Дозировка амитриптилина при мигрени
В превентивной терапии мигрени применяются следующие группы препаратов: бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антиагреганты, препараты антисеротонинового действия, ингибиторы МАО, антиконвульсанты.
Превентивное лечение мигрени должно базироваться на следующих принципах:
1) индивидуальность подбора препарата с учетом характера и течения мигрени, возраста и психологических особенностей больного, наличия сопутствующей патологии;
2) длительность лечения, прием препаратов с профилактической целью проводят в течение 4-6 месяцев (до года) при его эффективности. При рационально подобранной превентивной терапии исчезновение или уменьшение частоты и тяжести приступов головной боли наблюдается в течении 1-2 месяцев от начала.
При отсутствии какого-либо эффекта необходимо поменять препарат. Поиск индивидуально эффективного препарата является, как правило, длительным и требует настойчивости и врача, и больного.
Бета-адреноблокаторы против мигрени
Препаратами первой очереди выбора для превентивного лечения мигрени являются бета-адреноблокаторы. Среди них наиболее широкое применение получил пропранолол.
Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан). К его приемуществам относятся: высокая эффективность при простой и классической мигрени, хорошая переносимость, минимальные побочные реакции, возможность применения при ряде сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, тиреотоксикоз, стенокардия).
Антимигренозное действие его объясняется влиянием на пиальные сосуды, имеющие бета-адренорецепторы. Пропранолол препятствует спазму этих сосудов. Он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, накапливается в мозговой ткани и, таким образом, может блокировать центральные 5-ГТ3-серотониновые рецепторы.
Препарат также обладает четким психотропным (анксиолитическим) действием, и используется для купирования соматических тревожных атак.
Он противопоказан при хроническом обструктивном бронхите, хронических неспецифических заболеваниях легких, бронхиальной астме, сердечной недостаточности, блокадах сердца, синусовой брадикардии.
Обычно лечение начинают с минимальной дозы 40 мг/сут в 2-4 приема с постепенным повышением ее до 160-240 мг в сутки.
Многие авторы считают, что пропранолол является относительно безопасным препаратом с минимальными побочными эффектами, из которых возможна брадикардия и ортостатическая гипотония. Пациент должен знать об отсутствии у него учащения сердечных сокращений во время физической активности и воздерживаться от тяжелых нагрузок.
Продолжительность профилактического лечения пропранололом составляет 6-14 месяцев. Отмену препарата следует производить постепенно.
Помимо пропранолола можно использовать пролонгированные бета-адреноблокаторы -атенолол в дозе 100 мг/сут, метопролол — 200 мг/сут.
Бета-адреноблокаторы особенно показаны для превентивного лечения больных мигренью с сопутствующей артериальной гипертензией, симпато-адреналовыми кризами, паническими атаками (вегетативной мигрени).
Антисеротониновые препараты
Учитывая, что серотонин играет важную роль в патогенезе мигрени, в 1959 году F.Secureti предложил в качестве профилактического средства антисеротониновый препарат — метисергид, являющийся структурным аналогом алкалоидов спорыньи и конкурентным ингибитором серотониновых рецепторов гладких мышц.
В последующие десятилетия была доказана высокая (68-90 %) эффективность метисергида в превентивной терапии мигрени.
Препарат назначается перорально в дозе 4-6 мг/сут.
Противопоказаниями к его применению являются беременность, артериальная гипертензия, стенокардия, выраженный атеросклероз сосудов. Следует сказать, что метисергид дает разнообразные побочные эффекты (крампи, бессонница, тошнота, атаксия, головокружение, депрессия), что ограничивает его широкое использование в амбулаторной практике. Побочных реакций можно избежать, если лечение начать с дозы 1 мг и постепенно ее увеличивать в течение нескольких недель, а также постепенно отменять. При постоянном приеме метисергида в течение 4 месяцев и более возможно развитие субэндокардиального, перикардиального, плеврального и ретроперитонеального фиброза с последующей дисфункцией соответствующих органов, в частности, развитие обструкции мочеточников. В связи с этим необходимо через каждые 2 месяца прерывать лечение на месяц.
Всего рекомендуется 3 курса лечения, обязательно под контролем терапевта, проведением ЭКГ и пиелографии. В большинстве случаев фиброзная ткань рассасывается после отмены препарата.
Антисеротониновым препаратом с меньшими побочными эффектами является пизотифен (сандомигран). В случае непереносимости бета-адреноблокаторов, а также у пациентов с бронхиальной астмой, он может быть препаратом первой очереди выбора. Фармакологические и токсикологические исследования показали, что сандомигран обладает выраженным антисеротониновым и антигистаминным эффектом. Для успешной профилактики мигренозных приступов достаточным является прием препарата на ночь в дозе 1,5 мг. Пизотифен особенно эффективен в превентивном лечении классической мигрени. Продолжительность лечения составляет 4-6 месяцев.
Ципрогрептадин (периактин) имеет сходный с пизотифеном механизм действия. Назначается в дозе 4-16 мг/сут с постепенным нарастанием и постепенной отменой дозы. Благодаря хорошей переносимости и минимальным побочным эффектам имеет особое место в профилактике мигрени у детей. Длительность лечения 6-12 месяцев.
Диваскан — препарат, обладающий противосеротониновым, антигистаминным и противобрадикининовым действием. Рекомендуется для превентивной терапии мигрени в дозе 7,5 мг/сут в течение 4-6 месяцев. Побочные реакции подобны метисергиду, но менее выражены.
Препараты антисеротонинового действия являются препаратами выбора для лечения лиц молодого возраста без сопутствующей соматической патологии.
Препараты второй очереди
Препаратами второй очереди выбора являются антидепрессанты, антагонисты кальция, антиконвульсанты и нестероидные противовоспалительные средства.
Антидепрессанты
Амитриптилин (триптизол) — трициклический антидепрессант также оказывает влияние на метаболизм серотонина путем ингибирования захвата серотонина тромбоцитами и норадреналина нервными окончаниями. Профилактический эффект амитриптилина в отношении мигрени отмечается у 70 % больных. Лечение начинают с 25 мг препарата на ночь, постепенно (в течение недель) повышая его дозу до 75-100 мг на ночь. Терапевтическое действие начинается, как правило, через 2-3 недели. Побочные реакции (сонливость, вялость, сухость во рту), связанные с антихолинергическим действием, обычно возникают рано и исчезают в процессе лечения. Продолжительность лечения 6-12 месяцев. Так как этот препарат обладает седативным действием, он особенно показан пациентам при бессоннице или состоянии тревоги, а также при сочетании мигрени с головной болью напряжения.
Для профилактики частых и тяжелых мигренозных приступов целесообразно назначение комбинации пропранолола и амитриптилина.
Блокаторы кальциевых каналов
В последнее время блокаторы кальциевых каналов прочно утвердились в качестве средств для профилактики мигрени, особенно при сочетании ее с кластерной цефалгией. Данные препараты препятствуют проникновению ионов кальция через мембраны мышечных клеток сосудов, изменяя, тем самым, мышечное сокращение. Наиболее эффективными является нифедипин и флунаризин, которые оказывают действие преимущественно на сосуды мозга. Флунаризин используется в дозе 5 мг 2 раза в сутки в течение 4-6 месяцев. Эффективность его близка к таковой пизотифена. Побочными явлениями может быть тошнота, запоры, гипотония, брадикардия. Оправдано назначение антагонистов кальция у больных с сопутствующей артериальной гипертензией и тахикардией.
Антидиуретический гормон
В профилактике мигренозных приступов, особенно при сочетании их с головной болью мышечного напряжения, рекомендуется использовать нейропептид 8-аргинин-вазопрессин. Он модулирует интегративные надсегментарные функции мозга, оптимизирует нейромедиаторный обмен, ускоряет адаптационные процессы, улучшает память и сон, оказывает релаксирующее действие и снижает тонус поперечнополосатой мускулатуры. Препарат вводится интраназально капельно в суточной дозе 60-100 мкг в 2 приема (в 9 и в 14 часов) по следующей схеме: 4 дня — прием препарата, 4 дня — перерыв, 4 дня — прием препарата. Затем на протяжении 1-2 лет назначаются поддерживающие курсы 8-аргинин-вазопрессина, что в 2-3 раза уменьшает частоту приступов мигрени с одновременным снижением их интенсивности и продолжительности .
Антиагреганты
Применение антиагрегантов оправдано при классической и катамениальной формах мигрени. Успешно применяются препар’аты: аспирин в дозе 0,3-0,6 г/ сут; дипиридамол — 100-400 мг/сут в течение 4-6 месяцев. Исследование по изучению эффективности данных препаратов в профилактике мигрени показывают, что они способствуют уменьшению интенсивности и частоты мигренозных приступов.
НПВС
При катамениальной мигрени рекомендуется назначение индометацина в дозе 50-75 мг/сут за неделю до начала менструаций.
Антиконвульсанты
При наличии у больных мигренью пароксизмальных изменений на ЭЭГ наиболее эффективными средствами профилактического лечения будут антиконвульсанты (финлепсин, вальпроат натрия 0,6 г 2 раза в сутки) в течение 6-12 месяцев.
Ингибиторы МАО
При неэффективности перечисленных групп препаратов для профилактики приступов мигрени иногда применяются ингибиторы моноаминоксидазы — ниаламид, фенелзина сульфат, изокарбоксид. Однако, вследствие выраженных побочных эффектов их применение весьма ограничено.
Препараты, применяемые в превентивной терапии мигрени
| Препараты | Доза | Продолжительность применения |
| Бета-адреноблокаторы: | 6 — 12 | |
| месанаприллин | Постепенно увеличивают дозу до 160-240 мг/сутк | |
| иатенолол | 100 мг/сут | |
| Антисеротониновые препараты: | Три курса по 2 месяца, перерыв между курсами в 1 месяц | |
| метиссргид | Постепенно увеличивают дозу до 4 — 6 мг/сут | |
| пизотифен | 1,5 мг на ночь | |
| диваскан | 5 -7,5 мг/сут | |
| периактин | 4 — 16 мг/сут | |
| Антидепрессанты: | ||
| амитриптилин | Постепенно увеличиваютс 25 мг до 75-100 мг/суч | 6-12 мес |
| Блокаторы кальциевых каналов: | 4 — 6 | |
| месверапамил | Постепенно увеличивают дозу до 320 мг/сут | |
| флунаризин | 5-10 мг/сут | |
| Антиагреганты: | ||
| аспирин | 0,3-0,6 г/сут | 4 — 6 |
| месдипиридамол | 100-400 мг/сут | 4 — 6 |
| месиндометацин | 50-75 мг/сут | За неделю до менструаций |
| Ингибиторы МАО: | ||
| фенелзина сульф. | 15 мг по 3 р/с | 6 |
| месизокарбоксид | 10 мг по 3 р/с | 6 мес |
| Препараты различных групп: | ||
| вальпроат натрия | 600 мг 2 р/сут | 6 — 12 мес |
Источник
Трициклические антидепрессанты в профилактике мигрени. Метисергид в профилактике мигрени.Трициклические антидепрессанты считаются более эффективными средствами для профилактики хронических головных болей напряжения и хронической ежедневной мигренеподобной боли, в то время как бета-адреноблокаторы лучше действуют на классическую мигрень. Однако иногда трициклические антидепрессанты являются хорошими препаратами для профилактического лечения классической преходящей мигрени. Опыт авторов данной главы показывает, что для профилактики мигрени наиболее эффективны амитриптилин и доксепин, хотя это верно не для всех больных. Фармакологическое действие трициклических антидепрессантов сложное. Эти средства ингибируют обратный захват 5НТ и норадреналина в нервных окончаниях, оказывают антихолинергический и седативный эффект, а также обладают свойствами бета-адреноблокаторов. Рекомендуемая начальная доза амитриптилина составляет 25—50 мг на ночь. Обычно она хорошо переносится. Постепенно дозу можно увеличивать, добавляя 25 мг 1 раз в 1—2 недели до достижения максимальной дозы 300 мг/сут. Требуемая доза препарата определяется терапевтическим эффектом — профилактикой мигрени и выраженностью побочных явлений. Терапевтический эффект амитриптилина, как и пропранолола, обусловлен не только концентрацией препарата в крови, а во многом зависит от реакции идиосинкразии. Если на фоне приема амитриптилина у больного продолжаются головные боли и нет побочных эффектов, то целесообразно продолжать увеличение дозы. При достижении дозы 200 мг/сут. необходимо определить концентрацию препарата в сыворотке. Если суммарный уровень амитриптилина и нортриптилина превышает 300 мг/мл, дозу следует снизить. Обычно суточную дозу делят на несколько приемов — 50% на ночь, остальную половину — в течение дня.
К побочным эффектам трициклических антидепрессантов относятся седативное (сонливость) и антихолинергическое действие (сухость во рту, запоры, трудности или замедление мочеиспускания, нарушение аккомодации). Беспокойство и парадоксальная психостимуляция в виде бессонницы наблюдаются у 2—5% пациентов. Описаны редкие случаи развития поздней дискинезии после длительного приема трициклических антидепрессантов, а также снижение порога судорожной готовности. Есть единичные наблюдения внезапной смерти, связанной с приемом амитриптилина и имипрамина. Очень редко препараты вызывают тяжелые, угрожающие жизни нарушения сердечного ритма. Единственным препаратом группы трициклических антидепрессантов, обладающим отрицательным воздействием на сердечную деятельность, является доксепин. Не рекомендуется его назначение пациентам старше 50 лет, страдающим заболеваниями сердца или имеющими высокий риск их развития. Следует соблюдать осторожность при назначении любых противомигренозных препаратов, указанных в табл. 49—5, больным этой группы. Некоторые специалисты успешно применяют комбинированное лечение амитриптилином в дозе 75—150 мг/сут. с пропранололом в дозе 80—160 мг/сут. для профилактики головных болей. Однако в этих случаях возрастает риск развития привыкания. Ципрогептадин. Фармакологически ципрогептадин имеет трициклическую структуру, но основное его действие — антигистаминное. Испытания показали, что он служит эффективным средством профилактики мигрени, уменьшая количество приступов более чем на 50% у 45—50% больных. Потенциальные побочные и токсические эффектам ципрогептадина такие же, как у амитриптилина, однако в целом они менее выражены. Эффективной терапевтической дозой ципрогептадина считается 12—24 мг/сут. При назначении более 40 мг обычно развиваются побочные эффекты, требующие снижения дозы. Вальпроевая кислота. Эффективность вальпроевой кислоты в превентивном лечении мигрени впервые показана в 1987 году. Специальные исследования подтвердили эти данные, определив, что частота головных болей уменьшилась наполовину примерно у 50% больных, принимающих препарат. Вальпроевая кислота и ее соли (депакин, конвулекс, конвульсофин, дипромал, апилепсин) хорошо переносятся больными. Некоторые формы препарата чаще вызывают тошноту и раздражение слизистой желудка. К основным побочным эффектам вальпроатов, помимо вышеперечисленных, относятся прибавка массы тела, тремор и выпадение волос. Эти симптомы обратимы и прекращаются после окончания лечения. Вальпроевая кислота изменяет метаболизм карнитина, вызывая нарушения функции печени, что приводит к повышению концентрации аммиака в крови. Риск токсического поражения печени выше при комбинированной терапии несколькими препаратами, а также у детей по сравнению со взрослыми. В некоторых случаях прием вальпроатов приводит к угнетению костномозгового кроветворения. Рекомендуемая доза депакина составляет 250 мг 2—3 раза в сутки. При необходимости можно увеличить дозу до 500 мг 3 раза в сутки. Неизвестно, приводит ли повышение дозы к увеличению эффективности средства. Метисергид — блокатор серотониновых рецепторов, который в определенной степени блокирует и рецепторы норадреналина. Метисергид служит эффективным средством профилактики мигрени, уменьшая частоту приступов более чем на 50% у 50—60% больных. К сожалению, у него очень много побочных эффектов, ограничивающих применение. Основные нежелательные эффекты — тошнота и спастические боли в животе, которые беспокоят не менее 10—20% больных. Нередко также отмечаются побочные эффекты, связанные со спазмом сосудов — зябкость кистей и стоп, акропарестезии, полиневропатия, отеки конечностей. Возможны нарушения в психической сфере — диссоциация мышления, беспокойство, нервозность и в редких случаях — галлюцинации. У больных, принимавших метисергид длительное время (более двух лет), может развиться воспалительный фиброз в ретроперитонеальном пространстве, в легких или в миокарде. Обычно такие тяжелые осложнения наблюдаются у пациентов, непрерывно использовавших метисергид 2—5 лет. Больным, употреблявшим метисергид более 6 месяцев, рекомендуется делать «лекарственные каникулы» продолжительностью, по крайней мере, один месяц. Общепринятая схема лечения следующая: 5 месяцев приема — 1 месяц перерыв. Лечение метилсергидом должно осуществляться под систематическим контролем креатинина в сыворотке крови. Также иногда рекомендуют проверять состояние почек с помощью внутривенной ренографии или КТ-исследования. Примечание: Пять препаратов, описанных выше (пропранолол, амитриптилин, ципрогептадин, вальпроевая кислота и метисергид), являются наиболее эффективными средствами для превентивного лечения мигрени, уменьшая число приступов мигрени, по крайней мере, наполовину. Эти данные получены в исследованиях, которые показали, что у 58% больных из группы 1500 человек, принимающих метисергид, у 55% из группы численностью 100 человек, принимающих амитриптилин, у 51% из группы численностью 210 человек, принимающих пропранолол и у 48% из группы численностью 50 человек, принимающих ципрогептадин, количество приступов мигрени уменьшилось примерно на 50%. Следует отметить, что не было выявлено четкой связи между дозами испытываемых препаратов и их антимигренозным действием. В соответствии с современными представлениями, для профилактических антимигренозных средств характерна реакция идиосинкразии. — Также рекомендуем «Блокаторы кальциевых каналов при мигрени. Симптоматическое лечение кластерной боли.» Оглавление темы «Лечение мигрени. Лечение кластерной головной боли.»: |
Источник
