Цервикогенная головная боль отзывы
Предлагаю обсудить цервикогенную головную боль и ее взаимоотношение с другим типами ГБ.
В основе текста, доклад на симпозиуме по мануальной медицине, адаптированный и дополненный для данного форума.
Ссылки на слайды (картинки) — [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Цервикогенная головная боль и мануальная терапия. Классификационные и тактические аспекты.
То, что причиной головной боли (ГБ) могут являться структуры шеи известно более 100 лет (слайд 2). Примерно такой же срок методы мануальной терапии применяются при лечении ГБ.
Однако, классическая школа изучения ГБ справедливо относилась к этому критически. В значительной степени это остается и настоящее время. Причина этого — недостаточная практическая и научная интеграция школы мануальной терапии и классической школы изучения ГБ. Мануальная терапия показала свою эффективность при некоторых формах ГБ. Однако потенциальная область ее применения требует научных обоснований и практических доказательств. И важнейшим условием этого является общение специалистов на языке единой классификации, что обеспечивает адекватный обмен информацией (слайд 3). Требованием для практических и научных исследований в области ГБ является использование классификации международного общества по этой проблеме. Она непроста для практической работы, однако лучшие специалисты заложили в нее возможность развития и коррекции.
Важен еще один аспект. Правовые и юридические взаимоотношения врач-пациент становятся в России нормой. Специальность врач-мануальный терапевт входит в номенклатуры врачебных специальностей России. И правомерность применения мануальной терапии, например при головной боли, должна быть обоснована как с медицинской, так и с юридической точки зрения,. А это обоснование вытекает из правильного диагноза и рекомендованных методов лечения. Мануальная терапия, по крайней мере, ее манипуляционные техники относятся к агрессивным методам, а в обсуждаемом случае, она применяются на шейном регионе. Например, мануальная терапия при диагнозе мигрень не обоснованна, не приведет к успеху и тем самым дискредитирует метод (слайд 4).
Важным аспектом является, что 2 редакция классификации IHS допустила сочетание диагнозов первичного и вторичного типов ГБ. Например ГБ с клиническими проявлениями Мигрени может быть или мигренью как первичным типом ГБ или вторичным типом ГБ, например ГБ ассоциированной с хлыстовой травмой или сочетанием первичного и вторичного типов ГБ.
Нередко встречающееся мнение об эффективности мануальной терапии при первичных типах ГБ, например, мигрени связано с неправильным диагнозом. А 100% положительный результат свидетельствует о прямо противоположном – он исключает диагноз первичного типа ГБ, например мигрени.
Слайд 4. На слайде представлен алгоритм постановки диагноза в самой сложной и вероятно самой частой ситуации – сочетания первичных и вторичных типов.
При этом всегда речь идет о ухудшении течения первичного типа ГБ. Это может быть действительно так. Тогда речь идет о переходе в хроническую форму. Но если ухудшение произошло «в тесной временной связи с другим заболеванием, которое может быть причиной ГБ», возможны два варианта – продолжать считать ГБ первичным типом с отрицательной динамикой. В первой редакции это был и единственно возможный путь. Второй вариант — считать случай сочетанием первичного и вторичного типа. И тем самым обосновывать применение, других методов лечения, например, мануальной терапии. Диагноз вторичного типа, например цервикогенной ГБ чаще ставиться под вопросом. Потому, что критерий ухудшения «в тесной временной связи…» в конкретном случае вряд ли работает. Но в диагностические критерии входит оценка результата лечения, который или подтверждает или отрицает диагноз. Например, диагностические лечебные блокады одновременно являются и терапией.
Важно понимание, что первичный тип при этом не лечиться. Но его можно лечить специфичными для этого типа методами.
Однако, несмотря на возможности, предоставляемые классификацией, для практической работы она сложна и противоречива.
Например, для цервикогенной ГБ диагностические критерии скорее являются описанием требований к критериям. Цитирую, «Будущей задачей является идентификация надежных и обоснованных практических тестов»
А первой фразой к диагностическим критериям цервикогенной ГБ является: «ГБ причинно связанная с миофасциальными болезненными участками в области шеи должна диагностироваться как ГБ напряжения».
Дело в том, что классификация IHS исходно строилась принципу максимальной узнаваемости типа ГБ. Синдромальный подход с этим не сочетается. При синдромальном подходе, при желании, любую первичную ГБ можно было вписать, например, в вертеброгенное влияние. Но в какой-то степени, первая редакция классификации «сама себя высекла». Появилось большое количество обоснованных исследований, когда при диагнозе по критериям IHS (например, мигрени) мануальная терапия оказывала терапевтический эффект. Вторая редакция классификации IHS допустила сочетание первичных и вторичных типов ГБ, которые клинически имеют одинаковые проявления. Но категорически отрицает их взаимное влияние друг на друга. То есть синдром. При этом была мысль создать параллельную более простую практическую классификацию. Но от этого отказались. Решили, что будет проигрыш в научном плане.
Однако существует и другой подход — синдромальный.
В 1985 году Anthony M. (Anthony M. Arrest of attacks of claster headache by local steroid injection of the occipital. In: Clifford Rose F ed Migraine: clinical and research advancese 1985:168-73) высказал гипотезу, что известный факт изменения характера боли первичных типов ГБ при длительном течении, является следствием вовлечения невральных структур верхне-шейного отдела позвоночника. Он назвал это «ГБ мигренозная, напряжения и постравматическая, сопровождающаяся ирритацией большого затылочного нерва». И отдельно предлагал диагноз «ГБ вследствие ирритации большого затылочного нерва». Последний тип в дальнейшем стал называться цервикогенной ГБ. Диагностическими критериями для ГБ с ирритацией большого затылочного нерва были:
1. Анамнез с обоснованной мигренью (ГБ напряжения, посттравматической, кластерной).
2. Недавнее увеличение частоты или силы ГБ вследствие ирритации большого затылочного нерва.
3. ГБ всегда или почти всегда с одной стороны.
4. Повышенная чувствительность большого затылочного нерва на заинтересованной стороне.
5. Отсутствие чувствительных расстройств в области распространения большого затылочного нерва на заинтересованной стороне.
В 1990 году Sjaastad опубликовал диагностические критерии цервикогенной головной боли (Cervicogenic headache: diagnostic criteria. Headache. 1990;30:725-726). Тогда впервые появился этот термин. В 1998 году им были опубликованы уточненные критерии. Следует подчеркнуть, автор говорил именно о диагностике цервикогенной ГБ. И не говорил об аггравации первичных типов ГБ. Хотя в статье того же года «Цервикогенная головная боль, критическая точка зрения на патогенез», Sjaastad писал «…цервикогенная ГБ не является заболеванием, а представляет собой синдром, характер реакции, общий путь реализации ряда патологических процессов». Критерии Sjaastad до появления второй редакции международной классификации широко использовались в научной литературе и, особенно, для практики.
В 1993 году учениками Robert Maigne (Meloche JP, Bergeron Y, Bellavance A, Morand M, Huot J, Belzile G.) опубликована статья «Painful intervertebral dysfunction : Robert Maigne’s original contribution to headache of cervical origin. Headache 1993; 33:328-334. Наверно концепция была выдвинута несколькими годами раньше. Согласно ей, «дисфункция мобильного сегмента» является главной причиной цервикогенной ГБ и главным аггравирующим фактором для мигрени и других типов ГБ. В статье, в виде абзаца, перечислены «признаки дисфункции мобильного сегмента». Смысл в том, что в области заинтересованного спинального сегмента, на уровне костной ткани, связок, мыщц и кожи выявляется болезненность и изменения при пальпации.
Слайд 6. Мы предложили понятие синдрома перикраниальной мышечно-суставной дисфункции при ГБ и его диагностические критерии.
Полагаю, что наличие этого синдрома или обоснованная рабочая гипотеза диагноза, является основанием для применения методов лечения имеющих точку приложения ирритативные структуры шейного отдела. Положительный результат лечения является основанием для подтверждения рабочего диагноза. Например: хроническая мигрень. Синдром перикраниальной мышечно-суставной дисфункции?
При положительном результате лечения – Мигрень. Синдром перикраниальной мышечно-суставной дисфункции, стадия ремиссии.
При отрицательном, окончательный диагноз «хроническая мигрень».
Слайд 7. Диагностические критерии синдрома ПМД основаны на анализе лечения 500 пациентов с ГБ. База данных анализировалась по 59 прогностическим признакам. Каждый признак мог включать до 6 вариантов. Для анализа использовалась программа SPSS для Windows. Была поставлена задача, найти сочетание признаков, определяющих положительный результат лечения. Были выделены стандартные сочетания. Они были сгруппированы в критерии, используя схему международной классификации. Критерии проверены на 50 пациентах с хронической ГБ соответствущей критериям наличия синдрома ПМД. В 97% случаев положительный эффект был статистически достоверен.
По сути, представленные критерии позволяют диагностировать случаи ГБ, в клинических проявлениях которой, как минимум, участвуют структуры области шеи и краниоцервикального перехода.
С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.
Источник
Цитата:
Сообщение от EVP
С тем, что видимо имеется цервикогенная головная боль или отраженные боли от мышц шеи согласен. То, что для диагностики надо делать блокады- нет. Достаточно осмотра, проверки объема движений в шее, пальпации мышц в том числе височных, трапециевидных и мышц шеи, поиск триггерных точек. В лечении блокады могут пригодиться, можно полечить и постизометрической релаксацией. Видимо психоэмоциональный компонент присутствует, учитывая этот фактор и хронический характер болей применение трициклических антидепрессантов было бы полезно. Ну и парацетамол/НПВС и миорелаксанты. Но это задача для очной консультации.
Хотя «цервикогенная головная боль» является нозологической единицей The International Classification of Headache Disorders, ее распространенность, диагностика и методы лечения чрезвычайно дискутабельны.
Например. Вы говорите: «видимо имеется цервикогенная головная боль или отраженные боли от мышц». Но так то, или другое?
11.2.1 Cervicogenic headache
Previously used term:
Cervical headache
Coded elsewhere:
Headache causally associated with cervical myofascial
tender spots is coded as 2.1.1 Infrequent episodic
tension-type headache associated with pericranial tenderness,
2.2.1 Frequent episodic tension-type headache
associated with pericranial tenderness or 2.3.1 Chronic
tension-type headache associated with pericranial
tenderness.
Таким образом, если идет речь об отраженной мышечной боли, согласно классификации, речь о головной боли напряжения. Тогда и лечении соответствующее.
А если это цервикогенная головная боль? Как отличить? Стандартом являются фармакологические блокады.
2. abolition of headache following diagnostic
blockade of a cervical structure or its nerve
supply using placebo- or other adequate
controls3
Личные комментарии. Это дань доказательной медицины. Или высоконаучных исследований. Но и вообще в Мире, а тем более на просторах России это требует высокотехнологических лечебных центров. И для рутинной диф.диагностики не подходит. Как мануальный терапевт с «реаниматологическим уклоном» я это делал. И действительно получал четкие подтверждения источника цервикогенной головной боли по результатам лечебных фармакологических блокад. Но один раз, только достаточный опыт реаниматолога позволил выйти из ситуации без всяких последствий для пациента и себя. Дело в том, твердая мозговая оболочка, конусом может сопровождать корешки на приличное расстояние. Не буду описывать коллегам клинику введения 2% лидокаина 1 мл. в ликвор, на уровне С2-С3. Поэтому согласен с Вами,по крайней мере, это не рутинный метод диагностики. Хотя его относят к золотым стандартам.
Я согласен с Вами, что «Достаточно осмотра, проверки объема движений в шее, пальпации мышц».
Хотя.
Notes:
1. Tumours, fractures, infections and rheumatoid
arthritis of the upper cervical spine have not been
validated formally as causes of headache, but are
nevertheless accepted as valid causes when
demonstrated to be so in individual cases. Cervical
spondylosis and osteochondritis are NOT
accepted as valid causes fulfilling criterion B.
When myofascial tender spots are the cause, the
headache should be coded under 2. Tension-type
headache.
2. Clinical signs acceptable for criterion C1 must
have demonstrated reliability and validity. The
future task is the identification of such reliable
and valid operational tests. Clinical features such
as neck pain, focal neck tenderness, history of
neck trauma, mechanical exacerbation of pain,
unilaterality, coexisting shoulder pain, reduced
range of motion in the neck, nuchal onset, nausea,
vomiting, photophobia etc are not unique to cervicogenic
headache. These may be features of cervicogenic
headache, but they do not define the
relationship between the disorder and the source
of the headache.
Но остается интересный и жизненный вариант, которой не противоречит международной классификации.
D. Pain resolves within 3 months after successful
treatment of the causative disorder or lesion
Думаю, для многих, мысль кощунственная. Речь идет диагностике по результатам лечения. Хотя никто этот метод не отменял со времен Гиппократа. Более того, этот метод каждый день работает в клинике. Если назначенное лечение не дает эффекта, это является основанием к пересмотру лечения и даже диагноза.
В своей практике я придерживаюсь следующего. Если есть достаточные основания предположить цервикогенную головную боль (или ее присоединение к ранее существующему типу ГБ), то провожу 3 процедуры мануальной терапии. Они имеют лечебно-диагностический характер. Но, с моей точки зрения, менее опасно, чем инвазивные диагностические блокады.
С уважением, Гусейнов Т.Ю.
P.S. А вообще появилась идея обсудить эту тему на врачебном форуме.??
Комментарии к сообщению:
Источник
TREATMENT*—*There is no proven effective treatment for cervicogenic headache. However, a number of different treatment modalities are available. Physical therapy is the preferred initial treatment because it is noninvasive.
Physical therapy*—*Physical therapy may provide long-term improvement for cervicogenic headache. In a randomized controlled trial with unblinded treatment and blinded assessment of 200 patients with cervicogenic headache, those assigned to six weeks of treatment with either manipulative therapy, exercise therapy, or a combination of both therapies had a significant reduction in headache frequency at 12 months, the primary outcome measure, compared with controls who received no treatment [38]. The effect size was reported as moderate and clinically relevant. Combined treatment was not significantly better than either treatment alone.
An earlier randomized controlled trial with unblinded treatment and blinded assessment found that manipulative therapy was beneficial for cervicogenic headache at five weeks [39].
Given these data, we suggest physical therapy as the initial treatment option for patients with cervicogenic headache.
Anesthetic blockade*—*Anesthetic injections can temporarily reduce or relieve pain and may allow greater participation in physical treatments. Although the concept has not been adequately confirmed in clinical trials, complete relief of pain by diagnostic blockade of the cervical spinal nerve, medial branch, or zygapophyseal joint is likely to predict response to radiofrequency neurotomy [40]. It seems intuitive that patients who have incomplete response to anesthetic blocks should not undergo radiofrequency neurotomy or surgical procedures. (See «Radiofrequency neurotomy» below).
Greater and lesser occipital nerve blockade may provide temporary but substantial pain relief in some cases, although the benefit of this treatment does not appear to be specific for cervicogenic headache [41].
Radiofrequency neurotomy*—*Percutaneous radiofrequency neurotomy can be considered for cervicogenic headache if diagnostic anesthetic blockade of cervical nerve, medial branch, or zygapophyseal joint blockade is temporarily successful in providing complete pain relief [40,42,43]. However, the benefit of this procedure for cervicogenic headache is not established by adequate randomized controlled trials.
In the setting of neck pain, radiofrequency neurotomy appears to be beneficial in patients selected on the basis of complete pain relief with diagnostic blockade. This point is illustrated by a randomized controlled trial involving 24 patients with chronic cervical zygapophyseal joint pain (but NOT cervicogenic headache) confirmed with double-blind, placebo-controlled local anesthesia [43]. Patients assigned to active treatment (n=12) had a significantly longer pain relief compared with those assigned to controls.
In contrast, radiofrequency neurotomy compared with sham treatment was not beneficial in patients with cervicogenic headache selected on the basis of purely clinical criteria, as shown in a randomized controlled trial of 12 patients [44]. A major limitation of this study is that all included patients had an incomplete response to diagnostic anesthetic blockade and, thus, might not be expected to respond to radiofrequency denervation [45].
For patients with third occipital headache selected on the basis of controlled diagnostic blocks of the third occipital nerve (see «Third occipital headache» above), one series of 49 patients reported that treatment with radiofrequency neurotomy was successful with complete relief of pain in 43 patients (88 percent) [46]. The median duration of relief was 297 days. After recurrence, headache relief could be reestablished by repeating the procedure. Side effects of the procedure were consistent with denervation of the third occipital nerve and included mild ataxia, numbness, and temporary dysesthesia; none of these side effects required intervention.
Given these data, we suggest radiofrequency neurotomy for patients with third occipital headache or cervicogenic headache who have the diagnosis confirmed by complete pain relief in response to controlled anesthetic block and who are refractory to noninvasive therapy.
Steroid injection*—*Small uncontrolled retrospective studies suggest that some patients may obtain relief from intraarticular steroid injections at the C2-3 zygapophyseal joint [47]. Cervical epidural steroid injections may give short-term pain relief in cases of multilevel disc or spine degeneration [48].
Pharmacologic treatment*—*Pharmacologic treatment options for chronic cervicogenic headache include medications that are used for the preventive or palliative management of neuropathic pain, such as tricyclic antidepressants, anticonvulsants, and others. However, these medications have not been evaluated in controlled clinical trials for the treatment of cervicogenic headache.
Available evidence suggests that pharmacologic therapy does not provide substantial pain relief for cervicogenic headache in most cases [9]. In addition, patients with chronic cervicogenic headache may overuse or become dependent on analgesics. Despite these observations, the judicious short-term use of analgesic medication may provide enough pain relief to allow greater patient participation in a physical therapy and rehabilitation program.
Surgery*—*A variety of surgical interventions, such as neurectomy, dorsal rhizotomy, and microvascular decompression of nerve roots or peripheral nerves, have been performed for presumed cases of cervicogenic headache [3]. However, the available data are limited to small observational studies, and these have generally reported that surgery is associated with only incomplete or temporary benefit for pain relief.
As an example, in a series of 31 patients who met clinical criteria for cervicogenic headache, including headache relief from diagnostic block of the C2 spinal nerve, surgical decompression and microsurgical neurolysis of the C2 spinal nerve was associated with complete pain relief in 14 patients (45 percent) and «adequate improvement» in 16 (52 percent) [15]. Another study found that surgical liberation of the occipital nerve from entrapment in the trapezius muscle or surrounding connective tissues provided immediate but temporary pain relief for most patients [49]. Similarly, only temporary pain relief was observed after surgical transection of the greater occipital nerve [49].
Case reports have suggested benefit of surgical decompression for patients with C2 neuralgia who have entrapment of the C2 root by a hypertrophied atlantoepistrophic ligament [50] or meningioma [17].
Intensification of pain or anesthesia dolorosa are potential adverse outcomes that must be considered when contemplating the use of surgical interventions.
Given the uncertain and temporary benefit, surgical procedures for cervicogenic headache are not recommended unless there is compelling radiologic evidence for a surgically correctable pathology in patients who are refractory to all reasonable nonsurgical treatments.
SUMMARY AND RECOMMENDATIONS The underlying pathophysiology and source of pain in cervicogenic headache are controversial. The leading explanation is that cervicogenic headache is caused by referred pain from the upper cervical joints. The first three cervical spinal nerves and their rami are the primary peripheral nerve structures that can refer pain to the head. (See «Etiology and anatomy» above). There is no consensus regarding the definition of cervicogenic headache, but two conflicting viewpoints are widely recognized. One relies on clinical features, while the other ignores clinical features and relies on the demonstration of a distinct anatomic source in the neck that can cause head pain. The definitive criterion for the latter definition is complete relief of pain after controlled anesthetic blocks of cervical structures or their nerve supply. Conflicting diagnostic criteria have also been proposed. (See «Definition and clinical features» above, see «Diagnosis» above and see «Diagnostic criteria» above). C2 neuralgia and third occipital headache are subtypes of cervicogenic headache. (See «C2 neuralgia» above and see «Third occipital headache» above). Since accurate diagnosis of cervicogenic headache is a prerequisite to treatment, we suggest that the diagnosis should be confirmed by controlled anesthetic blocks of cervical structures or their nerve supply. Other headache etiologies should be pursued if the response to diagnostic blockade is incomplete. (See «Diagnosis» above and see «Diagnostic anesthetic blockade» above). The main differential diagnoses in cases of suspected cervicogenic headache, particularly when chronic, include migraine and tension-type headache. Aneurysm of the internal carotid or vertebral artery is an important consideration in cases of suspected acute cervicogenic headache. (See «Differential diagnosis» above). There is no proven treatment for cervicogenic headache. For patients with cervicogenic headache that is confirmed by complete pain relief with controlled anesthetic block of a relevant cervical structure or its nerve supply, we suggest physical therapy as the initial treatment option (Grade 2B). (See «Treatment» above and see «Physical therapy» above) For patients with third occipital headache, confirmed by complete pain relief with diagnostic blockade of the third occipital nerve, who are refractory to physical therapy, we suggest radiofrequency neurotomy (Grade 2B). For patients with other etiologies of cervicogenic headache (confirmed by controlled anesthetic block) who are refractory to physical therapy, we suggest radiofrequency neurotomy as the next treatment option (Grade 2C).
Источник
