Билирубин и головная боль

Наряду с другими промежуточными продуктами, билирубин формируется в ходе распада гемоглобина в макрофагах селезенки. Прямой билирубин (также называют связанным или глюкуронидом билирубина) образуется, когда к глюкуроновой кислоте присоединяется свободный билирубибин, и представляет собой водорастворимую фракцию умеренной токсичности.

Особенности данного типа билирубина

Прямым данный показатель называют из-за его способности давать прямую реакцию с используемым для анализов дизореактивом. Синтез компонента происходит в печени, после чего он практически в полном объеме вместе с желчью направляется к тонкому кишечнику, где освобождается от глюкуроновой кислоты. В итоге происходит его восстановление в уробилин (при этом в желчном пузыре и желчных путях формируются мезобилиноген и мезобилирубин). Наибольшее количество прямого билирубина в результате окисления преобразуется в стеркобилин, который выводится с калом. В незначительном количестве конъюгированный компонент попадает в кровь.

Билирубин прямой – один из важнейших показателей

Данный показатель относится к наиболее весомым характеристикам крови, так как именно прямая фракция является маркером, свидетельствующим о развитии в печени патологических процессов. В большинстве случаев билирубин повышен вследствие неправильного механизма транспортировки гепатоцитами конъюгированного билирубина в желчь (что наблюдается при развитии паренхиматозной желтухи).

Чрезмерное повышение уровня прямой фракции (гипербилирубинемия) становится следствием нарушенного оттока желчи (диагностируют обтурационную желтуху). В такой ситуации желчные пигменты выявляют не в стуле, а в моче, при этом билирубин общий и прямой присутствуют практически в сходном соотношении.

У пациентов с диагнозом гипербилирубинемия накопление билирубина происходит в глазных яблоках, эластической ткани, коже и мукозных мембранах, вследствие чего развивается желтушность.

Причины и симптомы повышенного прямого билирубина

Причины

Повышение уровня данной фракции общего билирубина обусловлено перенаправлением желчи из желудка в кровь вследствие ее неправильного оттока. Такая патология может развиться на фоне желчнокаменной болезни, онкологических процессов в поджелудочной железе или желчном пузыре.
Слишком интенсивный гемолиз эритроцитов с невозможностью образования повышенного числа глюкуронидов.
Поражения паренхимы печени с последующим ухудшением выделения билирубина.
Нарушение биосинтеза.
Гемолитическая анемия.
Нехватка в организме витамина В12.
Малярия.

Основные симптомы нарушения

Когда повышение происходит из-за гемолитической анемии, могут проявляться:

Развитие желтушности слизистых оболочек, склер глаз, кожного покрова.
Появление тяжести в левом подреберье (связано с увеличением селезенки).
Повышенная температура.
Темный (вплоть до черного) цвет мочи. Часто является признаком синдрома Маркиафава-Микели, при котором эритроциты разрушаются внутри сосудов.
Быстрая утомляемость, слабость.
Учащенное сердцебиение.
Головная боль.

Если билирубин повышен из-за нарушений работы печени, отмечают:

тошноту;
дискомфортные ощущения после приема пищи;
отрыжку с горьким привкусом;
тяжесть в правом подреберье, связанную с увеличением печени;
пониженную работоспособность, вялость;
существенное потемнение мочи;
повышенную температуру (при вирусном гепатите).

Показания к диагностике

Анализ, в ходе которого определяют показатели прямого билирубина, назначается пациентам, страдающим:

заболеваниями печени;
задержкой оттока желчи, именуемой холестазом;
желтухой различной этиологии (при проведении дифференциальной диагностики);
циррозом или раком печени;
желчнокаменной болезнью.

Билирубин прямой определяют при беременности, когда нужно выяснить, насколько хорошо отходит желчь из желчевыводящих протоков, или при явной алкогольной интоксикации.

Подготовка к анализам и результаты

Кровь берут с утра на голодный желудок. За сутки до сдачи анализа исключают употребление алкоголя, кофеина, жирной и острой пищи. Курящие пациенты должны воздерживаться от курения в течение часа перед процедурой. Материалом, используемым в процессе анализа, является сыворотка крови. Результаты могут быть готовы спустя сутки.

Показатели прямого билирубина отличаются в зависимости от пола и возраста. Для мужчин норма находится в пределах 1,7–5,1 мкмоль/л, у женщин нормальные значения варьируются в пределах 1,5–4,7 мкмоль/л (более низкие в сравнении с мужчинами значения объясняются меньшим содержанием эритроцитов в крови). При оценке уровня данного показателя обращают внимание на то, чтобы его значение не превышало 75% от общего билирубина. Норма у ребенка — четвертая часть общего показателя, находится в пределах 0–0,68 мкмоль/л.

Чем опасно повышение билирубина

У взрослых пациентов высокие показатели прямой фракции могут свидетельствовать о следующих патологиях:

Нарушениях в работе печени вследствие попадания инфекции (например, вирусный гепатит).
Проблемах в функционировании желчевыводящих путей, проявляющихся при холециститах, холангитах или билиарном циррозе.
Обструкциях желчных протоков, расположенных как внутри, так и вне печени. Патология становится следствием глистной инвазии, опухоли головки поджелудочной железы или желчнокаменной болезни.
Остром токсическом гепатите.
Онкопатологии в виде первичной гепатокарциномы, метастатических поражений печени.
Функциональных гипербилирубинемиях при синдромах Ротора и Дабина-Джонсона.

Проблемы у малышей

У новорожденных малышей печень функционирует особенным образом, нормальная работа органа с правильной транспортировкой и преобразованием билирубина наблюдается только через несколько недель после появления на свет. Поэтому часто диагностируют физиологическую желтуху новорожденных. Если по истечении указанного срока в результатах анализов обнаруживается билирубин прямой, норма которого значительно ниже выявленных значений, можно говорить о явной опасности жизни и здоровью малыша.

Слишком завышенный прямой билирубин у ребенка приводит к интоксикации вследствие нарушения механизма действия альбумина. При хроническом повышении может нарушиться нормальное развитие мозга ребенка, пострадать слух и нервная система, что чревато психическими нарушениями и умственной отсталостью.

Нарушения при беременности

В ряде случаев прямой билирубин повышен у будущих мам в последнем триместре беременности. В такой ситуации говорят о внутрипеченочном холестазе беременных и назначают дополнительные обследования для исключения холецистита, вирусного гепатита или гемолитической анемии.

При подтверждении повышения уровня прямой фракции требуется проводить соответствующее лечение во избежание развития отечной формы гемолитического заболевания плода, для предотвращения преждевременных родов, внутриутробной гибели малыша.

Способы снижения билирубина прямого

Вернуть показатели прямого билирубина в норму помогают следующие действия:

Детоксикация организма. Здесь подразумевается прием выводящих токсины гелей и активированного угля, специальная диета, благодаря которой снижается нагрузка на гепатоциты и выводящие токсины ферменты.
Инфузионно — трансфузионная терапия, целью которой является изменение объема крови и ее состава, показателей межклеточной и внутриклеточной жидкости. Раствор подбирается врачом в индивидуальном порядке.
Фототерапия, в результате которой разрушается токсический билирубин.
При слишком интенсивном гемолизе проводят терапию глюкокортикоидными гормонами.
При нарушенном оттоке желчи лечение проводят по схеме с назначением соответствующих желчегонных и обезболивающих препаратов («Урсосан», «Папазол» и т. д.).
Иногда прибегают к противопаразитарной или антибактериальной терапии.
При диагностике гепатита проводят лечение, направленное на восстановление печени.

Лечение детей при высоких показателях

Новорожденные малыши

Если билирубин у ребенка сохраняет высокие значения в течение нескольких недель после рождения, лечение часто продолжают в детской больнице, куда малыша переводят из роддома. На начальном этапе применяют фототерапию, которая помогает перевести токсический билирубин в безопасную форму, выводимую с мочой и калом на протяжении 12 часов. Иногда при длительной фототерапии у малышей наблюдается расстройство стула, чрезмерная сонливость и шелушение кожи. Сразу после прекращения сеансов такие явления проходят.

Если билирубин выводится медленно, назначают дополнительные мероприятия в виде капельниц с глюкозой, приема аскорбиновой кислоты и желчегонных препаратов. Могут назначаться препараты, индуцирующие или активирующие ферменты печени.

Для грудничков основным методом, позволяющим нормализовать билирубин, является грудное вскармливание, если желтуха не спровоцирована употреблением материнского молока. В последнем случае кормление грудью прекращают на 2-3 дня и наблюдают за изменениями показателей прямой фракции. Как правило, нормализация состояния малыша происходит в течение 3 дней после перехода на смесь. Затем возвращаются к грудному вскармливанию.

Дети младшего и старшего возраста

Если билирубин повышен у детей, вышедших из возраста новорожденного, диагностику и лечение проводят практически аналогично исследованию взрослых пациентов. Для правильного определения причин на период исследования для ребенка организовывают диетическое питание с исключением жареной и жирной еды, газированных напитков и острой пищи.

Родителям следует помнить о существенном ухудшении самочувствия детей при повышении прямого билирубина. Поэтому при получении соответствующих результатов анализов во избежание серьезных осложнений следует своевременно начинать детоксикационную терапию, удаляя из организма ребенка токсические фракции.

Дальнейшие способы снижения билирубина прямого определяются после консультации с врачом.

Источник: lechitpechen.ru

Билирубин: происхождение, особенности, значение

Обмен билирубина в организме

Билирубин является итогом обмена гемоглобина в организме человека. Пигмент образуется из разрушенных эритроцитов. Процесс расщепления происходит в печени. Вывод пигмента идет через мочу, кал и желчь.

Выделяют несколько видов билирубина:

Прямой билирубин считается растворимым в воде. Иначе врачи называют его конъюгированный. Появляется в печени посредством взаимообмена с глюкуроновой кислотой.

Другой вид, непрямой, не может растворяться в водной среде. Является токсичным веществом, выступает в результате распада гемовых веществ. Для вывода из организма превращается в прямую форму — прямой билирубин.

Общий билирубин — совокупность прямого и непрямого вида. Содержится в плазме крови. Повышение данного вида окрашивает кожу в желтый цвет, развивается выраженная интоксикация организма, наблюдается зуд и шелушение кожи.

О чем свидетельствует высокий показатель билирубина

Повышенный билирубин — тревожный звонок

Высокий уровень билирубина может свидетельствовать о нарушениях в работе печени, желчного пузыря, а также более опасных заболеваниях (например, различные типы гепатита, неизлечимые наследственные патологии печени).

Повышение уровня в крови указывает на возможные процессы размножения в организме человека бактерий и микроорганизмов, которые повреждают целостность всех органов. Подобная ситуация может наблюдаться при недостатке витаминов (например, В12).

Симптомы повышенного билирубина

Желтуха — признак повышенного билирубина

При растущем содержании билирубина в крови у пациента первичным признаком является пожелтение покровов кожи, а также потемнение мочи. Подобные ситуации наблюдаются при уровне билирубина на отметке в 34 единицы.

В случаях роста показателя, в момент высокоинтенсивных физических работ, человек может наблюдать:

увеличение температуры тела;
неприятные ощущения под ребрами с левой стороны;
утомляемость и слабость.

При возникновении подобных ощущений необходимо обратиться к специалисту. Медик на основе различных анализов (сдача крови, мочи) выявляет причину нарушений в работе органов, составляет схему лечения заболевания.

Если уровень билирубина находится на отметке с 60 до 120 единиц, подобная ситуация свидетельствует о развитии серьезного заболевания. На практике отмечаются случаи значительного превышения билирубина от установленной нормы (200-300 ммоль). Считается опасной ситуацией. Возникает у детей до 15 лет, у взрослых практически не диагностируется.

Причины повышения билирубина в крови

Холестаз как причина повышения билирубина

Причины высокого уровня билирубина отличаются у взрослых и детей.

Врачи выделяют ряд причин, которые влияют на увеличение уровня билирубина. Среди них выделяют:

гемолиз эритроцитов в высоком ритме;
патологии печени;
уменьшение оттока желчи;
проблемы, связанные с сокращением создания ферментов в печени.

При болезнях, которые поражают печень, снижается выделение билирубина в прямом виде и, как следствие, возрастает интенсивность гемолиза. В случае повышения в составе крови этого вещества, происходит окрашивание поверхности кожи в желтый цвет, моча начинает темнеть, у человека наблюдается слабость.

Низкий уровень гемоглобина влияет на увеличение процессов распада эритроцитов в крови, что может создать условия на рост уровня билирубина.

Увеличение каждый отдельного вида билирубина связано с различными изменениями в организме человека.

Билирубин может повышаться при циррозе печени

Общий билирубин возрастает по ряду обстоятельств:

наличие камней в желчном пузыре и его протоках;
распад печени (начальная стадия цирроза);
размножение патогенных паразитов в организме человека;
сокращение оттока желчи;
гепатит разных типов;
новообразования в печени (злокачественные или доброкачественные).

Повышение прямого билирубина врачи связывают с нарушением процессов оттока желчи из организма больного. При различных болезнях печени, аневризме артерии печени, панкреатите, онкологических заболеваниях уровень билирубина существенно возрастает.

Симптомы и признаки холестаза

При заболеваниях желчного пузыря или поджелудочной железы признаками повышенного билирубина могут быть:

окрашивание кожных покровов в желтоватый цвет;
зуд;
изменение цвета выделений человека;
понос, рвота, снижение аппетита.

Основной причиной повышения непрямого билирубина считается распад эритроцитов в большом количестве. Может явиться следствием следующих болезней:

отравление ядами и химикатами;
превышение дозы некоторых препаратов (инсулин, аспирин);
анемия;
синдром Жильбера (выражен в недостаточной выработке печенью ее ферментов. Передается по наследству), Криглера — Найяра (заболевание печени, выраженное в злокачественных образованиях) и прочее.

Одним из самых часто диагностируемых заболеваний является синдром Жильбера. Встречается чаще у мужчин. Данная болезнь протекает без нанесения существенного вреда человеку при соблюдении определенной диеты.

Физиологическая желтуха новорожденных

В детском возрасте, а именно в период новорожденности, у ребенка может наблюдаться желтушный оттенок кожи, который быстро поддается купированию. В основном подобное явление носит физиологические причины и связаны с тем, что один вид гемоглобина сменяется на другой за счет расщепления эритроцитов.

В ситуациях, когда ребенок родился раньше срока либо имел место резус-конфликт с матерью, уровень билирубина может отмечаться в высокой концентрации. Результат — ядерная желтуха, которая поражает головной мозг и может стать причиной летального исхода у ребенка. Требует медицинского вмешательства в кротчайшие сроки.

Поэтому причинами высоких значений билирубина в детском возрасте могут являться:

резус-конфликтная беременность;
повреждение печени.

Также, при беременности у женщины могут наблюдаться увеличение показателя билирубина (на третьем триместре). В подобных случаях им может диагностироваться гепатит, холецистит и иные заболевания.

Как диагностировать повышенный билирубин в крови, показатели нормы

Повышенный билирубин выявляется методом биохимического анализа

Уровень билирубина диагностируют при помощи биохимического анализа крови и мочи.

Анализ крови назначается в случаях:

при болезнях печени, желчного пузыря;
на плановом терапевтическом осмотре;
при нарушении цвета кожи и мочи.

На основе анализа крови в лаборатории определяют уровень билирубина и его форму. Его количество принято измерять в мг или микромолях на литр плазмы.

Анализ мочи на билирубин проводят не так часто. Результат получают через несколько дней.

Нормой содержания в крови билирубина считается (в зависимости от его вида):

не выше, чем 16,2 мкмоль/л при непрямом виде;
прямая форма не должна превышать 5,1 мкмоль/л;
величина общего билирубина варьируется от 0,5 до 20,5 мкмол/л (зависит от индивидуальных особенностей организма).

Чем опасен повышенный билирубин в крови?

Опасное осложнение — попадание токсинов в головной мозг

Угрозы, которые несет завышенная величина билирубина влечет к интоксикации всего организма. Также происходит нарушение работы внутренних органов. Наибольший вред получает головной мозг.

При уровне в 29-30 мкмоль/л негативного воздействия на организм практически не наблюдается. При достижении уровня в 150-200 единиц возникает легкая форма интоксикации, а уровень в 300 мкмоль/л влечет необратимые последствия, вплоть до смерти пациента.

Источник: gidanaliz.ru

Подробнее о билирубине и его функциях

Вещество является пигментом желчи и одним из ее главных составляющих. Гемолиз красных кровяных телец происходит в костном мозге, селезенке и печени. Отсюда билирубин попадает в желчь, с которой он и выводится из организма человека.

Обменные процессы происходят следующим образом:

После разрушения стенок эритроцитов вещество приносится кровью к печени. Чтобы этот процесс происходил, билирубин связывается с альбумином, образуя транспортный комплекс. Подобная единица не может проникать через барьер почек, поэтому ее не обнаруживают в моче здорового человека.
На поверхности гепатоцитов печени происходит отсоединение пигмента от альбумина. Далее вещество перемещается по мембранам эндоплазматического ретикулума.
Здесь билирубин связывается с определенным веществом и таким образом выводится из организма. Пигмент начинает растворяться в воде (чего не было ранее), транспортируется во внешнюю среду с мочой и желчью.
В кишечном тракте на фоне ряда химических реакций пигмент становится стеркобилиногеном и выводится с каловыми массами.

Схема образования и вывода билирубина из организма

Билирубин обладает антиоксидантным действием, благодаря которому предотвращается окисление свободных радикалов внутри клеточных структур. Уровень общего билирубина в крови постоянно поддерживается определенными рамками, что является важным диагностическим критерием при обследовании пациентов.

Какие показатели считаются нормальными?

В процессе пигментного обмена количество билирубина зависит то того, в виде какой фракции он находится в кровеносном русле. Прежде, чем вещество связывается с глюкуроновой кислотой в эндоплазматическом ретикулуме, оно имеет название непрямого билирубина. Это состояние пигмента токсично для организма.

После образования комплекса билирубин становится прямым. В таком виде он считается обезвреженным и готовым к выводу из организма желчью, мочой, каловыми массами.

При обследовании больных врач указывает, уровень какого пигмента ему необходим для оценки состояния и постановки диагноза.

Как правило, указывают показатели общего билирубина. Его допустимый минимум – 0,5 мкмоль/л, максимум – 20,5 мкмоль/л.

Повышенный билирубин в крови свидетельствует о развитии патологического процесса, который требует проведения коррекции и лечения.

Состояния, при которых билирубин общий повышен в 10-20 раз, требует оказания немедленной помощи, поскольку это обозначает, что жизнь человека находится в опасности.

Симптомы высоких показателей пигмента

Основной признак того, что билирубин повышен – желтушность кожи, склер и слизистых оболочек. Как правило, такое проявление говорит о поражении печени. При показателях до 85 мкмоль/л специалист думает о легкой форме патологического процесса. Цифры, доходящие до 170 мкмоль/л, свидетельствуют о средней форме тяжести, выше – о тяжелой форме.

Симптомы у взрослого и ребенка:

кожные покровы могут становиться лимонными, приобретать зеленый или шафрановый оттенок;
моча изменяет свой цвет, становится более темной;
кал, наоборот, обесцвечивается;
кожа пациента постоянно чешется;
горький привкус во рту;
резкая слабость, снижение работоспособности;
нарушение процессов запоминания информации, снижение уровня интеллекта;
печень увеличивает свои размеры, ощущается боль во время проведения пальпации на уровне правого подреберья.

Следует помнить, что желтушность кожи не всегда является 100%-ным доказательством того, что повышен билирубин в крови. При этом проявлении следует уточнить употребление пациентом большого количества морковных блюд и помидоров, наличие у него сахарного диабета, патологии щитовидной железы. Как правило, в этих случаях желтый оттенок будут иметь только кожные покровы. Склеры в процесс не вовлекаются.

Чем вызвано повышение показателей?

Повышенное содержание билирубина говорит о нескольких моментах:

об ускоренном гемолизе эритроцитов;
о нарушениях в работе билиарной системы, из-за чего возникает патология оттока желчи;
о нарушениях самого процесса вывода пигмента из организма.

Ускоренный гемолиз

Причинами повышенного билирубина становятся гемолитическая анемия, переливание крови, несовместимой по группе или резус-фактору, отравление химическими веществами или гемолитическими ядами. В этот перечень также входят укусы насекомых и змей, действие физических факторов (ультразвука, лучистой энергии).

Симптомы острого разрушения эритроцитов, помимо желтухи:

ощущение жара во всем теле;
боль в грудной клетке, животе, особенно – в области поясницы;
резкое падение артериального давления;
лицо сначала краснеет, позже – бледнее, далее – цианоз кожи;
непроизвольные процессы мочеиспускания и дефекации.

Одной из самых частых причин считается гемолитическая анемия. Она может быть вызвана генетическими дефектами в анатомии красных кровяных телец, развиваться после тяжелых инфекционных процессов, отравления ядами, опухолевых процессов, массивных кровоизлияний.

Патология оттока желчи

Что означает повышенный билирубин в организме пациента на фоне нарушения оттока желчи? Это означает, что произошли следующие изменения в работе билиарной системы:

желчные протоки перекрыты новообразованием, гельминтами или конкрементом;
сдавление протоков опухолями других органов;
воспаление, вызвавшее сужение просвета желчевыводящих путей;
врожденные дефекты строения.

В этом случае симптомы проявляются ярко выраженной желтушностью, следами расчесов на кожных покровах из-за невыносимого зуда. Кал имеет белый или кремовый оттенок, моча – пивной цвет. Пациенты жалуются на боль справа под ребрами (приступы колики). Изменения возникают и со стороны кишечного тракта. Появляется вздутие живота, диспепсические проявления, кислая отрыжка.

Патология выведения пигмента

Речь идет о желтухе наследственного и приобретенного характера. Если нарушения возникли в процессах связывания билирубина, транспорта по гепатоциту и удаления из него – это гипербилирубинемия наследственного характера. К этой группе заболеваний относят несколько патологических синдромов.

Синдром Жильбера – характеризуется высоким уровнем вещества из-за недостатка фермента, способствующего процессу связывания билирубина с глюкуроновой кислотой. Это наследственная болезнь, лечение которой у большинства пациентов не проводится из-за благоприятного течения и редких приступов желтухи (только на фоне действия провоцирующих факторов, например, спиртного).

Значимыми считаются также синдромы Дабина-Джонсона и Криглера-Найяра. При первом синдроме процессы выведения пигмента нарушаются из-за наследственных дефектов белка, который является ионным каналом. При втором – отсутствует специфический фермент, заболевание имеет тяжелое течение, сопровождается острым поражением нервной системы.

Приобретенными причинами, объясняющими, почему повышен уровень пигмента в организме, являются:

воспалительные процессы печени (гепатиты);
тяжелые поражение ткани печени, при которой нарушаются ее анатомо-физиологические особенности (цирроз).

Уровень гипербилирубинемии может быть настолько высок, что даже усиленные компенсаторные механизмы не способны справиться с задачей выведения пигментного вещества, о чем говорит яркая клиническая картина, а вместе с ней и результаты лабораторной диагностики.

Повышенный билирубин у детей

Через 2-5 дней после появления малыша на свет может развиваться физиологическая желтуха – абсолютно нормальное состояние, сопровождаемое повышенными цифрами пигмента и желтушностью кожи, склер. Это связано с массивным разрушением «старых материнских» эритроцитов и последующей их заменой новыми. Лечение такого состояния не проводят (только может использоваться воздействие ультрафиолета на кожу).

Если у матери и ребенка возникает конфликт на фоне несовпадения резус-факторов крови, может развиваться ядерная желтуха. В этом случае количество билирубина настолько высокое, что вещество проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает токсическое влияние на головной мозг.

Лечение ядерной желтухи должно происходить немедленно, поскольку патология чревата поражением центральной нервной системы.

Как бороться с высокими цифрами?

Лечение гипербилирубинемии зависит от этиологического фактора, который вызвал ее развитие. Самолечение в подобных случаях не допускается. Ускорить процесс выведения вещества из организма помогут внутривенные вливания дезинтоксикационных средств, раствора глюкозы.

Лечение малышей основывается на использовании ламп ультрафиолетового излучения. Это так называемая фототерапия. Под действием ультрафиолета пигмент разрушается, а затем после трансформации выводится из организма.

Если патология связана с нарушением оттока желчи, как лечить повышенный билирубин подскажет гепатолог или хирург. При опухолевых процессах, конкрементах понадобится оперативное вмешательство, при наличии гельминтов – использование антигельминтных препаратов.

Терапия заболеваний печени основывается на соблюдении режима, коррекции питания, приеме противовирусных средств. Параллельно назначают витаминные комплексы, энтеросорбенты, ферментные препараты. В тяжелых случаях показана трансплантация железы.

Следует помнить, что повышение показателей билирубина, как правило, свидетельствует о наличии патологии в организме, а значит, требует своевременной диагностики и лечения. Это является залогом благоприятного исхода для больного.

Источник: zpmed.ru