Гнойный менингит головные боли
Менингит представляет собой очень тяжелое заболевание, которое еще полстолетия назад считалось неизлечимым. В Юсуповской больнице при своевременном обращении пациента к врачу заболевание лечат и предотвращают развитие осложнений. В данном вопросе очень важно, чтобы больной вовремя обратился за квалифицированной медицинской помощью.
Наиболее характерным признаком патологии является головная боль. Она имеет место при любой форме менингита и появляется с первых дней заболевания. Головные боли могут иметь различный характер, но, как правило, пациенты жалуются на то, что болит вся голова. Также на фоне головных болей нередко наблюдаются приступы тошноты и рвоты.
Какие боли возникают при различных видах менингита
Проявление болевых ощущений напрямую зависит от локализации зоны поражения мозга, природы возникновения менингита (вирусной либо инфекционной, либо же как следствие развития заболевания по причине сужения сосудов и нарушений позвоночника).
Во всех случаях характер головной боли будет отличаться. Боли зависят от области расположения воспаления, его распространенности, а также от степени влияния на работу мозга.
Головная боль при серозном менингите
При серозном менингите во всем черепе наблюдается умеренное проявление боли. При этом жара и повышения температуры тела не наблюдается. У больного на фоне постоянных головных болей также появляется озноб, тошнота и рвота. При этом после рвоты облегчения больной не ощущает.
Как болит голова при гнойном менингите
При данной форме менингита у больного появляются сильные головные боли, имеющие распирающий характер. Болевые ощущения то стихают, то вновь нарастают. Характерными в данном случае являются тошнота, рвота, жар, озноб.
Боли при субарахноидальном кровоизлиянии
В данной ситуации головные боли имеют постоянный характер, то есть они не утихают ни днем, ни ночью, ни летом, ни зимой. Головная боль характеризуется интенсивным, резким и острым проявлением.
Как болит голова при туберкулезном менингите
Это самая слабая по своим проявлениям форма менингита, отличающаяся нарастающим характером проявления симптоматики. У пациентов наблюдается постоянная слабость, повышенное потоотделение, депрессия. Тошнота и рвота появляются очень редко.
При любой форме менингита головные боли приводят к ухудшению зрения. Нередко у пациентов развивается непереносимость громких звуков и светобоязнь. Боли в несколько раз усиливаются при нажатии на область висков или глаз.
Протекание менингита
Обострение заболеваемости менингитом происходит поздней осенью или весной — во время максимального распространения вирусов. Заражение происходит от людей, которые переболели менингитом.
Человек, который в прошлом уже болел менингитом, не может повторно заразиться заболеванием, поскольку после перенесенной патологии у человека вырабатывается от нее иммунитет на всю жизнь.
Возбудителем заболевания выступает бактерия менингококк, проникающая в полость черепа через носоглотку. В большинстве случаев начало заболевания все больные переносят тяжело. При поражении и воспалении оболочек мозга всегда возникают резкие и острые ощущения, похожие на головные боли при эпилепсии. У пациентов появляются судороги, расстраивается сознание, появляются галлюцинации, рвота, озноб.
При возникновении хотя бы одного из симптомов заболевания необходимо срочно обратиться к врачу, лучше вызвать карету скорой помощи. Больной подлежит госпитализации на период три-четыре недели. Самолечение при менингите недопустимо. Избавиться от патологии можно только в условиях стационара под чутким наблюдением медицинского персонала. Кроме того, прогнозы во многом зависят от квалификации и профессионализма врачей. В Юсуповской больнице диагностикой и лечением столь тяжелого заболевания, как менингит, занимаются ведущие инфекционисты и неврологи России. Опыт и высокая квалификация врачей позволяют вернуть к нормальной полноценной жизни даже очень тяжелых пациентов, от которых отказались доктора других медицинских центров.
Чем раньше выявлено заболевание, тем больше вероятность полного выздоровления. Отсутствие своевременного лечения может стоить больному жизни. В Юсуповской больнице пациентов принимают 7 дней в неделю, 24 часа в сутки.
Чтобы снизить риски инфицирования менингитом в период обострения заболеваемости, следует избегать мест массового скопления людей, а также в переходные времена года и зимой следует теплее одеваться, не выходить на улицу без головного убора. Такие несложные рекомендации в разы снижают вероятность заболевания менингитом и выступают его лучшей профилактикой. Записаться на прием к неврологу можно по телефону Юсуповской больницы.
Автор
Заведующий отделением восстановительной медицины, врач по лечебной физкультуре, врач-невролог, врач-рефлексотерапевт
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- «Диагностика». — Краткая Медицинская Энциклопедия. — М.: Советская Энциклопедия, 1989.
- «Клиническая оценка результатов лабораторных исследований»//Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун. г. Москва, 2005 г.
- Клиническая лабораторная аналитика. Основы клинического лабораторного анализа В.В Меньшиков, 2002 .
Наши специалисты
Заместитель генерального директора по медицинской части, врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук
Врач функциональной диагностики, кандидат медицинских наук
.jpeg "Врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-кардиолог, врач функциональной диагностики")
Врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-кардиолог, врач функциональной диагностики
Врач-эндоуролог высшей категории
Цены на услуги *
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник
Менингит – опасное заболевание, которое сопровождается выраженными симптомами. Проявляется в виде воспаления мозговых оболочек. Одной из сложных форм является гнойная. Несвоевременное лечение приводит к стремительному ухудшению общего состояния пациента и летальному исходу.
Что такое гнойный менингит?
Заболевание характеризуется распространением воспалительного процесса в мягкой оболочке мозга. Основной причиной становится заражение патогенными микроорганизмами.
Гнойный менингит проявляется так же, как и большинство простудных заболеваний. Заболевание сопровождается высокой температурой тела, головной болью. Спустя несколько часов возникают тошнота и рвота.
Диагностика болезни осуществляется на основе клинической картины и результатов лабораторного исследования цереброспинальной жидкости. При выявлении гнойной формы проводится комплексная терапия, используются несколько групп лекарственных препаратов.
Пути заражения
Причиной гнойного менингита становятся различные патогенные микроорганизмы, которые способны проникнуть в организм несколькими путями:
- Контактным. Вирусы и инфекции попадают в ткани головного мозга через открытые раны при черепно-мозговых травмах, воспалениях костей черепной коробки, определенных отделов органа, во время хирургического вмешательства, когда инструменты не были обработаны должным образом.
- Воздушно-капельным. Самый распространенный путь попадания в организм большинства микроорганизмов. Они проникают из окружающей среды через дыхательную систему.
- Лимфогенным и гематогенным. Заражение происходит через лимфу, когда вирусы и инфекции переносятся из других органов.
Также гнойный менингит способен передаваться от матери к ребенку. Подобный способ заражения носит название плацентарный.
Инкубационный период заболевания составляет от 2 до 5 суток. За это время микроорганизмы размножаются и проникают в ткани головного мозга, после чего возникают характерные признаки.
Классификация гнойного менингита
В зависимости от того, как развивается болезнь, какие причины возникновения имеет, выделяют гнойный менингит двух видов:
- Первичный. Самостоятельная патология, при которой инфекция проникает в организм воздушно-капельным путем, задерживается на слизистой пазух носа. Затем вирусы проникают в головной мозг. Также заражение происходит при открытых травмах черепной коробки, неправильной или недостаточной стерилизации хирургических инструментов.
- Вторичный гнойный менингит. Данная форма развивается на фоне уже имеющегося заболевания, характеризующегося воспалительным процессом.
В соответствии с расположением очага патологического процесса выделяют следующие типы:
- Базальный. Воспаление затрагивает основание головного мозга. Вместе с признаками гнойного менингита проявляются симптомы поражения нервных окончаний.
- Тотальный. Процесс распространяется на всю мягкую оболочку органа.
- Спинальный. Очаг располагается в оболочке спинного мозга.
- Конвекситальный. Патологический процесс располагается в тканях коры, сопровождается психомоторным возбуждением.
На основе характера течения также различают несколько типов гнойного менингита. К ним относятся:
- Острый. Признаки возникают внезапно, выражены достаточно ярко. Считается самым распространенным видом заболевания.
- Молниеносный. Развитие патологии происходит стремительно, наблюдается отек мозга.
- Рецидивирующий гнойный менингит. Развивается на фоне уже имеющегося хронического очага.
- Абортивный. Затруднительно поддается диагностики. Характеризуется выраженными признаками отравления организма продуктами жизнедеятельности микроорганизмов.
Установления типа, характера течения и вида заболевания осуществляется на основе диагностики и клинической картины.
Причины возникновения заболевания
Причиной гнойного менингита чаще всего является бактериальное поражение оболочек.
Полезная информация
По результатам исследований установлено, что возбудителями являются пневмококки, гемофильная палочка и менингококки А, В и С.
В редких случаях гнойный менингит возникает в результате размножения золотистого стафилококка.
К факторам риска, увеличивающие риск развития заболевания относятся:
- Период реабилитации после оперативного вмешательства.
- Низкий иммунитет на фоне продолжительного заболевания, переохлаждения.
- Стрессы, психоэмоциональные и физические перенапряжения.
- Заболевания ЛОР-органов гнойного типа.
- Алкоголизм хронической формы.
- Черепно-мозговые травмы различной степени тяжести.
Особое значение имеет и образ жизни. В группу риска входят пациенты, которые курят, неправильно питаются, ведут малоподвижный образ жизни.
Симптомы
Гнойный менингит на ранних стадиях своего развития схож с другими простудными и инфекционными заболеваниями. Спустя 2-5 суток признаки приобретают более выраженную форму. При их возникновении следует незамедлительно обратиться к врачу, так как отсутствие терапии приводит к различным осложнениям.
Среди симптомов гнойного менингита выделяют:
- Высокая температура тела. Показатели превышают отметку в 39 градусов.
- Интенсивная головная боль.
- Тошнота и многократная рвота.
- Судороги.
- Помутнение сознания.
- Психомоторное возбуждение.
- Бредовое состояние.
Также гнойный менингит сопровождается синдромом Кернинга. Он проявляется в виде невозможности полностью разогнуть нижние конечности. Пациенты отмечают неконтролируемое сгибание коленного и тазобедренного сустава.
В тяжелых случаях отмечается поражение нервных окончаний черепной коробки, косоглазие, парез, двоение в глазах. Уже на 3-5 сутки при гнойном менингите на губах появляется сыпь.
Гнойный менингит у детей проявляется в виде кожных высыпаний. Отмечается повышенное давление, в результате чего может вытекать цереброспинальная жидкость. Она мутная, в состав входит гной.
Патология сопровождается повышением проницаемости сосудов и нарушением процесса свертываемости крови. В результате на поверхности кожного покрова появляются гематомы, очаги кровоизлияния и некрозов.
Диагностика
При подозрении на гнойный менингит пациенту назначаются анализы крови и мочи, пункцию цереброспинальной жидкости.
Также специалист проводит опрос пациента на предмет имеющихся симптомов, времени их возникновения. Определяется ригидность мышечной ткани спины и шеи, что не позволяет больному наклонить голову. При осмотре определяется усиление глубоких и снижение брюшных рефлексов.
Врач обращает внимание на наличие сыпи на кожном покрове, вокруг рта. Фрагменты высыпаний также отправляют на лабораторное исследование.
Лечение
Терапия при гнойном менингите осуществляется с помощью антибиотиков. Препараты подбираются с учетом типа микроорганизмов, ставших причиной заболевания. Зачастую назначается внутривенное их введение. Продолжительность лечения составляет от 10 дней.
Для снятия неприятных симптомов назначается ряд лекарственных средств различных групп. К ним относятся:
- антигистаминные;
- диуретики;
- глюкокортикостероиды;
- сердечные гликозиды;
- противосудорожные;
- транквилизаторы.
Дозировка, продолжительность приема лекарств при гнойном менингите подбираются в индивидуальном порядке в соответствии с индивидуальными особенностями организма, тяжестью заболевания.
Осложнения и прогноз
Гнойный менингит опасен тем, что имеет стремительное развитие и способен стать причиной развития серьезных осложнений. Среди них отмечают:
- Сильную головную боль.
- Быструю утомляемость.
- Церебральный синдром.
- Нарушение психоэмоционального состояния.
- Нарушение мышления.
Самыми опасными последствиями гнойного менингита являются отек головного мозга и гидроцефалия. В результате происходящих процессов происходит сдавливание ствола органа, где располагаются жизненно важные центры.
В результате всех происходящих изменений при отсутствии терапии может наступить летальный исход. Именно поэтому не следует затягивать с лечением и при возникновении симптомов обращаться к врачу.
Полезная информация
Смерть пациентов в случае установления гнойного менингита происходит примерно в 14% случаях. При своевременной терапии прогноз благоприятный.
Профилактические меры
С целью снижения риска развития первичного или вторичного гнойного менингита важно своевременно проходить вакцинацию, соблюдать правила личной гигиены. При появлении симптомов заболевания нужно обращаться к врачу и проходить лечение.
Важно поддерживать иммунитет. В период простуд принимать поливитаминные комплексы, исключить пребывание в местах массового скопления людей.
Гнойный менингит – это опасное заболевание инфекционной природы возникновения. При выявлении заболевания осуществляется незамедлительная комплексная терапия, так как последствия патологии могут быть достаточно тяжелыми. Отсутствие терапии приводит к летальному исходу.
Именно поэтому важно соблюдать правила профилактики, а при возникновении характерных симптомов необходимо обратиться к специалисту, который проведет лечение. Гнойный менингит требует применение сильных антибиотиков, которые может правильно подобрать только врач.
Источник
Воспалительные поражения мозговых оболочек сопровождаются головной болью.
Это касается как первичных, так и вторичных менингитов, осложняющих воспалительные и некоторые невоспалительные заболевания, например грибковые и протозойные поражения и опухоли.
Менингит, вызываемый бактериями, может протекать как гнойный (менингококковый, пневмококковый и др.) или как серозный (туберкулезный, сифилитический, лептоспирозный), а вирусный имеет только серозную форму.
Менингит диагностируют на основании триады синдромов: оболочечно-гипертензионного, инфекционного и ликворологического. Приведем некоторые дифференциальнодиагностические признаки, облегчающие распознавание менингита в начале болезни (табл. 9.1, 9.2).
Таблица. 9.1. Дифференциальная диагностика менингита на догоспитальном этапе [по B.C. Лобзину, 1983, с сокращениями]
Таблица. 9.2. Дифференциальная ликвородиагностика менингита [по B.C. Лобзину, 1983]
Оболочечно-гипертензионный синдром обусловлен отеком оболочек, гиперсекрецией спинномозговой жидкости, повышением внутричерепного давления, раздражением болевых рецепторов. Паретическая дилатация оболочечных сосудов ведет к увеличению внутричерепного кровенаполнения, повышению проницаемости сосудов.
Выход из сосудистого русла вазоактивных веществ и токсинов снижает болевой порог. Расстройства внутричерепного кровообращения при тяжелом менингите усугубляются развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Все эти факторы обусловливают интенсивность головной боли при менингите. Внутричерепная гипертензия делает ее распирающей, больные стонут и кричат от боли, особенно в состоянии психомоторного возбуждения, при бреде и галлюцинациях. У больных в сопоре и коме перкуссия и даже пальпация головы вызывает болезненную гримасу.
Головная боль сопровождается гиперестезией, реактивными болевыми феноменами, тоническим напряжением мышц и контрактурой, которые лежат в основе менингеальных симптомов и менингитической позы.
Исследование спинномозговой жидкости способствует распознаванию и дифференциальной диагностике менингита и обеспечивает контроль за эффективностью лечения.
Гнойный менингит
Гнойный менингит — менингококковый, пневмококковый и вызываемые другими возбудителями — возникают как первичное заболевание оболочек. Заболевание развивается бурно. Тяжелый менингит сопровождается инфекционно-токсическим шоком, отеком мозга, образованием субдурального выпота, дислокацией мозга с синдромами вклинения. В таких случаях возникает вопрос о нейрохирургическом лечении [Лобзин B.C., 1983].
Менингококковый менингит в 30% случаев протекает с менингококкемией и геморрагическими высыпаниями на коже, вовлечением III, IV, VII и VIII черепных нервов [Ващенко М.А., 1973]. Пневмококковый менингит может стать и вторичным осложнением пневмонии, отита, синусита и т.д.
Интенсивная распирающая головная боль отмечается с первых часов заболевания и часто сопровождается рвотой.
Лечение гнойного менингита
Лечение гнойного менингита включает антибактериальную терапию, лечение инфекционно-токсическим шока, отека мозга и коррекцию нарушений осмолярности и синдрома ДВС. Поскольку в 90% случаев гнойные менингиты обусловлены кокковой инфекцией, высокочувствительной к пенициллину, лечение начинают этим антибиотиком.
Суточная доза для взрослых достигает 24 млн —32 млн ЕД, а при менингоэнцефалите ее увеличивают до 48 млн ЕД внутримышечно.
Больным в коматозном состоянии назначают натриевую (!) соль бензилпенициллина по 4 млн —12 млн ЕД в сутки внутривенно или по 50 тыс. —100 тыс. ЕД эндолюмбально. Эндолюмбально можно вводить и хлоркальциевый комплекс стрептомицина по 75 тыс. —100 тыс. ЕД. Одновременно с антибиотиками назначают нистатин в дозе до 3 млн ЕД в сут.
Для лечения менингита кокковой этиологии можно применять растворимый левомицетин — хлорамфеникола сукцинат внутривенно или внутримышечно [из расчета 0,06—0,1 г/кг в сутки], а также полусинтетические пенициллины по 200—300 мг/кг в сут., причем метациллин и оксациллин каждые 3 ч, а ампициллин каждые 6 ч внутримышечно.
В последние годы доказана эффективность цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефменоксим, цефуроксим). Так, цефотаксим назначают внутривенно или внутримышечно. В первом случае 0,5 г препарата растворяют в 2 мл, а 1 г в 4 мл воды для инъекций и вводят в течение 3—5 мин.
Большие дозы назначают в виде инфузий: 2 г цефотаксима растворяют в 40 мл воды для инъекций, изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы [вводят медленно в течение 20 мин]. Для внутримышечной инъекции 500 мг препарата растворяют в 2 мл, а 2 г в 5 мл воды для инъекций. Повторные инъекции делают через 6 ч. Максимальная суточная доза 12 г. Препарат цефтриаксон вводят 1 раз в сут. — 100 мг/кг внутривенно медленно.
Для лечения больных менингитом, вызванным гемофильной или кишечной палочкой, бациллой Фридлендера (клебсиелла пневмонии) или сальмонеллами, предпочтительнее применять левомицетин по 0,06 — 0,1 г/кг в сут. или тетрациклин по 0,025—0,03 г/кг каждые 6 ч.
При менингококковом менингите комбинация антибиотиков не повышает эффективности лечения. Однако при сопутствующем воспалительном процессе в других органах (пневмония, отит, пиелит), вызванном иными возбудителями, комбинация антибиотиков оправдана.
При стафилококковом менингите для эффективного лечения необходимо определить чувствительность возбудителя к антибиотикам. Если это невозможно, назначают комбинацию антибиотиков: пенициллин + левомицетин, оксациллин + ампициллин, ампициллин + гентамицин.
При неизвестном возбудителе в качестве старт-терапии применяют ампициллин [внутривенно 0,4 г/кг в сут. с 4-часовыми перерывами] или аминогликозиды — канамицин [1 — 2 мг/кг каждые 6 ч внутримышечно], гентамицин [5—10 мг/кг 2 раза в сутки внутримышечно]. Применение антибиотиков позволило снизить летальность при пневмококковом менингите с 95—100 до 18—20%, при инфлюэнц-менингите с 92 до 3—7%, при менингококковом — с 70—80 до 6—14%.
Показателем достаточности лечения антибиотиками служит снижение цитоза в СМЖ [менее 100 клеток в 10 9 /л], причем 75% этих клеток должны составлять лимфоциты. При инфекционно-токсическом шоке назначают кардиотонические средства — строфантин, коргликон, сульфокамфокаин.
Для коррекции гиповолемии, а также с целью дезинтоксикации проводят инфузионную терапию (регидратация) — вводят внутривенно капельно изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, глюкозоновокаиновую смесь [10% раствор глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухой глюкозы и 0,25% раствор новокаина], а также раствор Рингера—Локка и лактосол. Общее количество жидкости, вводимой в первые сутки при регидратации, составляет 30—80 мл/кг.
Для коррекции ацидоза проводят инфузию 4% раствора натрия бикарбоната [при необходимости до 500—800 мл]. На этом фоне в первые двое суток назначают гидрокортизон от 4 до 75 мг/кг в сутки или преднизолон от 5 до 30 мг/кг в сут.
Некоторые специалисты отдают предпочтение дексазону, в меньшей мере влияющему на водно-электролитный баланс. Назначают ударную дозу препарата — 8— 16 мг внутривенно с последующим введением по 4 мг 4 раза в день сначала внутримышечно, а потом внутрь. Кортикостероиды оказывают и дегидратирующее действие.
Для снижения ВЧД повторно извлекают СМЖ, назначают детдратирующие средства (лазикс, маннитол, сорбитол, глицерин), эуфиллин. Осмотические диуретики следует назначать после предварительной дезинтоксикационной терапии, нормализации проницаемости мембран.
Благодаря этому можно избежать гипердегидратации нервных клеток, которая при отмене осмодиуретиков может стать причиной быстрого набухания мозга. При гиперосмолярном синдроме применение осмотических диуретиков противопоказано. Для предупреждения и коррекции гипокалиемии вводят внутривенно капельно калийполяризуюшую смесь: 500 мл 5% раствора глюкозы, 150 мл 1% раствора калия хлорида, 10 ЕД инсулина.
Если на фоне инфекционно-токсического шока развивается острая почечная недостаточность с олигурией и гиперкалиемией, объем внутривенно введенной жидкости не должен превышать объема выделенной мочи. Внутривенно вводят 100—200 мл 4% раствора натрия бикарбоната, 100—200 мл 0,25% раствора новокаина и 80—100 мл 20% раствора глюкозы. Нарастание гиперкалиемии служит показанием для диализа.
Токсическое влияние гиперкалиемии на сердце (брадикардия, аритмия, высокий остроконечный зубец Т) можно уменьшить внутривенным введением 20 мл 10% раствора кальция глюконата или 10—20 мл 30% раствора натрия тиосульфата (медленно!).
Повышают резистентность мозга к гипоксии фенобарбитал по 0,5 мг/кг в сут., нейролептики в составе литической смеси: 1 мл 25% раствора аминазина (или дроперидол), 1 мл 2,5% раствора пипольфена. Литическую смесь для внутримышечного введения разводят 0,5% раствором новокаина, а для внутривенного — бидистиллированной водой или 5% раствором глюкозы. С целью гипотермии к литической смеси анальгин [30—50% раствор]. Литическая смесь противопоказаны при коме.
Для коррекции синдрома ДВС назначают средства, улучшающие реологические свойства крови (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, эуфиллин, курантил), а также гепарин в сочетании с антитромбином-Ш(кибернин) или свежезамороженной плазмой. Убедительных данных о том, что при коррекции ДВС сокращаются сроки лечения и снижается летальность при менингите, не получено.
При лечении психомоторного возбуждения или судорожного синдрома назначают 0,5% раствор седуксена по 4—6 мл внутривенно, натрия оксибутират по 50—70 мг/кг [до 200 мг/кг в сутки] или литические смеси (см. выше). При эффективной терапии в течение 1—3 дней значительно улучшается состояние и нормализуется температура тела, к 8—14-му дню санируется СМЖ. В последующем назначают витаминотерапию, средства рассасывающей терапии, ноотропные препараты.
Бактериальный серозный менингит отличается от гнойного торпидным развитием и умеренно выраженными оболочечными симптомами. Начало болезни иногда проявляется только общим недомоганием, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью и лишь в дальнейшем возникает головная боль.
Шток В.Н.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
