Доказательная медицина головная боль

27.01.2020
0
Главная › Головная боль › Доказательная медицина головная боль
Доказательная медицина головная боль thumbnail

Что такое головная боль? 

Думаю, на этот вопрос отвечать не надо, ведь людей, которые её не испытывали ни разу в жизни, согласно исследованиям, всего 20%. Головная боль — это одна из основных причин обращения к врачам. 

Является ли головная боль опасным симптомом? 

Многие пациенты, страдающие головной болью, боятся, что она вызвана серьёзными, опасными для жизни заболеваниями. Статистика свидетельствует, что в подавляющем большинстве случаев это не так. Чаще всего боль вызвана одним из четырёх заболеваний, это:

  • головная боль напряжения
  • мигрень
  • абузусная головная боль
  • кластерная головная боль. 

Серьёзные причины у головной боли есть не более, чем в 1% случаев. Это, конечно, не означает, что узнав статистику, можно успокоиться. Устанавливать диагноз головной боли, назначать дополнительные методы исследований и лечение должен врач. 

головная боль

К какому врачу надо обращаться с головной болью? 

Смотря в какой стране Вы находитесь. В развитых странах запада обращаться следует к врачу общей практики (терапевту). Он проведёт первичную диагностику и назначит лечение, а если случай окажется более сложным, направит к специалисту — неврологу или более узкому — цефальгологу. 

В России участковые терапевты слишком загружены лечением других болезней, поэтому обращаться надо сразу к неврологу, а если есть возможность — сразу к узкому специалисту по головной боли, цефальгологу. 

Каким образом врач понимает, какой тип головной боли у пациента? 

В большинстве случаев головная боль не сопровождается никакими явными изменениями в лабораторных показателях или в строении структур головы. Поэтому наибольшее значение для постановки правильного диагноза (а следовательно, и назначения правильного лечения) имеет характерное описание головной боли пациентом. Вопросы, которые задаёт врач, могут быть несколько неожиданными, они могут казаться излишне подробными. Пациенту может показаться, что врача интересуют несущественные моменты или даже что врач над ним издевается. На самом деле это не так. 

Кроме тщательного опроса, врачу иногда могут понадобиться лабораторные (общеклинические, биохимические) и инструментальные (МРТ) исследования, а также консультации офтальмолога, оториноларинголога (ЛОР-врача), стоматолога и других специалистов. Дополнительные методы и консультации требуются редко. 

Обязательно ли при головной боли делать компьютерную томографию (КТ) или магинто-резонансную томографию (МРТ) головного мозга? 

Исследования показывают, что вероятность обнаружить серьёзную патологию на МРТ у людей с наиболее распространёнными ГБ равна таковой у всех людей вообще, и составляет менее 1%. Поэтому в большинстве случаев (когда клинически головная боль является, например, мигренью, и особых сомнений в этом нет) эти исследования не требуются. 

Они требуются в случаях, если головная боль по характеру похожа на боль, связанную с серьёзной внутричерепной патологией (некоторые признаки перечислены в ответе на следующий вопрос), если при осмотре выявлены органические неврологические симптомы или если головная боль остаётся стойкой к правильному лечению. 

В каких случаях надо обязательно обращаться к врачу?

Часто люди терпят свою головную боль, не считая её за серьёзную проблему. Этого делать не стоит, ведь чаще всего такому пациенту можно помочь. 

Но есть случаи, когда к врачу надо показаться обязательно: 

  • впервые возникшая головная боль или изменение характера уже имеющейся головной боли, особенно если эта боль возникла в возрасте старше 50 лет, а также если у пациента имеется онкологическое заболевание, ВИЧ-инфекция или иммунодефицит 
  • мигренозная аура с нетипичными для конкретного пациента симптомами (например, если раньше аура была только в виде светящихся линий в глазах, а во время последнего приступа появилось онемение лица) или слишком длинная аура (более часа) 
  • громоподобная головная боль (интенсивная боль с «взрывоподобным», внезапным началом) 
  • нарастающая в течение нескольких недель или месяцев головная боль 
  • головная боль, усиливающаяся при изменении позы, при кашле, чихании, натуживании 
  • лихорадка, сочетающаяся с головной болью и не объяснимая другими причинами 
  • наличие временной (преходящей) слабости в конечностях, онемения частей тела, изменения речи, нарушений зрения и других настораживающих симптомов. 
Читайте также:  Какие точки на стопе отвечают за головную боль

Вообще, при впервые возникшей сильной головной боли, особенно если она сопровождается изменениями сознания (кратковременной его потерей или замутнением), онемением, слабостью конечностей, изменениями зрения, головокружением не надо стесняться вызвать скорую помощь, и ни в коем случае не отказываться от доставки в стационар. 

Как лечится головная боль? 

Задача лечения любого вида головной боли в целом сводится к двум моментам. Это, во-первых, лечение непосредственно приступа боли (так называемая абортивная терапия), и, во-вторых, профилактическое лечение, цель которого — снижение количества (частоты) и интенсивности приступов головной боли. 

Для каждого отдельного вида головной боли имеются некоторые особенности каждого аспекта лечения. В целом, надо иметь в виду, что абортивная терапия не должна проводиться слишком часто (не более 10 дней в любой произвольно взятый месяц), а профилактическая назначается при большой частоте приступов или при наличии некоторых специфических особенностей болей. 

Кроме лекарственных препаратов могут помочь и немедикаментозные методы. Про них подробнее написано в статьях про отдельные заболевания. 

Я принимаю назначенные врачом таблетки уже месяц, а боль никуда не делась, почему? 

Профилактическое лечение головной боли напряжения, мигрени, кластеной, посттравматической головной боли и в некоторых других случаях проводится с помощью длительного приёма препаратов. Их эффект чаще всего нарастает постепенно, в течение длительного времени. Считается, что для того, чтобы понять, работает в конкретном случае препарат или нет, надо его принимать не менее 2 месяцев. 

Если же возникают какие-либо побочные эффекты, стоит обсудить их с врачом. Иногда они безопасны и на них не надо обращать внимание (если это возможно), иногда они требуют снижения дозы препарата или его отмены. В любом случае такие изменения в лечении должны происходить с ведома врача. 

Автор: Смолин Михаил Николаевич

Источник

Головная боль среди наиболее распространённых причин обращения пациентов за амбулаторной помощью. Головная боль напряжения (ГБН) и мигрень встречаются более у 90% от общего количества пациентов, страдающих головной болью, и занимают второе и третье место по распространённости, уступая первенство кариесу зубов. Мигрень занимает седьмое место в Мире в ряду причин нетрудоспособности.

Головная боль напряжения встречается у 38% населения, мигрень — у 10%, хроническая ежедневная головная (включает хроническую ежедневную ГБН, ежедневную мигрень) — у 3% (Stovner L, Hagen K, 2007), и цервикогенная головная боль у 2, 5–4, 7% (Haldeman S, Dagenais S. 2001, Sjaastad O, Bakketeig LS. 2007).

Общий алгоритм обследования пациента с головной болью

В то время как, пациентам с редкими приступами головной боли достаточно разового приёма безрецептурных обезболивающих средств, в отношении пациентов с хронической ежедневной головной боли требуется проведение кропотливой работы: обследование с установкой типа головной боли, подбор профилактического лечения, поддерживающие мероприятия, направленные на коррекцию образа жизни, выработку навыка выявления и коррекции неадекватной реакции на стресс, а также устранение сопутствующих нарушений (бессонницы, тревожности, депрессии).

Термин «Ñ…Ñ€Ð¾Ð½Ð¸Ñ‡ÐµÑÐºÐ°Ñ ежедневная головная боль» (ХЕГБ) обозначает первичные головные боли, которые пациент отмечает не менее 15-ти дней в месяц, не менее 4-х часов в день, не менее 3-х месяцев подряд.

Читайте также:  Головная боль дети до года лечение

Дифференциальный диагноз ХЕГБ требует следования определённому алгоритму. В начале, случай оценивают на наличие «ÐºÑ€Ð°ÑÐ½Ñ‹Ñ… флажков», чтобы выделить пациентов с возможными вторичными головными болями. После исключения вторичных головных болей, клиника которых сходна с ХЕГБ, головная боль распределяется в группы по продолжительности приступов. При продолжительности приступов <4 часов наиболее вероятны тригеминальные вегетативные цефалгии (ТВЦ) и гипническая головная боль. Если продолжительность головной боли ≥4 часов, набор состояний для дифференциального диагноза представлен хронической мигренью, хронической головной болью напряжения, новой ежедневной (изначально) персистирующей головной болью и гемикрания континуа.

Рисунок 1. Алгоритм диагностики типа головной боли

Рисунок 1. Алгоритм диагностики типа головной боли

Вторичные головные боли, имеющие сходные клинические проявления с доброкачественными цефалгическими синдромами:

  • головная боль, связанная с сосудистыми заболеваниями;
  • головная боль вследствие цереброваскулярных заболеваний, включая диссекцию сонных артерий и артериовенозные мальформации;
  • артериит, включая гигантоклеточный артериит;
  • головная боль, связанная с несосудистыми видами внутричерепной патологии;
  • головная боль, связанная с низким давлением ликвора (спонтанное или посттравматическое истечение ликвора);
  • головная боль, связанная с повышенным давлением ликвора без отёка соска зрительного нерва;
  • внутричерепная патология: болезнь Лайма, ВИЧ, энцефалит, грибковый менингит и проч.;
  • головная боль, связанная со злоупотреблением наркотиками или их отменой;
  • злоупотребление препаратами для купирования головной боли (синдром «Ð¾Ñ‚Ð¼ÐµÐ½Ñ‹» или токсическое действие лекарств при злоупотреблении);
  • головная боль, связанная с поражением черепа, шейного отдела позвоночника, глаз, ушей, носа и придаточных пазух носа, зубов, полости рта или других структур лицевого и мозгового черепа;
  • заболевания ЛОР-органов, включая хронический сфеноидит (или поражение других придаточных пазух носа);
  • патология носоглотки, включая злокачественные новообразования;
  • патология с вовлечением ветвей тройничного нерва, включая заболевания зубов и полости рта, нижней челюсти;
  • подострая боль, связанная закрытоугольной глаукомой, невритом зрительного нерва и другой патологией органов зрения;
  • патология краниовертебрального перехода, включая мальформацию Киари I типа; патологию суставов, корешков или нервов верхних шейных сегментов, включая невралгию;
  • головная боль, связанная с экстракраниальными инфекционными заболеваниями, метаболическими или системными заболеваниями: гепатитом, заболеваниями почек, дефицитом витамина В12, анемией, действием монооксида углерода и других токсинов;
  • головная боль, связанная с гормональными нарушениями/эндокринологическими заболеваниями (нарушением обмена эстрогена, заболеваниями щитовидной железы, гиперпролактинемией и др.);
  • головная боль, связанная васкулитами/ревматизмом и другими диффузными заболеваниями соединительной ткани;
  • смешанные причины головной боли;
  • головная боль, связанная с патологией грудной клетки и средостения, включая стенокардию, объёмные образования, синдром верхней полой вены.

Рисунок 2. Алгоритм распределения первичной головной боли по частоте и продолжительности

Рисунок 2. Алгоритм распределения первичной головной боли по частоте и продолжительности

Рисунок 3. Типы первичной головной боли малой продолжительности

Рисунок 3. Типы первичной головной боли малой продолжительности

Рисунок 4. Типы первичной головной боли большой продолжительности

Рисунок 4. Типы первичной головной боли большой продолжительности

Анамнез

В большинстве случаев головные боли не связаны с какими-либо структурными поражениями головного мозга. Современные методы исследования, к сожалению не оказывают помощи при установке диагноза. Поэтому, крайне важен сбор жалоб и анамнеза у пациентов и его родственников.

Набор вопросов для сбора анамнеза у пациента с головной болью
  1. Когда появились головные боли? Какова продолжительность приступов боли?
  2. Какова частота возникновения приступов головной боли (сколько раз в месяц/в день/в неделю/год)?
  3. В какое время суток чаще всего развивается головная боль?
  4. Что вызывает приступы головной боли?
  5. Что усиливает приступ и что способствует его прекращению?
  6. Что уменьшает головную боль (лечение, покой, сон)?
  7. Укажите симптомы (предвестники), которые предшествуют приступу боли (если такие есть)?
  8. Как начинается приступ головной боли и как он прекращается (опишите изменение интенсивности и характера головной боли во время приступа)?
  9. В каких областях головы Вы ощущаете боль?
  10. Куда она распространяется (в другие области головы, шею, в глаз, в челюсть)?
  11. У Вас постоянная или приступообразная головная боль?
  12. Какой характер боли: тупая/острая, постоянная/пульсирующая, с какими местными ощущениями схожа (колет, давит, режет, жжёт)?
    Насколько интенсивна головная боль (оцените по визуальной аналоговой шкале — ВРШ)?
  13. Опишите сопутствующие симптомы во время приступа (тошнота, двоение/нечёткость зрения, судороги, потеря сознания)?
  14. Как вы себя ведёте во время приступа (как обычно/стараетесь уменьшить активность/мечетесь от боли)?
  15. Какие препараты, когда и как долго вы уже принимали для лечения головной боли и какой был эффект?
  16. Страдают ли ваши близкие кровные родственники ( от похожих приступов.
Читайте также:  Кетокам от головной боли

Определение показаний к нейровизуализации. Алгоритм SNOOP 4

Для отбора пациентов для проведения нейровизуализационных исследований, в англоязычных странах широко используется диагностический алгоритм, который обозначается акронимом SNOOP 4 (to snoop — англ. подглядывать, совать нос)

Ниже приводится его русскоязычный аналог НПВС 5–3–1–2.

Таблица 2. Алгоритм определения показаний к нейровизуализации при головной боли НПВС 5–3–1–2

H (5)
Новая головная боль (впервые возникшая головная боль или изменение характера старой)данет
Неожиданное начало (острое или внезапное)данет
Начало головных болей в возрасте старше 50 летданет
Начало головных болей во время беременности или после родовданет
Неврологические нарушения (нарушения зрения, слуха, обоняния, сознания, мышления; онемение и/или слабость конечностей)данет
П (3)
Постоянная (или ежедневная)данет
Прогрессирующая (усиливается с течением времени)данет
Позиционная (появляется или усиливается при определенных положениях головы)данет
В (1)
Вызывается условиями Вальсальвы (кашель, чихание, натуживание, наклон тела вперед, приседание, вставание из приседания)данет
С (2)
Системные симптомы (лихорадка, потеря веса)данет
Системное заболевание (известная злокачественная опухоль, в том числе злокачественная или ранее доброкачественная опухоль кроветворных органов; ВИЧ-инфекция)данет
Соответствие любому из критериев (»ÐºÑ€Ð°ÑÐ½Ñ‹Ñ… флажков») указывает на возможную связь головной боли с органическим поражением головного мозга (прежде всего, с объёмным образованием). Пациенту с одним или несколькими положительными ответами требуется проведение нейровизуализации

Таблица 3. «ÐšÑ€Ð°ÑÐ½Ñ‹Ðµ флажки», предполагаемые состояния и исследования при головной боли

Красные флажки»ÐŸÑ€ÐµÐ´Ð¿Ð¾Ð»Ð°Ð³Ð°ÐµÐ¼Ð¾Ðµ состояниеИсследования
Острое внезапное начало головной болиСубарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияние в опухоль или АВМ, объёмное образование (особенно задней черепной ямки)Нейровизуализация, люмбальная пункция (после проведения нейровизуализации)
Прогрессирующее ухудшение головной болиОбъёмное образование, субдуральная гематома, злоупотребление лекарствамиНейровизуализация
Головная боль у пациентов, страдающих онкологическим заболеванием, ВИЧ или пациентов с системными симптомами (лихорадка, ригидность мышц затылка, сыпь на коже)Менингит, энцефалит, болезнь Лайма, системная инфекция, заболевания соединительной ткани (коллагенозы), артериитНейровизуализация, люмбальная пункция, биопсия ткани мозга, лабораторные анализы крови
Очаговые неврологические симптомы или симптомы, отличающиеся от характерных для зрительной или сенсорной аурыОбъёмное образование, АВМ, заболевания соединительной ткани (коллагенозы)Нейровизуализация, обследования для исключения заболеваний соединительной ткани
Отёк соска зрительного нерваОбъёмное образование, псевдоопухоль, энцефалит, менингитНейровизуализация, люмбальная пункция (после проведения нейровизуализации)
Вызывается условиями Вальсальвы (кашель, чихание, натуживание, наклон тела вперед, приседание, вставание из приседания)Субарахноидальное кровоизлияние, объёмное образованиеНейровизуализация, рассмотреть возможность проведения люмбальной пункции
Головная боль при беременности и после родовТромбоз внутричерепных синусов или корковых вен, апоплексия гипофизаНейровизуализация

Источник

Предыдущая статья
Если головная боль проходит после рвоты
Следующая статья
Головная боль области затылка справа
@novosibDoctors