Что такое постуральное головокружение

Фобическое постуральное головокружение

… один из вариантов соматоформного расстройства в отоневрологической практике.

Введение. Практическая необходимость своевременной и адекватной диагностики, терапии тревожных синдромов, проявляющихся головокружением . способствовала выделению специфичных вариантов соматоформных расстройств в отоневрологической практике. T. Brandt и соавт. выделили особое расстройство, названное ими «фобическое постуральное головокружение», при котором головокружение вызывают стрессовые факторы и перцептивная стимуляция. По своей распространенности, по мнению авторов, фобическое постуральное головокружение занимает 2-е место в клинике головокружений.

Дефиниция. Фобическое постуральное головокружение – это клинический феномен (развивающийся либо первично на воне тревожно-фобического расстройства, либо вторично вследствие имеющейся соматогенной или неврогенной недостаточности обеспечения локомоторной функции и постуральной компенсации, например, остеоартроз, болезнь Паркинсона, снижение зрения, вестибулярный нейронит и связанного с этим «неудачного опыта» в виде падений или его риска), представленный симптомокомплексом, во-первых, несистемного головокружения, описываемого пациентами, как страх падения «туман в голове», чувство опьянения или ощущение иллюзорного нарушения устойчивости тела, которые, как правило, связано с особыми перцептивными стимулами (мост, лестница, пустое пространство) или ситуациями, которые воспринимаются больным, как провоцирующие факторы (метро, универмаг, собрание и т. д.) и, во-вторых, избегающего поведения в отношении этих ситуаций при отсутствии объективных клинических и параклинических признаков клинически значимого нарушения вестибулярной и постуральной компенсации.

Клиническая феноменология. Синдром фобического постурального головокружения (ФПГ) характеризуется короткими эпизодами постурального головокружения, сопровождающимися субъективным ощущением отупения и нарушения равновесия, выраженным страхом падения, который возникает без наличия эпизодов реальных падений (возможны падения, предшествующие формированию вторичного ФПГ), но с формированием избегающего поведения.

Выраженность симптомов уменьшается при занятости, а также после приема небольших доз алкоголя. ФПГ имеет быстрое развитие с генерализацией вегетативно-соматических симптомов и нарастанием социальной дезадаптации. В преморбидной структуре характера выявлены преимущественно обсессивные черты и перфекционизм, предрасполагающие к формированию стабильных навязчивых расстройств и психогенных депрессий.

Как видно из описания ФПГ, его психопатологическая структура во многом соответствует структуре панического расстройства, включая периодические приступы тревоги, навязчивый страх повторения приступа, сопровождающегося головокружением, а также избегающее поведение. Следует, однако, иметь в виду, что страх повторного головокружения с избегающим поведением может наблюдаться и у пациентов с вестибулярными дисфункциями, что позволяет выделять первичное и вторичное паническое расстройство, развивающееся на основе отологической патологии.

Следует также отметить, что довольно часто ФПГ предшествуют не только значимые психотравмирующие факторы, но и органические вестибулярные нарушения (например, вестибулярный неврит или доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение), при которых в качестве сопутствующих нередко выявляют иные расстройства, предрасполагающие к головокружению, в частности: диабет, синусит, а также черепно-мозговые травмы в анамнезе. Эти данные подтверждают условность дуалистического разделения расстройств, сопровождающихся головокружением, на функциональные и органические, с учетом роли предшествующего или резидуального органического фактора. Именно этот фактор определяет, по-видимому, повышенную уязвимость вестибулярной системы при развитии тревоги и страха.

Диагностические критерии фобического постурального головокружения. Этот диагноз основывается главным образом на следующих 6 характерных проявлениях.
(1) Головокружения и жалобы имеют место в положении стоя и во время ходьбы, несмотря на нормальное выполнение таких тестов на устойчивость, как проба Ромберга, тандемная ходьба, стояние на одной ноге и рутинная постурография.
(2) Постуральное головокружение описывается больным как флюктуирующая неустойчивость, часто в форме приступов (секунды или минуты), или ощущения иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды.
(3) Приступы головокружений появляются спонтанно, но часто связаны с особыми перцептивными стимулами (преодоление мостика, лестницы, пустого пространства) или социальной ситуацией (универмаг, ресторан, концертный зал, собрание и т.п.), от которых больному трудно отказаться и которые воспринимаются им как провоцирующие факторы.
(4) Тревога и вегетативные симптомы сопровождают головокружение, хотя головокружение может быть и без тревоги.
(5) Типичен обсессивно-компульсивный тип личности, аффективная лабильность и слабо выраженная реактивная депрессия (в ответ на головокружения).
(6) Начало заболевания часто следует за периодом пережитого стресса или после заболевания с вестибулярными расстройствами.

Запомните. наличие аффективного сопровождения головокружения в виде ощущений тревоги, страха или даже ужаса не исключает органической природы головокружений, так как любые головокружения: и системные (особенно пароксизмальные) и несистемные сами по себе чрезвычайно стрессогенны, что всегда необходимо учитывать в процессе их лечения.

Принципы лечения. Сочетание нелекарственных (психотерапия, вестибулярная и дыхательная гимнастика) и лекарственных методов лечения. Препаратами первого ряда для лечения тревожных нарушений являются антидепрессанты (селективные ингибитоы обратного захвата серотонина – СИОЗС, например, анксиолитическим действием обладают паксил, феварин; реже используются из-за наличия большого числа побочных действий и худшей переносимости трициклические антидепрессанты — амитриптилин). Также используются бензадиазепины (феназепам, диазепам, алпразолам, клоназепам и др.). В ряде случаев положительный эффект при лечении тревожных расстройств достигается при применении «малых» нейролептиков (сульпирида, тиаприда, тиоридазина), обычно в малых дозах. Выраженную эффективность в отношении головокружения, развивающегося в рамках генерализованного тревожного расстройства, имеет атаракс (гидроксизин). В качестве дополнительной терапии используют препарат Бетагистин, который уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата и эффективен при всех видах головокружения, в том числе психогенном. Обязательным является лечение фоновой соматической и неврологической патологии, которая приводит к ухудшению постуральной и вестибулярной функций (например, лечение сахарного диабета и его осложнений – диабетической полинейропатии).

Спасибо за хорошую. дельную статью. Лечение фобического постурального головокружения надо проводить у врача психотерапевта, так как кроме медикаментов необходима психотерапия

Добавить комментарий

Пожалуйста, залогиньтесь для добавления комментария.

Рейтинги

Рейтинг доступен только для пользователей.

Пожалуйста, залогиньтесь или зарегистрируйтесь для голосования.

Позиционное (постуральное) головокружение при поражении вестибулярной системы

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение — наиболее частая причина позиционного головокружения, то есть обусловленного положением головы и тела, выявляемая в 20% случаев.

Для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения типичны жалобы на короткие приступы интенсивного системного головокружения, возникающие вскоре после быстрых движений головы, обычно, если голова отклоняется назад или поворачивается в одну сторону, при этом пораженное ухо направлено вниз (например, при поворотах в постели). Головокружение прекращается через 10 —60 с.

Этот тип головокружения объясняется отрывом отолитов от поверхности отолитовой мембраны. Под действием силы тяжести отолиты опускаются в нижнюю часть лабиринта и, когда больной ложится на спину, могут легко проникнуть в задний полукружный канал через входное отверстие. В редких случаях отолиты также могут проникать и в латеральный полукружный канал.

Движение головы в плоскости задействованного полукружного канала приводит попавшие в него кристаллы в движение, что вызывает содружественное движение эндолимфы (каналолитиаз, эффект поршня), которая перемещается по направлению к купуле.

Импульсы. возникающие в пораженном полукружном канале, вызывают ощущение движения и нистагм в плоскости полукружного канала, подвергающегося стимуляции. Этот нистагм начинается спустя короткий латентный период и прекращается в течение 60 с. Повторные провоцирующие движения головы приводят к преходящему уменьшению симптоматического ответа (привыкание).

Лечение заключается в проведении быстрых репозиционных приемов в плоскости пораженного полукружного канала, при помощи которых возможно вытрясти отолиты из засоренного канала.

Дифференциальный диагноз доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения следует проводить с центральным позиционным головокружением, вызванным поражением в области дна IV желудочка с вовлечением вестибулярных ядер или их связей.

Например, при поражении узелка мозжечка наклон головы вперед сопровождается позиционным нистагмом, направленным вниз («бьющий вниз»). Центральному позиционному головокружению иногда сопутствует тяжелая рвота, однако чаще — относительно легкая тошнота.

При центральном позиционном головокружении. в отличие от доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, часто наблюдается диссоциация между нистагмом и головокружением: нистагм, как правило, не зависит от скорости изменения положения, он может сохраняться в течение длительного времени и менять направление в зависимости от положения головы, а также обычно сопровождается нарушением фиксации взора и содружественных движений глаз.

Психогенное головокружение

В настоящее время практически исчезли такие “классические” функциональные расстройства нервной системы, как истерические параличи и слепота. На их место пришли, главным образом, соматоформные расстройства, в том числе проявляющиеся головокружением, имеющие тенденцию к затяжному течению. Статистика обращений в клинику нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова пациентов с жалобами на головокружение показывает, что психогенное головокружение занимает третье место среди других клинических форм. При этом оно может развиться в рамках депрессивного или невротического состояния, шизофрении, панической атаки, фобии, истерии, соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы и пр.

Несмотря на то, что психогенное головокружение всегда должно оставаться диагнозом исключения, важна своевременная диагностика этого состояния, разъяснение пациенту причин его жалоб, назначение адекватного лечения. Ниже будет рассмотрен один из самых частых вариантов психогенного головокружения, встречающегося в клинической практике, – фобическое постуральное головокружение.

Фобическое постуральное головокружение.

Под “фобическим постуральным головокружением” (ФПГ) понимают клинический синдром, включающий, во-первых, головокружение, описываемое пациентами, как «туман в голове», неустойчивость, чувство опьянения, которые, как правило, связаны с особыми условиями (спуск по лестнице, прогулки по оживленной улице, ночное время суток) или ситуациями, которые воспринимаются больным, как провоцирующие факторы (нахождение в метро, общественном месте, вождение машины), во-вторых, тревожность и вегетативные реакции (тошнота, рвота, лабильность пульса и артериального давления) и, в-третьих, избегающее поведение в отношении этих ситуаций при отсутствии объективных клинических признаков органических неврологических расстройств.

ФПГ типично для обсессивно-компульсивных личностей и обычно развивается после значительного раздражения вестибулярного аппарата (в особенности при доброкачественном пароксизмальном позиционной головкружении, вестибулярном нейроните) или стресса.

Клиника. ФПГ характеризуется приступами нарушения равновесия, страха, которые возникают без наличия эпизодов реальных падений (возможны падения, предшествующие формированию вторичного ФПГ), но с формированием избегающего поведения.

Выраженность симптомов уменьшается при отвлечении пациента, а также после приема небольших доз алкоголя, у некоторых пациентов – во время занятий спортом. Качество жизни пациентов с ФПГ значительно снижается по мере генерализации вегетативно-соматических симптомов и нарастания социальной дезадаптации больного. В преморбидной структуре характера выявляются преимущественно обсессивные черты и перфекционизм, предрасполагающие к формированию стабильных навязчивых расстройств и психогенных депрессий.

Проявления ФПГ во многом соответствует структуре панического расстройства, включая периодические приступы тревоги, навязчивый страх повторения приступа, сопровождающегося головокружением, а также избегающее поведение. Следует, однако, иметь в виду, что страх повторного головокружения с избегающим поведением может наблюдаться и у пациентов с вестибулярными дисфункциями, что позволяет выделять первичное и вторичное паническое расстройство, развивающееся на основе отологической патологии.

Диагностика. Для дифференциальной диагностики важно провести комплексное обследование таких пациентов (МРТ головного мозга, консультация невролога, ЛОР-врача), исключить возможную сопутствующую соматическую патологию (эндокринные расстройства, анемический синдром, аритмии и т.д.), убедить пациента в доброкачественном характере его заболевания. Ведь подчас такие больные оказываются без помощи специалистов: оториноларингологии исключают свою патологию, терапевты и неврологи также не находят каких-либо значимых отклонений, что еще более фиксирует пациента на собственных переживаниях, формируя ощущение наличия у него “редкой, непонятной” болезни с сомнительным прогнозом на выздоровление. Критерии диагностики ФПГ приведены в таблице.

Диагностические критерии ФПГ.

Лечение. В основе терапии пациентов с ФПГ должно лежать сочетание лекарственных и нелекарственных (психотерапия, вестибулярная и дыхательная гимнастика) методов лечения. Препаратами первого ряда являются антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – пароксетин, венлафаксин – и трициклические антидепрессанты – амитриптилин). Также используются бензадиазепины (феназепам, диазепам, алпразолам др.). В ряде случаев положительный эффект при лечении тревожных расстройств достигается при применении «малых» нейролептиков (сульпирида, тиаприда, тиоридазина). В качестве дополнительной терапии используют препарат бетагистин, который уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата и эффективен при всех видах головокружения, в том числе психогенном. Обязательным является лечение фоновой соматической и неврологической патологии, которая приводит к ухудшению постуральной и вестибулярной функций (например, лечение сахарного диабета, дефицита витамина В12, гипо- или гипертиреоза).

Additional information

Раздел сайта по лечению головокружения

Источники: https://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1832, https://dommedika.com/nevrologia/posturalnoe_golovokrugenie.html, https://honestmed.ru/g-psikhogennoe-golovokruzhenie