Фармацевтическое консультирование головной боли

Среди самых распространённых причин обращений пациентов в аптеку – приобретение средств для лечения головной боли.

По данным сайта Всемирной организации здравоохранения, на глобальном уровне распространенность среди взрослых людей головной боли (с клиническими проявлениями, по меньшей мере, один раз на протяжении последнего года) составляет около 50%. От половины до трех четвертей людей в возрасте 18-65 лет в мире испытывали головную боль на протяжении последнего года, причём более 30% из них сообщали о мигрени. 1,7 – 4% взрослого населения мира страдает от головной боли, продолжающейся 15 или более дней ежемесячно. Несмотря на различия по регионам, головные боли являются всемирной проблемой, поражающей людей независимо от возраста, расы, уровня доходов и географического района.

Головная боль как симптом

Головная боль, к которой многие относятся как к не очень серьёзному и преходящему явлению, часто достаточно ощутимо влияет на качество жизни. Это мучительное и лишающее возможностей нормально функционировать состояние, возникающее в случае немногочисленных типов первичной головной боли, таких как мигрень, головная боль напряжения и кластерная головная боль.

Первичная головная боль, или первичная цефалгия, не является одним из признаков какого-либо заболевания, а возникает совершенно автономно.
Головная боль может также быть вызвана другими причинами или быть вторичной по отношению к длинному перечню других состояний: например, головная боль, вызванная чрезмерным использованием лекарственных средств. Головная боль может быть также симптомом различных патологий и встречаться при неврозах, депрессивных состояниях, гипертонической болезни, артериальной гипотонии, почечной и эндокринной патологии, заболеваниях нервной системы, лор-органов и глаз, а в качестве одного из симптомов может сопровождать практически любой патологический процесс.

Кластерные головные боли — это резко выраженный болевой синдром в областях проекции головного мозга на стенки черепной коробки, возникающий спонтанно и нерегулярно. Сила боли настолько велика, что может привести к попыткам самоубийства с целью избавления от болевых ощущений.

Как распознать мигрень

И если пациент, а чаще пациентка, предъявляет жалобы на умеренную или сильная головную боль, одностороннего и/или пульсирующего характера, которая усиливается при обычной физической активности, может сопровождаться тошнотой (наиболее характерный симптом), то с большой вероятностью можно говорить о мигрени. Причём боль может продолжаться от нескольких часов до 2-3 дней, а приступы случаются от одного раза в год до одного раза в неделю. Для мигрени характерны рецидивирующие приступы зачастую на протяжении всей жизни.

Мигрень может возникать даже у детей, у которых приступы, как правило, бывают менее продолжительными, а абдоминальные проявления — более выражены. Но чаще всего мигрень начинается в период полового созревания, а наибольшие страдания причиняет людям в возрасте 35–45 лет.

Женщины страдают от мигрени примерно в два раза чаще, чем мужчины, и связано это с гормональными факторами.

Причина мигрени – активация механизма в глубоких отделах мозга, который приводит к высвобождению вокруг нервов и кровеносных сосудов головы воспалительных веществ, вызывающих боль.

Мигрень может быть без ауры и с аурой. Аура представляет собой возникающие за 10-60 мин. до приступа мигренозной цефалгии временные зрительные, чувствительные, речевые нарушения, изменения вкуса, обоняния или слухового восприятия. Как правило, мигренозная аура длится не более 60 мин. Иногда она не приводит к возникновению головной боли. Пациенты говорят об ауре примерно так: «Я чувствую, что скоро начнет болеть голова».

Что предлагает аптека

Без исключения каждый провизор или фармацевт может сходу назвать более десятка наименований средств «от головной боли». Это – анальгетики, содержащие в составе парацетамол или анальгин, нестероидные противовоспалительные препараты, которые проявляют обезболивающее действие наряду с противовоспалительным (диклофенак, ибупрофен и т.д), спазмолитики (например, дротаверин), а также комбинированные средства, содержащие компоненты названных групп в различных сочетаниях. Иногда в состав дополнительно включается кофеин, который, имеет свойство нормализовать тонус сосудов головного мозга.

Однако среди пациентов иногда встречаются такие, которые, несмотря на широту выбора лекарств, не могут подобрать для себя эффективное средство для устранения такого неприятного и значительно ухудшающего качество жизни симптома, как головная боль. Такие пациенты однозначно нуждаются в консультации врача.

Отпускаем противомигренозные средства правильно

Не все лекарственные средства, торговое название которых является однокоренным со словом «мигрень», на самом деле показаны именно при мигрени. В их составе могут быть НПВС, спазмолитики, кофеин и другие компоненты, а в инструкции, которая является официальным руководством к применению, может быть написано «головная боль», а также другие состояния, связанные с болью, но не с мигренью. Однако для немедленной помощи пациентам фармацевтический специалист имеет право предлагать безрецептурные лекарственные средства только этой группы, особенно если пациент не был у врача, а только предполагает, что у него может быть мигрень.

Для терапии именно мигрени показаны лекарственные средства других групп, например, триптаны. В России зарегистрировано пять молекул триптанов: золмитриптан, суматриптан, элетриптан, фроватриптан и наратриптан. Информация обо всех перечисленных активных молекулах есть в Государственном реестре лекарственных средств, но в аптечном ассортименте имеются только лекарственные препараты с МНН золмитриптан, суматриптан, элетриптан. Триптаны отпускаются по рецепту (рецептурный бланк форма 107-1/у). Одно из условий применения триптанов – терапия подтверждённого диагноза «мигрень», который ставится врачом. Фармацевтический специалист не имеет права самостоятельно рекомендовать триптаны в качестве лекарственной помощи при мигрени.

В аптечном ассортименте есть и комбинированные лекарственные средства для лечения мигрени, речь о них пойдёт ниже.

О чём фармацевтический специалист должен сказать пациенту при отпуске триптанов

Триптаны – это средства купирования приступов мигрени с аурой и без, в том числе менструально-ассоциированной мигрени. Таблетку от мигрени рекомендуется принять как можно раньше, желательно ещё в период ауры, если она есть. Если мигрень уже в разгаре, это не противопоказание к применению препарата. Если симптомы не исчезают, вторую таблетку не принимают, принимают парацетамол, ацетилсалициловую кислоту, другие препараты-НПВС.

Триптаны не применяют в профилактических целях.

Ещё один важный момент – триптаны назначаются только в качестве монотерапии, они несовместимы с эрготамином. Несмотря на то, что в инструкции к применению указано, что с эрготамином взаимодействия не выявлено, совместное применение триптанов и лекарственных средств с эрготамином противопоказано из-за теоретического риска коронарного ангиоспазма.

Это тем более актуально, что на фармацевтическом рынке присутствуют комбинированные лекарственные препараты для лечения мигрени, содержащие в своём составе обезболивающий компонент, спазмолитик и эрготамин. Эти препараты следует принимать в самом начале приступа. Тонизирующее влияние эрготамина на периферические и мозговые сосуды имеет терапевтическое значение при купировании приступов мигрени.

Поэтому при отпуске триптанов следует задать пациенту вопрос, не принимал ли он иные лекарства, показанные при мигрени. И если принимал, причём препарат с эрготамином в составе, следует предупредить пациента об описанной выше несовместимости.

Головная боль — одна из наиболее частых жалоб, с  которой больные обращаются за медицинской помощью. При этом заболеваний, при которых она может быть единственной или главной причиной, — около полусотни. Это патология опорно-двигательного аппарата, нервной системы, органа зрения, ЛОР-органов и т.д.

Почему почти каждому пациенту с головной болью нужен совет провизора?

Хорошо известно, что пациент до тонкостей знаком со СВОИМ заболеванием, а врачи и работники аптек знают очень многое об особенностях протекания той же патологии у некоего обобщенного пациента, а также способах ее лечения. Знания провизора о лекарственных средствах и вообще о фармакотерапии должны быть гораздо более глубокими, чем у врача и, тем более, пациента. Поэтому больному, как воздух, нужны взгляд со  стороны на его состояние, информация о возможностях лечения и профессиональная помощь в поиске выхода из сложившейся ситуации.

Народная мудрость гласит: «Умная голова болеть не будет». Наверное, в этом выражении есть доля правды, ведь в больную голову редко приходят здравые, умные мысли.

От чего у людей болит голова, на  какие виды делят такую боль, что можно и нужно рекомендовать пациенту, который обратился в  аптеку с такой жалобой?

Головная боль, как известно, бывает разной — упорной и не очень, неожиданной и надвигающейся, как неизбежность; голова может болеть в одной области, (например в  височной), а может, как говорят, вся. И причиняет дискомфорт в разной степени — от надоедливого фона существования до таких эпизодов, при которых само существование, кажется, уже невозможно. Эпидемиологические исследования показывают, что более 70% населения развитых стран жалуются на эпизодическую или хроническую головную боль (Shivpuri D., 2003).

Все виды головной боли разделяют не первичные и вторичные.

Первичная головная боль

Это когда голова болит сама по  себе, неизвестно от чего. Как в шутке, когда жена спрашивает у мужа:

— Ты что, заболел?

— Надеюсь, не могу же я себя так чувствовать в здоровом состоянии.

Самыми частыми формами головной боли являются головная боль напряжения и мигрень.

Вторичная головная боль

Она может быть проявлением какого-то заболевания, например патологии мозга, расстройств периферической нервной системы (радикулопатии, нейропатии), возникает также при заболеваниях органа зрения, уха, гриппе, повышении артериального давления (артериальная гипертензия), повышении внутричерепного давления (ликворная гипертензия, псевдоотек мозга), кровоизлияниях в головной мозг, опухолях мозга, менингитах, глистах, глаукоме, резком прекращении употребления кофе и т.д.

Первичная головная боль

Лидирующие позиции занимает головная боль напряжения (ГБН) — при правильном врачебном подходе она должна диагностироваться у 50–80% больных с частой головной болью. К сожалению, сейчас отмечается недостаточный уровень диагностики (гиподиагностика) ГБН. Это связано, прежде всего, с недостаточной осведомленностью врачей о ее критериях. До сих пор в Украине многие неврологи при подобной боли ошибочно ставят такие диагнозы: вегетососудистая дистония, арахноидит, остаточные явления нейроинфекции или черепно-мозговая травма, а также объясняют эту боль наличием шейного остеохондроза. Неправильно поставленный диагноз ведет к  неадекватному лечению.

ГБН — самая распространенная форма головной боли — возникает в ответ на психическое перенапряжение, которое является результатом острого или хронического стресса. Чаще возникает у людей с высоким уровнем тревожности, явной или маскированной депрессией. Это сжимающая, стягивающая, сдавливающая, постоянная боль, как правило, без четкой локализации, слабой или умеренной интенсивности, не усиливающаяся вследствие физической нагрузки, протекающая по  типу сдавления (каски или обруча вокруг головы).

Работающие активно люди в  возрасте 30–45 лет входят в группу риска по  относительно новому состоянию во врачебной практике — синдрому менеджера. Эпидемия синдрома уже пришла и к нам — в академично строгих диагнозах он обозначается как невроз, астенический синдром, вегетососудистая дистония, головная боль, транзиторная артериальная гипертония, импотенция (если жизнь излишне деловая, функция слабеет половая) и т.д.

Синдром менеджера не входит в  общепринятую когорту профессиональных заболеваний и не является привилегией менеджеров. Менеджер — обобщенный образ замученного психоэмоциональными и информационными нагрузками нашего трудяги-современника.

Что за подвиги истощили душевные и физические силы обычного горожанина? К сожалению, ничего примечательного. Как сказал бургомистр в фильме «Тот самый Мюнгхаузен»: «Каждый день к 9 ходить на  работу — это, конечно, не подвиг, но что-то героическое в этом есть». Ежедневная работа в  режиме нон-стоп с прицелом на карьеру — это тяжелое испытание для нервной системы.

Головная боль у женщин может быть связана с менструальным циклом. Вместе с тем головную боль типа мигрени гораздо реже отмечают у женщин после менопаузы (климакса).

Мигрень — одно из самых древних и распространенных заболеваний, известных человечеству, она была у Юлия Цезаря, Исаака Ньютона, Карла Маркса, Чарльза Дарвина, Фредерика Шопена, Зигмунда Фрейда, Эдгара По, Антона Чехова, Петра Чайковского и т.д.

Это хроническое заболевание с  эпизодическими обострениями. Многие люди, страдающие мигренью, живут в постоянном страхе перед приступом, который нарушит их способность работать, заботиться о семье, выполнять общественные обязанности.

Наивысшие показатели распространенности этого подчас мучительного заболевания отмечают в наиболее продуктивные годы жизни (в возрасте от 20 до 45 лет). Женщины страдают мигренозными приступами, как правило, в  2–3 раза чаще мужчин. Причиной мигрени является наследственный фактор и факторы внешнего воздействия.

Различают мигрень с аурой — 20% случаев (классическая) и мигрень без ауры — 80% (простая, обычная).

Около 60% мигренозной головной боли локализуется преимущественно в одной половине головы и начинает развиваться в  привычной для конкретного пациента области (виски, надбровье). Бывает, что головная боль начинается с одной стороны и во время приступа переходит на другую.

Вторичная головная боль

Это боль при объемных образованиях в головном мозгу, при этом голова обычно болит по утрам, может сочетаться с  тошнотой, рвотой.

Головная боль при воспалительных заболеваниях (менингит, менингоэнцефалит и т.п.) сопровождаются интоксикацией.

Головную боль при артериальной гипертензии отмечают не так часто, как принято считать. Но, тем не менее, частый симптом при повышении артериального давления — это тяжелая, давящая, пульсирующая боль в области шеи и затылка.

Головная боль при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, как правило, имеет одностороннюю локализацию в  шейно-затылочной области и распространяется на  височно-глазничную область. Может проявляться эпизодически или носить затяжной, хронический характер. Часто пациенты с такой патологией жалуются на ограничение движений в шейном отделе позвоночника, скованность в мышцах шеи и спины, значительное уменьшение количества произвольных движений в них. Боль может возникать без видимой причины, однако значительно чаще провоцируется механическими факторами. Как правило, возникновению такой боли предшествуют эпизоды кожного перенапряжения — сон в неудобной позе, продолжительная или непривычная физическая нагрузка, связанная с наклоном или переразгибанием головы.

Алгоритм поведения провизора при таком состоянии пациента, как головная боль.

Вопрос № 1. Узнает ли пациент эту боль, или нет? Часто голова болит стереотипно и пациент знает это состояние.

Вопрос № 2. Первичная эта боль или вторичная?

Вопрос № 3. Что порекомендовать?

При первичной головной боли показаны препараты таких групп:

– анальгетики и антипиретики (парацетамол, ацетилсалициловая кислота);

– анальгетики и антипиретики в  различных комбинациях, например ЦИТРАМОН ЭКСТРА (комбинация парацетамола и кофеина).

При мигрени показан Суматриптан (после консультации с врачом), ЦИТРАМОН-ЭКСТРА, который устраняет головную боль, усталость, сонливость; повышает общий тонус организма, общую и физическую работоспособность, безопасен для водителей.

При вторичной головной боли необходима консультация врача. К примеру, отмечены случаи остро возникающей тяжелой головной боли, которая требует немедленного выяснения причинного системного расстройства. Развитие головной боли, сопровождающейся лихорадкой, нарушением сознания, ригидностью затылочных мышц, судорогами, должно вызвать подозрение на менингит или кровоизлияние в головной мозг.

Так, ликвородинамический тип головной боли возникает при нарушении динамического равновесия между секрецией и  оттоком спинномозговой жидкости, в результате чего развивается либо повышение внутричерепного давления (опухоли, абсцесс мозга, отек мозга в  результате травмы, воспаления, нарушения мозгового кровообращения), либо его снижение (уменьшение продукции спинномозговой жидкости после перенесенной черепно-мозговой травмы или воспалительного процесса). Характерными признаками головной боли этого типа является ее распирающий характер, ощущение давления изнутри кнаруже, усиление боли при натуживании, кашле, изменении положения головы, нахождении в  вертикальном положении, ходьбе. Возможны очаговые неврологические симптомы, менингиальные синдромы, нарушение сознания.

Симптомы, которые должны вызвать беспокойство и стать поводом безотлагательного обращения к врачу:

– неврологические нарушения;

– глазные нарушения (папиллярный отек, анизокория, нистагм, косоглазие, диплопия и снижение зрения;

– персистирующая рвота с  недавним началом или нарастающей частотой;

– утренняя рецидивирующая боль;

– возникновение боли, связанное с травмой головы (особенно опасно, если имела место потеря сознания);

– головная боль возникла внезапно, интенсивность ее намного сильнее, чем обычно;

– головная боль длится 2–3 суток и усиливается;

– головная боль появилась после приема (отмены) лекарственного средства;

– по оценке больного — самая сильная головная боль, которую он когда-либо испытывал в жизни (характерна для спонтанного субарахноидального кровоизлияния).

Высокое артериальное давление

Однако если артериальное давление высокое и у пациента болит голова, не стоит ждать, следует сразу порекомендовать принять таблетку Каптопреса и отправиться к  врачу.

Виктор Трохимчук, доктор фармацевтических наук, профессор, декан фармацевтического факультета Одесского государственного медицинского университета:

— Сейчас проводится активная работа по стандартизации фармакотерапии. В практику вводятся стандарты и протоколы лечения больных. Осуществляется разработка формулярных руководств, позволяющих лечебно-профилактическим учреждениям утверждать формулярные перечни препаратов. В  связи с этим существенно увеличивается роль провизора в оказании первичной медицинской помощи и возникает острая необходимость взаимодействия провизора и врача, провизора и  пациента в течение всего периода лекарственной терапии, начиная с момента отпуска препарата из аптеки до завершения курса лечения. Таким образом, меру ответственности провизора перед конкретным пациентом за результат фармакотерапии определяет фармацевтическая опека, включающая 2 неразрывно связанных аспекта: опека пациента и опека врача.

Алгоритм ответственных рекомендаций пациентам в аптеке – это элемент фармацевтической опеки пациента, осуществляющийся в аптеке при отпуске безрецептурных препаратов. Провизор осуществляет опеку при выборе оптимальной лекарственной формы и способа применения лекарственного средства с учетом индивидуального дозирования, взаимодействия с  другими препаратами, пищей, алкоголем, никотином, а также определении оптимальной схемы фармакотерапии с учетом возможных нежелательных влияний на функции органов и систем человека.

Алгоритм ответственных рекомендаций врачам — это совместная работа врача и фармацевта по оптимизации схем комплексной фармакотерапии, созданию лекарственных формуляров, консультирования врача по выбору оптимального рецептурного препарата для конкретного больного и его рационального применения.

Для выполнения новых задач в  здравоохранении необходим специалист в области фармации, имеющий достаточный уровень фармацевтических знаний, способный взаимодействовать с врачом в интересах пациента.

Подготовка таких специалистов ведется в нашем университете. Кроме того, очень хорошо, что лидер отечественной фармацевтической промышленности — Фармацевтическая фирма «Дарница» взяла на себя инициативу по обмену информацией с фармацевтами и провизорами с целью оптимальной организации работы аптеки, а именно — взаимодействия специалистов и пациентов. Очень важно, чтобы провизоры и фармацевты получали знания и от академических ученых, и от своих коллег, и от компаний-производителей, поскольку каждый владеет своим уникальным набором информации.

В продолжение темы «Алгоритмы ответственных рекомендаций при головной боли» хочу предложить еще несколько рекомендаций.

Советы для родителей. Маленькие дети не умеют жаловаться на головную боль, они становятся беспокойными и  раздражительными. Если она возникает часто, обязательно следует установить ее причину с  помощью врача.

У школьников причиной головной боли чаще всего является переутомление. Надо спланировать день ребенка так, чтобы у него было свободное время для отдыха (игра на компьютере не в счет), а также чтобы физические и психические нагрузки не превышали его возможностей. Во время приступа головной боли находитесь (по  возможности) рядом с ребенком. Однако нельзя допускать, чтобы он из-за такой боли превратился в домашнее божество, это приводит к закреплению патологического болевого рефлекса, особенно в  случае психогенной боли.

Общие рекомендации для пациентов. Лекарственные средства, наиболее часто вызывающие головную боль: алкалоиды спорыньи (синдром рикошета), анальгетики и  нестероидные противовоспалительные средства (особенно ацетилсалициловая кислота, индометацин), антимикробные средства, Н2-блокаторы (ранитидин, циметидин), нитраты, гипотензивные средства (антагонисты кальция, метилдофа, резерпин), дипиридамол, ингибиторы моноамина оксидазы, нитразепам, пероральные контрацептивы, симпатомиметики (в том числе сосудосуживающие препараты для лечения ринита, комплексные средства для купирования симптомов простуды), теофиллин.

Рекомендации для пациентов о применении препаратов. Анальгетические препараты при головной боли не принимают более 2 суток без консультации с врачом.

Анальгетические препараты при головной боли не следует принимать чаще 2 раз в  нед — в противном случае возможно снижение порога болевой чувствительности, а также повышение частоты и силы приступов головной боли.

Если боль при мигрени не проходит в течение 12 ч, следует обязательно обратиться к врачу, так как возникает угроза нарушения мозгового кровообращения.

Комбинированные препараты из группы анальгетиков-антипиретиков, содержащие кофеин, не следует сочетать с употреблением кофе или чая в больших количествах во избежание передозировки.

Лекарственные средства, содержащие парацетамол, следует с осторожностью применять лицам с тяжелыми нарушениями функции печени.

При длительном приеме препаратов, содержащих парацетамол низкой степени очистки, сле