Боконжич р головная боль

Хронические головные боли напряжения (ХГБН) по частоте занимают одно из ведущих мест среди хронических болевых синдромов. По данным литературы, ХГБН в популяции встречаются в 2-4% случаев, при этом частота заболевания выше у женщин [13, 20].

Цефалгии при ГБН отличаются постоянным, монотонным, тупым, сдавливающим характером, не имеют четкой локализации, чаще диффузные, двусторонние, с максимальной выраженностью в затылочной или теменно-височной областях. Головные боли могут сопровождаться тяжестью и болью в области шеи, потливостью, дисфорией [1, 9]. Боль пульсирующего характера для ГБН не характерна. Интенсивность болевого синдрома, как правило, составляет 50-60% (5-6 баллов) по визуальной аналоговой шкале. Нередко пациенты жалуются на ощущение болезненности кожи черепа, наличие тяжести, скованности в виде «каски» или «обруча» вокруг головы. Эти ощущения усиливаются при ношении головного убора, причесывании. Пациенты обычно не могут дать определенного ответа, что провоцирует возникновение боли, или связывают ухудшение самочувствия с переутомлением. При этом головная боль негативно влияет на профессиональную и повседневную деятельность больных.

Следует остановиться на психологических аспектах возникновения ГБН. H. Wolf [24] установил, что пациент с ГБН обычно представляет собой сенситивную, обязательную личность, постоянно находящуюся в психическом напряжении, с наличием специфической тревожности, сопровождающейся страхом перед возможным обнаружением у нее скрытой ненависти и непереносимости по отношению к родителям или любимым людям. Автор установил, что головная боль является только частью реакции индивидуума на жизненные трудности. Кроме нее имеют место ощущение утомления, напряженности и депрессия. По мнению А.М. Вейна [2], ведущую роль в патогенезе ГБН играет хронический эмоциональный стресс, который формируется под влиянием индивидуально значимых психогенных факторов у лиц с определенными особенностями личности и недостаточностью механизмов психологической защиты, а также функциональной недостаточностью антиноцицептивных систем. Снижение порога антиноцицептивной системы в настоящее время считается ведущим фактором в патогенезе ГБН [11, 16, 18, 21].

Согласно диагностическим критериям Международной ассоциации головной боли (IHS) 2003 [22], выделяют: нечастую ГБН (приступы цефалгии реже 1 раза в месяц); частую (эпизодическую) ГБН (ЧГБН) (частота дней с болью 1-15 в месяц или 12-180 в год при длительности заболевания не менее 3 мес); ХГБН (более 15 дней с болью в месяц или более 180 дней в год при длительности заболевания не менее 6 мес).

Основными предрасполагающими факторами для развития ХГБН являются дисфункция стволовых структур мозга и повышение рефлекторной возбудимости тригеминальной системы [6].

D. D’Amico и соавт. [12] свидетельствуют о том, что в хронизации боли более значима роль психологической реакции на стресс, а не сила вызывающих стресс факторов. По мнению И.Г. Подымовой и А.Б. Данилова [7], пациенты с ХГБН отличаются от страдающих эпизодической ГБН более высоким уровнем дезадаптивных установок, оказывающих неблагоприятное влияние на прогноз заболевания. Пациенты воспринимают боль как необъяснимую, что ведет к ее хронизации.

Группа пациентов с ХГБН характеризуется большей длительностью заболевания, частой представленностью сопровождающих симптомов (тошнота, фото-, фоно-, осмофобия), большей выраженностью и перманентным характером вегетативных нарушений, гипервентиляционного, алгического, мышечно-тонического, миофасциального синдромов. Больные склонны к выраженным эмоционально-личностным нарушениям, депрессивным реакциям, повышению значимости фактора боли и его влияния на различные стороны жизнедеятельности. Они зачастую злоупотребляют анальгетическими средствами, что приводит к возникновению абузусной боли [8].

Хронический характер головной боли ведет к снижению качества жизни и работоспособности.

A. Frierman с соавт. [14] отмечают, что больные, страдающие ХГБН, с удовольствием смотрят телевизионные передачи (возможно, что просмотр передач позволяет им «забыть» о боли), но при этом не способны к длительной концентрации внимания, чтению. Необходимо отметить, что когнитивные нарушения у пациентов с ГБН мало изучены, единичные работы посвящены когнитивным нарушениям у детей [17, 19, 23].

Цель исследования — изучение когнитивных нарушений у пациентов с ХГБН и оценка эффективности церебролизина в лечении данной патологии.

Под наблюдением находились 70 пациентов, 53 женщины и 17 мужчин, в возрасте от 25 до 50 лет (средний — 41,8±7,9 года), страдающих ГБН. Контрольную группу составили 36 практически здоровых лиц в возрасте от 25 до 50 лет (средний — 40,6±8,3 года).

Критериями исключения были возраст старше 50 лет, цереброваскулярные заболевания, выраженные проявления депрессии, тяжелые черепно-мозговые травмы в анамнезе.

В зависимости от частоты возникновения приступов головной боли в соответствии с критериями IHS 2003 было выделено 2 группы: 1-я — пациенты с ЧГБН (36 человек, 51,4%); 2-я — пациенты с ХГБН (34 человека, 48,6%).

Диагностику цефалгий осуществляли в соответствии с классификацией международного общества по изучению головной боли [14]. Оценку цефалгий проводили с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ, 10-балльный вариант). Неврологическое обследование проводили по общепринятой схеме. В ходе психологического обследования использовали госпитальную шкалу оценки тревоги и депрессии (HADS), шкалу тревоги Спилбергера в обработке Ю.Л. Ханина. Для объективизации степени выраженности астенических расстройств и их динамики в процессе лечения применяли субъективную шкалу оценки астении (MFI-20) c 5 подшкалами и ВАШ астении (10-балльный вариант).

Нейропсихологическое обследование включало анализ жалоб на нарушение памяти и внимания, а также исследование когнитивных функций с помощью методики А.Р. Лурия, тест повторения рядов цифр в прямом и обратном порядке по методу Векслера. Степень нарушения внимания оценивали при помощи теста непрерывной деятельности TOVA (the Test of Variables of Attention), позволяющего оценить состояние внимания и уровень импульсивности по отношению к нормативным данным.

У 32 пациентов с ХГБН с целью коррекции когнитивных и астенических нарушений назначался церебролизин в дозе 5 мл внутримышечно в течение 10 дней. Церебролизин представляет собой пептидный препарат, полученный с помощью стандартизированного ферментативного гидролиза свободных от липидов белков головного мозга свиней. Пациенты были осмотрены до начала терапии и через 1 мес. Другая терапия в течение данного периода не проводилась

При клиническом обследовании очаговой неврологической симптоматики у пациентов выявлено не было.

При оценке болевого синдрома с помощью ВАШ средняя интенсивность головной боли в исследуемой группе составила 6,5 балла. Средняя интенсивность головной боли у больных 1-й группы (7,6±1,9 балла) была достоверно выше, чем во 2-й группе (5,2±1,4 балла) (табл. 1).

Психологическое обследование выявило повышение уровня тревожности у абсолютного большинства пациентов с ГБН по сравнению с контрольной группой. Достоверных различий в уровне реактивной тревожности при различных формах ГБН не выявлено, в то же время уровень личностной тревожности был достоверно выше во 2-й группе больных (с ХГБН).

При оценке степени выраженности депрессивных расстройств средний балл по шкале HADS оказался достоверно выше при ХГБН, что свидетельствовало о субклинически выраженном уровне депрессии. В группе контроля депрессивные расстройства выявлены не были.

По результатам исследования астении по ВАШ регистрировались высокие баллы по шкалам психической и физической астении, пониженной активности, утомляемости у 26 (63,9%) больных с ЧГБН и 30 (88,2%) больных с ХГБН. Количественные показатели в исследуемых группах показывают бо`льшую выраженность астении при ХГБН (см. табл. 1).

Жалобы на нарушения внимания и памяти предъявляли 13 (36,1%) пациентов с ЧГБН и 26 (76,5%) больных с ХГБН. Количественные показатели внимания и памяти в исследуемых группах также показывают значительно бо`льшую выраженность данных нарушений при ХГБН, при этом достоверных различий между группой пациентов с ЧГБН и контрольной группой не отмечено.

Психофизиологическое исследование TOVA показало, что у пациентов с ХГБН выявляется достоверное повышение показателей невнимательности и времени реакции по сравнению с группой пациентов с ЧГБН и контрольной группой (табл. 2).

После курса церебролизина клиническое улучшение отмечено у 21 (65,6%) пациента с ХГБН, что проявлялось снижением утомляемости, тревожности, улучшением когнитивных функций. Отсутствие эффекта отмечено у 11 (34,4%) пациентов.

При оценке головной боли по ВАШ показано снижение ее средней интенсивности боли до 3,1±0,9 балла, что свидетельствует о достоверном улучшении (p<0,05). Необходимо отметить, что после лечения было зарегистрировано достоверное улучшение ряда показателей, входящих в шкалу оценки астении (психической и физической астении, пониженной активности), а также достоверное снижение показателей утомляемости по ВАШ. Оценка результатов лечения показывает тенденцию к уменьшению показателей депрессии, при этом динамики показателей тревожности не отмечалось. Кроме этого необходимо отметить выраженное улучшение показателей слуховой и зрительной памяти. Результаты повторных психологических обследований отражены в табл. 3.

При повторном психофизиологическом обследовании после курса церебролизина было отмечено достоверное cнижение невнимательности и времени реакции. Изменений импульсивности не отмечалось.

В качестве побочного эффекта можно отметить появление на фоне лечения в 2 случаях жалоб на нарушения сна (трудности при засыпании).

Актуальность вопроса лечения ГБН определяется широкой распространенностью заболевания, склонностью этой патологии к хроническому течению, снижением качества жизни и работоспособности пациентов.

Комплексная оценка особенностей клинической картины заболевания с учетом данных психологического и психофизиологического обследования позволила установить, что пациенты с ХГБН характеризуются не только эмоциональными, но также астеническими и когнитивными нарушениями. При сравнении результатов нейропсихологического тестирования у пациентов с ХГБН по сравнению со здоровыми испытуемыми и с пациентами с ЧГБН у первых отмечались нарушения памяти и внимания.

По нашему мнению, общим звеном в патогенезе когнитивных нарушений и ХГБН может быть изменение пластичности нервной системы. Е.И. Гусев и П.Р. Камчатнов [4] рассматривают нейропластичность как способность нервной ткани изменять структурно-функциональную организацию под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Это обеспечивает адаптацию организма и эффективную его деятельность в условиях изменяющейся внешней и внутренней среды.

В ходе исследования установлено, что использование церебролизина позволяет уменьшить клинические проявления ХГБН и когнитивные нарушения у пациентов, страдающих данным расстройством. На фоне приема препарата происходят снижение интенсивности цефалгий, уменьшение выраженности астенической симптоматики, улучшение памяти и внимания.

Механизм действия церебролизина сходен с естественными нейротрофическими факторами. Препарат хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер в условиях парентерального (внутривенного или внутримышечного) введения, поскольку содержит только низкомолекулярные олигопептиды (молекулярный вес до 10 000 Да). Ранее проведенные исследования показали способность церебролизина повышать жизнеспособность и выживаемость нейронов за счет влияния на процессы эксай­тотоксичности и свободнорадикального окисления, которые поддерживают апоптоз, обусловленный различными факторами (ишемия, гипоксия, окислительный стресс, интоксикация) [15]. Церебролизин оказывает влияние на двух терапевтических уровнях: нейропротекция и нейрорегенерация. Он является препаратом с доказанной нейронспецифической нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста, но проявляющейся в отличие от них в условиях периферического введения. Он стимулирует дифференциацию нейронов и спроуттинг нейритов в процессе постнатального развития мозга, поддерживает жизнедеятельность нейронов, защищая их от повреждающих воздействий. За счет нейротрофического действия церебролизин препятствует процессу нейродегенерации и активирует синтез нейромедиаторов. Также следует отметить, что терапия церебролизином позволяет значительно увеличить регенеративный потенциал нервной ткани, так как препарат стимулирует рост олигодендроцитов, восстанавливая структуру не только нейронов, но и клеток глии [3, 5, 10, 25].

Результаты настоящего исследования позволяют сделать вывод об эффективности применения церебролизина для коррекции когнитивных расстройств при ХГБН. Можно предположить, что сочетанное применение церебролизина вместе с транквилизаторами (анксиолитиками) и/или антидепрессантами повысит эффективность терапии.