Больной 46 лет поступил в отделение с жалобами на головную боль

Предварительный диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма (аллергия к производственной пыли?). Обследование.

План дообследования: определение уровня IgE, рентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух, ФВД с проведением фармакологических проб, консультация аллерголога и проведение кожных аллергических проб, ЭКГ.

Дифференциальный диагноз проводится:
— с обструктивным синдромом неаллергической природы (“синдромная астма”)
— с хроническим обструктивным бронхитом
— с кардиальной астмой
— с истероидным нарушением дыхания
— с механической закупоркой верхних дыхательных путей (обтурационная астма).

Тактика лечения:
купирование приступа удушья — ингаляция симпатомиметиков, в/в введение эуфиллина;
в дальнейшем по показаниям — ингаляция симпатомиметиков, применение метилксантинов, интала или задитена, муколитиков, при необходимости глюкокортикоидов.

Задача 45

Больная С., 43 лет, предъявляет жалобы на резкое снижение массы тела, повышенную раздражительность, потливость, учащенное сердцебиение, дрожь в руках. Считает себя больной около 1 месяца, когда после перенесенной психотравмы появились выше перечисленные жалобы.Объективно: рост 165 см, вес 50 кг. Кожные покровы теплые, влажные. Температура тела 37,3С. Мелкий тремор вытянутых пальцев рук. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритм правильный, акцент II тона над легочной артерией, на верхушке — систолический шум. ЧСС 108 в минуту, АД 150/60 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Щитовидная железа диффузная, увеличение II степени, эластической консистенции, подвижная, безболезненная. Положительные глазные симптомы Дальримпля, Грефе, Кохера, Мебиуса. Дополнительные исследования. Общий анализ крови: эритроциты-4,2 х 1012/л, Нв-130 г/л, лейкоциты-3,0 х 109/л, п-1%, с-54%, л-40%, м-5%, СОЭ-26 мм/час. Общий анализ мочи: цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1017, белок — «0», эпителий плоский 0 – 1 в п/з, лейкоциты 1 – 2 в п/з эритроциты 0 – 1 в п/з. Общий белок – 60 г/л, альбумины – 50,5%, глобулины – 49,5%, о. холестерин – 3,6 ммоль/л. Глюкоза крови натощак: 5,3 ммоль/л. Гормональный спектр: Т3 общ. – 3,20 нмоль/л, Т4 общ. – 202 нмоль/л, ТТГ – 0,2 мЕД/мл.УЗИ щитовидной железы: щитовидная железа расположена обычно, контуры четкие. Структура однородна, эхогенность понижена. Размеры долей: правая доля – 20 х 21 х 54 мм, левая доля – 22 х 17 х 53 мм, перешеек – 5 мм. Объем щитовидной железы – 21,2 см3.REM: Дальримпля- гневный взгляд, Мебиуса- нарушение конвергенции, Кохера- видна полоса склеры сверху. При легком течении симптомы тиреотоксикоза нерезко выражены, частота пульса не превышает 100 в 1 мин, потеря массы тела не более 3—5 кг. Для заболевания средней тяжести характерны четко выраженные симптомы тиреотоксикоза, тахикардия 100—120 в 1 мин, потеря массы тела 8—10 кг. При тяжелом течении частота пульса превышает 120—140 в 1 мин, отмечаются резкое похудание, вторичные изменения во внутренних органах.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Дифузный токсический зоб 2 степени, тиреотоксикоз средней тяжести. Офтальмопатия.

2. Каковы этиология и патогенез заболевания.

Стресс, аутоиммунный фактор(стимулирующие антитела, катаболическое действие на все, что можно, патология сердца, вплоть до мерцалки, симпатикотония, из-за которой и появляются глазные симптомы( воздействие на гладкие мышцы ретробульбарной клетчатки), энтеропатия).

3. Оцените дополнительные исследования для верификации диагноза.

УЗИ: сложить все 3 размера каждой доли и умножить на 0,5 ( © Твердова Л.В.) У женщин в норме н18-20, у мужчин 20-25 см3

Гормоны в норме Т3 общий В СРЕДНЕМ( разные методы исследования: РИА, ИФА) 1,1-2,2 нмоль/л Т4 общий 65-160нмоль/л ТТГ (N 2,4-5,4)

4. Определите и обоснуйте метод лечения.

Хирургия будет показана только при увеличении 3 степени, тяжелом течении и неэффективности лечения в течение 1,5 лет( сейчас ориентируются на 6 мес) . А здесь- консервативное: мерказолил 40-60 мг в день в 3 приема. По достижение эутириоза 5 мг/сут 12 мес; Калия перхлорат 800-1000 мг по достижении эутиреоза 200-400мг /сут. Пропилтиоурацил 50 мг первая доза, 5 мг/сут – поддерживающая. Радиоактивный йод и В-блокаторы (метопролол, атенолол – снижают ЧСС, АД, снижают перехот Т3 в Т4

5. Определите прогноз заболевания. Прогноз благоприятный, высокая частота возникновения ремиссии.

З А Д А Ч А N 46

Больной П., 46 лет, поступил в отделение с жалобами на головную боль в теменно-затылочной области по утрам, головокружение, боль в сердце колющего характера, плохой сон, общую слабость. Болен 2 месяца.

Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания, кожа лица гиперемирована. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс — 90 в 1 мин., ритмичный, напряженный. АД на обеих руках — 180/100 мм рт. ст. Левая граница сердца на 1,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая и верхняя в норме. Тоны сердца на верхушке приглушены. П тон акцентирован на аорте. Со стороны органов брюшной полости — без патологических изменений.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 6 :

1. ЭКГ — прилагается.

2. Общий анализ крови: эр. — 4,9х1012/л, Нв — 130 г/л, цв.п. — 1,0 тромбоциты — 300х109/л, лейкоциты — 6,0х109/г, пал. — 2%, cегм. — 60%, лимф. — 30%, мон. — 8%, СОЭ — 8 мм/час.

3. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес — 1023, белка и сахара нет, лейк. — 0-2 в п/зр. эр. — 1-2 в п/зр., цилиндров нет.

4. Анализ мочи по Зимницкому: уд. вес от 1008 до 1027, дневной диурез — 800,0 мл, ночной диурез — 500,0 мл.

5. Анализ мочи по Нечипоренко: в 1 мл мочи эр. — 800, лейк. — 1000.

6. Проба Реберга : клубочковая фильтрация — 100 мл/мин, канальцевая реабсорбция — 98%.

7. Анализы крови: на мочевину — 6,0 ммоль/л, креатинин — 0,088 ммоль/л, холестерин — 5,5 ммоль/л, триглицериды — 1,5 ммоль/л, бета-липопротеиды — 4,5 г/л, ПТИ — 100 ед.

8. Рентгеноскопия сердца — прилагается.

9. Эхокардиоскопия: незначительное расширение полости левого желудочка, утолщение задней стенки левого желудочка, фракция выброса — 65%.

10. УЗИ почек — почки обычных размеров, чашечно-лоханочный комплекс не изменен, конкрементов не определяется.

11. Радиоренография — поглотительная и выделительная функции почек не нарушены.

12. Глазное дно — некоторое сужение артерий.

13. Консультация невропатолога — функциональное расстройство нервной системы.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 6

1. Предварительный диагноз: гипертоническая болезнь П стадии.

2. План дополнительного обследования: ЭКГ, эхокардиоскопия, общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, УЗИ почек, консультация окулиста, рентгеноскопия сердца, консультация невропатолога, общий анализ крови, проба Реберга, анализ крови на мочевину, креатинин, холестерин, бета-лиропротеиды, протромбин, радиоренография.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с симптоматическими артериальными гипертензиями:
почечными — хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз, реноваскулярная гипертензия;
— эндокринными — феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, акромегалия;
— гемодинамическими — недостаточность аортального клапана, атеросклероз аорты, застойная гипертензия;
— нейрогенными — опухоли или травмы головного или спинного мозга, энцефалит, кровоизлияние;
с гипертензией вследствие сгущения крови при эритремии;
с экзогенными гипертензиями вследствие свинцовой интоксикации, приема глюкокортикоидов, контрацептивов.

Задача № 47

У больного 48 лет жалобы на увеличение и тяжесть в животе. В прошлом злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет отмечалось увеличение печени. Увеличение живота заметил месяц назад. Объективно: телеангиэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, живот увеличен в объеме, пупок сглажен, определяется тупость ниже пупка, флюктуация. Печень, селезенка не пальпируются. Диурез 700 мл, билирубин крови 30 мкмоль/л. АСТ 0,8 ммоль/мл. АЛТ 1,2 ммоль/мл. Протромбиновое время 50%. Натрий 135 ммоль/л, калий 3,9 ммоль/л. Креатинин 80 мкмоль/л Общий белок 52 г/л.

Ваш полный диагноз?

Какова причина асцита?

Эталон ответа к задаче № 47

Алкогольный цирроз печени класса В (или С – недостаточно данных) по Чайлд-Пью с минимальной степенью активности с явлениями печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

Портальная гипертензия, гипопротеинемия.

Синдромы: печеночно-клеточной недостаточности, цитолиза (нерезко выраженный).

Пункция брюшной полости – только при отсутствии эффекта или плохой переносимости диуретиков. Заменители плазмы, нативная плазма – при рефрактерном асците (в течение 3-4 недель) и выраженной гипопротеинемии.

Диспансеризация. Запрет алкоголя. Диета. Резкое ограничение лекарственных препаратов, особенно гепатотоксичных. Постоянный прием калийсберегающих мочегонных препаратов: спиронолактон (верошпирон) 25 мг х 4 раза в сут.

52 Амбулаторный этап реабилитации после инфаркта миокарда

выполняется спустя 28 суток после инфаркта миокарда (ИМ) в течение 2 мес. в поликлинике, врачебно-физкультурном диспансере, затем самим пациентом в домашних условиях по программе и под наблюдением реабилитолога.

На амбулаторном этапе важно постепенно увеличивать физические нагрузки.

Более эффективны нагрузки, достигающие тренирующего пульса, который рассчитывается относительно максимальной частоте сердечных сокращений (ЧСС), которая определяется на пике нагрузочной пробы или расчетным методом.

Среди формул расчета максимальной ЧСС наиболее точной считается формула, предложенная Ingbar I. и соавт. (1994):

Максимальная ЧСС = 205.8 – (0.685 × возраст)

Нагрузки по ЧСС градуируются следующим образом:

• Умеренной интенсивности: ЧСС 50–70% от максимальной.
• Высокой интенсивности: 70–85% от максимальной.

В первые дни после возвращения домой нагрузка снижается на ~25%.

Затем объем нагрузки постепенно увеличивается.

Чаще всего физическая реабилитация проводится в виде дозированной ходьбы, подъемах по лестнице.

В последнее время популярна скандинавская ходьба с палками.

Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, коронарное шунтирование, чрескожное коронарное вмешательство со стабильной стенокардией или хронической сердечной недостаточностью должны выполнять аэробные физические нагрузки средней интенсивности и длительностью по 30–40 мин ≥3 раза в нед.

Лица, ведущие сидячий образ жизни, должны начинать с программ физических упражнений легкой интенсивности после адекватной оценки возможного риска.

Для выбора темпов активизации пациента можно пользоваться традиционными функциональными классификациями (класс NYHA, канадская классификация стенокардии).