Дифференциальная диагностика головокружений таблица
Головокружение — одна из наиболее частых и в то же время нелюбимых врачами жалоб среди пациентов соматического и неврологического профиля.
Головокружение является не самостоятельной нозологией, а симптомом, связанным с целым рядом болезней (как минимум 70 заболеваний и состояний), поэтому диагностика и лечение головокружений являются достаточно непростой задачей для врача любой специальности.
Головокружение — жалоба довольна субъективная, описываемая пациентами как «иллюзии движения» или «галлюцинации движения», что обусловливает трудность идентификации данного феномена.
Причиной головокружений является нарушение баланса информации, поступающей от 3 афферентных систем: вестибулярной, зрительной и проприоцептивной.
Необходимо напомнить, что вестибулярный аппарат имеет обширные связи, благодаря наличию в своем составе 4 ядер, которые, в свою очередь, связаны с 5 физиологическими системами:
- с глазодвигательными ядрами через медиальный продольный пучок (ядра Кахаля и Даркшевича);
- с ретикулярной формацией (ч/з tr. vestibuloreticularis);
- с моторной частью спинного мозга через вестибулоспинальные пути (ч/з tr. vestibulospinalis);
- с мозжечком (ч/з tr. vestibulocerebellaris);
- c экстрапирамидной системой (ч/з tr. vestibulorubralis).
Благодаря таким обширным связям с различными структурами ЦНС, причина головокружений часто остается неустановленной.
Что касается патохимической основы возникновения вертиго, в ее основе лежит активация/блокада гистаминовых рецепторов:
- активация H1-рецепторов (постсинаптических) приводит к расширению капилляров, снижение активности — к вазоспазму и, соответственно, ухудшению кохлеарного и вестибулярного кровотока, т. е. областей с наибольшей плотностью расположения указанных рецепторов;
- блокада H3-рецепторов вызывает ингибирование активации ампулярных клеток внутреннего уха и вестибулярных ядер ствола мозга. Кроме того, увеличение концентрации гистамина, отмечающееся при блокаде H3-рецепторов, также приводит к вазодилатации. Н3-рецепторы (пресинаптические) по механизму отрицательной обратной связи регулируют синтез и секрецию гистамина, тормозят передачу возбуждения на уровне окончаний симпатических сосудосуживающих волокон, вызывают вазодилатацию сосудов головного мозга.
Однако головокружение далеко не всегда связано с поражением вестибулярного аппарата, поэтому для врача на этапе анализа жалоб очень важно решить, каким является головокружение:
- вестибулярным (истинным, системным);
- невестибулярным (несистемным, неспецифическим).
Анализ жалоб, которыми пациенты описывают свои субъективные ощущения, также играет немаловажную роль в дифференциальной диагностике причины головокружений.
Для системного головокружения характерны:
- ощущение вращения окружающих предметов вокруг себя;
- ощущение вращения, падения, наклона, раскачивания собственного тела в определенном направлении.
Для неспецифического головокружения характерны:
- отсутствие чувства вращения;
- ощущение неустойчивости, общая слабость;
- предчувствие падения;
- шаткость, неуверенность при ходьбе.
Если головокружение является системным, т. е. является частью вестибулярного симптомокомплекса, то помимо этого, при расспросе и объективном осмотре будут выявлены:
- нистагм, чаще спонтанный, возникающий в момент головокружения;
- атаксия;
- вегетативные проявления в виде тошноты, рвоты, гипергидроза.
Дальнейшая тактика врача основывается на топической диагностике с установлением уровня поражения. Если вовлечена вестибулярная система от ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга до височных долей коры больших полушарий, наиболее вероятно центральное головокружение. Если процесс локализуется во внутреннем ухе, преддверно-улитковом нерве, мостомозжечковом углу или доходит до ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга, — периферическое головокружение. Для каждого из видов системного головокружения также характерны свои особенности, которые могут помочь врачу в установлении истинной причины данного патологического состояния.
Характерными особенностями периферического вестибулярного головокружения являются:
- приступообразность течения (внезапное начало и конец);
- продолжительность (редко превышает 24 часа);
- сочетание с выраженными вегетативными расстройствами;
- хорошее самочувствие больного между приступами;
- быстрое наступление компенсации за счет включения центральных компенсаторных механизмов;
- нистагм спонтанный, односторонний, горизонтальный, направление в здоровую сторону независимо от направления взгляда, не исчезает при закрытых глазах, длится несколько секунд.
Для системного вестибулярного головокружения центрального генеза характерны:
- хроническое течение;
- умеренная интенсивность;
- сочетание с симптомами поражения ЦНС;
- ограниченность компенсаторных возможностей;
- отсутствие слуховых нарушений;
- нистагм либо отсутствует, либо имеет разные направления в зависимости от направленности взгляда и уровня поражения (горизонтальный, вертикальный, диагональный), наиболее выражен при взгляде в сторону поражения, исчезает при закрытых глазах, длится в течение минуты.
При каких заболеваниях возможно развитие периферического головокружения?
- вестибулярный нейронит;
- доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ);
- билатеральная вестибулопатия.
При этих заболеваниях периферическое вестибулярное головокружение не сопровождается нарушением слуха.
Если симптомокомплекс сопровождается нарушением слуха, но другой очаговой неврологической симптоматики не выявляется, то очаг поражения расположен во внутреннем ухе, преддверно-улитковом нерве и/или его ядрах:
- болезнь Меньера;
- инфаркт лабиринта, исходом которого является необратимая глухота;
- опухоли (невринома VIII пары черепно-мозговых нервов);
- лабиринтит и т. п.
Если головокружение сопровождается развитием очаговой неврологической симптоматики, то следует думать о центральном головокружении. В зависимости от наличия симптомов можно предположить следующие заболевания и патологические процессы:
- синдром мостомозжечкового угла;
- опухоли IV желудочка;
- нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне;
- рассеянный склероз;
- головокружение как аура эпилептического припадка.
Если характер жалоб не свидетельствует в пользу системного головокружения, речь идет о несистемном (невестибулярном) головокружении.
Среди несистемного головокружения можно выделить несколько вариантов:
- связанное с липотимиями («обморочными реакциями») и обмороками;
- связанное с поражением различных отделов нервной системы, участвующих в обеспечении равновесия и координации;
- психогенное.
Как говорилось выше, жалобы, предъявляемые при несистемном головокружении, — внезапно наступающая общая слабость, ощущение дурноты, потемнение в глазах, звон в ушах, предчувствие падения.
Необходимо помнить, что предобморочное состояние не всегда переходит в обморок, поэтому при частом повторении липотимий основной жалобой у пациентов является именно головокружение.
Еще одной причиной несистемных головокружений может явиться постуральная гипотензия в структуре периферической вегетативной недостаточности.
Попробуем теперь составить алгоритм диагностических мероприятий, которые помогут быстрее выявить причину возникновения головокружения.
При жалобах больного на головокружение все мероприятия сводятся к трем основным этапам:
- определение характера головокружений;
- определение уровня поражения вестибулярного анализатора или других структур нервной системы;
- определение нозологической формы.
Для этого проводится анализ основных жалоб, выясняется характер, длительность и острота головокружения, а также сопутствующие жалобы.
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:
- сопутствующие соматические заболевания;
- заболевания наружного, среднего, внутреннего уха;
- травмы шейного отдела позвоночника;
- баротравмы;
- прием медикаментов, употребление алкоголя и наркотических веществ.
Источники:
- СИНДРОМ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ: МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ
- Дифференциальная диагностика и лечение головокружений
- ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ
Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
Определение уровня поражения вестибулярной системы — это важная задача при обследовании пациента с жалобами на головокружение (ГК). Правильно спланированное нейровестибулярное обследование без использования дорогостоящего инструментального и аппаратного оборудования (например, МРТ) с высокой степенью вероятности может выявить признаки и причины (этиопатогенез) расстройств равновесия различного генеза.
Рецидивирующие эпизоды ГК широко распространены в любом возрасте. В практике невролога и терапевта не менее 20% больных жалуются на ГК, у женщин оно встречается в 2 раза чаще. Распространенность вестибулярных расстройств увеличивается с возрастом.
В отечественной медицине традиционно связываются с сосудистой патологией головного мозга — с острой или хронической недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярной системе. При этом появление ГК при изменении положения головы, тела, рентгенологические признаки остеохондроза, особенности развития сосудистой системы в виде гипоплазии одной из позвоночных артерий, данные допплерографии о так называемом вертеброгенном влиянии на кровоток приводят к гипердиагностике цереброваскулярной патологии. Крупные эпидемиологические исследования не- однократно показывали, что не более чем у 1 — 12% больных ГК является следствием вертебрально-базилярной недостаточности. В этом случае возникновение изолированного ГК без других очаговых неврологических симптомов может быть связано не только с поражением ушного лабиринта, вестибулярного нерва или преддверного ганглия, но в редких случаях и с односторонним повреждением вестибулярных ядер ствола головного мозга, клочковой области мозжечка, височных долей больших полушарий. В остальных случаях – это наиболее частыми причинами ГК являются периферические варианты вестибулярной дисфункции (периферические вестибулопатии) — отолитиаз, вестибулярный нейронит и хроническая ремиттирующая лабиринтопатия (болезнь Меньера). В связи с этим выделяют периферическое и центральное вестибулярное ГК. Следует помниь о том, что причинами эпизодической неустойчивости, шаткости, воспринимаемыми пациентами как ГК, также могут быть многочисленные неврологические (полиневропатия, мозжечковая атаксия и др.), соматические и психические (фобическое постуральное ГК) заболевания.
Для выявления признаков периферического и центрального ГК был разработан протокол нейровестибулярного исследования «АЛГОРИТМ» (на основании данных о диагностической ценности различных методов обследования больных с ГК), включающий последовательное выполнение диагностических мероприятий и одновременно мнемотехнику, облегчающую запоминание нужной информации путем образования ассоциаций (авторы: А.С. Кудрявцева, ММЦ «СОГАЗ»; А.В. Амелин, А.А. Скоромец, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Санкт-Петербург; С.В. Лиленко, ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи», Санкт-Петербург; ГБОУ ВПО «Северно-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург):
▲ [перейти] к источнику
читайте также статью: Диагностика головокружения в условиях приемного отделения (на laesus-de-liro.livejournal. com) [читать]
Источник
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
читайте также пост: Как распознать инсульт у больного с изолированным острым головокружением? (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Специфика работы (в том числе невролога) в многопрофильном учреждении здравоохранения подразумевает максимально точное определение причин заболевания на уровне приемного отделения. Очень важно при приеме неотложного состояния, где основной жалобой пациента является головокружение, правильно определить причину заболевания и госпитализировать в соответствующее отделение: сосудистый центр для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), либо достаточно будет госпитализации и наблюдения в общеневрологическом отделении.
Всем известен факт, что головокружение является второй после головной боли жалобой, требующей детализации и тщательной диагностики, а значит некоторых навыков специфического отоневрологического осмотра пациентов.
Вестибулярное головокружение — истинное или системное головокружение, связанное с поражением периферического или центрального вестибулярного аппарата. Жалобы больных при этом концентрируются на ощущении вращения собственного тела или окружающих предметов перед глазами в сочетании с неустойчивостью и вегетативными проявлениями (тошнота, рвота, повышенное потоотделение, чувство страха). Для дифференциальной диагностики имеет значение разграничение центрального и периферического вестибулярного головокружения. [1] Центральное головокружение появляется при поражении структур вестибулярного анализатора вне височной кости. К ним относятся: внутристволовая часть VIII пары черепных нервов до вестибулярных ядер, вестибулярные ядра в продолговатом мозге и мозжечке, слуховые и вестибулярные проводящие пути головного мозга, височная зона коры головного мозга. [2] Периферическим называют головокружение, которое возникает при поражении внутреннего уха, состоящего из слухового и вестибулярного аппаратов. [!] Определение уровня поражения вестибулярного аппарата является залогом успешного лечения и дальнейшего восстановительно-реабилитационного периода.
В настоящее время в арсенале врачей имеются возможности диагностики головокружения, включающие специфические тесты и инструментальные исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная ангиография (МР-АГ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ, синоним: КТ), видеонистагмография, допплеровское ультразвуковое исследование магистральных артерий головы, дуплексное сканирование, исследование слуха, акустические стволовые вызванные потенциалы, вестибулярные миогенные вызванные потенциалы.
Однако перечисленные исследования в приемном отделении попросту отсутствуют, и зачастую тщательного сбора анамнеза и неврологического осмотра достаточно для постановки верного диагноза.
Сбор жалоб и анамнез заболевания. При сборе жалоб и анамнеза следует уточнить некоторые обязательные моменты. Во-первых, пациент должен описать головокружение своими словами, то, как он его чувствует, на что оно похоже. Здесь важно не переоценить значение сопутствующей цереброваскулярной патологии и заболеваний шейного отдела позвоночника. Время суток появления головокружение также имеет большое значение (например, утром после пробуждения). Дифференциально-диагностическое значение имеют продолжительность приступа и факторы, провоцирующие головокружение. Вестибулярное головокружение, которое появляется при изменении положения головы и длится несколько минут, характерно для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) и вестибулярной пароксизмии. Помимо ДППГ такие заболевания, как перилимфатическая фистула и острый лабиринтит, также могут сопровождаться головокружением при перемене тела, но головокружение при возвращении головы в исходное положение не прекращается. Несколько часов обычно длится приступ болезни Меньера (до 24 ч), мигрени при перилимфатической фистуле. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) сопровождаются вертиго от нескольких минут до часа.
Физикальное обследование. При физикальном обследовании необходима оценка следующих параметров. Первоначально оценивается нистагм, по которому определяется уровень поражения вестибулярного аппарата. Вестибулярный нистагм имеет 5 характеристик: плоскость, направление, степень, амплитуду, соотношение быстрой и медленной фаз нистагма. Периферическое головокружение сопровождается горизонтальным или горизонтально-ротаторным нистагмом, который уменьшается при фиксации взора, а также при нем нет симптомов поражения ствола головного мозга и мозжечка. Если помимо вестибулярного нерва поражается и слуховой, то наблюдается шум в ушах, нарушение слуха, звон. Центральное головокружение (мозжечковое, окулярное, стволовое) сопровождается альтернирующим, горизонтальным нистагмом, который при фиксации взора не уменьшается, и отсутствуют слуховые симптомы. Характерно нарушение способности к плавному слежению — при попытке следить за объектом, возникают саккады.
После оценки нистагма необходимо выполнить Head-Impulse-тест [тест Хальмаги] (пациента в сознании просим смотреть на переносицу врача и резко поворачиваем голову влево/вправо). В норме взгляд остается фиксированным на исходной точке. При периферических вестибулярных нарушениях появляется серия саккад — признак Хальмаги. Интересным фактом является то, что если у пациента согласно жалобам и анамнезу периферическое поражение, а при проведении Head-Impulse-теста отклонений нет, то это признак центрального поражения, и больному экстренно необходимо провести нейровизуализацию для исключения инфаркта мозжечка или ствола мозга.
Head-Shaking-тест (тест встряхивания головы) является достаточно простым в исполнении и показателем для диагностики центрального поражения, когда после проведения маневра (поворачивание головы в горизонтальной плоскости из стороны в сторону с амплитудой 30° в течение 20 с) появляется длительный вертикальный нистагм или несопряженное движение глаз.
Проба Дикса — Холлпайка является обязательной пробой для всех пациентов с жалобой на головокружение, хотя она является диагностическим тестом для определения ДППГ. ДППГ является самым частым диагнозом больных с вестибулярным головокружением. После проведения пробы на оба уха определяют и анализируют появление нистагма, который при положительной пробе имеет следующие характеристики: ротаторный, геотропный, развивается после краткосрочного латентного периода, длительность менее 1 мин, «утомляется» при повторных пробах. Если при проведении пробы появляется нистагм, который совершенно не удовлетворяет эти характеристики, то вероятнее всего диагноз «ДППГ» исключается и предполагаются патологические состояния, связанные с нарушением мозгового кровообращения в отдельных ветвях позвоночных и основной артерий. В таком случае целесообразно проведение дополнительных методов исследования, например ангиографии.
Проба вытянутых рук — метод оценки тонических вестибулярных реакций, когда при оценке пробы у больного с поражением лабиринта наблюдается отклонение рук в сторону медленного компонента нистагма (реакция Водак — Фишера). Отклонение рук относится к составным периферического вестибулярного синдрома и встречается при болезни Меньера и лабиринтитах.
В указательная пробе Барани (пальце-пальцевая) оценивается точность попадания указательного пальца больного в указательный палец врача. При поражении вестибулярного аппарата происходит промахивание в сторону медленного компонента нистагма. Если имеется отклонение только одной руки или отклонение рук в разные стороны, то это говорит о поражении мозжечка. В пальце-носовой пробе при заболевании лабиринта наблюдается спонтанное промахивание, направленное в сторону медленного компонента.
Высокую чувствительность имеют «пишущие» тесты (пробы [1] вертикального и [2] горизонтального письма) в случаях изменения лабиринтных тонических рефлексов, они позволяют определить «донистагменные» признаки вестибулярной дисфункции.
При отсутствии времени для опроса и неврологического осмотра в приемном отделении имеет смысл проведения 20-балльной шкалы экспресс-диагностики нарушений координации движения. Данная шкала включает в себя количественную оценку жалоб, пробу Уемуры (стояние на одной ноге с закрытыми глазами), шаговую пробу Фукуды (сто шагов на месте с закрытыми глазами), письменный тест Фукуды (написание в столбик цифры 33), слежение (слежение за небольшим ярким предметом, движущимся в горизонтальном и вертикальном направлениях), указательный тест (попадание в мишень на расстоянии вытянутой руки). По результатам всех проб функцию равновесия оценивают от 0 до 20 баллов. Чувствительность всех тестов достигает 93,64%.
источник: по материалам статьи «Диагностика вестибулярного головокружения в условиях приемного отделения многопрофильной клиники как залог эффективного лечения и быстрой реабилитации пациентов» К.Л. Поликарпова, Э.З. Якупов (Вестник современной клинической медицины, 2015, Том 8, приложение 1)Читайте также:
статья «Острый приступ головокружения: дифференциальная диагностика и тактика ведения пациента» Н.Л. Кунельская, А.Л. Гусева, Е.В. Байбакова; ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского»; ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (журнал «Consilium Medicum (Неврология и ревматология)» №9, 2017 ) [читать];
статья «Роль лучевой диагностики в выявлении причин вестибулярного головокружения» А.С. Жорина, Т.Н. Трофимова; Клини-ка «Скандинавия», Санкт-Петербург (журнал «Лучевая диагностика и терапия» №3, 2018) [читать]
читайте также статью: Дифференциальная диагностика рецидивирующих эпизодов головокружения (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Источник
