препараты для купирования эпизода ГБН — простые анальгетики и НПВС. В основном используют классические НПВС и комбинированные препараты. Не ясно, насколько эффективны селективные ингибиторы ЦОГ-2. Среди показаний к их применению нет ГБН, крупных исследований, посвящённых этому вопросу, пока также нет. Комбинированные препараты (анальгетики+транквилизаторы, седативные средства) более эффективны, чем НПВС, но следует учитывать возможность развития лекарственной зависимости и головной боли отмены. Препарат выбора для лечения острого эпизода ГБН — ибупрофен.
Таблица 1. Препараты применяемые при лечении ГБН.
| Название | Доза | Побочное действие | Противопоказания |
|---|---|---|---|
| Терапия острого эпизода боли | |||
| Парацетамол | 1000 мг | Сыпь, панцитопения, поражение печени | Гиперчувствительность |
| Аспирин | 1000 мг | Боли в желудке, желудочные кровотечения, тромбоцитопения | Гиперчувствительность, «аспириновая астма», прогрессирующая почечная недостаточность |
| Напроксен | 660-750 мг | Дискомфорт в желудке, пептические язвы, тромбоцитопения | Гиперчувствительность, «аспириновая астма», прогрессирующая почечная недостаточность |
| Кетопрофен | 12,5-50 мг | Головокружение, шум в ушах, боль в животе, пептические язвы | Гиперчувствительность, «аспириновая астма», крапивница, прогрессирующая почечная недостаточность |
| Ибупрофен | 400 мг | Дискомфорт в желудке, пептические язвы, тромбоцитопения | Гиперчувствительность, «аспириновая астма», прогрессирующая почечная недостаточность |
| Кеторолак | 60 мг | Головокружение, аритмия, диспепсия, тромбоцитопения, почечная недостаточность | Гиперчувствительность, язвенная болезнь в стадии обострения, прогрессирующая почечная недостаточность |
| Профилактическая терапия | |||
| Амитриптилин | 25-90 мг/сут | Седативный эффект, сухость во рту, тахикардия, задержка мочеиспускания, нечеткость зрения | Гиперчувствительность, прием ингибиторов МАО, глаукома, аденома предстательной железы |
| Венлафаксин | 37,5-300 мг/сут | Головная боль, сонливость, потеря веса | Гиперчувствительность, прием ингибиторов МАО |
| Тизанидин (сирдалуд) | 2-8 мг/сут | Сухость во рту, сонливость, гепатотоксичность | Гиперчувствительность |
| Токсин ботулизма типа А | 50-100 ед | Сыпь, мышечная слабость, дисфагия, анафилактические реакции | Гиперчувствительность, воспалительный процесс в зоне инъекции |
Лечение хронической головной боли напряжения
Современный подход к лечению хронических ГБН практически обязательно предполагает назначение антидепрессантов. Препаратами выбора при лечении ХГБН являются трициклические антидепрессанты в частности, амитриптилин в дозе не менее 75 мг/сут на протяжении 2-3 мес. Амитриптилин — единственный препарат, эффективность которого подтверждена при головной боли напряжения в различных плацебо — контролируемых исследованиях. Однако следует помнить о наличии побочных эффектов, в частности, антихолинергического действия препарата и противопоказаниях к его применению (см. табл. 1).
В настоящее время все большую актуальность приобретают антидепрессанты нового поколения, а именно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в пресинапрической мембране. Препараты этого класса действуют только на серотонинергические системы, их антидепрессивное действие не уступает ТЦА и при этом они лишены многочисленных побочных проявлений, свойственных ТЦА. К этим препаратам относятся флуоксетин, пароксетин, серталин. Однако пока есть только единичные работы, показывающие превосходство этих препаратов над плацебо при ГБН. Препараты с двойным механизмом действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина) также показаны для лечения хронической ГБН. Так в исследовании Adelman L. C. et al. венлафаксин оказался эффективным в профилактической терапии ХГБН.
Противоболевое действие антидепрессантов имеет несколько механизмов. Во-первых, анальгетический эффект достигается благодаря снижению депрессии. Во-вторых, антидепрессанты потенцируют как экзогенные, так и эндогенные анальгетические вещества, в основном опиоидные пептиды. В-третьих, антидепрессанты с серотонинмиметическим действием активируют нисходящие противоболевые антиноцицептивные системы. Причем анальгетический эффект антидепрессантов наступает быстрее и при меньших дозах, чем эффект антидепрессивный. Рекомендуемый курс лечения антидепрессантами обычно составляет от 3 до 6 мес. Резко прерывать курс лечения не рекомендуется, напротив, всегда следует постепенно снижать дозы антидепрессантов.
Миорелаксанты и токсин ботулизма типа А.
Участие в патогенезе хронической ГБН продолжительного напряжения перикраниальной мускулатуры является основанием для применения в лечении этой формы головной боли миорелаксантов и инъекций токсина ботулизма.
Обоснованием патогенетического применения тизанидина (сирдалуда) является комплексный механизм действия: сочетание миорелаксирующего и антиноцицептивного эффектов. Точкой приложения препарата являются вставочные интернейроны спинного мозга: уменьшая активность возбудительных интернейронов, сирдалуд воздействует на активность альфа-2 мотонейронов, снижая тем самым мышечный тонус, существенно не влияя на силу мышц. Антиноцицептивный эффект препарата связывают с усилением активности антиноцицептивных норадренэргических систем. [Murros K., Kataja M. et al. Modified-release formulatioin of tizanidine in cronic tension-type headache// Headache, 2000.- 40 (8).- p.633-637].
Токсин ботулизма типа А является блокатором высвобождения ацетилхолина из пресинаптической мембраны холинергических синапсов: при внутримышечном введении препарат блокирует нервно-мышечную передачу, оказывая локальное миорелаксирующее действие. Некоторые авторы [Артеменко А. Р., Орлова О. Р.] рассматривают и антиноцицептивное влияние токсина ботулизма:
- ослабляя длительное мышечное сокращение, ботулотоксин может уменьшать высвобождение различных веществ, приводящих к сенситизации мышечных ноцицепторов;
- воздействуя на активность мышечных веретен, ботулотоксин может опосредованно уменьшать мышечную боль, связанную с избыточным мышечным сокращением. Поскольку афференты мышечных веретен имеют важные супраспинальные проекции, изменение их активности после инъекций ботулотоксина может изменять активность сенсорных систем на уровне ЦНС;
- ботулотоксин может подавлять нейрогенное воспаление;
- ботулотоксин может нарушать высвобождение не только ацетилхолина, но и других нейротрансмиттеров.
Показанием к применению инъекций токсина ботулизма при хронической ГБН является неэффективность предшествующего традиционного консервативного лечения (включая прием антидепрессантов). Препарат вводят в наиболее вовлеченные перикраниальные мышцы (височные, лобные, затылочные, грудино-ключично-сосцевидные). Суммарная доза определяется количеством вовлеченных мышц, их размером и степенью напряженности и составляет от 25 до 100 ед препарата.
В настоящее время получены противоречивые данные об эффективности токсина ботулизма при хронической ГБН. Ряд исследователей [Smuts et al, Burch et al] отметили снижение интенсивности боли и/или сокращение частоты приступов, уменьшение болезненности перикраниальной мускулатуры при пальпации, в то время как Schmitt W. J. et al, Gobel H. et al, Rollinik J. D. et al не обнаружили достоверного снижения интенсивности и частоты приступов головной боли по сравнения с плацебо.
Поэтому необходимо проведение дальнейших рандомизированных, мультицентровых исследований для определения эффективности токсина ботулизма при хронической ГБН.
Ингибиторы синтеза оксида азота.
Оксид азота (NO), выделяясь из клеток, взаимодействует с пресинаптическими терминалями С-афферентов, усиливая выброс из них глутамата и нейрокининов, т.е. учавствует в механизмах активации ноцицептивных нейронов на уровне тригемино-цервикального комплекса и центральных модулирующих систем. Интравенозное введение донора оксида азота глицерил тринитрата (GTN) незамедлительно приводит к возникновению сильной головной боли у пациентов с ГБН. Введение ингибитора оксида азота L-N- метил-аргинин-гидрохлорида (L-NMMA) приводит к достоверно большему, чем плацебо уменьшению боли (32% и 9% соответственно).
[Ashina M., Bendtsen L., Jensen R., et al. Possible mechanisms of action of nitric oxide synthase inhibitors in chronic tension-type headache.// Brain, 1999.- 122. p.1629-1635].
Антагонисты NMDA-рецепторов.
В норме ионные каналы NMDA-рецепторов блокируются ионами магния Мg2+ изнутри клеток и высвобождение глутамата из пресинаптических нервных окончаний не вызывая их открытия. В процессе формирования стойкой деполяризации клеточной мембраны, возникающей под воздействием усиленного выброса глутамата и высвобождения нейропептидов, устраняется блокада NMDA-регулируемых каналов ионами Мg2+, происходит массивное поступление ионов Са2+ в клетку, изменяя ее функциональную активность. Развивается стойкая гипервозбудимость нейронов.
Таким образом, магний можно рассматривать как антагонист NMDA-рецепторов. Mauskop A. et al указывает на пониженный уровень Мg2+ в плазме у пациентов с ХГБН. Внутривенное введение сульфата магния при различных вариантах головной боли, включая ХГБН, вызвало быстрое ослабление боли у 80% пациентов.
[Mauskop A, Altura B. T., et al. Intravenous magnesium sulfate rapidly alleviates headaches of various types// Headache, 1996.- 36(3). p. 154-160].
Однако для определения роли магния в лечении ГБН необходимо проведение дальнейших исследований.
Итак, препаратами выбора при ХГБН являются антидепрессанты. Обычно используют амитриптилин, обладающий независимым от антидепрессивного противоболевым эффектом. Следует плавно наращивать дозу и продолжать лечение в течение 6 месяцев. Возможно, другие антидепрессанты также эффективны, однако пока на эту тему не достаточно доказательных данных.
Однако большинство пациентов с ХГБН нуждаются в профилактическом лечении, сочетающем психотерапию, фармакотерапию и физиотерапию.
- Очень важен стресс-менеджмент — обучение пациента релаксационным техникам, физическим упражнениям, управлению временем.
- При выборе лекарственного препарата следует учитывать возможные побочные эффекты, сопутствующие заболевания, специфические показания и противопоказания. Лечение начинают с маленьких доз, постепенно наращивая их.
- Злоупотребление анальгетиками часто приводит к хронической ГБН и затрудняет профилактическое лечение. Необходимо убедиться, что пациент не продолжает принимать препараты для купирования острых эпизодов.
- При неэффективности одного препарата следует перейти к средствам из другого лекарственного класса.
- Предпочтительна монотерапия, хотя иногда требуется комбинированное применение препаратов.
- Курсы комбинированного фармакологического и нефармакологического лечения должны быть достаточно продолжительными (не менее 4-6 мес).
Лечение головной боли напряжения
- Фармакотерапия при головной боли напряжения
- Что такое психологическое лечение?
- Как психотерапия воздействует на головную боль?
- Кому может помочь психологическое лечение?
- Насколько эффективно психологическое лечение?
- Как снизить затраты на психотерапию?
- Как сочетать психотерапию и фармакотерапию?
Новости на тему
Опрос о бремени болезни среди пациентов
Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!
Пройти опрос
Источник
