Головная боль люмбальная пункция помощь
В этой статье:Купирование боли в домашних условияхПрофессиональное медицинское лечение11 Источники
В просвете позвоночного столба расположен спинной мозг. Головная боль, связанная с истечением спинномозговой жидкости, появляется у 40% людей, которые прошли через люмбальную пункцию или эпидуральную анестезию. Во время этих процедур мембраны, окружающие спинной мозг, прокалываются, и если спинномозговая жидкость вытекает через эти проколы, у вас может возникнуть головная боль. В большинстве случаев боль проходит сама без лечения. Но если боль продолжается больше 24 часов, вы можете предпринять шаги для ее купирования в домашних условиях, либо обратиться к врачу для получения медицинской помощи в лечении сильной, хронической головной боли.
Метод 1
Купирование боли в домашних условиях
1
Примите кофеин, чтобы сузить кровеносные сосуды в голове. Кофеин ― стимулятор центральной нервной системы, он сужает кровеносные сосуды в голове.
- Вследствие того, что зачастую головная боль провоцируется расширением кровеносных сосудов, кофеин помогает сузить их и уменьшить боль.
- Кофеин можно принимать перорально и внутривенно.
- Рекомендованная доза кофеина составляет 500мг один или два раза в день.
- Простой способ принять кофеин ― выпить кофе; в одной чашке кофе содержится 50-100мг кофеина. Так что вы должны выпить 5-8 чашек кофе в день для достижения оптимального результата.
2
Примите простые болеутоляющие. Использование простых болеутоляющих, типа ацетаминофена и других нестероидных противовоспалительных препаратов ― простой, но эффективный способ борьбы с головной болью.
- Ацетаминофен и другие нестероидные противовоспалительные препараты обеспечивают временное облегчение боли через блокирование производства гормонов, отвечающих за возникновение болевых ощущений в мозгу.
- Принимайте 500мг ацетаминофена или ацитаменофен+кофеин трижды в день после еды.
- Принимайте другие нестероидные противовоспалительные препараты, например, ибупрофен (400 мг 2-3 раза в день после еды).
- Посоветуйтесь с врачом перед долгосрочным приемом болеутоляющих препаратов.
- В наши дни вы можете купить нестероидные противовоспалительные, содержащие кофеин, они эффективнее облегчают головную боль. Кофеин сужает сосуды головного мозга, так что вы получите кумулятивный эффект от обезболивающего и кофеина.
- Не забывайте принимать антипептидные препараты вместе с обезболивающими, чтобы защитить слизистую оболочку желудка. Примите омепразол, пантопразол или эзомепразол дозировкой 20 мг дважды в день, за 30 минут до еды.
3
Пейте много жидкости, чтобы увеличить количество крови в организме. Потребление большого количества жидкости, особенно воды, увеличит количество крови и вообще жидкости в тканях организма.
- Порция потребленной воды попадет в спинной мозг, увеличив его объем и повысив давление.
- Повышенное давление уменьшит головную боль из-за истечения спинномозговой жидкости.
- Выпивайте как минимум 3 литра воды ежедневно, чтобы поддерживать водный баланс в организме.
4
Выключите или приглушите свет. Большинство людей, страдающих от головной боли, становятся чувствительными к свету, так что в темноте или приглушенном свете становится легче.
- Чрезмерно освещенные комнаты и яркий свет могут усилить головную боль, так как мозг не может проводить яркий свет при вспышках головной боли.
5
Используйте зрительные образы и отвлекайтесь, чтобы уменьшить вашу фокусировку на боли. Зрительные образы позволяют вам сконцентрироваться на приятных событиях или картинках.
- Еще один способ визуализации ― повторение позитивных слов и фраз.
- Отвлекающие техники созданы, чтобы сконцентрировать ваше внимание на позитивных мыслях и действиях.
- Это включает в себя просмотр телевизора, прослушивание музыки или беседы с семьей.
- Отвлекающие техники и визуализация помогают человеку переключить внимание с боли на другие позитивные вещи.
6
Прилягте, чтобы увеличить давление в спинном мозге. Постельные режим обычно не играет роли в уменьшении головной боли, но вертикальное лежание помогает.
- Когда вы лежите в постели, вы увеличиваете давление в спинном мозге и уменьшаете головную боль.
7
Лягте на живот, а не на спину. Попробуйте лежать на животе, чтобы увеличить внутрибрюшное давление.
- Увеличение этого давления даст сигнал в спинномозговой канал для увеличения давления и там.
- Многие люди в таком положение чувствуют облегчение боли.
8
Носите бандаж-набрюшник, чтобы повысить внутрибрюшное давление. Ношение такого тесного бандажа повышает внутрибрюшное давление, передавая сигнал в спинной мозг, что уменьшает головную боль.
- Вы можете купить бандаж-набрюшник в аптеке.
9
Примите противорвотное средство, если вы страдаете от тошноты и рвоты. Если вы страдаете от сильной головной боли, она может сопровождаться тошнотой и рвотой из-за раздражения тех зон мозга, которые контролируют аппетит и рвотные рефлексы.
- Примите антирвотные средства, например, прометазин, прохлорпемазин или метоклопрамид, чтобы контролировать эти ощущения.
- Эти препараты блокируют те участки мозга, где вырабатываются определенные гормоны (такие, как дофамин, гистамин и так далее), отвечающие за рвотные рефлексы.
- Принимайте по таблетке прометазина дозировкой 25 мг 2-3 раза в день.
- Для лучшего эффекта принимайте препарат до еды.
- Прекратите прием лекарства, как только почувствуете себя лучше.
Метод 2
Профессиональное медицинское лечение
1
Сделайте эпидуральную кровяную пломбу при хронической сильной головной боли. Если головная боль не проходит в течение 24 часов, несмотря не все описанные выше рекомендации, сделайте эпидуральную кровяную пломбу.
- Во время процедуры установки эпидуральной кровяной пломбы небольшое количество вашей собственной крови будет введено на месте прокола спинного мозга.
- Кровь загустеет, запечатав место прокола и восстановив давление в тканях спинного мозга.
- Это восстановит давление в спинном мозге и остановит дальнейшее истечение жидкости, облегчив симптомы головной боли.
- Успешность этой процедуры составляет более 70%.
- Как правило, у вас с вены возьмут 15-30 мл крови, а затем вам нужно будет полежать на боку 2 часа.
- Эту процедуру можно повторять до двух раз, если в первый раз не удалось купировать головную боль.
- Эпидуральную кровяную пломбу нельзя ставить, если у вас температура или кожные заболевания.
2
Попробуйте эпидуральный укол физраствора. Вместо крови можно ввести в спинной мозг физраствор.
- Он дает тот же эффект, что и кровь, но стерилен и имеет меньший риск инфицирования.
- Тем не менее, физраствор жидкий и быстро впитывается в эпидуральное пространство, поэтому с его помощью давление регулируется не так эффективно, как при вливании крови.
- 1–1.5 литра физраствора Хартмана можно вводить более 24 часов, начиная в тот же день, что и эпидуральную анестезию или спинномозговую пункцию.
3
Как последнее средство, прибегните к хирургическому вмешательству. Хирургия ― последняя мера по борьбе с головной болью, связанной с истечением спинномозговой жидкости.
- Когда все меры по остановке истечения спинномозговой жидкости не дают результата, хирургическое вмешательство поможет подправить место прокола.
- При этом истечение жидкости сразу прекращается, но есть риск занести инфекцию, и это все-таки вмешательство в организм.
- Поэтому ваш врач тщательно проконсультирует вас, расскажет все “за и против” операции перед хирургическим вмешательством.
4
Убедитесь, что при эпидуральной анестезии или спинномозговой пункции используют подходящую иглу. При использовании маленькой иглы риск истечения спинномозговой жидкости значительно снижается, так как вероятность истечения напрямую связана с размером прокола.
- Использование иглы подходящего размера и формы минимизирует риск развития головной боли вследствие истечения спинномозговой жидкости.
- Игла большого диаметра сделает большой прокол, так что лучше использовать иглы меньшего диаметра, размером 24-27.
- Используйте иглу с заостренным кончиком, как у карандаша, а не со срезанным концом, чтобы уменьшить риск истечения жидкости.
- По возможности, используйте новый тип иглы, известный как игла с атравматическим срезом Atraucan, у которой узкий режущий кончик и наклон, которые уменьшают риск развития головной боли в последствии.
5
Убедитесь, что игла направлена правильно. Направление иглы также важно. Если наклоненный срез иглы держать горизонтально при введении, больше шансов на повреждение тканей.
- Наклонный срез всегда нужно держать вертикально и параллельно волокнам.
Источники
- Basurto Ona X, et al. Drug therapy for treating post-dural puncture headache (Review). The Cochrane Collaboration. 2011;8:1.
- Boonmak P, et al. Epidural blood patching for preventing and treating post-dural puncture headache (Review). The Cochrane Collaboration. 2010;1:1.
- Grant R, Condon B, Hart I, et al. Changes in intracranial CSF volume after lumbar puncture and their relationship to post-LP headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:440 –2.
- Kuntz KM, Kokmen E, Stevens JC, et al. Post‐lumbar puncture headaches: experience in 501 consecutive procedures. Neurology 1992;42:1884–7.
- Lavi R, et al. Lumbar puncture: It is time to change the needle. European Neurology. 2010;64:108.
- Silberstein, SD, Marcelis, J. Headache associated with changes in intracranial pressure. Headache 1992; 32:84.
- Vercauteren MP, Hoffman VH, Mertens E, Sermeus L, Adriaensen HA. Seven-year review of requests for epidural blood patches for headache after dural puncture: referral patterns and the effectiveness of blood patches. Eur J Anaesthesiol 1999;16: 298–303.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2660496/
- https://bja.oxfordjournals.org/content/91/5/718.full
- https://www.medscape.com/viewarticle/578254_8
- https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/spinal-headaches/basics/definition/con-20025295
Показать больше… (2)
Информация о статье
wikiHow работает по принципу вики, а это значит, что многие наши статьи написаны несколькими авторами. При создании этой статьи над ее редактированием и улучшением работали авторы-волонтеры.
Категории: Здоровье
На других языках:
English: Cope with a Spinal Headache, Español: lidiar con un dolor de cabeza espinal, Italiano: Affrontare la Cefalea dopo un’Anestesia Spinale, Français: surmonter le syndrome post–ponction lombaire, Deutsch: Bewältigung von postpunktionellen Kopfschmerzen
- Печать
- Править
Эту страницу просматривали 38 594 раза.
Была ли эта статья полезной?
Источник
Причины
Поперечный срез твердой мозговой оболочки после пункции иглами различного типа:
А — режущие иглы (Quincke); Б — атравматические спинальные иглы (Whitacre, Sprotte).
Быстрое снижение объема спинномозговой жидкости может привести к дислокации содержимого полости черепа, когда пациент принимает вертикальное положение. Головная боль, вероятно, возникает в результате растяжения и сдавления сосудов менингеальной оболочки вследствие опущения головного мозга. По тройничному нерву проводятся болевые импульсы, возникающие выше намета мозжечка, тогда как по блуждающему нерву и нервам верхнего отдела шейного сплетения — в шею и затылочную область.
Часто вовлекаются другие черепно-мозговые нервы. Потеря ликвора ведет к компенсаторным механизмам поддержания нормального внутричерепного объема, включающим вазодилатацию мозговых сосудов, увеличение гипофиза и полнокровие церебральных венозных синусов. Считают, что данный вазодилатационный компонент также является одним из механизмов боли.
Постпункционная головная боль: лечение
А. Осмотрите пациента. Симптомы головной боли после спинальной анестезии обычно появляются через 24-48 ч после пункции. Острота начала и тяжесть постпункционной головной боли определяется величиной и скоростью потери ликвора, и скоростью, с которой происходит восстановление потери. Наиболее характерные проявления головной боли после спинальной анестезии описаны в таблице ниже.
Симптомы | Процент |
---|---|
Головная боль | 97 |
Боль в шее | 87 |
Тошнота и рвота (вестибулярные нарушения) | 69 |
Слуховые расстройства | 36 |
Нарушения зрения | 36 |
Наиболее часто головная боль локализуется в затылочной области, иррадиирует в область висков, лба и описывается как острая, стреляющая боль, усиливающаяся при кашле и резких движениях. Также с потерей ликвора связано двустороннее вовлечение слуховых, вестибулярных и приводящих нервов. Дифференциальный диагноз проводится с тромбозом корковых вен, мигренью, менингитом, гипертензией и метаболическими нарушениями.
Для постановки диагноза в трудных случаях выполните МРТ. Типичные МРТ-признаки включают провисание головного мозга и диффузное утолщение менингеальных оболочек. Размер и конфигурация иглы, которой пунктируют твердую мозговую оболочку, являются важными факторами, определяющими встречаемость головной боли после спинальной анестезии.
Атравматические спинальные иглы (Whitacre, Sprotte) реже вызывают ПГБ, менее 1% случаев, по сравнению с режущими иглами (Quincke). Выбор спинальной иглы определяется факторами риска и вероятными трудностями постановки блока. У женщин головная боль после спинальной анестезии развивается в два раза чаще.
Б. Симптомы головной боли после спинальной анестезии иногда слабо выражены и проходят в течение 2-3 дней, но некоторые пациенты страдают от сильной боли в течение нескольких недель. Для лучшего исхода начинайте лечение как можно раньше. Для лечения постпункционной головной боли используют несколько режимов и специальных манипуляций.
Поддерживайте адекватную гидратацию для обеспечения максимальной скорости продукции ликвора (гидратация не приводит к избыточной продукции ликвора). Пациенты могут быть склонны к гиповолемии вследствие кровопотери, снижения перорального питьевого режима и рвоты. Постельный режим уменьшает симптомы ПГБ, но некоторые исследования показали, что длительность постельного режима не влияет на частоту, тяжесть и продолжительность головной боли после спинальной анестезии. Проводите симптоматическую терапию, включая применение различных анальгетиков, седативных и, по необходимости, противорвотных препаратов.
В. В идеале цели лечения включают восстановление внутричерепного объема, герметизацию отверстия, контроль или уменьшение церебральной вазодилатации. Вазоконстрикторы, такие как суматриптан, кофеин, теофиллин были предложены в качестве терапевтических препаратов, но ни один из них не доказал свою эффективность в больших исследованиях.
https://www.youtube.com/watch?v=upload
Эпидуральное пломбирование кровью является наиболее эффективным способом лечения постпункционной головной боли вероятно, благодаря двум терапевтическим механизмам. Введение крови в эпидуральное пространство приводит к повышению внутричерепного давления ввиду положительного объемного эффекта, одновременно пломбируется отверстие в твердой мозговой оболочке для предотвращения дальнейшего истечения ликвора.
Теория давления пломбы подтверждена MPT-исследованиями после пломбирования эпидурального пространства кровью. По данным МРТ, предполагается, что 20 мл крови закрывают 6 сегментов позвоночника и распространяются преимущественно в краниальном направлении. После пломбирования эпидурального пространства кровью пациенты должны находиться в горизонтальном положении как минимум в течении 1 ч, прежде чем можно будет оценить положительный эффект проведенной манипуляции.
https://www.youtube.com/watch?v=channelUC8-4bi8WSh09msKqiZ_Vr5g
Частота положительного результата при большем объеме ({amp}gt; 15 мл) должна быть более 80%. Характерные побочные эффекты процедуры включают парестезии, боль в шее, боль в спине, транзиторную брадикардию. Серьезные осложнения обычно не возникают. Некоторый положительный эффект был получен при профилактическом введении крови в эпидуральное пространство через имеющийся эпидуральный катетер, но данная манипуляция не должна выполняться до тех пор, пока не закончится действие местного анестетика.
Источник
Диагностическая люмбальная пункция
Люмбальная пункция — это диагностическая процедура, направленная на получение образца спинномозговой жидкости прямо из ЦНС в области каудальной части спинномозгового канала с последующим анализом этого образца.
Процедура выполняется как в рутинных условиях, так и в неотложных ситуациях и имеет одинаковые показания для взрослых и детей.
Спинномозговая жидкость может быть исследована под микроскопом, направлена на бактериологический анализ, цитологическое и биохимическое исследование при различной предполагаемой патологии.
Клиницист, который знаком с техникой люмбальной пункции, может играть важнейшую роль по сравнению с остальными специалистами при диагностике таких состояний как менингит, субарахноидальное кровоизлияние, синдром Джулиана-Барре.
Показания к люмбальной пункции
- Менингит: бактериальная, вирусная, грибковая или туберкулезная инфекция ЦНС
- Вирусный менингит — это воспаление мягкой и паутинной оболочек мозга, которое представляет собой клиническое проявление инфицирования ЦНС. Люмбальная пункция является наиболее важной процедурой в диагностике вирусного менингита. Высокое число лейкоцитов в спинномозговой жидкости (СМЖ) (особенно нейтрофилов), высокий уровень содержания белка и низкий уровень глюкозы является основанием для подозрения в отношении бактериального менингита, хотя некоторые вирусные патогены могут привести к аналогичным результатам. КТ и МРТ головного мозга с контрастированием помогают выявить внутричерепную патологию, такую как внутричерепной абсцесс или субдуральная эмпиема.
- Типичные изменения СМЖ у пациентов с менингококковым менингитом включают:
- Повышение открытого давления (выше 18 см H2O)
- Число лейкоцитов между 10 и 10 000 клеток/мкл, преимущественно нейтрофилов
- Снижение концентрации глюкозы (ниже 0.45 г/л)
- Повышение концентрации белка (выше 0.45 г/л)
- Окрашивание по Граму и бактериологический анализ СМЖ используют для определения этиологического агента (например, N. meningitidis). Полимеразная цепная реакция (ПЦР) может использоваться в качестве дополнительной стандартной лабораторной процедуры для диагностики менингококкового менингита
- Энцефалит
- Субарахноидальное кровоизлияние
- Неопластическое заболевание
- Демиелинизирующее заболевание (например, рассеянный склероз)
- Рассеянный склероз — это хроническое демиелинизирующее заболевание. Течение заболевания обычно характеризуется рецидивами, которые развиваются вслед за ремиссией. Рассеянный склероз трудно диагностируется, поэтому следует подумать об использовании МРТ головного мозга, люмбальной пункции и исследовании индуцированных потенциалов (визуальных и сенсорных). После люмбальной пункции СМЖ анализируют с помощью электрофореза для выявления олигоклональных полос IgG
- Периферические нейропатии (например, синдром Джулиана- Барре)
- При активной фазе синдрома Джулиана-Барре, характерные изменения СМЖ включают альбумино-цитологическую диссоциацию, которая проявляется в виде роста уровня белка СМЖ (выше 0.55 г/л) без увеличения числа лейкоцитов. Считается, что этот рост отражает распространение воспаления по нервным волокнам. МРТ и КТ спинного мозга помогают исключить другие заболевания.
Противопоказания к люмбальной пункции
- Повышение внутричерепного давления. У пациентов это может проявиться в виде:
- Сильной головной боли
- Размытого зрения
- Рвоты
- Снижения уровня сознания
- Отека диска зрительного нерва
- Отек диска зрительного нерва развивается вторично вследствие повышения внутричерепного давления. Многие симптомы у пациента с отеком диска зрительного нерва развиваются вторично в связи с повышением внутричерепного давления, например, головная боль, визуальные расстройства, тошнота и рвота. Выполнение люмбальной пункции пациенту с повышенным внутричерепным давлением может вызвать вклинение (ущемление) мозга
- Отказ пациента (если он способен сделать это)
- Целлюлит/абсцесс, располагающийся выше поясничного отдела спинного мозга
- Коагулопатия
- Существует высокий риск развития кровотечения после люмбальной пункции при коагулопатии. Вы должны минимизировать этот риск путем коррекции любой тенденции развития любого кровотечения, если это возможно
- Подозрение в отношении синдрома cauda equina или компрессии спинного мозга
- Синдром сauda equina может быть вызван пролапсом центрального диска, опухолью, абсцессом/туберкулезом, гематомой или травмой. Симптомы включают недержание мочи или ее задержку (может быть безболезненной) недержание кала, двухстороннюю слабость в ногах и боль. Признаки могут включать двухстороннее снижение силы и чувствительности, снижение периферической (поясничной) чувствительности, снижение тонуса ануса и двухстороннее отсутствие рефлексов стопы. Заболевание диагностируется путем выполнения неотложной МРТ спинного мозга. Пациенты с синдромом cauda equina нуждаются в немедленной консультации ортопеда и нейрохирургической операции. Заболевание не диагностируется с помощью люмбальной пункции.
Вы не должны выполнять люмбальную пункцию пациентам с повышенным внутричерепным давлением, так как это может вызвать вклинение (ущемление) мозга и привести к фатальному исходу. Выполнение люмбальной пункции этим пациентам приводит к снижению давления за счет сброса СМЖ в области пункции, которая может подтекать. Поскольку давление СМЖ снижается, СМЖ и ткань мозга могут смещаться в область пониженного давления (в сторону пункции), приводя как к транстенториальному, так и к ункальному вклинению (выпячиванию крючка) с появлением частичной острой неврологической симптоматики. Ущемление может привести к коме и смерти. Тщательный отбор пациентов, подходящих для люмбальной пункции и использование КТ головного мозга снижают риск вклинения мозга при выполнении люмбальной пункции. Как минимум, всем пациентам, направляемым на люмбальную пункцию, необходимо выполнить фундоскопию для осмотра диска зрительного нерва и исключения его отека.
Коагулопатия
Как и при других инвазивных процедурах, наличие коагулопатии является противопоказанием к выполнению люмбальной пункции. Сюда относят пациентов, получающих гепарин, варфарин или пациентов с дефектами коагуляции, такими как ДВС, тромбоцитопения или гемофилия. Когда нарушения коагуляции скорректированы, люмбальная пункция не является противопоказанием.
Вы можете скорректировать МНО с помощью витамина К, свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса. Пациентам с гемофилией необходимо замещение факторов свертывания и пациентам с тромбоцитопенией необходимо переливание тромбоцитарной массы для безопасного выполнения люмбальной пункции.
Анатомия
Вы должны повторить базовую анатомию позвоночника, спинно-мозгового канала и мозговых оболочек до выполнения процедуры.
Рис. 1 упрощенно показывает поперечное сечение позвоночника по средней линии со структурами, которые преодолевает игла, продвигаясь от кожи (поверхностно) до субарахноидального пространства (глубоко).
Эти структуры включают:
- Кожу
- Поверхностную фасцию и жировую ткань
- Супраспинальную связку
- Интраспинальную связку
- Желтую связку
- Твердую мозговую оболочку
- Арахноидальную оболочку
- Субарахноидальное пространство (содержащее СМЖ).
Процедура люмбальной пункции
Согласие на процедуру
Вы должны проинформировать пациента и родственников или ухаживающих лиц о планируемой процедуре и, по возможности, подписать информированное согласие и поместить его в историю болезни.
Вы всегда должны:
- Объяснять, почему люмбальная пункция назначена и убедиться в понимании этого со стороны пациента и родственников
- Объяснять риски процедуры и
- Возможные осложнения.
Риски и осложнения
- Кровотечение: незначительное кровотечение наблюдается довольно часто, однако формирование эпидуральной или спинальной гематомы может вызвать неврологический дефицит. Если это происходит, вы должны немедленно попросить консультацию невролога
- Головная боль: Почти у 30% пациентов после люмбальной пункции развивается головная боль. Обычно она появляется в промежутке времени от 48 до 72 часов после процедуры и может длиться в течение двух недель с последующим разрешением
- Пациенты описывают постоянную утомительную двухстороннюю боль преимущественно во фронтальной, а не в затылочной области. Наиболее характерным симптомом является ее позиционное ортостатическое усиление, то есть головная боль усиливается в положении стоя, в то время, как она может отсутствовать в положении лежа.
- Считается, что причиной боли является продолжающееся подтекание СМЖ из места пункции и внутричерепная гипотензия. Вы можете в определенной степени предупредить головную боль, используя для пункции более тонкую иглу, чем обычно (22G), расположив скос иглы параллельно волокнам твердой мозговой оболочки
- Если головная боль появляется во время выполнения люмбальной пункции, вы должны назначить пациенту простую анальгезию и внутривенную регидратацию, и антиэметики, если головная боль сопровождается тошнотой. Постельный режим может отсрочить начало головной боли, но исследования не доказывают, что это может предотвратить ее появление. При выраженных или продолжительных головных болях, попросите у анестезиолога специальный пластырь, через который небольшое количество собственной венозной крови вводится в прилегающее эпидуральное пространство для «закупоривания» пункционного отверстия. Внутривенное введение кофеина является вариантом лечения головной боли после люмбальной пункции, но доказательства эффективности этого подхода минимальны.
- Инфекции: Приверженность строгой асептической технике минимизирует этот риск
- Боль в спине
- Боль по ходу нервных путей или парестезии: раздражение нервов или нервных окончаний при введении иглы может вызвать дизестезию нижних конечностей. Извлечение иглы без замены стилета может вызвать аспирацию нервной или арахноидальной ткани в эпидуральное пространство. Вы должны заменить стилет перед извлечением иглы для предупреждения этого осложнения.
- Неудача в получении СМЖ (сухая пункция): «сухая пункция» обычно является результатом неправильного положения иглы, чаще всего — латерального смещения. Это может быть исправлено путем полного извлечения иглы, переосмысления анатомии пациента и повторного введения в правильное место и под правильным углом. Для тучных пациентов обычная игла может оказаться короткой, поэтому вам придется использовать более длинную иглу. Если пациент дегидратирован, вы можете получить «сухую пункцию» как результат уменьшенного объема СМЖ и пониженного давления. Если вы предполагаете такую ситуацию, вы должны регидратировать пациента до выполнения процедуры
- Ущемление — это серьезное осложнение, которое может привести к коме и смерти. Тщательный отбор пациентов, подходящих для выполнения люмбальной пункции и использование КТ головного мозга могут минимизировать риск развития этого осложнения.
Подготовка
Подготовьте все оборудование на стерильной тележке с помощью ассистента.
Оборудование включает:
- Стерильные перчатки, халат и защитные очки для глаз
- Пористую стерильную салфетку
- Антисептический раствор для кожи
- Тампоны
- 10 мл шприц
- 25G иглу (оранжевую)
- 21G иглу (зеленую)
- 1% лидокаин для местной анестезии
- Спинальную иглу (в идеале — атравматическую)
- Трубку манометра с трехходовым краном
- Три чистые пробирки для образцов (или четыре, если вы предполагаете субарахноидальное кровотечение)
- Один флакон для крови с оксалатом фтора для глюкозы (серый верх)
- Окклюзионную повязку.
Положение пациента
Правильное положение пациента — залог успеха. Пациента укладывают на левый бок, с горизонтально расположенным согнутым позвоночником и согнутыми и подтянутыми к подбородку коленями. Спина пациента должна располагаться непосредственно вдоль края кровати.
Техника проведения люмбальной пункции
Если это ваша первая люмбальная пункция, убедитесь, что рядом с вами есть опытный специалист.
Этапы выполнения люмбальной пункции следующие:
- Приготовьте все необходимое оборудование на стерильной поверхности (см выше)
- Попросите пациента лечь на левый бок спиной к тележке. Пациент должен согнуть ноги в коленях и подтянуть их к подбородку и слегка опустить голову. Поясничную область следует обнажить до ягодичной складки. Позвоночник должен быть согнут, но должен располагаться в горизонтальной плоскости.
- Пропальпируйте позвонки для определения костных ориентиров
— Пространство L3/4 лежит посередине линии, проведенной между подзвдошными гребнями. Отметьте межпозвоночный промежуток L3/4 или следующий — L4/5 (на 1 см дистальнее кончика остистого отростка по средней линии). Аккуратно надавите на кожу в этом месте (например, колпачком иглы). При обработке кожи перед процедурой метка, нанесенная ручкой, может стереться.
У взрослых спинно-мозговой канал заканчивается на уровне L1/2. Никогда не вводите иглу выше уровня L2/3 - Выполните полноценную хирургическую обработку рук. Наденьте стерильный халат и перчатки, и защитные очки для глаз
- Обработайте кожу раствором антисептика (хлоргексидин), и промакните ее стерильной пористой салфеткой. Попросите ассистента убрать антисептический раствор с тележки, если вы используете открытую систему (например, галлипот)
- Выполните инфильтрацию кожи и подкожной клетчатки 2-3 мл 1% лидокаина с помощью оранжевой иглы (25G), и, затем, для более глубоких тканей используйте большую голубую иглу (23G)
- Подождите пару минут, пока не подействует местная анестезия, в течение этого времени подготовьте манометр и установите трехшаговый кран в нужную позицию
- Удерживая иглу в той же плоскости, что и позвоночник, и направляя ее к пупку, введите иглу в межпозвоночное пространство, причем срез иглы должен смотреть вверх
- Аккуратно продвигайте иглу через поверхностную спинальную связку, интерспинальную связку и более плотную желтую связку. Вы должны почувствовать легкое сопротивление и провал, когда игла, преодолев твердую оболочку, попадет в субарахноидальное пространство
- Удерживая иглу одной рукой, второй — выньте стилет и наблюдайте, как капля СМЖ появится на конце иглы
- Если вы чувствуете, что задеваете за кость или СМЖ не поступает, уберите иглу назад (чтобы кончик находился в коже), и снова попытайтесь ввести иглу по другой линии. СМЖ не вытекает с такой же скоростью, как кровь, поэтому нужно подождать некоторое время
- Как только вы увидели СМЖ, замените стилет и поверните иглу на 90° краниально (чтобы скос иглы был направлен в сторону головы). Это улучшит ток СМЖ
- Удалите стилет и прикрепите трехходовой кран (подключенный к манометру) к ступице иглы. Поверните кран к пациенту, чтобы открыть манометр
- Измерьте и запишите значение давления СМЖ , пока ассистент держит манометр в вертикальном положении. Вы можете ускорить этот процесс, если попросите пациента поговорить или покашлять, так как это слегка повышает внутричерепное давление. После выравнивания давления попросите пациента помолчать для того, чтобы верно определить значение открытого давления; это может занять около минуты, особенно, если давление повышено
Значения давления СМЖ от 7 смH2O до 20 смH2O считаются нормальными. Если начальное давление СМЖ неожиданно значительно повышено, быстро наберите жидкость в пробирки для образцов, вставьте стилет, извлеките иглу и пригласите немедленно на консультацию врача-невролога.
- Если ситуация безопасная, откройте трехходовый кран для свободного выхода СМЖ
- Наберите по 10 капель СМЖ в каждую их трех стерильных пробирок (или четырех, если предполагаете субарахноидальное кровоизлияние) и шесть капель в серую бутыль с фтор оксалатом для определения глюкозы. С помощью ассистента тщательно промаркируйте их
- Если вам требуется значение закрытого давления, вы должны повернуть трехходовый кран обратно к манометру и подождать, когда произойдет выравнивание уровня СМЖ
- Закройте трехходовый кран в сторону пациента и отсоедините его от ступицы иглы
- Замените стилет и удалите иглу
- Наложите окклюзионную повязку
- Возьмите образец крови и поместите его в серую пробирку с фтор оксалатом для определения глюкозы, направьте образец со СМЖ и кровь для парного исследования уровня глюкозы.
Ведение пациента после процедуры
Убедитесь, что все острые предметы удалены.
Пациент должен лежать в постели на спине как минимум 30 минут, а в идеале — 4 часа. Необходимо организовать частые неврологические осмотры.
Вы должны направить образцы в лабораторию, тщательно подписав каждый из них.
Направьте второй образец с фтор оксалатом и образец крови для биохимического исследования (белок, глюкоза, рН). Направьте образцы 1 и 3 на микробиологическое исследование и определение чувствительности к антибиотикам ( рассмотрит?