Головная боль формулировка диагноза
Справочник болезней
«Если боль мучительна, она не продолжительна, если продолжительна, то не мучительна» Цицерон
Возраст и частота мигрени
Lipton R, et al. Headache 2001;41:646–57.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ (ICHD-3, МКБ)
Первичные головные боли
Мигрень [G43]
• Мигрень без ауры, с аурой, семейная гемиплегическая, спорадическая гемиплегическая, базилярного типа, ретинальная.
• Осложнения мигрени: хроническая (>14 дней в месяц в течение >3 мес) мигрень, мигренозный статус, персистирующая аура без инфаркта, мигренозный инфаркт, триггер эпилептического припадка.
Головная боль напряжения [G44.2]
• Эпизодическая (до 14 дней в месяц), хроническая (>14 дней в месяц в течение >3 мес).
Тригеминальные вегетативные цефалгии [G44.0]
• Пучковая головная боль эпизодическая, хроническая.
• Пароксизмальная гемикрания эпизодическая, хроническая.
• Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (SUNCT).
Другие первичные головные боли [G44.8]
• Первичная кашлевая, связанная с физическим напряжением, сексом, внешним давлением, холодом, громоподобная, новая ежедневная персистирующая.
Вторичные головные боли
Травмы головы и/или шеи [G44.88]
• Острая, хроническая.
Поражения сосудов головного мозга и шеи [G44.81]
• Ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние, сосудистая мальформация, мешотчатая аневризма, артериит, тромбоз церебральных вен.
Несосудистые внутричерепные поражения [G44.82]
• Высокое давление ликвора, внутричерепная гипертензия, низкое давление ликвора, после люмбальной пункции, воспалительные заболевания, асептический менингит, внутричерепная опухоль, эпилептический припадок.
Химические вещества или их отмена [G44.83]
• Доноры оксида азота, алкоголь, пищевые продукты и добавки, кокаин, гистамин.
• Злоупотребление медикаментов: анальгетики, НПВП, эрготамин, триптан.
• Отмена кофеина, опиатов, эстрогенов.
Инфекции [G44.88]
• Внутричерепная инфекция, бактериальный/лимофцитарный менингит, энцефалит, мозговой абсцесс, субдуральная эмпиема, системные инфекциями, ВИЧ-инфекция.
• Хроническая постинфекционная головная боль, хроническая головная боль после бактериального менингита.
Нарушения гомеостаза [G44.882]
• Гипоксия, гиперкапния, артериальная гипертензия, гипертонический криз, феохромоцитома, гипотиреоз, высокогорье, полет, погружение, апноэ сна, диализ, голод, преэклампсия/эклампсия, гемодиализ.
Повреждение черепа, шеи, глаз, носа, синусов, зубов, рта [G44.84]
Психические расстройства [R51]
• Соматизированные, психотические расстройства.
Повреждения краниальных нервов и другие лицевые боли [G44.847, G44.848, G44.85]
• Невралгии (тригеминальная, глоссофарингеальная, окципитальная), внешне сдавление, холод, инфекция опоясывающего герпеса, компрессия/раздражение краниальных нервов или верхних шейных корешков, неврит или диабетическая нейропатия зрительного нерва, головная или лицевая боль.
Артериальное давление и головная боль
Weiss N, et al. NEJM. 1972;287:631–3.
КЛИНИКА ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ
Головная боль напряжения
Головная боль давящего/стягивающего характеря (непульсирующая), двусторонняя, легкой или умеренной интенсивности, без тошноты и рвоты, не усиливается при физической нагрузке, исключены вторичные причины.
Мигрень
Головная боль длится 4–72 ч, односторонняя, пульсирующая, умеренная или сильная, усиливается при физической нагрузке, ассоциируется с тошнотой/рвотой, фотофобией, фонофобией (ICHD-3).
В 15–33% может предшествовать аура (обычно за 5–60 мин): зрительные симптомы (мерцающие пятна или полосы, нарушение зрения), чувствительные симптомы (ощущение покалывания, онемение), нарушения речи.
Пучковая (кластерная) боль
Приступ сильной односторонней боли в орбитальной/супраорбительной/височной области, длится 15–180 мин, ассоциируется с инъекцией конъюнктивы, слезотечением, ринореей, потливостью лба и лица, миозом, птозом, отеком век.
Магнитно-резонансная томография
СИМПТОМЫ ТРЕВОГИ
• Впервые возникшая у пожилых.
• Появление головной боли у пациента с раком, ВИЧ-инфекцией, иммуносупрессией.
• Неврологические аномалии: отек зрительного нерва, нарушение сознания.
• Изменение характера головной боли.
• Прогрессирующая головная боль.
• Признаки системной болезни: лихорадка, ригидность шеи, сыпь и т.д.
• Провокация кашлем, напряжением, тестом Вальсальвы.
• Беременность, послеродовый период.
ДИАГНОСТИКА ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ (SIGN; ICSI)
• Компьютерная томография: при громоподобных болях до 12 ч.
• Магнитнорезонансная томография: при пучковых болях, пароксизмальной гемикрании, SUNCT.
• Люмбальная пункция: при громоподобных болях и нормальных нейровизуальных тестах.
• СОЭ, С-реактивный белок: при подозрении на гигантоклеточный артериит.
Частота психических расстройств при головной боли напряжения
Puca F, et al. Cephalalgia. 1999;19:159–64.
ТРИГГЕРЫ ГОЛОВНОЙ БОЛИ (Turner D, Houle T, 2018; Davis-Martin R et al, 2017)
• Стресс.
• Пропуск приема пищи.
• Дегидратация.
• Длительное использование компьютера.
• Яркий свет.
• Дегидратация.
• Инсомния.
• Боли в шее.
• Сильный запах духов или одеколона.
• Изменения погоды.
• Курение.
• Громкий шум.
• Адкоголь.
Мигрень и сердечно-сосудистые болезни
Adelborg K, et al. BMJ. 2018;360.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Гипертоническая болезнь. [I10]
Сопутствующий Ds: Эпизодическая головная боль напряжения.
Ds: Хроническая головная боль напряжения. [G44.2]
Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь. Рекуррентное депрессивное расстройство (1998, 2005, 2008–2010).
Ds: Паническое расстройство с агорафобией. [F40.0]
Сопутствующий Ds: Мигрень без ауры.
Профилактика мигрени
Ferrari M, et al. The Lancet. 2019;10203:1030–40.
ЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНОЙ БОЛИ (BASH; ICSI; AHS/AAN)
Головная боль напряжения
Приступ
• Парацетамол 1 г, аспирин 1 г, ибупрофен 200–400 мг, кетопрофен 25–50 мг, напроксен 375–550 мг, диклофенак 25 мг.
Профилактика
• Амитриптилин 12.5–150 мг/сут, кломипрамин 25–100 мг/сут.
Мигрень
Приступ
• Парацетамол 1 г через 6 ч, ибупрофен 400–800 мг через 8 ч, напроксен 750–1000 мг через 6 ч, диклофенак 50–100 мг через 6 ч, метамизол 1 г.
• Триптаны: суматриптан 50–100 мг внутрь (≤300 мг/сут), 20 мг интраназально при тошноте (≤40 мг/сут), повторять через 2 ч. Элетриптан 40–80 мг внутрь [сильнее суматриптана].
• Римегепант 75 мг, уброгепант 50 мг.
• Ласмедитан 50–200 мг.
• При тошноте: домперидон 20–40 мг, метоклопрамид 10 мг вв.
Профилактика
• Показания: еженедельно или ≥4 приступов за мес.
• Атенолол 50–100 мг/сут, метопролол 50–300 мг/сут.
• Амитриптилин 12.5–150 мг/сут, венлафаксин 75–150 мг/сут.
• Дивалпроекс 500–1000 мг/сут, вальпроат 400 мг/сут, топирамат 50–200 мг/сут.
• Моноклональные антитела против CGRP рецепторов: римегепант, фреманезумаб, эренумаб.
Пучковая (кластерная) боль
Приступ
• Ингаляции 100% кислорода 7–12 л/мин.
• Суматриптан 6 мг подкожно, 20 мг интраназально.
• Капли 10% лидокаина в нос.
Профилактика
• Верапамил 240–360 мг/сут.
• Индометацин до 225 мг/сут.
• Галканезумаб 300 мг п/к раз в мес.
Источник
Глава 11. Заболевания вегетативной нервной системы
•Неполное опорожнение мочевого пузыря или задержка мочеиспус кания
•Диссинергия сфинктера и детруза мочевого пузыря
•Недержание мочи
3.Дисфункция пищеварительной системы:
•Дискинезия пищевода
•Дискинезия или парез желудка
•Пилороспазм
•Дискинезия кишечника (поносы)
•Парез кишечника (запоры)
•Холецистопатия
•Аноректальная дисфункция
4.Нарушение потоотделения:
•Гипогидроз, ангидроз
•Региональный гипергидроз
•Ночной гипергидроз
5.Нарушение слезоотделения:
•Сухость глаз (алакримия)
6.Нарушение слюноотделения:
•Сухость полости рта (ксеростомия)
7.Вазомоторные нарушения:
•Вазоконстрикция
•Вазодилатация
•Периферические отеки
8.Нарушение иннервации зрачков:
•Миоз
•Симптом Аргайла Робертсона
•Нарушение темновой адаптации
В соответствии с Международной классификацией расстройств сна выделяют четыре основные группы расстройств: 1) диссомнии; 2) парасомнии; 3) расстройства сна, связанные с общими или пси хическими заболеваниями; 4) предполагаемые расстройства сна.
Диссомнии включают состояния, связанные с недостаточно стью сна (инсомнии) или повышенной сонливостью (гиперсомнии), которые возникают в силу внутренних факторов (напри мер, идиопатическая инсомния, нарколепсия, идиопатическая гиперсомния, синдром апноэ во сне и др.) или внешних факторов (неадекватная гигиена сна, расстройство сна вследствие небла гоприятных внешних условий и др.), а также циркадианные рас-
282
Глава 12. Нарушения сна и бодрствования
стройства сна, связанные с нарушением суточного ритма сна и бодрствования.
Инсомния — состояние, определяемое как неудовлетворенность сном, «бессонница». Инсомния может быть связана с нарушением засыпания, частыми ночными пробуждениями, ранним утренним пробуждением или ощущением неудовлетворенности сном, несмот ря на его нормальную продолжительность. Выделяют следующие формы инсомнии:
1)психофизиологическая инсомния;
2)искаженное восприятие сна;
3)идиопатическая инсомния;
4)экзогенная инсомния, связанная с различными экзогенными факторами: неадекватной гигиеной сна, окружающей обста новкой и отсутствием подходящих условий, пищевой аллерги ей, нарушением пищевого поведения (питья), приемом снот ворных, стимуляторов, алкоголя;
5)синдром беспокойных ног;
6)инсомнии, связанные с изменением привычного цикла сна и бодрствования;
7)инсомнии, связанные с заболеваниями (соматическими, пси хическими, неврологическими).
Гиперсомния — повышенная сонливость, которая может выра жаться в удлиненном ночном сне или неспособности поддерживать бодрствование в дневное время. Выделяют следующие типы гиперсомнии: 1) психофизиологическая гиперсомния; 2) идиопатическая гиперсомния; 3) нарколепсия; 4) посттравматическая гиперсомния; 5) обструктивный синдром апноэ во сне; 6) центральный синдром апноэ во сне; 7) синдром Клейне—Левина; 8) гиперсомнии при пси хических заболеваниях.
Парасомнии — группа неэпилептических психомоторных нару шений, связанных со сном. Они включают:
1)расстройства, связанные с нарушением пробуждения (спу танность сознания при пробуждении, снохождение, ночные кошмары);
2)расстройства, связанные с нарушением перехода от бодрство вания ко сну (ритмические движения во сне, гипнические миоклонии, ночные болезненные спазмы мышц ног);
283
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
3)расстройства, обычно возникающие во сне, с быстрыми дви жениями глаз (БДГ) (ночные кошмары, сонный паралич, расстройство поведения во сне с БДГ);
4)другие (бруксизм, ночной энурез, ночная пароксизмальная дистония, первичный храп, врожденный синдром централь ной гиповентиляции).
Для объективного изучения сна и его нарушений используется пол исомнография.
В МКБ-10 расстройства сна неорганической природы (связан ные с различными психическими расстройствами) кодируются в рубрике F51. Расстройства сна, возникающие в силу органической патологии Ц Н С , кодируются в рубрике G47.
МКБ-10 | Предлагаемые общая формулировка | |
диагноза (ОФД) и примеры | ||
Код | ||
Название болезни | развернутой формулировки диагноза | |
рубрики | ||
(ПРФД) | ||
1 | 2 | 3 |
G47 | Расстройства сна и бодрствования | |
Исключены: кошмары (F51.5) | ||
расстройства сна неорганической этиологии (F51.-) | ||
ночные ужасы (F51.4) | ||
снохождение (F51.3) | ||
G47.0 | Нарушения засыпания и | ОФД. Та же, что и в МКБ-10, с ука |
поддержания сна [бессон | занием типа инсомнии | |
ница] | ПРФД: | |
Исключена: высотная ин- | 1. Постстрессовая психофизиологи | |
сомния (Т 70.2) | ческая инсомния с преимуществен | |
ным нарушением засыпания | ||
2. Инсомния с нарушением засыпа | ||
ния и частыми ночными пробужде | ||
ниями на фоне тревожно-фобиче- | ||
ского синдрома | ||
G47.1 | Нарушения в виде повы | ОФД та же, что и в МКБ-10, с ука |
шенной сонливости [гипер- | занием типа гиперсомнии | |
сомния] | ПРФД. Идиопатическая гиперсом- | |
ния с частыми длительными при | ||
ступами засыпания в дневное время | ||
и спутанностью сознания при про | ||
буждении | ||
284
Глава 12. Нарушения сна и бодрствования
Нарушения цикличности сна ОФД. Та же, что и в МКБ-10, с ука
и бодрствования | занием типа нарушения сна, свя |
Синдром задержки фазы | занного с изменением привычного |
сна | цикла сна и бодрствования |
Нарушение цикла сна и | |
бодрствования |
Примечание. К циркадианным расстройствам сна относятся нарушения, связанные со сменной работой или быстрой сменой часовых поясов, не регулярный цикл сна и бодрствования, синдром отставленной фазы сна, синдром преждевременной фазы сна, цикл сна и бодрствования, отлича ющийся от 24-часового
G47.3 Апноэ во сне | ОФД. Та же, что и в МКБ-10 | |
Апноэ во сне: | ПРФД. Обструктивные апноэ во | |
• | центральное | сне вследствие гипертрофии мин |
• | обструктивное | далин и аномалии нижней челюсти |
Исключены: Пикквикский | на фоне гипотиреоза и ожирения с | |
синдром (Е66.2) | выраженным нарушением ночного | |
Апноэ во сне у новорож | сна, повышенной дневной сонли | |
денного (Р28.3) | востью, стойким цефалгическим | |
синдромом, фаза декомпенсации | ||
Примечание. Апноэ во сне (ABC) — дыхательные паузы во время сна, ког да период между последующим вдохом увеличивается более чем на 10 с. Выделяют три типа ABC: обструктивные, связанные с индивидуальными особенностями строения носо- и ротоглотки; центральные, вызванные дисфункцией дыхательного центра, при которых отсутствуют дыхательные движения; смешанные.
Обструктивные ABC встречаются главным образом у мужчин с избы точной массой тела, короткой массивной шеей, хроническим ринитом, аномалиями, суживающими верхние дыхательные пути (деформацией нижней челюсти и другими скелетными аномалиями, искривлением но совой перегородки, большим языком, увеличением миндалин, аномалией нижней челюсти), гипотиреозом или акромегалией. Апноэ часто сопро вождаются храпом и двигательным беспокойством. Больные жалуются на беспокойный сон, ночной энурез, импотенцию, утренние головные боли, снижение памяти. Следствием ABC являются артериальная гипертензия, легочная гипертензия, нарушения ритма сердца и повышенная смерт ность, связанная с сердечно-сосудистыми осложнениями и несчастны ми случаями, спровоцированными выраженной дневной сонливостью Состояние рото- и носоглотки можно оценить при лор-исследовании, а также с помощью МРТ (на срединных сагиттальных изображениях), ко торая, в частности, позволяет выявить гипертрофию парафарингеальной
285
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
жировой клетчатки, которая у больных с ожирением бывает нередкой причиной обструктивных апноэ во сне.
Центральные ABC встречаются значительно реже. Они могут быть след ствием врожденной аномалии, поражения продолговатого мозга или верх ней части шейного отдела спинного мозга, вегетативной недостаточности, а также нервно-мышечных заболеваний (в частности, миастении). Диа гноз ABC можно подтвердить при полисомографическом исследовании, проводимом в специализированных сомнологических центрах.
Пикквикский синдром, характеризующийся развитием дневной сонливо сти у больных с тяжелым ожирением и хронической дыхательной недо статочностью, кодируется в подрубрике Е66.2 «Выраженное ожирение с альвеолярной гиповентиляцией». При этом состоянии откладывание жира в области грудной клетки и верхних дыхательных путей, а также высокое стояние диафрагмы затрудняют легочную вентиляцию, что приводит к гиперкапнии, гипоксемии, иногда — легочной гипертензии, полицитемии и недостаточности правых отделов сердца. Постоянная гипоксия, особенно усиливающаяся в ночное время, приводит к нарушению сна и появлению дневной сонливости
G47.4 Нарколепсия и катаплексия ОФД. Та же, что и в МКБ-10 ПРФД. Нарколепсия с частой вы раженной катаплексией, гипнагогическими галлюцинациями и ред кими эпизодами автоматизирован ного поведения
Примечание. Нарколепсия — заболевание, вероятно, наследственной при роды, выражающееся в дисфункции стволовых структур, регулирую щих цикличность сна и бодрствования. Нарколепсия часто дебютирует в возрасте 15—25 дет, но может проявиться в более широком возрастном диапазоне — 5-60 лет. Для нее характерны четыре основных — сим птома: 1) повышенная дневная сонливость, выражающаяся в частых приступообразных кратковременных дневных засыпаниях; 2) катаплек сия — внезапная потеря мышечного тонуса на фоне сохранного созна ния, вызывающая падение, но чаще опускание нижней челюсти, кивок, слабость в коленях, которая провоцируется эмоциональной реакцией (смехом, приступом ярости, удивлением) или неожиданным стимулом (это наиболее специфичный симптом нарколепсии, но встречающийся лишь у половины больных); 3) гипнагогические галлюцинации (сноподобные видения в момент засыпания); 4) сонный паралич (катаплексия засыпания или пробуждения) — невозможность в момент засыпания или пробуждения пошевелить конечностями или сказать что-либо при сохранении ориентации
286
Глава 12. Нарушения сна и бодрствования
1 _
G47.8 Другие нарушения сна | ОФД — см. примечание |
Синдром Клейне—Левина |
Примечание. В данной подрубрике следует кодировать все варианты парасомний и синдром Клейне—Левина. Последний характеризуется соче танием приступов спячки с ненасыщаемостью (неконтролируемое же лание принимать пищу — мегалофабия) и психопатологическими рас стройствами (беспокойство, эйфория, галлюцинации, иллюзии, агрессия, гиперсексуальность, психомоторное возбуждение). Психопатологические расстройства могут проявляться до приступа и при периодических про буждениях в период спячки. Заболевание чаще дебютирует в пубертатном возрасте. Предположительно оно связано с функциональной недостаточ ностью лимбико-ретикулярной системы (в том числе и гипоталамуса), возможно, имеющей генетическую природу, но появляющуюся на фоне пубертатных нейроэндокринных сдвигов
G47.9 | Нарушения сна неуточнен- | Код для статистического учета неу |
ные | точненных случаев нарушения сна |
Глава 13 Головная боль
1.Мигрень
2.Головная боль напряжения
3.Кластерная головная боль и другие тригеминальные вегетативные цефалгии
4.Другие формы головной боли
Головная боль представляет собой симптом, определяемый как бо лезненное или иное неприятное ощущение кверху от бровей и до шейно-затылочной области. В данном разделе рассмотрены формы головной боли, которые имеют нозологическую самостоятельность. В МКБ-10 они содержатся в рубриках G43 («Мигрень») и G44 («Дру гие синдромы головной боли»). Терминология МКБ-10 основана на рекомендациях экспертов Комиссии по классификации голов ной боли Международного общества головной боли (1988). В 2004 г. опубликовано 2-е издание Международной классификации голов ной боли (Cephalalgia, 2004, Vol. 24 (S. 1), P. 1-150). Некоторые из внесенных в эту классификацию изменений учтены при написании данной главы.
288
Глава 13. Головная боль
МКБ-10 | Предлагаемые общая формулировка | |
диагноза (ОФД) и примеры | ||
развернутой формулировки диагноза | ||
Код | Название болезни | |
(ПРФД) | ||
рубрики | ||
1 | 2 | 3 |
G44 | Другие синдромы головной | |
боли | ||
Исключены; атипичная ли | ||
цевая боль (G50.1), голов | ||
ная боль БДУ (R51), не | ||
вралгия тройничного нерва | ||
1. Мигрень
Абсолютных диагностических признаков мигрени нет. Среди более значимых можно указать следующие:
1)приступообразное (пароксизмальное) возникновение голов ной боли и протекание приступа в течение определенного времени (часы);
2)умеренная высокая интенсивность головной боли, нередко заставляющая пациента прервать свою деятельность;
3)локализация боли преимущественно в лобно-височно-глаз- ничной области;
4)появление первых приступов в периоде полового созревания (второе и начало третьего десятилетия жизни);
5)наличие в семейном анамнезе данных о пароксизмальной головной боли у родственников;
6)четкая стереотипность клинических проявлений при повтор ных приступах у данного больного;
7)наличие сопутствующих симптомов (тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь).
Такие признаки, как односторонняя локализация боли, «пуль сирующий характер» болевого ощущения, наличие рвоты, нельзя считать обязательными.
Критерии, характеризующие частоту и тяжесть приступов миг рени, достаточно условны, тем не менее, их оценка должна быть отражена в развернутом диагнозе:
289
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
•частота приступов: частые — не менее одного приступа в одну неделю, средней частоты — один приступ в течение одногодвух месяцев, редкие — один-два раза в год;
•тяжесть приступов: легкий приступ — больной в состоянии выполнять профессиональную или домашнюю работу, сред ней тяжести — не может выполнять работу, тяжелый — вы нужден лечь в постель.
Если большая часть приступов у женщин возникает в связи (до или во время) с менструацией, то диагностируют менструальную (катаминеальную) мигрень.
G43 Мигрень
Исключена: головная боль БДУ (R51)
G43.0 Мигрень без ауры [простая ОФД. Та же, что и в МКБ-10
мигрень] ПРФД. Мигрень без ауры (простая мигрень) с редкими приступами средней тяжести
Примечание. Мигрень без ауры ранее обозначалась как простая мигрень. Приступу мигрени без ауры могут предшествовать предвестники (продро мальные явления) в виде эмоциональных нарушений (немотивированная раздражительность, депрессия, апатия), нарушения сна, изменения аппе тита (абулия или чувство неутолимого голода), жажды и задержки жидко сти (пастозность, отечность). Предвестники возникают за несколько часов (или дней) до приступа
G43.1 | Мигрень с аурой [классиче ОФД. Та же, что и в МКБ-10 | ||
ская мигрень] | ПРФД. Мигрень с типичной офталь- | ||
Мигрень: | мической аурой; частые среднетяже- | ||
• | аура без головной боли | лые приступы с преимущественно | |
• | базилярная | левосторонней локализацией боли | |
•эквиваленты
•семейная гемиплегическая
•гемиплегическая:
саурой при остром начале
сдлительной аурой
стипичной аурой
Примечание. В данной подрубрике кодируются различные формы мигрени с аурой. Ранее под «классической» мигренью понимали мигрень с офтальмической аурой, которая проявлялась мерцающими искрами, зигзагами,
290
Источник
