Головная боль дифференциальная диагностика лечение

ГЛАВА 24. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

Г.Р.Табеева

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Г

оловную боль напряжения (ГБН) относят к самой частой форме
первичных головных болей. Определение истинной распространенности ГБН в
популяции представляется сложной задачей. Это связано прежде всего с
чрезвычайной вариабельностью частоты эпизодов головной боли и некоторыми
методологическими трудностями. Редкие эпизоды ГБН, возникающие с частотой один
или два раза в год, навряд ли расцениваются как заболевание и не учитываются в
эпидемиологических исследованиях. Хотя нечастые ГБН (1 раз и менее в месяц)
имеют очень высокую распространенность в популяции (51-59%), они не являются
поводом для обращений к специалистам. На практике лица, испытывающие редкие ГБН,
не расцениваются как потенциальные пациенты. Между тем от 18 до 37% людей в
популяции страдают ГБН с частотой более 1 раза в месяц, 10-20% — еженедельными
приступами, и 2-6% в популяции имеют хроническую ГБН (ХГБН) длительностью более
полугода.
   В среднем возраст начала заболевания 20-30 лет, а пик заболеваемости ГБН
приходится на 20-39 лет. Соотношение мужчин и женщин при ГБН составляет 4:5. В
целом ГБН является прогностически благоприятным заболеванием. В одном
проспективном исследовании длительностью 10 лет было установлено, что у 75%
больных с диагнозом «эпизодическая ГБН» (ЭГБН) головные боли протекают в
эпизодической форме, тогда как у 25% ЭГБН трансформируются в хроническую форму.
Среди пациентов с исходным диагнозом «ХГБН» спустя 10 лет у 31% головные боли
оставались хроническими, у 21% развивались медикаментозно-индуцированные ГБ и у
оставшихся 48% происходила спонтанная или связанная с профилактическим лечением
реверсия в эпизодическую форму заболевания. В целом закономерность эволюционных
форм ГБН такова, что большинство хронических ГБН развивается из эпизодических
случаев в течение длительного (годы) периода времени.
   Пациенты с ГБН в отличие от больных мигренью в целом характеризуются крайне
низкой обращаемостью за медицинскй помощью: около 16% больных ГБН (в сравнении с
59% больных мигренью) осуществляют хотя бы одну консультацию по поводу головной
боли.
   ГБН характеризуются чрезвычайно широким спектром клинических проявлений, что
определяет и многообразие ее форм.
   Согласно определениям Международной классификации головных болей II (МКГБ II)
ГБН подразделяют на две формы:
   1) эпизодическую (ЭГБН), которая в свою очередь подразделяется на нечастую
(менее 12 дней в год) и частую (12 дней и более, но менее 180 дней в год) формы;

   2) хроническую форму (ХГБН) (более 180 дней в год).
   Несмотря на принципиальные различия частоты, степени дезадаптации пациентов и
некоторые патофизиологические особенности, основные клинические проявления этих
двух форм качественно трудно различимы. Категоризация этих подтипов ГБН
обусловлена скорее практическими соображениями, чем патофизиологическими
аргументами. ХГБН представляют огромную популяцию больных, обращающихся к врачам
различных, в том числе «узких», медицинских специальностей. Пациенты с ЭГБН
резко попадают в поле зрения специалистов. А нечастые формы ЭГБН вообще крайне
редко становятся поводом обращений за медицинской консультацией. В МКГБ II
упомянутые подтипы подразделяются еще на две категории в зависимости от наличия
или отсутствия напряжения перикраниальной мускулатуры. Такая рубрификация на
сегодняшний день не имеет патофизиологической основы и, несмотря на попытки
идентифицировать объективно мышечный фактор (электромиографические
характеристики, исследование порогов боли, давления и др.), единственным
надежным маркером вовлечения перикраниальных мышц остается метод мануальной
пальпации, что входит в стандартные практические рекомендации диагностики
соответствующих подтипов.    

Классификация головных болей напряжения (МКГБ II)

Дифференциальный диагноз

Стратифицированный подход к купированию ГБН.

Режим дозирования лекарственного препарата

Клинические проявления ГБН
   Качественные характеристики собственно головной боли близки для
эпизодических и хронических форм. Боль при ГБН, как правило, носит монотонный,
персистирующий характер с колебаниями интенсивности в течение дня. Она часто
описывается пациентами как чувство давления, напряжения или стягивания вокруг
головы наподобие «каски» и гораздо реже предъявляется в виде собственно болевых
ощущений. В некоторых случаях пациенты отмечают короткие эпизоды острых
прокалывающих односторонних болей. Около четверти больных с ГБН систематически
отмечают эпизоды резкого усиления боли с элементами пульсации. Умеренная и
низкая интенсивность боли при ГБН отмечается у 87-99% больных. Это в одинаковой
мере относится как к ЭГБН, так и ХГБН. В целом в популяции среди ХГБН 16%
отмечают низкой интенсивности и 78% умеренной интенсивности боли и лишь 4%
испытывают интенсивные головные боли. Боль, как правило, носит симметричный
характер (у 90% больных). Однако локализация боли характеризуется высокой меж- и
внутрииндивидуальной вариабельностью.
    Нередко больные с ГБН связывают появление болевых эпизодов с
перенесенным стрессом. Столь же часто возникновение эпизодов ГБН после
физического и психического переутомления. Нерегулярное питание и нарушение
режима сна-бодрствования, так же как и при мигрени, являются характерными
провоцирующими факторами. Однако такие факторы, как резкие запахи, дым, яркий
свет и метеофакторы, редко выступают в роли провокаторов эпизодов ГБН. При
хронической форме ГБН достаточно часто отмечается ее возникновение ночью или
утром при пробуждении. Определение индивидуальных провоцирующих факторов при ГБН
представляется крайне трудным, поскольку большинство атак как при эпизодической,
так и при хронической форме являются спонтанными.
   Для анализа качественных характеристик любой формы первичной головной боли
принципиальное значение имеют сопровождающие симптомы. ГБН, как и большинство
первичных болей, не сопровождается локальными неврологическими симптомами.
Тошнота и рвота не являются в целом характерными для больных ГБН. Однако около
18% больных с ГБН отмечают признаки анорексии во время эпизодов головной боли.
Фоно- и фотофобия могут отмечаться в некоторых случаях, хотя наличие обоих этих
симптомов при ГБН не наблюдается. Умеренная фотофобия отмечается у 10%,
фонофобия — у 7% пациентов с ЭГБН. Примечательно, что нет влияния упомянутых
симптомов на характеристики собственно боли при ГБН, что отличает этих пациентов
от больных мигренью.
    В клиническом симптомообразовании как эпизодических, так и
хронических форм ГБН важнейшую роль играет фактор мышечного напряжения —
наиболее часто выявляемый клинический феномен. Пальпаторное исследование мышц
скальпа и шеи является рутинной клинической рекомендацией при исследовании этих
больных. Частота этого феномена и выраженность существенно увеличиваются при
нарастании частоты эпизодов головной боли. Кроме того, выявление этого феномена
возможно и при отсутствии боли. При хронических ГБН в отличие от эпизодических
болевые пороги при механической и электрической стимуляции существенно снижены.
Несмотря на эти нейрофизиологические находки, в клинической практике для
диагностики ГБН они не нашли широкого применения. Для клинической верификации
мышечного фактора при ГБН наибольшее значение имеет мануальная пальпация мышц
шеи, скальпа и жевательных мышц.
   Наиболее сложной с диагностической и терапевтической точки зрения является
категория больных с хронической формой ГБН. Большинство пациентов с ХГБН имеют в
анамнезе эпизодические приступы ГБН. Среди этих больных выше, чем при
эпизодической форме, представленность смешанных головных болей (ГБН+мигрень).
Эволюция эпизодическй формы ГБН в хроническую как правило происходит постепенно
в течение многих лет. Учащение приступов головной боли в большинстве случаев не
имеет реальных причин и не отмечается связи с перенесенными заболеваниями. Между
тем, как и при других хронических заболеваниях, для ХГБН характерна высокая
ассоциация с депрессией, тревогой и другими хроническими болевыми синдромами.
Большинство пациентов с ХГБН с течением времени адаптируются к боли. Причиной
обращений к специалистам является, как правило, изменение качественных
характеристик или интенсивности боли или появление неврологических осложнений.
Существенно, что у большей части больных ХГБН отличаются высокой рефрактерностью
к различным видам терапии. При исходно высокой частоте головной боли (15 болевых
эпизодов в месяц и более) отмечается и более высокий риск ее трансформации в
ежедневную или практически ежедневную форму.
   В этом аспекте эволюционных форм головных болей крайне сложными являются
взаимоотношения ГБН, медикаментозно-индуцированной головной боли и мигрени. Уже
давно, исходя из клинической практики, была подмечена возможность
сосуществования мигрени и ГБН у одного больного. В популяционных исследованиях
показана более высокая представленность мигрени у больных с ГБН, и наоборот. Это
не кажется удивительным, учитывая столь высокую распространенность мигрени и
особенно ГБН в популяции в целом. В таких случаях головные боли рассматриваются
как смешанные. Кроме того, когда эпизодическая мигрень трансформируется в
хроническую форму, наряду с количественными (увеличение частоты атак) происходят
и качественные изменения — падает интенсивность мигреньассоциированных
симптомов: тошноты, фото- и фонофобии. В этих случаях головная боль становится
фенотипически не отличимой от ГБН. Это служит предпосылкой для обсуждения
возможной общности биологических механизмов формирования этих наиболее
распространенных форм первичных головных болей.   

Патофизиология ГБН
   Несмотря на высокую распространенность и значительное дезадаптирующее
влияние, изучению патофизиологии ГБН уделяется недостаточно внимания. Механизмы
формирования эпизодических и хронических ГБН принципиально различаются. При ХГБН
в отличие от ЭГБН нет приоритета роли периферических (преимущественно мышечных)
или центральных фактов, как ранее предполагалось. Патофизиология носит скорее
мультифакторный характер и крайне варьирует у различных субъектов. Но у
большинства пациентов с ХГБН имеют значение как периферические, так и
центральные факторы. В происхождении фактора мышечного напряжения при ГБН в
целом может иметь значение периферичесая сенситизация миофасциальных
ноцицепторов как результат высвобождения провоспалительных пептидов. В
происхождении ХГБН особая роль отводится механизмам центральной сенситизации,
что отличает ее от ЭГБН, при которой болевая перцепция в целом не отличается от
нормы. Для ХГБН характерны более низкие болевые пороги при электрической и
температурной стимуляции и эта гиперчувствительность к стимуляции различной
модальности (прессорная, температурная, электрическая), что указывает на
супраспинальный уровень вовлечения болевой перцепции при ХГБН. Подтверждением
этого вывода являются данные исследований стволовых рефлексов (экстероцептивная
супрессия произвольной мышечной активности, мигательный рефлекс,
тригеминоцервикальный рефлекс) и экпериментальные работы с моделированием
головной боли у соответствующих больных введением нитроглицерина как донора
оксида азота (NO). Анальгетический эффект ингибитора NO-синтазы в этих моделях
подтверждает роль активации этой химической системы в механизмах центральной
сенситизации. Суммируя, можно сказать, что есть данные о наличии феномена
сенситизации, который формируется как на спинальном (задние рога), так и на
супраспинальном уровне при ХГБН.    

Лечение
   Основным принципом лечения всех больных с ГБН является сочетание двух
направлений: купирование эпизода головной боли и профилактическая терапия.
Первый подход применяют в купировании болевых эпизодов как при эпизодической,
так и при хронической форме. Профилактическая терапия применяется пациентам при
ХГБН.
   Выбор препарата для купирования острого эпизода ГБН определяется прежде всего
интенсивностью боли и в редких случаях требуется использование вспомогательных
средств (противорвотных, десенсибилизирующих и др.). Иерархическая классификация
средств неотложной терапии предполагает использование при низкоинтенсивных
эпизодических приступах ГБН аспирина или ацетаминофена, оба демонстрируют
дозозависимый и превосходящий плацебо эффект. При более интенсивных болевых
проявлениях рекомендуется использовать возможные терапевтические модификации
(см. рисунок).
   Для купирования субъективных болевых проявлений наиболее оптимально
использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Высокая
эффективность и безопасность, существование в безрецептурной форме делают этот
класс препаратов наиболее востребованным. Лишь 5% НПВП назначается врачами, в
подавляющем большинстве случаев используются безрецептурные лекарственные формы.
Благодаря изученным анальгетическим, противовоспалительным, жаропонижающим и
антитромботическим механизмам действия различные представители НПВП нашли
широкое практическое применение. Основные эффекты НПВП связаны с механизмом
подавления активности циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, регулирующего
превращение арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан.
Различия в выраженности противовоспалительного, анальгетического эффектов и
токсического действия препаратов этого класса связаны с их различной
способностью влиять на две изоформы ЦОГ — ЦОГ 1 и ЦОГ 2. Анальгетический и
противовоспалительный эффекты преимущественно связаны с ингибицией ЦОГ 2, а
развитие побочных эффектов — с подавлением ЦОГ 1. Поэтому выбор конкретного
представителя определяется его способностью преимущественного влияния на ЦОГ 2.
Среди препаратов с указанными свойствами наибольшим опытом практического
применения, в том числе у пациентов с ГБН, обладает ибупрофен, который успешно
применяется в клинической практике более 30 лет и более 10 лет в безрецептурной
форме (нурофен). Ибупрофен как препарат с хорошо изученными фармакологическими
эффектами считается «золотым стандартом» безопасности, что особенно важно при
лечении больных с хроническими болевыми синдромами.
   Предпочтительность использования ибупрофена в лече?