Фармацевтическое консультирование при мигрени

Среди самых распространённых причин обращений пациентов в аптеку – приобретение средств для лечения головной боли.

По данным сайта Всемирной организации здравоохранения, на глобальном уровне распространенность среди взрослых людей головной боли (с клиническими проявлениями, по меньшей мере, один раз на протяжении последнего года) составляет около 50%. От половины до трех четвертей людей в возрасте 18-65 лет в мире испытывали головную боль на протяжении последнего года, причём более 30% из них сообщали о мигрени. 1,7 – 4% взрослого населения мира страдает от головной боли, продолжающейся 15 или более дней ежемесячно. Несмотря на различия по регионам, головные боли являются всемирной проблемой, поражающей людей независимо от возраста, расы, уровня доходов и географического района.

Головная боль как симптом

Головная боль, к которой многие относятся как к не очень серьёзному и преходящему явлению, часто достаточно ощутимо влияет на качество жизни. Это мучительное и лишающее возможностей нормально функционировать состояние, возникающее в случае немногочисленных типов первичной головной боли, таких как мигрень, головная боль напряжения и кластерная головная боль.

Первичная головная боль, или первичная цефалгия, не является одним из признаков какого-либо заболевания, а возникает совершенно автономно.
Головная боль может также быть вызвана другими причинами или быть вторичной по отношению к длинному перечню других состояний: например, головная боль, вызванная чрезмерным использованием лекарственных средств. Головная боль может быть также симптомом различных патологий и встречаться при неврозах, депрессивных состояниях, гипертонической болезни, артериальной гипотонии, почечной и эндокринной патологии, заболеваниях нервной системы, лор-органов и глаз, а в качестве одного из симптомов может сопровождать практически любой патологический процесс.

Кластерные головные боли — это резко выраженный болевой синдром в областях проекции головного мозга на стенки черепной коробки, возникающий спонтанно и нерегулярно. Сила боли настолько велика, что может привести к попыткам самоубийства с целью избавления от болевых ощущений.

Как распознать мигрень

И если пациент, а чаще пациентка, предъявляет жалобы на умеренную или сильная головную боль, одностороннего и/или пульсирующего характера, которая усиливается при обычной физической активности, может сопровождаться тошнотой (наиболее характерный симптом), то с большой вероятностью можно говорить о мигрени. Причём боль может продолжаться от нескольких часов до 2-3 дней, а приступы случаются от одного раза в год до одного раза в неделю. Для мигрени характерны рецидивирующие приступы зачастую на протяжении всей жизни.

Мигрень может возникать даже у детей, у которых приступы, как правило, бывают менее продолжительными, а абдоминальные проявления — более выражены. Но чаще всего мигрень начинается в период полового созревания, а наибольшие страдания причиняет людям в возрасте 35–45 лет.

Женщины страдают от мигрени примерно в два раза чаще, чем мужчины, и связано это с гормональными факторами.

Причина мигрени – активация механизма в глубоких отделах мозга, который приводит к высвобождению вокруг нервов и кровеносных сосудов головы воспалительных веществ, вызывающих боль.

Мигрень может быть без ауры и с аурой. Аура представляет собой возникающие за 10-60 мин. до приступа мигренозной цефалгии временные зрительные, чувствительные, речевые нарушения, изменения вкуса, обоняния или слухового восприятия. Как правило, мигренозная аура длится не более 60 мин. Иногда она не приводит к возникновению головной боли. Пациенты говорят об ауре примерно так: «Я чувствую, что скоро начнет болеть голова».

Что предлагает аптека

Без исключения каждый провизор или фармацевт может сходу назвать более десятка наименований средств «от головной боли». Это – анальгетики, содержащие в составе парацетамол или анальгин, нестероидные противовоспалительные препараты, которые проявляют обезболивающее действие наряду с противовоспалительным (диклофенак, ибупрофен и т.д), спазмолитики (например, дротаверин), а также комбинированные средства, содержащие компоненты названных групп в различных сочетаниях. Иногда в состав дополнительно включается кофеин, который, имеет свойство нормализовать тонус сосудов головного мозга.

Однако среди пациентов иногда встречаются такие, которые, несмотря на широту выбора лекарств, не могут подобрать для себя эффективное средство для устранения такого неприятного и значительно ухудшающего качество жизни симптома, как головная боль. Такие пациенты однозначно нуждаются в консультации врача.

Отпускаем противомигренозные средства правильно

Не все лекарственные средства, торговое название которых является однокоренным со словом «мигрень», на самом деле показаны именно при мигрени. В их составе могут быть НПВС, спазмолитики, кофеин и другие компоненты, а в инструкции, которая является официальным руководством к применению, может быть написано «головная боль», а также другие состояния, связанные с болью, но не с мигренью. Однако для немедленной помощи пациентам фармацевтический специалист имеет право предлагать безрецептурные лекарственные средства только этой группы, особенно если пациент не был у врача, а только предполагает, что у него может быть мигрень.

Для терапии именно мигрени показаны лекарственные средства других групп, например, триптаны. В России зарегистрировано пять молекул триптанов: золмитриптан, суматриптан, элетриптан, фроватриптан и наратриптан. Информация обо всех перечисленных активных молекулах есть в Государственном реестре лекарственных средств, но в аптечном ассортименте имеются только лекарственные препараты с МНН золмитриптан, суматриптан, элетриптан. Триптаны отпускаются по рецепту (рецептурный бланк форма 107-1/у). Одно из условий применения триптанов – терапия подтверждённого диагноза «мигрень», который ставится врачом. Фармацевтический специалист не имеет права самостоятельно рекомендовать триптаны в качестве лекарственной помощи при мигрени.

В аптечном ассортименте есть и комбинированные лекарственные средства для лечения мигрени, речь о них пойдёт ниже.

О чём фармацевтический специалист должен сказать пациенту при отпуске триптанов

Триптаны – это средства купирования приступов мигрени с аурой и без, в том числе менструально-ассоциированной мигрени. Таблетку от мигрени рекомендуется принять как можно раньше, желательно ещё в период ауры, если она есть. Если мигрень уже в разгаре, это не противопоказание к применению препарата. Если симптомы не исчезают, вторую таблетку не принимают, принимают парацетамол, ацетилсалициловую кислоту, другие препараты-НПВС.

Триптаны не применяют в профилактических целях.

Ещё один важный момент – триптаны назначаются только в качестве монотерапии, они несовместимы с эрготамином. Несмотря на то, что в инструкции к применению указано, что с эрготамином взаимодействия не выявлено, совместное применение триптанов и лекарственных средств с эрготамином противопоказано из-за теоретического риска коронарного ангиоспазма.

Это тем более актуально, что на фармацевтическом рынке присутствуют комбинированные лекарственные препараты для лечения мигрени, содержащие в своём составе обезболивающий компонент, спазмолитик и эрготамин. Эти препараты следует принимать в самом начале приступа. Тонизирующее влияние эрготамина на периферические и мозговые сосуды имеет терапевтическое значение при купировании приступов мигрени.

Поэтому при отпуске триптанов следует задать пациенту вопрос, не принимал ли он иные лекарства, показанные при мигрени. И если принимал, причём препарат с эрготамином в составе, следует предупредить пациента об описанной выше несовместимости.

Казалось бы, нет симптома понятнее, проще и банальнее, чем головная боль. Усталость после рабочего дня, перемена погоды, вчерашняя встреча с друзьями — да мало ли что может ее спровоцировать, нужно просто отдохнуть, потерпеть или выпить лекарство. Мало кто идет с этой проблемой к врачу, предпочитая спросить совета у фармацевта. Что же должен знать фармацевт, чтобы выбрать нужное средство и как определить причину головной боли?

Виды головной боли

Международное общество головной боли предлагает выделять следующие типы головной боли (ГБ):

1. Первичные ГБ, когда не удается выявить органическую причину боли — на них приходится 95–98 % случаев ГБ
2. Вторичные ГБ, связанные с органическими поражениями головного мозга или других органов
3. Краниальные (черепные) невралгии, центральные и первичные лицевые боли, а также другие головные боли

Наиболее часто в практике можно столкнуться со следующими типами головной боли:

1. Мигрень
2. Головная боль напряжения (ГБН)
3. Пучковая головная боль (ПГБ)
4. Абузусная головная боль (головная боль при избыточном употреблении лекарств, АГБ)

Мигрень — это эпизодическая форма первичной ГБ, которая проявляется интенсивными приступообразными, чаще односторонними, головными болями, в сочетании с различными неврологическими, вегетативными, желудочно-кишечными проявлениями. Боль при мигрени выраженная, пульсирующего и давящего характера, обычно распространяется на половину головы. Перед приступом могут быть предвестники в виде слабости, сложностей в концентрации внимания, повышенной чувствительности к звуку, свету и запахам. Во время самого приступа к этим проявлениям может присоединяться тошнота, рвота, головокружение, обмороки, усиленное сердцебиение, удушье и другие вегетативные симптомы. Встречаются и проявления, относимые к ауре мигрени, — пациенты видят вспышки, мушки, мерцающие или светящиеся объекты, отмечают одностороннее выпадение поля зрения, одностороннюю слабость в конечностях, преходящие речевые расстройства.

Головная боль напряжения из группы первичных ГБ проявляется как двусторонняя головная боль сжимающего или давящего характера легкой или умеренной интенсивности, длящаяся от нескольких минут до нескольких суток. Боль распространяется по голове в виде «обруча», редко сопровождается тошнотой, свето- или звукобоязнью. Часто головная боль сопровождается болевыми ощущениями в области затылка, шеи и плеч.

Пучковая (кластерная) головная боль представляет собой форму первичной ГБ с приступами очень интенсивной, строго односторонней боли в височной области, вокруг глаза или смешанной локализации. Длительность приступов от 15 минут до 3 часов, приступы повторяются раз в 2 дня или чаще и сгруппированы во времени сериями («кластерами» или «пучками»). При этом на стороне боли проявляются такие симптомы, как слезотечение, покраснение глаза, заложенность носа и ринорея, потливость лба и лица, опущение века, сужение зрачка. Боль очень выраженная, порой невыносимая настолько, что возникает двигательное беспокойство, агрессия, описаны попытки суицида.

Лекарственно-индуцированная, или абузусная, ГБ из группы вторичных ГБ носит двусторонний давящий характер, имеет незначительную или умеренную интенсивность. Важный критерий: она длится более 15 дней в месяц у пациента, который принимает лекарственные препараты более 3 месяцев (не менее двух недель каждый месяц). Потенциально опасными в отношении головной боли от избыточного потребления лекарств являются такие препараты как анальгетики, НПВС и их комбинации, триптаны, производные эрготамина, опиоиды — те средства, которые используются для лечения других типов ГБ. Прием средств, эффективных уже против абузусной головной боли дает неполное облегчение и вынуждает продолжать их прием.

Первый стол исключает

Таким образом, фармацевту важно исключить ГБ, требующую обязательного обращения к врачу. Для этого необходимо задать несколько вопросов.

1. Вопросы о характере ГБ:
   • Какова интенсивность ГБ, ее характер и локализация?
   • Есть ли сопутствующие симптомы?
   • От чего бывают приступы усиления головной боли?

Наличие интенсивной головной боли, распространяющейся на половину головы, сопровождающейся тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью или типичной аурой, может говорить о мигрени. Выраженная (вплоть до невыносимой) односторонняя боль в области виска, глазницы или смешанной локализации, сопровождающаяся чувством беспокойства и/или вегетативной симптоматикой на стороне боли, говорит о наличии пучковой ГБ. В обоих случаях болевой синдром плохо купируется обычными анальгетиками и требует назначения специфической терапии врачом. Головная боль, сопровождающаяся выраженной болью в глазах, нарушением зрения, — требует исключения глаукомы.

2. Вопросы о лечении ГБ:
   • Какие лекарства от мигрени и головной боли пациент уже применял или применяет сейчас?
   • С каким эффектом?

Длительный предшествующий прием анальгетиков позволяет заподозрить развитие абузусной ГБ, также требующей консультации невролога.

3. Наличие настораживающих симптомов, требующее обязательной врачебной помощи:
   • Интенсивная ГБ с внезапным («взрывообразным») началом может развиваться при субарахноидальном кровоизлиянии.
   • ГБ с атипичной аурой длительностью более часа или двигательной слабостью характерна для нарушения мозгового кровообращения — транзиторной ишемической атаки или инсульта, а также наличие ауры без ГБ, хотя ранее была мигрень с аурой.
   • Аура, впервые возникшая у пациентки, принимающей комбинированные оральные контрацептивы, может указывать на риск развития инсульта.
   • Нарастающая ГБ, усиливающаяся в течение нескольких недель и более, или ГБ, усиливающаяся при изменении позы, кашле, чихании, натуживании, может свидетельствовать о наличии объемного внутричерепного образования.
   • Также требует консультации невролога ГБ, сопровождающаяся очаговой неврологической симптоматикой (шаткая походка, одно- и двусторонние параличи и пр.), и ГБ с лихорадкой неясного происхождения.
   • Предшествующее падение или травма головы — основание для обращения к врачу для исключения ЧМТ.

Исключили — рекомендуем

Если клиент просит что‑то, что помогает от обычной головной боли или мигрени слабой или средней тяжести, то можно подходить к подбору препарата из OTC-группы ненаркотических анальгетиков (метамизол натрия и парацетамол) и НПВС (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен).

Выбирая, что можно дать клиенту от головной боли, важно спросить, есть ли у него аллергические реакции на лекарства, заболевания ЖКТ, печени, сердечно-сосудистой системы, бронхиальная астма, а у женщины не забыть уточнить про беременность и лактацию. Пожилому человеку полезно предложить измерить артериальное давление, чтобы исключить гипертонический криз.

В целом существует ряд рекомендаций по подбору оптимального препарата быстрого действия от головной боли. Необходимо учитывать возможные противопоказания и риски, ориентируясь на таблицу 1. Например, для снижения риска развития язвенных поражений ЖКТ НПВС следует принимать после еды, а при уже имеющихся патологиях ЖКТ выбирать препараты, более селективно подавляющие циклооксигеназу-2, например, ибупрофен. Женщинам при беременности и при грудном вскармливании также необходим тщательный подбор средства от головной боли: наиболее безопасным препаратом для беременных может считаться парацетамол, во время лактации при ГВ также может быть использован ибупрофен.

Если клиент говорит, что ему не помогают обычные средства от головной боли, то можно предложить комбинированные препараты, которые могут обладать большей эффективностью. Например, кофеин повышает биодоступность НПВС, а спазмолитики снимают спазм гладкой мускулатуры, оказывая собственное обезболивающее действие. Однако риск развития побочных эффектов также может повышаться, кроме того, некоторые комбинации являются препаратами, отпускаемыми по рецепту. В таблице приведен список только безрецептурных сочетаний лекарств от головной боли. Строго говоря, у сочетаний нет преимущественных показаний для пациентов. Фармацевт может ориентироваться только на противопоказания и прошлый опыт пациента, а если требуется что‑то более индивидуальное — это дело врача.

Прочие препараты, применяемые от сильной головной боли (триптаны, эрготамины, антиконвульсанты и антидепрессанты), требуют наличия рецепта. Также по рецепту отпускаются такие лекарства как комбинированные анальгетики, содержащие кодеин.