Филатова головная боль напряжения

Термин «головная боль напряжения» (ГБН) был предложен для включения в первую Международную классификацию головной боли, опубликованную в 1988 г. ГБН – самый распространенный вид головной боли, ее доля в общей структуре головной боли составляет 54%.
ГБН делят на эпизодические (редкие и частые) и хронические формы [1]. Частота хронической ГБН (ХГБН) в популяции относительно невелика и составляет около 2%. При эпизодических формах количество дней с головной болью не превышает 15 в месяц или 180 в год. При хронических формах количество дней с головной болью более 15 в месяц или 180 в год. Эпизодическая боль, особенно редкая, как правило, не нарушает существенным образом качества жизни пациентов, обычно по интенсивности не превышает 4–5 баллов и возникает при значительном эмоциональном, физическом напряжении или как реакция на эмоциональный стресс. Эпизодическая ГБН в большинстве случаев проходит самостоятельно и не требует медикаментозного лечения. ХГБН имеет более выраженную интенсивность – 5–7 баллов по визуально–аналоговой шкале (ВАШ), – существенным образом нарушает социальную активность пациентов, снижает работоспособность, ухудшает качество жизни. В специализированных клиниках головной боли число пациентов с ХГБН достигает 70%, среди которых половина страдает ХГБН [3]. Это прежде всего связано со значительными трудностями в диагностике и особенно лечении, а также с выраженной дезадаптацией пациентов и снижением качества их жизни. Среди факторов, вызывающих хронификацию боли, ведущую роль играют эмоциональные нарушения, лидером среди которых является депрессия. Злоупотребление анальгетиками, особенно комбинированными препаратами, также способствует превращению частой эпизодической боли в хроническую [2].
Патофизиологической основой хронической боли, и ХГБН в частности, является нарушение модуляции боли, сенситизация периферических и центральных ноцицепторов. При ГБН источником боли являются напряженные перикраниальные мышцы, их фасции и сухожилия. В сенситизации периферических рецепторов могут играть роль несколько факторов: механическое воздействие, ишемия и химические вещества. Многочис­лен­ные ЭМГ–исследования при ГБН показали нормальную или слегка повышенную активность мышц, что не может приводить к ишемии. Однако во всех этих исследованиях использовались поверхностные электроды. В ходе последних работ с использованием игольчатых электродов было показано повышение мышечной активности в так называемых миофасциальных триггерных точках. Длительное повышение активности таких моторных единиц может привести к микротравмам и выделению метаболитов, а также к сенситизации периферических ноцицепторов. Центральная сенситизация – это повышение возбудимости нейронов в ЦНС при условии продолжения боли. Центральная сенситизация развивается вследствие сенситизации периферических рецепторов. На этой стадии периферические рецепторы уже обладают спонтанной активностью, даже в отсутствии периферической стимуляции.
Для центральной сенситизации характерным яв­ляется феномен аллодинии (возникновение ощущения боли в ответ на неболевой стимул). Как известно, сильную головную боль может сопровождать не только тошнота, фото– и фонофобия, но и чувствительность или болезненность при прикосновении к коже головы и периорбитальной области. Эти признаки более выражены при мигренозной боли, но могут появляться и при ХГБН – боль теряет свою специфичность при хронизации.
У всех пациентов с хронической головной болью (ГБ), независимо от характера инициальной боли (мигрень или ГБН) обнаруживаются как клинически, так и экспериментальным путем признаки как периферической, так и центральной сенситизации.
Важнейшую роль в нисходящей модуляции боли играет периакведуктальное серое вещество (PAG), локализованное в ростральных отделах ствола мозга. Здесь расположены два типа нейронов: off–клетки и on–клетки. При возбуждении off–клеток происходит уменьшение спинальных ноцицептивных процессов, при активации оn–клеток, наоборот, усиление боли. В нормальных условиях имеется равновесие в активности популяций off– и on–клеток. При хронической боли это равновесие нарушается в сторону преобладания активности on–клеток. Широкие связи с префронтальной корой, лимбической системой, гипоталамусом, амигдалой, цингулярной извилиной обеспечивают когнитивную модуляцию боли. Нисходящие эфферентные волокна нейронов периакведуктального вещества заканчиваются в задних рогах спинного мозга на всех уровнях.
Лечение ХГБН является сложной задачей: используются антидепрессанты и миорелаксанты, а также комплекс нелекарственных методов, направленный на снижение мышечного напряжения и усиление активности антиноцицептивных систем. При наличии злоупотребления анальгетиками необходимым условием лечения пациентов является отмена анальгетиков.
Препарат Катадолон (флупиртин) является принципиально новым анальгетиком с нейропротективными свойствами и миорелаксирующим действием. Меха­низм действия препарата отличается от широко используемых в клинической практике анальгетиков и НПВП (антипростагландиновый эффект), а также миорелексантов. Катадалон обладает антагонистическим действием на NMDA–рецепторы. Препарат способен селективно открывать ионные К+–каналы, что приводит к стабилизации мембраны афферентных нейронов, что препятствует передаче ноцицептивных стимулов и редукции мышечного напряжения, а также защищает нейроны от избыточного возбуждения [4,6]. Катадолон способен как предотвращать хронификацию боли, так и редуцировать хроническую боль.
Проведенные зарубежные клинические исследования препарата показали его высокую эффективность при лечении острой, подострой и хронической боли на моделях миофасциальной боли, мышечно–скелетных болей в шее и спине, а также ГБН [5].
Цель исследования: изучение эффективности Катадолона в лечении хронической головной боли напряжения.
Задачи исследования:
1. Исследование динамики клинической картины ХГБН (частоты, интенсивности боли), а также психо–вегетативных нарушений и нарушений сна при лечении Катадолоном.
2. Исследование миорелаксирующего эффекта Катадолона на напряжение перикраниальных мышц.
3. Исследование анальгезирующего эффекта Катадолона при лечении ХГБН.
4. Исследование влияния Катадолона на качество жизни пациентов с ХГБН
5. Исследование влияния Катадолона на активность антиноцицептивных систем при ХГБН.
6. Оценка клинической эффективности препарата.
7. Изучение нежелательных побочных эффектов препарата при лечении ХГБН.
Методы исследования:
– Клинико–неврологическое обследование.
– Для определения состояния мышц в соответствии с рекомендациями, данными в Международной классификации головной боли, использовалась пальпация мышц с дальнейшей оценкой выраженности напряжения перикраниальных мышц (лобная, височные, задние шейные, трапецевидные, кивательные) по 3–балльной шкале (0 – нет напряжения; 1 – слабое; 2 – среднее; 3 – выраженное).
– Ведение дневников головной боли (регистрация частоты, длительности, интенсивности ГБ по ВАШ, количество принимаемых анальгетических препаратов).
– Комплексный болевой опросник (КБО)
– Анкета выраженности вегетативных нарушений (анкета СВД)
– Шкала самооценки тревоги и депрессии HADS.
– Анкета клинической оценки качества ночного сна.
– Анкета качества жизни.
– Исследование состояния болевых систем с помощью метода ноцицептивного флексорного рефлекса для определение порога болевой чувствительности и порога рефлекса (R III).
– Анкета регистрации нежелательных побочных эффектов.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы «STATISTICA for Windows». Применялись параметрические и непараметрические методы статистического анализа (Стьюдента, Уилкоксона, Манна–Уитни). При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные различия (p<0,05).
Результаты исследования
В исследование было включено 30 человек, пациенты Клиники головной боли и вегетативных расстройств академика А.М. Вейна (г. Москва) со средней продолжительностью ХГБН 10,5 года. Диагноз ХГБН соответствовал критериям Международной классификации головных болей II пересмотра 2004 г. [1]; приступы у пациентов отмечались за период не менее 6 мес., не менее 15 дней в месяц, не менее 4 ч в сутки. Допол­нительным критерием включения в исследование было прекращение приема психотропных препаратов, миорелаксантов за 7 дней до начала исследования. Все пациенты до включения в исследование были обследованы для исключения других видов головной боли.
Из исследования исключались пациенты с выраженной печеночной и почечной недостаточностью, с наличием холестаза, беременные и кормящие матери, пациенты с миастенией, пациенты с повышенной чувствительностью к флупиртину.
Осмотр и опрос пациентов проводился до лечения, через 7 дней от начала приема препарата и после лечения. Проводилась монотерапия Катадолоном в дозе 300 мг/сут. в течение 8 нед. Дополнительный прием анальгетиков при недостаточном анальгетическом эффекте препарата регистрироваться в дневнике головной боли.
До лечения клинические характеристики пациентов соответствовали характеристикам больных с ХГБН (табл. 1). Средний возраст больных составил 39±5 лет, в исследованной группе было 28 женщин и 2 мужчин. У пациентов отмечалось 21,6±6,3 приступа ГБ в месяц, в среднем 5,4±6,3 приступа в неделю, длились приступы 5,3±3,7 ч в день, интенсивность боли по ВАШ составляла 6,47±0,89 балла, у всех пациентов отмечалось значительное напряжение перикраниальных мышц – 23,4±4,9 балла, при этом 28 пациентов злоупотребляли приемом анальгетических препаратов, среднее количество которых составляло 18,6±10,3.
Заболевание протекало до лечения достаточно тяжело: отмечалось значительное снижение качества жизни и составляло 42,75±14,17, были выражены вегетативные расстройства – 36,69±13,19, самооценка тревоги и депрессии HADS составляла 16,15±5,9, что соответствовало выраженной тревоге и депрессии, были выражены нарушения сна 17,9±2,38, по данным комплексного болевого опросника, интенсивность боли составляла 3,97±1,8, интерференция боли 3,25±0,74, поддержка близкого человека 4,99±1,19, жизненный контроль 3,54±0,7, степень эмоционального страдания 3,85±0,7 (табл. 2).
Показатели ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР) до лечения были снижены: порог боли – 6,19±2,1, порог рефлекса 7,2±2,57, коэффициент 0,85±0,1 (табл. 3).
За 7 дней лечения препаратом у пациентов в среднем было 2,86±1,5 приступа головной боли, что было достоверно (р<0,05) меньше, чем до лечения – 5,4±6,3, длительность приступа достоверно (р<0,05) не изменялась, а интенсивность боли по ВАШ изменялась достоверно (р<0,05) с 6,47±0,89 до лечения, до 5,5±1,3 через 7 дней. Пациенты принимали достоверно (р<0,05) меньшее количество анальгетических препаратов 3,33±1,5, чем до лечения 5±1,0.
Таким образом, с помощью приема Катадолона уже за первую неделю лечения удалось достоверно сократить число приступов головной боли и ее интенсивность, а также уменьшить количество применяемых для купирования приступов анальгетических препаратов.
После окончания курса лечения все клинические показатели достоверно (р<0,05) улучшались, а именно снижалось количество приступов в месяц, уменьшалось количество принимаемых анальгетических препаратов, снижалась интенсивность боли по ВАШ, снижалось напряжение в перикраниальных и шейных мышцах, не было получено достоверных изменений во влиянии на длительность приступа, также улучшались показатели комплексного болевого опросника, кроме оказания влияния на поддержку близкого человека, улучшались показатели СВД и тревоги–депресии, не было оказано влияние на качество сна и коэффициент НФР.
Таким образом, эффективность препарата Катадо­лон несомненна, полученные результаты свидетельствуют об анальгезирующем и миорелаксирующем действии Катадолона.
Для определения свойств Катадолона, мы рассчитали

Δ% степени выраженности проявления его миорелаксирующих и анальгетических свойств. У наших пациентов с ХГБН влияние на степень выраженности мышечно–тонического синдрома составило 56

Δ%, влияние на степень выраженности боли по ВАШ 25

Δ% и 12

Δ% составило влияние на показатели порога боли и порога рефлекса (рис. 1).
Таким образом, в нашем исследовании была выявлена большая выраженность миорелаксирующих свойств, что дает возможность рекомендовать использование Катадолона при всех состояниях, сопровождающихся мышечным напряжением.
Препарат хорошо переносился пациентами. Только 2 пациента отметили возникновение побочных эффектов, таких как легкая, приходящая слабость в начале приема препарата в течение 1–х суток и у 1 пациента было отмечено расстройство стула, также в течение 1–го дня приема препарата.
По данным субъективной оценки, 80% пациентов указали хорошую переносимость и эффективность препарата, 20% удовлетворительную.
Заключение
1. В результате использования Катадолона в лечении