Что такое лекарственно индуцированная головная боль

Дефиниция. Лекарственно-индуцированная (абузусная) головная боль (ЛИГБ) – одна из частых вторичных цефалгий, возникающая 15 и более дней в месяц на протяжении более 3 месяцев и связанная с регулярным избыточным применением препаратов для купирования приступов головной боли (10 или 15 и более доз в месяц в зависимости от вида препарата).

Эпидемиология. ЛИГБ – одна из самых частых форм головной боли среди пациентов, обращающихся в специализированные клиники головной боли. Распространенность ЛИГБ составляет 1 — 1,8% в общей популяции, чаще встречается у женщин 40 — 50 лет (до 5%); среди всех пациентов с ЛИГБ женщины составляют от 62 до 92%.

Обратите внимание! Необходимым условием для формирования ЛИГБ представляется исходно имеющаяся у пациента первичная головная боль. Наибольшим потенциалом в отношении ее развития обладают мигрень и ГБН (головной болью напряжения). Злоупотребление обезболивающими препаратами – один из ведущих факторов хронизации первичных форм головной боли. ЛИГБ не развивается у лиц без предшествующего анамнеза головной боли или регулярно принимающих анальгетические препараты по другим показаниям, например при воспалительных заболеваниях суставов или кишечника, при боли в спине и др.).

Все известные на сегодняшний день лекарственные препараты, которые могут использоваться для купирования приступа головной боли, в случае их избыточного применения могут привести к развитию ЛИГБ. Среди них — простые и комбинированные анальгетики, эрготамин-, кофеин- и бар- битуратсодержащие препараты, триптаны. Наиболее частыми «виновниками» ЛИГБ являются комбинированные анальгетики и триптаны. Длительный прием аналгетиков (>45 г/мес ацетилсалициловой кислоты (АСК) или ее эквивалентов) может стать причиной ЛИГБ.

Патогенез. Предполагается, что ключевую роль в патофизиологии ЛИГБ играют центральная сенситизация ноцицептивной системы тройничного нерва, повышение корковой возбудимости нейронов, изменения в серотонин-ергической, дофамин-ергической, а также эндоканнабиноидной системах (снижение двух основных эндогенных каннабиноидов – анандамида и 2-арахидонил-глицерола). Было показано, что чрезмерное использование анальгетиков приводит к снижению синтеза серотонина (5-НТ), уменьшению количества 5-НТ-рецепторов тромбоцитов и активации проболевых 5-НТ2а-серотониновых рецепторов. В экспериментальных исследованиях обнаружено, что длительное злоупотребление обезболивающими препаратами и низкий уровень серотонина (5-HT) ассоциируется с повышенной возбудимостью корковых нейронов и возникновением распространяющейся корковой депрессии (РКД). Хроническое употребление опиоидов и триптанов приводит к увеличению уровня кальцитонин-ген-родственного пептида (CGRP), участвующего в асептическом нейрогенном воспалении, активации ноцицепторов и развитии головной боли. В настоящее время активно изучаются и генетические факторы, которые могут быть ответственны за развитие хронической головной боли при злоупотреблении лекарственными препаратами.

Диагностика ЛИГБ является целиком клинической: основывается на тщательном сборе жалоб и анамнеза заболевания. Один из самых информативных методов диагностики — дневник головной боли, в котором пациент отмечает частоту и интенсивность приступов, сопутствующие симптомы, а также названия, дозы и кратность приема препаратов, применяемых для купирования приступа головной боли. При отсутствии «красных флажков», т. е. симптомов и признаков, настораживающих врача в отношении симптоматического характера головной боли, проведение нейровизуализации или других инструментальных исследований не требуется. Диагноз ЛИГБ устанавливается в соответствии с диагностическими критериями Международной классификации головных болей (МКГБ), которая является основным инструментом диагностики цефалгий.

Критерии ЛИГБ (по МКГБ-3 бета, 2013):

A. Головная боль, присутствующая на протяжении 15 и более дней в месяц, у пациента с ранее существовавшей головной болью.
B. Регулярное, на протяжении > 3 мес., злоупотребление одним или более препаратами для купирования острого приступа и/или симптоматического лечения головной боли.
C. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

Один из основных критериев ЛИГБ — наличие у пациента исходной головной боли (которая существовала до злоупотребления лекарственными препаратами). Кроме того, согласно МКГБ-3 бета достоверный диагноз ЛИГБ может быть установлен сразу после первичного осмотра пациента.

Стоит отметить, что для установления факта злоупотребления обезболивающими препаратами (эрготамины, триптаны, простые анальгетики, НПВС и/или опиоиды) важно выяснить не только количество принимаемого препарата и продолжительность его приема, но и регулярность его применения (10 и более дней в месяц).

Диагноз ЛИГБ необходимо исключить у всех пациентов с хронической ежедневной головной болью [ХЕГБ] (≥15 дней в месяц в течение 3 месяцев).

Клиническая картина ЛИГБ напоминает ГБН (головную боль напряжения) и проявляется почти ежедневными тупыми болями во всей голове давящего или сжимающего характера незначительной или умеренной интенсивности. В отличие от ГБН наибольшая сила боли отмечается, как правило, в утренние часы, нередко ГБ пробуждает пациентов, вынуждая принимать обезболивающий препарат. Типичны жалобы на ощущение усталости, дурноты, снижение работоспособности, трудности концентрации внимания, раздражительность, нарушения сна; возможен страх появления или усиления боли, что заставляет пациентов принимать анальгетики «впрок».

Лечение. Большинство проспективных исследований показывают, что обязательным и наиболее эффективным методом лечения лекарственно-индуцированной головной боли является прекращение приема препаратов злоупотребления. Показано, что отмена «виновного» препарата не только приостанавливает прогрессирование головной боли, но и повышает эффективность назначаемой профилактической терапии основной формы головной боли (большинство врачей клиник головной боли Европы и США предпочитают одномоментное прекращение приема препаратов).

В период отмены препаратов, «виновных» в развитии ЛИГБ, состояние пациентов часто ухудшается: усиливается головная боль, могут возникать тошнота, рвота, артериальная гипотензия, тахикардия, расстройство сна, тревожность, раздражительность. Обычно эти симптомы длятся от 2 до 10 дней, но могут сохраняться до 4 месяцев. Согласно данным нескольких нерандомизированных исследований, а также по мнению экспертов, показаниями к госпитализации пациента с ЛИГБ в стационар является: злоупотребление опиатами, барбитуратами или бензодиазепинами, наличие выраженных личностных особенностей и эмоциональных нарушений, тяжелые сопутствующие заболевания, тяжелое течение периода отмены (например, рвота, мигренозный статус), а также безуспешность предшествующей профилактической терапии

Существует множество вариантов детоксикационной терапии, проведение которых возможно как в стационаре (от 2 до 14 дней), так и амбулаторных условиях. Различные стратегии лечения включают: отмену лекарственного препарата в сочетании с информационно-образовательной беседой, мультидисциплинарные подходы, использование противорвотных средств, транквилизаторов, нейролептиков, антиконвульсантов, средств для купирования и облегчения головной боли (исключая класс препарата, к которым относился вызвавший ЛИГБ лекарственный препарат), внутривенную регидратацию. Эффективными в лечении головной боли, связанной с отменой препаратов (синоним – головная боль отмены), у пациентов с ЛИГБ могут быть кортикостероиды (например, преднизолон в течение 6 дней: 60 мг в день в 1-й и 2-й дни с последующим снижением дозы на 20 мг каждые 2 дня). Однако их эффективность противоречива и требует дальнейших рандомизированные плацебо-контролируемых исследований. Риск рецидива ЛИГБ через 1 год после успешно проведенной терапии по отмене препарата составляет около 30%.

Читайте подробнее о ЛИГБ:

в статье «Новые аспекты ведения пациентов с лекарственно-индуцированной головной болью» В.А. Головачева, В.В. Осипова, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (журнал «Медицинский совет» №12, 2013) [читать];

в статье «Лекарственно-индуцированная головная боль: эпидемиология, диагностика и лечение» Е.А. Чечет, Г.Р. Табеева, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, кафедра нервных болезней и нейрохирургии (журнал «Медицинский совет» №17, 2015) [читать];

в статье «Абузусная головная боль» М.Ю. Максимова, Т.Ю. Хохлова, Л.А. Мота; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва; ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №9, 2017) [читать].

читайте также статью «Нейромодуляция в лечении первичных форм головной боли: механизмы эффективности, обзор методов и показания к их применению» Э.Д. Исагулян, Е.В. Екушева, А.В. Артеменко, А.В. Сергеев, В.В. Осипова; ФГАУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко МЗ РФ, Москва; ФГОУ ДПО Институт повышения квалификации ФМБА, Москва; НИО неврологии Научнотехнологического парка биомедицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, Москва; ГБУЗ Научный психоневрологический центр им. З.П. Соловьева Департамента здравоохранения г. Москвы (журнал «Российский журнал боли» №3, 2018) [читать]

Абузусная головная боль возникает при приеме лекарственных препаратов на постоянной основе.

Она становится все более распространенной проблемой и вызвана самолечением, приемом лекарственных препаратов без консультации со специалистами, доступностью медикаментов.

Еще эта головная боль может называться лекарственно-индуцированной или рикошетной. Такие боли носят хронический характер и беспокоят пациента на протяжении всего дня.

Часто можно услышать, что голова болит постоянно, и уже с момента пробуждения человека сопровождают боли, которые значительно усиливаются при физической или умственной нагрузке. Употребление лекарств не в состоянии в полном объеме избавить пациента от приступа.

Абузусные головные боли развиваются на фоне приема высоких доз кофеина (15 г в месяц), продолжительного приема аспирина (3-4 таблетки в день), эрготамина. Они появляются при приеме препаратов в течение примерно 3 месяцев, а в случае отмены медикаментов симптомы уменьшаются на 15% через 2 недели.

Нередко встречаются случаи, когда люди употребляют препараты еще до того, как начнется непосредственно приступ. В то же время, абузусные боли не возникают у пациентов, которые применяют эти же препараты для лечения других заболеваний, не связанных с мигренями.

Клиника может включать разнообразные симптомы, однако чаще всего они проявляются на фоне депрессивных и тревожных состояний. Характерно постепенное сокращение спокойных промежутков, уменьшение времени между сильными приступами, несмотря на прием обезболивающих препаратов во все больших дозах.

Четверть случаев из всевозможных головных болей составляют рикошетные. 2-3% взрослого населения сталкиваются с таким диагнозом, в то время как у детей показатель составляет 0,5%. Примерно 75% хронических головных болей – абузусные. У женщин она встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Классификация

Согласно Международному классификатору болезней МКБ10 абузусная головная боль относится к разделу 8 “Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов”.

При этом боли подразделяются на следующие виды:

К подразделу 8.4. относятся головные боли, связанные с отменой препаратов (кофеина, опиатов, эстрогенов, других веществ).

Причины

В большинстве случаев абузусные головные боли спровоцированы чрезмерным употреблением препаратов с кофеином, эрготамином, триптанами (сосудосуживающие препараты, принимаемые при мигренях), как простыми, так и комбинированными анальгетиками.

В редких случаях этот вид болей может развиться на фоне приема противоаллергических средств, барбитуратов (седативные препараты), а также медикаментов, которые провоцируют расширение сосудов.

Существует крайне малая вероятность того, что абузусные боли будут вызваны приемом кортикостероидов, оральных контрацептивов, антибиотиков.

Как правило, к злоупотреблению медицинскими препаратами, вызывающими лекарственно-индуцированные боли, приводят следующие факторы:

На сегодняшний день досконально причины возникновения заболевания не описаны. Они индивидуальны в каждом отдельно рассматриваемом случае и зависят от фармакологических и биохимических характеристик.

При диагностировании важное значение имеет изучение первичной боли и процесс ее перехода в хроническую стадию.

Статистика говорит, что около 75% пациентов изначально страдали от периодических сильных мигреней, которые трансформировались в постоянные абузусные на фоне злоупотребления медицинскими препаратами.

Реже рикошетная боль появляется у пациентов, которые получили адекватное лечение симптоматических болей. Иногда к развитию абузусных болей приводит превентивный курс, основанный на приеме анальгетиков.

Еще один препарат, из-за которого может возникнуть данная проблема – эрготамин, так как это средство выводится из организма длительное время и его не рекомендуется применять продолжительным курсом.

Использование триптанов связывают с возникновением рецидивных болей после острой стадии мигрени, однако это вещество не имеет свойства накапливаться в человеческом организме.

Если повторно принимать эрготамин, то период между приемом медикамента и рецидивом сокращается. Однако это своеобразные рикошетные боли, которые пациенты принимают за рецидив, и уверены, что новая доза препарата снимет болезненные ощущения.

Основываясь на материалах, полученных при диагностировании пациентов, можно утверждать, что многие из них принимали до 35-40 доз препаратов в течение 7 дней с целью купирования первичных болей, совмещая при этом различные лекарственные средства.

Для развития абузусных болей было бы достаточно принимать в два раза меньшую дозировку препаратов. Помимо этого диагноза, чрезмерное употребление подобных медикаментов способно вызвать и другие серьезные заболевания.

Симптомы

Течение абузусной головной боли характеризуется следующими признаками:

Пациенты часто принимают анальгетики еще до наступления приступа и даже первых признаков. После прекращения работы анальгетика начинается рикошетная боль, провоцирующая новый прием препарата, при чем, как правило, в увеличенной дозировке.

Диагностика

Процесс диагностирования заболевания затруднителен, так как ни одна из возможных для использования методик не сможет показать истинный результат до того момента, пока пациент полностью не откажется от чрезмерно употребляемых препаратов.

Диагноз в данном случае является ретроспективными, то есть основывающимся на детальном анализе течения болезни.

При постановке диагноза обращают внимание на следующие данные:

• головные боли беспокоят 15-20 дней в месяц;
• на протяжении 3 или более месяцев пациент употребляет на постоянной основе определенные препараты;
• препараты не дают ожидаемого эффекта, характер болей со временем ухудшается;
• возвращение протекания болей к начальному паттерну.

Лечение абузусной головной боли

Первая цель, которую преследует лечение – сделать все возможное, чтобы пациент перестал принимать препараты, ставшие причиной развития заболевания. После полной отмены медикаментов следует стадия восстановления пациента.

Проводится диагностирование первичной головной боли, которая и стала первопричиной состояния. В заключение необходимо предотвратить повторное чрезмерное употребление препаратов, так как при возобновлении их приема вероятность возвращения абузусных головных болей составляет около 45%.

Конкретная схема лечения на данный момент не разработана. Даже отмена анальгетиков может не дать требуемого результата.

В большинстве случаев применяется одномоментный полный отказ от приема медикамента, однако некоторые специалисты практикуют и постепенное уменьшение дозировки.

К профилактическим методам относят консультирование пациентов о возможных осложнениях, связанных с приемом медикаментов, а также выписывают препараты, снижающие вероятность развития заболевания.

Признаки заболевания не проходят сразу после отмены лекарственных средств, сохраняясь на протяжении еще 5-10 дней в зависимости от конкретного типа препарата. Для полного восстановления потребуется не менее 10 недель.

В некоторых случаях (если специалист видит такую необходимость) те же препараты могут быть назначены снова, однако не допускается самостоятельно увеличивать дозировку.

В качестве фармакотерапии могут применяться следующие препараты (возможны их комбинации):

Для предотвращения возникновения судорог различной природы нередко назначают “Топомакс”, он обладает высокой эффективностью в качестве профилактического препарата.

Прием лекарственных средств сочетается с обязательным приемом достаточного количества жидкости, чтобы исключить вероятность обезвоживания. В отдельных случаях с этой целью назначается введение нормотонического хлорида натрия.

Как правило, медикаментозное лечение дополняется психологическими консультациями, релаксационной терапией.

К сожалению, лечение не всегда оказывается эффективным, и отмена препарата не убирает боли, а приводит к их большей интенсивности. В этом случае необходимо проводить повторную диагностику.

Прогнозы

Прогноз зависит от степени заинтересованности и мотивации пациента, наличия зависимости от медицинских препаратов (рассматривается пятилетний период), психологического состояния больного, наличия депрессии, приема транквилизаторов и барбитуратов.

Осложнить процесс выздоровления может алкогольная зависимость.

Наибольшая опасность рецидива и возвращения к чрезмерному употреблению медикаментов существует в первый год после отмены препарата, хотя сохраняется она на протяжении последующих лет. Около половины пациентов не могут справиться и снова начинают употреблять лекарства в повышенных дозах.

При беременности

Лечение абузусной головной боли в период беременности происходит по классической схеме, однако врач должен оценить опасность препаратов для женщины и плода.

Оптимальным вариантом является полный отказ от медикаментов, предназначенных для лечения мигреней в этот период.

Любые изменения в схему лечения вносятся неврологом при личном визите.