Функциональное вестибулярное расстройство головокружение

Чувство страха, тревоги, дереализации и деперсонализации и функциональное головокружение

Ключевую роль в патогенезе функционального головокружения придают тревожным нарушениям (тревоге и чувству страха), которые представляет собой с одной стороны причину, а с другой — следствие клинических проявлений ФГ.

Многочисленные исследования показали, что вестибулярные расстройства обладают максимально выраженной анксиогенностью, т.е. способностью вызывать страх и тревогу. Так острое вестибулярное головокружение (например, при ДППГ, вестибулярном нейроните или инсульте) вызывает значительно больший страх, чем острые неврологические нарушения (атаксия, парезы, глазодвигательные расстройства), не сопровождаемые ощущением головокружения [34]. Вестибулярные расстройства значительно чаще, чем другие неврологические синдромы, осложняются формированием агорафобии и других психических расстройств. Паника, тревога, депрессия и соматоформные расстройства часто встречаются у пациентов с вестибулярной дисфункцией [12, 35, 36].

С другой стороны, такие психические нарушения, как генерализованное тревожное расстройство, панические расстройства, агорафобия, соматоформные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство и депрессия могут проявляться ощущением невестибулярного головокружения. Наиболее сильным невестибулярным головокружением сопровождаются панические расстройства [37]. Именно панические расстройства наиболее изучены с точки зрения вестибулярных нарушений [21, 38-40]. В диагностических критериях DSM-III-V «ощущение головокружения» включено в 13 основных симптомов, определяющих структуру панической атаки. По данным разных авторов, во время приступа панической атаки от 50% до 100% пациентов предъявляют жалобы на головокружение [10, 41, 42]. Клиницистам хорошо известно, что многие больные с ПР жалуются на постоянное головокружение и вне ПА. В литературе дискутируются две возможные причины, по которым больные с ПР испытывают ощущения, описываемые ими как головокружение:1) существование у таких пациентов скрытой вестибулярной патологии; 2) появление ощущений головокружения вследствие гипервентиляции и изменений мозгового кровотока с последующей их фиксацией [43]. Скрытые вестибулярные нарушения при тщательном инструментальном и клиническом нейровестибулярном исследовании выявляются у 60% пациентов с ПР [40]. При сравнении групп больных ПР с жалобами на головокружение и без них обнаружено значимое преобладание конституциональной вестибулопатии в первой группе [44]. Вторая гипотеза (о роли гипервентиляции в формировании последующего невестибулярного головокружения) была подтверждена Bresseleers J. с соват., которые показали, что гипервентиляция, вызывая гипокапнию, приводит к снижению скорости кровотока в средней мозговой артерии , что сопровождается ощущениями «легкости в голове» и «чувства нереальности», интерпретируемыми больными как «головокружение» [43]. Примечательно, что даже при однократном экспериментальном моделирование такой ситуации у здоровых людей быстро происходит формирование условно-рефлекторной связи ощущений головокружения и ситуации, в которой проводился эксперимент. Авторы делают вывод, что для повторных эпизодов панической атаки не требуется изменений кровотока в средней мозговой артерии, а достаточно ассоциативной связи с ситуацией первого эпизода ПА. Отмечено, что именно при вестибулярной панике агорафобия формируется раньше и быстрее, а её выраженность достоверно больше, чем у больных ПР без головокружения [44, 45].

Дереализация, деперсонализация и вестибулярные расстройства

Показано, что тревога у больных с вестибулярными нарушениями тесно связана с феноменами дереализации и деперсонализации [46, 47]. В свою очередь эти ощущения взаимосвязаны с такими когнитивными функциями, как навигация, ориентация в пространстве, осознание собственного тела и, наконец, осознание самого себя. Вестибулярные расстройства вызывают нарушения восприятия пространства, своего тела, окружающего мира т.е. нарушение форм телесного самоосознания, которое включает нарушение образа тела и схемы тела.

В эксперименте оказалось, что калорическая вестибулярная стимуляция способна вызвать ощущения деперсонализации и дереализации. Причем эти ощущения наблюдались как у здоровых испытуемых, так и у пациентов с вестибулярными расстройствами (в значительно большей степени) [48, 49].

При обследовании пациентов с симптомами деперсонализации и дереализации при помощи функционального МРТ были обнаружены изменения, локализующиеся в сенсорной коре и зонах, отвечающих за осознание схемы тела (нижнетеменная кора) [49]. Предполагается, что вестибулярные расстройства создают сенсорный конфликт или рассогласование в мультисенсорных областях мозга, нарушая восприятие своего тела в пространстве [29]. Эта зона в настоящее время признается многими исследователями, как одна из областей мозга, отвечающих за когнитивный процесс, обозначенный в психологии как self-agency («я как действие»). Этот термин отражает ощущение контролирования своих собственных действий и, через них, событий во внешнем мире. Ключевым для реализации этого когнитивного процесса является совпадение реальных результатов движения с ожидаемыми результатами, основанными на предшествующем опыте аналогичных движений. Если реальные и ожидаемые результаты совпадают, то действие осознаётся как произвольное, если не совпадают, то движение воспринимается как непроизвольное и возникает ощущение неустойчивости или головокружения [50, 51].

Эмоциональные расстройства и личностные структуры пациентов с ФГ

Пациенты, страдающие функциональным головокружением, имеют определенные личностные особенности. Среди них — нейротизм, интраверсия, перфекционизм, обсессивно-компульсивные черты, тревожная сенситивность и склонность к депрессии. Напротив, люди жизнерадостные, оптимистичные, удовлетворенные жизнью и собой и уверенные в себе имеют значительно меньший риск заболеть функциональными расстройствами вообще и ФГ в частности [7, 52-55].

У пациентов с анамнезом предсуществующих тревожных расстройств и тех, кто испытывает выраженный страх при остром развитии вестибулярных симптомов, риск развития ФГ больше, чем у тех, у которых страх при появлении первых проявлений вестибулярных нарушений менее выражен [56, 57]. В то же время следует отметить, что у 40% пациентов с функциональным головокружением не выявляются ни тревожные расстройства, ни постоянная тревога, и у этих больных не развивается связанные с тревогой когнитивные нарушения в виде тревожного ожидания и избегательного поведения.

Патогенез функционального головокружения

Детальные механизмы ФГ неизвестны. Полагают, что в основе ФГ лежит рассогласование между реальными и ожидаемыми результатами движения. Ожидание результатов того или иного движения формируется на основе предшествующего опыта аналогичных движений. Если реальные и ожидаемые результаты движений совпадают, то действие осознаётся как произвольное, если не совпадают, то движение воспринимается как непроизвольное и возникает ощущение неустойчивости или невестибулярного головокружения [50, 51]. Например, чтобы воспринимать окружающее пространство неподвижным необходимо адаптироваться к постоянным небольшим непроизвольным движениям, которые совершают голова и глазные яблоки. В норме мозг, используя предыдущий опыт, «вычитает» или игнорирует эти движения, вследствие чего, несмотря на постоянное смещение изображения на сетчатке, окружающий мир воспринимается неподвижным. Аналогичным образом человек в норме не замечает непроизвольных колебаний, совершаемых телом для поддержания устойчивости. Здоровый человек не сомневается, что может стоять абсолютно неподвижно, хотя очевидно, что тело постоянно совершает небольшие разнонаправленные движения. Бессознательная способность игнорировать эти движения формируется на основе предшествующего опыта. Наглядным примером такого рассогласования могут быть ощущения, которые испытывают здоровые люди, ступая на неподвижный эскалатор. Мгновенная потеря равновесия обусловлена несовпадением реального ощущения от неподвижного эскалатора с предшествующим опытом, говорящим, что эскалатор должен двигаться.

Одним из следствий этих нарушений становится формирование стрессовой стратегии поддержания равновесия. Для поддержания устойчивого вертикального положения тела и сохранения его в сложных ситуациях (при закрытых глазах, на льду, на высоте и т.д.) активизируются многочисленные антигравитационные мышцы. В результате поза становится более устойчивой, хотя и более напряженной. Показано, что больные, страдающие функциональным головокружением, используют эти стрессовые стратегии поддержания равновесия большую часть времени, то есть даже в отсутствии реальной опасности.

Возможной причиной рассогласования, лежащего в основе ФГ, может быть постоянный «тревожный» контроль за собственной постуральной устойчивостью из-за страха перед возможным падением. Страх может сформироваться, например, вследствие перенесенного приступа вестибулярного головокружения, обморока, панической атаки. Любые ситуации, приводящие к напряжению постуральных механизмов, вызывают усиление ощущения неустойчивости, нестабильности, воспринимаемой как головокружение. В результате обычная ходьба, пересечение открытых пространств или посещение многолюдных мест сопровождается усилением чувством головокружения.

Вышеописанные особенности постурального контроля отражаются и на результатах исследования равновесия пациентов с ФГ. Так, постурографический анализ показывает, что у этих пациентов заметно увеличиваются колебания тела в положении стоя, что объясняется одновременным напряжением мышц сгибателей и разгибателей стоп, как выражение стрессовой стратегии поддержания равновесия. При этом более сложные тесты на устойчивость пациенты с ФГ выполняют не хуже здоровых испытуемых [58].

В настоящее время доказано, что при функциональном головокружении основная мозговая дисфункция связана с нарушением осознавания (осознанной перцепцией) постуральных сигналов. Для функционального головокружения, как и для других функциональных синдромов, предложена трёхчленная концепция патогенеза, которая основана на анализе когнитивных функций. Первым её звеном является изменение такой важнейшей когнитивной функции как внимание. Речь идёт о смещении фокуса внимания, направленного на внутренние перцептивные процессы в собственной телесности («self—focused attention»). Другим звеном патогенеза, обозначаемым в англоязычной литературе термином «приор» («prior»), является процесс, осуществляющий предсказания (предвосхищение) ожидаемых (сенсорных) данных и сравнивающий их с фактическими данными, поступающими из окружения. Как оказалось, ожидания пациента («prior-убеждения») играют, важную роль в переживании сенсорных сигналов и изменении их осознания. Ярким проявлением этого когнитивного механизма является хорошо всем известный плацебо-эффект. Третий когнитивный механизм, называемый «self—agency», порождает ощущение непроизвольности возникшего ощущения головокружения [55].