Что такое ретинальная мигрень
Ретинальная мигрень — отдельный вид пароксизмальной мигренозной головной боли, отличающийся наличием преходящих зрительных нарушений в виде монокулярных единичных/множественных выпадений в поле зрения или полной слепоты на один глаз. Характерна продолжительность нарушений зрения, не превышающая 1 ч. Ретинальная мигрень диагностируется на основании клинических критериев и зафиксированных врачом или пациентом эпизодов нарушений в поле зрения. Дополнительные исследования (ЭЭГ, офтальмоскопия, УЗДГ, МРТ и др.) направлены на исключение другой патологии, которая также может быть причиной возникновения дефектов зрительного поля. Лечение заключается в подборе оптимального препарата, исключении воздействия провоцирующих факторов, нормализации образа жизни.
Общие сведения
Ретинальная мигрень — пароксизмальная цефалгия (головная боль), приступы которой сопровождаются транзиторными зрительными расстройствами в виде дефекта поля зрения или полной слепоты (амавроза). Слепое пятно в зрительном поле носит название скотомы и может иметь различную локализацию и форму. В Международной классификации цефалгии выделено около 18 видов мигрени. Среди них ретинальная мигрень является одной из наиболее редких форм. Она мало встречается в изолированном виде, чаще ее пароксизмы сочетаются с атаками офтальмической или простой мигрени. Распространенность патологии слабо изучена в виду отсутствия ее контролируемого скрининга. Ретинальная мигрень представляет практический интерес для специалистов в области неврологии и офтальмологии.
Ретинальная мигрень
Причины ретинальной мигрени
Возникновение ретинальной мигрени ассоциируют с временным спазмом центральной артерии сетчатки. Ведущую роль в патогенезе подобного спазма некоторые исследователи отводят серотонину — биогенному амину, выброс которого из тромбоцитов наблюдается в начале мигренозной атаки. Вследствие спазма развивается транзиторная (т. е. обратимая) ишемия определенного участка сетчатки, приводящая к утрате им способности воспринимать световые раздражения. В результате образуется скотома. При ишемии нескольких участков сетчатки скотома носит множественный характер, а при поражении практически всей площади сетчатки наблюдается амавроз. С учетом этиопатогенеза зрительных расстройств ретинальная мигрень также носит название сетчаточная.
Триггеры, запускающие мигренозную атаку, весьма индивидуальны. Среди них выделяют переохлаждение, стресс, физическое переутомление, недосыпание, перемену метеоусловий, сенсорную гиперстимуляцию (шум, неприятный запах, мерцающий свет и пр.), употребление отдельных пищевых продуктов (сельдерея, шоколада, цитрусовых, орехов, сыра, красного вина и др.); у женщин — менструацию, прием гормональных контрацептивов. Исследователи отмечают, что не последнее место в генезе мигренозных пароксизмов вообще и ретинальной мигрени в частности занимает повышенная раздражительность, недовольство, гневливость. Кроме того, наблюдаемый у большинства пациентов семейный характер мигрени наталкивает на мысль о наследовании определенной предрасположенности к данной патологии.
Симптомы ретинальной мигрени
Клинически ретинальная форма мигрени проявляется приступами гемикрании (боли в одной половине головы), сочетающейся с длящимся не дольше 1 часа нарушением зрительной функции в виде образования одной или множественных скотом или полной слепоты. Расстройства зрения могут предшествовать гемикрании, при этом они возникают не ранее, чем за 1 час до появления головной боли. В других, более редких, случаях ретинальная мигрень характеризуется зрительными нарушениями, появляющимися после начала цефалгии. Скотомы и амавроз всегда наблюдаются гомолатерально. т. е. на той же стороне, что и головная боль.
Ретинальная мигрень может начинаться с появления одной скотомы, затем возникает множество дефектов зрительного поля, которые, сливаясь, могут приводить к полной слепоте на один глаз. Зачастую атака сопровождается ощущением давления на глазное яблоко изнутри, субфебрилитетом, тошнотой, гиперестезией (повышенной чувствительностью) к различным внешним раздражителям (свету, звуку, запаху).
Ретинальная мигрень отличается малой длительностью атак. Важным клиническим критерием является полное восстановление зрительной функции не дольше, чем через 1 час после начала нарушений, и отсутствие подобных проблем со зрением в период между пароксизмами.
Диагностика ретинальной мигрени
Основой для верификации диагноза «ретинальная мигрень» являются клинические критерии и исключение других возможных причин аналогичных зрительных расстройств. При постановке диагноза невролог определяет соответствие симптоматики следующим диагностическим критериям:
- наличие не менее 2-х пароксизмов головной боли, отвечающей критериям мигрени, появляющейся не позже, чем через 1 час или во время нарушений зрения. Последние имеют преходящий характер и продолжаются не более 1 часа. Расстройства зрения должны быть подтверждены либо самим пациентом путем изображения на рисунке возникающего дефекта зрения, либо врачом, обследующим больного в период пароксизма.
- отсутствие патологических изменений при офтальмологическом обследовании в период между атаками мигрени
- отсутствие других причин возникающих зрительных расстройств.
Неврологический статус пациента в пределах нормы. Обследование у офтальмолога, включающее определение остроты зрения, периметрию, офтальмоскопию, в межприступном периоде не выявляет отклонений, в период пароксизма определяет наличие одного или множественных дефектов в поле зрения, гомолатеральном головной боли. С целью исключения другой патологии (аневризмы сосудов головного мозга, внутримозговой опухоли, нейропатии зрительного нерва, ретинопатии, ТИА или ишемического инсульта, дисциркуляторной энцефалопатии) проводится ЭЭГ, эхоэнцефалография, РЭГ, УЗДГ глазных сосудов, МРТ головного мозга, сканирующая томография сетчатки.
Дифдиагностика ретинальной и офтальмической мигрени
К сожалению, клиницисты иногда путают понятие «ретинальная мигрень» с мигренью офтальмической. В тоже время это 2 совершенно разные формы мигрени. Ретинальная мигрень развивается вследствие спазма артерии сетчатки, а офтальмическая — вследствие транзиторной ишемии структур коры затылочной доли мозга. Отличительной чертой является монокулярный тип нарушений при ретинальной форме мигрени и бинокулярный при офтальмической.
Офтальмическая мигрень является классической мигренью с аурой. Характеризуется большей длительностью пароксизма, появлением менингеальных, общемозговых и вегетативных проявлений. Зрительные расстройства при ней выражаются в виде молниеподобных вспышек, сверкающих точек, световых зигзагов или шаров. Дефекты в зрительных полях наблюдаются в виде гемианопсии или сужения полей зрения.
Лечение ретинальной мигрени
На сегодняшний день врачи не владеют эффективным и однозначным методом лечения мигрени. В зависимости от особенностей пациента, частоты и тяжести пароксизмов ретинальная мигрень является показанием к назначению противовоспалительных средств (напроксена, диклофенака, ибупрофена), комбинированных анальгетиков, наркотических анальгетиков (трамадола, фентанила), антиконвульсантов (вальпроатов, карбамазепина, топирамата), агонистов серотонина (ризатриптана, суматриптана, элетриптана), препаратов спорыньи (эрготамина, дигидроэрготамина), бета-адреноблокаторов (пропранолола, метопролола), антидепрессантов (милнаципрана, амитриптиллина, венлафаксина), противорвотных (домперидона, метоклопрамида).
Как правило, наиболее подходящий для купирования атаки ретинальной мигрени препарат подбирается опытным путем. Метода лечения в межпароксизмальный период, имеющего доказанную эффективность, пока не существует. По данным исследований более 70% пациентов остаются неудовлетворены результатами терапии.
Прогноз и профилактика
Прогноз мигрени в плане выздоровления сомнительный. Однако пациенты, которые прикладывают собственные усилия для победы над мигренью (исключают воздействие триггерных факторов, в т. ч. изменяют собственные негативные реакции на более доброжелательное поведение), зачастую достигают успеха. Кроме того, с возрастом ретинальная мигрень теряет свою частоту и интенсивность.
Профилактические меры носят преимущественно вторичный характер и заключаются в предупреждении очередного мигренозного пароксизма. Среди них можно выделить избегание провоцирующих факторов, соблюдение адекватного трудового, пищевого и психо-эмоционального режима. Если пациенту не удалось избежать воздействия потенциального триггера (например, произошла стрессовая ситуация или зрительная гиперстимуляция), избежать атаки ретинальной мигрени ему поможет применение методов релаксации, профилактический прием заранее подобранного препарата.
Источник
Диагностическими критериями ретинальной мигрени являются наличие ассоциированных с цефалгией хотя бы двух атак временных монокулярных скотом или слепоты, длящихся менее 60 минут и подтверждаемых во время атаки объективной проверкой или рисунком дефекта поля зрения, сделанным пациентом. Головная боль при ретинальной мигрени следует за зрительными скотомами с интервалом до 60 минут, но у некоторых больных может предшествовать им. Важным диагностическим критерием считается отсутствие офтальмологических нарушений вне атаки и исключенная соответствующими исследованиями эмболия центральной артерии сетчатки.
Ретинальная мигрень является очень редкой клинической формой заболевания. Истинная частота неизвестна, поскольку контролируемого скрининга ее не предпринималось. Ситуация усложняется еще и тем, что этот вариант мигрени нередко идентифицируется с более частой разновидностью заболевания — офтальмической мигренью, и немногочисленные наблюдения ретинальной мигрени анализируются без строгой дифференциации этих форм.
Клиническое наблюдение случая ретинальной мигрени
Больной К., 18 лет, предъявляет жалобы на приступообразные головные боли, обычно локализующиеся в левой половине головы, хотя они могут быть и двусторонними. Боли возникают внезапно, захватывают лобно-теменно-височную область, быстро нарастают в интенсивности и носят давящий характер. Почти в каждом приступе цефалгии через несколько минут от его начала присоединяется расстройство зрения в виде множественных скотом во всем поле зрения левого глаза. Скотомы быстро — через 4-6 секунд — сливаются, вызывая полный амавроз левого глаза. В это время испытывает чувство выпирания, выдавливания глазного яблока, возникает тошнота, наблюдается подъем температуры тела до субфебрильных цифр.
Приступ продолжается около 15 минут. С исчезновением боли полностью восстанавливаются острота и поле зрения левого глаза. Иногда приступы цефалгии не сопровождаются зрительными феноменами (мигрень без ауры). Частота приступов 1-2 в неделю, в качестве провоцирующих факторов отчетливо выступают физическое напряжение, утомление, недосыпание.
Заболел в возрасте 15 лет, когда после тяжелой физической нагрузки (работа на сенокосе) впервые развился приступ левосторонней гемикрании с описанными офтальмическими симптомами левого глаза. В течение последующих трех лет характер приступов не менялся, частота их в известной степени зависела от указанных превходящих влияний. Дядя больного по материнской линии и трое его дочерей страдают приступообразными головными болями, бабушка по линии отца также испытывала с молодости пароксизмальные цефалгии.
При объективном обследовании обращает внимание астеническое телосложение больного. Вне приступа АД 130/80 мм рт. ст., определяется лабильность частоты сердечных сокращений, выраженный дистальный гипергидроз. Очаговой невропатологической симптоматики не выявлено. Осмотр офтальмолога (вне приступа): острота зрения 1,0 на оба глаза. Сетчатка обоих глаз без патологии, несколько увеличен калибр венозных сосудов. Поля зрения в норме. ЭЭГ — вариант нормы. ЭКГ — синусовая аритмия, умеренно выраженные мышечные изменения. Рентгенография черепа — некоторое расширение диплоических вен. В клинике наблюдалось несколько приступов головной боли с амаврозом левого глаза, характер которых полностью соответствовал описанным.
Пароксизмальный характер гемикрании, связь ее с провоцирующими факторами, в особенности с физической нагрузкой, наличие приступообразных головных болей у родственников дает основание рассматривать цефалгию больного К. как мигренозную. Непродолжительность приступа, кратковременность зрительных расстройств в виде скотом с последующим амаврозом только на один глаз, отсутствие оптических феноменов в межпароксизмальном периоде полностью соответствуют критериям, применяемым для диагностики ретинальной мигрени.
Отличия ретинальной и офтальмической форм мигрени
Описанное выше клиническое наблюдение иллюстрирует особенности клинической картины ретинальной мигрени, разграничивающие ее с мигренью офтальмической. Эти особенности обусловлены дисциркуляторными расстройствами в различных сосудистых регионах.
Симптомы ретинальной мигрени обязаны своим происхождением транзиторной ишемии в системе центральной артерии сетчатки. В связи с этим некоторые авторы называют эту форму гемикрании изолированной или сетчаточной мигренью. Главным и почти единственным феноменом приступа цефалгии при ретинальной мигрени являются изолированные зрительные монокулярные расстройства, при которых страдает только один глаз.
В то же время зрительные нарушения при офтальмической мигрени обусловлены временной ишемией корковых структур затылочной доли мозга, снабжаемых кровью из системы задней мозговой артерии Поэтому офтальмическая мигрень, сопровождаясь общемозговыми, менингеальными симптомами и явлениями вегетативной дисфункции, большей — от 4 до 72 часов — продолжительностью приступа цефалгии, характеризуется, как описано в соответствующем разделе, зрительными расстройствами совершенно иного характера.
Типичными оптическими феноменами при этой разновидности мигрени являются симптомы раздражения зрительной коры в виде микро и макропсий (сверкающие точки, шары, огненные фигуры, молниеподобные вспышки, зигзаги и др.). Если же развиваются дефекты полей зрения, например, трубчатое зрение или гемианопсии, то касаются они какой-либо части полей зрения также обоих глаз.
Аура офтальмической мигрени обусловлена ишемией зрительной области коры в затылочной доле мозга. Очевидно и в межпароксизмальном периоде васкуляризация этой области не столь полноценна, что объясняет так называемый визуальный дискомфорт, наблюдающийся почти у 80% больных мигренью. Он проявляется в том, что при предъявлении больному рисунков с вертикальными черно-белыми полосами изображение раздражает, смотреть становится неприятно. Тест может быть использован для распознавания головной боли мигренозного характера.
Источник
Отличительным признаком ретинальной мигрени является присутствие на фоне головной боли транзиторных монокулярных скотом или даже слепоты, которые продолжаются не более часа. Для подтверждения зрительных нарушений используют либо объективную проверку поля зрения, либо рисунок, который делает пациент. Цефалгия при ретинальной мигрени обычно возникает вслед за зрительными скотомами (интервал составляет менее часа), однако в ряде случаев они предшествуют приступу боли. Важно отметить, что вне приступов мигрени какие-либо офтальмологические нарушения отсутствуют. Так как симптомы сходны с проявлением тромбоза эмболии центральной артерии сетчатки, нужно провести соответствующее обследование, чтобы исключить это заболевание.
Ретинальная мигрень встречается не часто. Установить истинную встречаемость заболевания практически не возможно, так как статистика этой патологии не изучалась. Кроме того, многие врачи не могут отличить ретинальную мигрень от офтальмической, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику.
Клинический случай ретинальной мигрени
Пациент А., 18 лет, обратился к врачу на приступообразные боли в голове, которые располагаются преимущественно в левой половине головы. Боль в голове возникает внезапно, интенсивность ее быстро нарастает, и она распространяется на лобно-теменно-височную область. Цефалгия обычно была давящего характера. Спустя несколько минут после приступа боли возникали нарушения зрения, проявляющиеся большим количеством скотом по всем полям зрения с левой стороны. Через 4-6 секунд скотомы сливались, что приводило к полному амаврозу левого глаза. При этом возникает ощущение выпирания и сдавливания глазного яблока присоединяется тошнота, повышается температура тела до субфебрилитета.
Продолжительность приступа не превышает четверти чала. После устранения болевого синдрома, зрительные нарушения также исчезают, то есть происходит полное восстановление остроты и поля зрения. Изредка боль в голове не сопровождается нарушением зрения. Мигрень возникает 1-2 раза в неделю и обычно провоцируется переутомлением, физическим напряжением, недосыпанием.
Симптомы заболевания появились в пятнадцатилетнем возрасте после тяжелой физической нагрузки. Первый приступ сопровождался болью в левой половине головы и описанными офтальмическими проявлениями. На протяжении последующего времени характер мигрени не изменялся, а частота зависела от влияния провоцирующих факторов. У родственников пациента (дядя, двоюродные сестры, бабушка) также имелись в молодомвозрасте пароксизмальные приступы головной боли.
При обследовании отмечается астеническое телосложение пациента. Артериальное давление в отсутствии приступа составляет 130/80 мм рт.ст., имеется лабильность пульса, а также дистальный гипергидроз. Очаговых неврологических симптомов не выявлено. При осмотре офтальмолога вне приступа отклонений не получено. Острота зрения составляет 1,0, сетчатка без патологии. Отмечается незначительное увеличение диаметра венозных сосудов. Поле зрение в норме. На ЭЭГ также без изменений. При ЭКГ зарегистрирована синусовая аритмия, незначительные мышечные изменений. Рентген черепа показал расширение диплоических вен. При наблюдении за пациентом в клинике зарегистрировано несколько приступов головной боли, которые сопровождались амаврозом левого глаза.
За счет наличия пароксизмальности болей в голове, связи гемикрании с провоцирующими факторами, наличия симптомов мигрени в семье, можно сказать, что цефалия связана с мигренью. В пользу ретинальной формы мигрени говорят кратковременность пароксизмов, наличие скотом и амавроза только с левой стороны, отсутствие оптических ихменений вне приступов.
Отличия ретинальной и офтальмической форм мигрени
На этом клиническом примере хорошо видны особенности ретинальной мигрени, а также отличия этой формы заболевания от офтальмической. Связаны подобные особенности в дисциркуляцией в кровеносных сосудах глаза.
Проявления ретинальной мигрени связаны с транзиторной ишемией в бассейн центральной артерии сетчатки. Поэтому некоторые ученые называют этот тип заболевания сетчаточной (изолированной) мигренью. При приступе ретинальной мигрени возникают изолированные монокулярные расстройства, то есть оптическое феномены носят односторонний характер.
При офтальмической форме мигрени происходит транзиторная ишемия корковых структур в затылочной доле мозга, к которой кровь поступает из задней мозговой артерии. В связи с этим офтальмическая форма сопровождается менингеальными, общемозговыми проявлениями, а также вегетативной дисфункцией. Приступ при офтальмической мигрени продолжается от 4 до 72 часов, а зрительные расстройства значительно отличаются от симптомов ретинальной мигрени. Чаще всего возникают симптомы, обусловленные раздражением зрительной коры, которые проявляются микропсией или макропсией (огненные фигуры, сверкающие точки или шары, вспышки в виде молний). Дефекты поля зрения (трубчатое зрение, гемианопсия) возникают с обеих сторон.
Аура, которая возникает при офтальмической форме мигрени, связана с ишемией зрительной области в затылочной доле коркового вещества мозга. В период между приступами кровоснабжение этой области также страдает, поэтому возникает визуальный дискомфорт, на который жалуется более 80% пациентов. Этот феномен проявляется тем, что во время демонстрации пациенту рисунков с вертикально расположенными черными и белыми полосами, возникают неприятные ощущения. Этот тест часто используют для выявления головной боли, которая связана с мигренью.
Источник
