Головная боль план обследования
Тщательно
собранный анамнез составляет основу
обследования пациента с
головной
болью. При
правильно построенном расспросе, как
правило, во многих случаях удается
поставить диагноз. Важно выяснить, как
долго беспокоит головная боль: часы,
дни или недели (острая головная боль),
месяцы или годы (хроническая головная
боль). Она постоянна или возникает
периодически, и если головная боль
периодическая, то как часто она появляется
(сколько раз в течение дня, недели, месяца
или года) и какова ее продолжительность?
Какова ее локализация: двусторонняя
(диффузная) или односторонняя; лобная,
теменная, височная или затылочная
области? Характер головной боли:
пульсирующий, сдавливающий, распирающий
или тупой? Ее интенсивность: легкая,
средняя или выраженная? Появляются ли
при головной боли тошнота, рвота,
фотофобия (светобоязнь) и фонофобия
(звукобоязнь) или другие нарушения?
Возникает или усиливается ли она в
определенное время суток: ночью, утром,
днем или вечером? Какие факторы провоцируют
или усиливают головную боль? Что ее
облегчает? Если больной принимает
лекарственные препараты, то какие?
Предшествуют ли приступу головной боли
изменения эмоционального состояния
(тревога, раздражительность, депрессия)
или другие нарушения (изменение зрения,
онемение или слабость в конечностях и
пр.)? Приступы головной боли сходны или
отличаются друг от друга?
Первостепенное
значение имеет динамика развития
головной боли. Остро
возникшая, или нарастающая по интенсивности,
подострая головная боль значительно
чаще указывает на серьезное и даже
опасное для жизни заболевание
(субарахноидальное кровоизлияние,
менингит, опухоль мозга и др.), чем
постоянная или периодически повторяющаяся
хроническая головная боль.
Продолжительность
приступа боли также может иметь
диагностическое значение. Пучковая
головная боль обычно достигает
интенсивности за 5-10 мин, продолжается
20-40 мин (не более 3 ч) и затем ослабевает.
Как правило, приступ мигрени нарастает
в течение часа, продолжается несколько
часов (редко несколько суток) и затем
ослабевает.
В отличие от
соматических болей, интенсивность
головной боли обычно не имеет определенного
прогностического значения. У большинства
пациентов, направляемых в стационар
в связи с быстро развившейся интенсивной
головной болью, обычно обнаруживается
мигрень, более редко — субарахноидальное
кровоизлияние, менингит или пучковая
головная боль. Как ни парадоксально,
боль при опухоли головного мозга
сравнительно редко бывает интенсивной.
Полезную информацию
может дать также знание локализации
боли. Для мигрени характерна боль в
лобно-височной области. При гигантоклеточ-ном
артериите наблюдается боль в височной
области в сочетании с болезненностью
височных артерий при пальпации. Синуситы,
заболевания глаз, носа, уха и шейного
отдела позвоночника вызывают
преимущественно региональную боль и
сопровождаются местной болезненностью.
Патологические процессы в задней
черепной ямке часто вызывают боль
шейно-затылочной локализации, а
супратенториальные процессы —
лобно-височной.
Определенное
значение имеют характер, время
возникновения головной боли,
сопутствующие симптомы, а также факторы,
провоцирующие и облегчающие головную
боль. Боль при мигрени обычно носит
пульсирующий характер, часто
сопровождается тошнотой, рвотой, фото-
и фоно-фобией, усиливается при физической
нагрузке, может быть спровоцирована
приемом алкоголя, некоторых пищевых
продуктов или ярким светом. Головные
боли напряжения обычно носят тупой или
сдавливающий характер, часто возникают
при эмоциональном напряжении. Пучковая
головная боль нередко появляется
ночью или утром («будильниковая»
головная боль), как правило,
сопровождается вегетативными нарушениями:
покраснением глаза, слезотечением,
ринореей или заложенностью носа. Головная
боль, вызванная повышением внутричерепного
давления, часто носит распирающий
характер, усиливается ночью или утром,
сопровождается тошнотой и рвотой.
Следует уточнить
жалобы, сопутствующие головной боли, и
сопутствующие заболевания; спросить,
не было ли травм головы и шеи; какие
лекарственные препараты принимает
больной; употребляет ли он алкоголь.
Головная боль нередко связана с приемом
нитроглицерина и других лекарственных
средств, содержащих нитраты. Появление
головной боли у онкологического
больного заставляет предположить
карциноматозный менингит или метастазы
в головной мозг. Нарастающая головная
боль после «светлого промежутка» у
больного, перенесшего черепно-мозговую
травму, указывает на возможность эпи-
или субду-ральной гематомы.
Врачу следует
получить информацию о здоровье
родственников больного (страдал ли
кто-нибудь из них головной болью или
заболеванием нервно-психической
сферы?), об образовании, работе, семейном
положении и выяснить, имеются ли
конфликтные или стрессовые ситуации в
его окружении. Иногда обнаруживается
прямая связь головной боли с конфликтной
или стрессовой ситуацией, что может
быть неожиданным для самого пациента.
Важно знать также
об эмоциональном состоянии больного,
наличии у него депрессии или повышенной
тревожности. Больных,
страдающих тревожными расстройствами
(неврозами) или депрессией, часто
беспокоит боль во многих местах: голове,
шее, спине конечностях и пр. Многие из
пациентов неоднократно обращаются к
врачам, проходят всевозможные исследования,
но изменения, позволяющие объяснить
причину этих болей, так и не обнаруживаются.
Характеристики
головной боли, которые следует уточнить
при расспросе:
давность жалоб;
локализация;
характер
(пульсирующий, сдавливающий, распирающий,
тупой);
интенсивность;
продолжительность
приступа;
предвестники
(аура);
изменения
эмоционального состояния, предшествующие
приступу;
время начала (время
суток);
сопутствующие
симптомы;
провоцирующие
факторы;
факторы, облегчающие
боль
Каждый больной,
обращающийся за медицинской консультацией
в связи с головной болью, должен
пройти соматическое и неврологическое
обследование, которое особенно важно
при острой или нарастающей подо-строй
головной боли, а также при хронической
головной боли в случае изменения ее
характера или появления симптомов,
указывающих на неврологическое
заболевание. Многие, обращающиеся с
жалобами на головную боль, опасаются,
что она вызвана опухолью мозга или
другой опасной причиной. Внимательная
беседа и тщательное обследование часто
позволяют не только врачу, но и
больному убедиться в отсутствии у него
опасного заболевания, имеют существенный
психотерапевтический эффект.
В большинстве
случаев головной боли диагноз можно
поставить по данным анамнеза и
физикального обследования, без применения
инструментальных методов. Если,
однако, по результатам проведенного
обследования нельзя исключить опухоль
головного мозга, субарахноидальное
кровоизлияние, менингит или другое
серьезное заболевание, то необходимо
экстренное дополнительное обследование.
Признаки, указывающие
на вероятность серьезной причины
головной боли:
впервые возникшая
интенсивная или постепенно (дни или
недели) нарастающая головная боль;
изменения при неврологическом
обследовании, которые не обусловлены
ранее перенесенным заболеванием
(например, инсультом);
лихорадка или
другие общеинфекционные проявления;
наличие злокачественной опухоли
Вероятность
опасного заболевания значительно выше,
если острая головная боль возникла
впервые. В этих случаях необходимо
исключить субарахноидальное кровоизлияние,
менингит, эпи- и субдуральную гематому,
глаукому, гнойный синусит. Острая
интенсивная головная боль в сочетании
с менингеальными симптомами и лихорадкой
позволяет предположить внутричерепной
инфекционный процесс, без лихорадки —
субарахноидальное кровоизлияние. При
подозрении на инфекционное заболевание
или субарахноидальное кровоизлияние
ведущее значение в диагностике имеет
люмбальная пункция. Однако, если нельзя
исключить объемный процесс в головном
мозге (опухоль, травматическая гематома,
абсцесс), необходимо сначала провести
рентгеновскую компьютерную или
магнитно-резонансную томографию
головы, а затем (при отсутствии объемного
процесса) -люмбальную пункцию. Острая
головная боль на фоне лихорадки часто
возникает при вирусном заболевании,
например, острой респираторной вирусной
инфекции, гриппе. Если в таких случаях
обнаруживаются менингеальные симптомы,
то показана люмбальная пункция для
исключения воспалительного процесса
в головном мозге и его оболочках
(энцефалит, менингит).
При подострой или
хронической головной боли для исключения
объемного процесса в головном мозге
(опухоли, субдуральной гематомы,
абсцесса) ведущее значение имеют
нейровизуализационные методы исследования
— рентгеновская компьютерная и
магнитно-резонансная томография
головного мозга. В тех случаях, когда
нет возможности сразу провести
томографию, определенное значение
имеет предварительное обследование,
включающее электроэнцефалографию,
эхоэнцефалоскопию и исследование
глазного дна. Если результаты этих
исследований подтвердят предположение
об объемном процессе в головном мозге
(очаг патологической активности на
электроэнцефалограмме, смещение
срединных структур мозга при
эхоэнцефалоскопии, отек диска зрительного
нерва), то необходимо экстренно
провести томографию с целью установить
диагноз.
До широкого
внедрения в клиническую практику
нейровизуализации электроэнцефалография
и эхоэнцефалоскопия были основными
методами обследования пациента с
головной болью, с помощью которых
исключалась опухоль или другой
объемный процесс в головном мозге.
Однако в настоящее время эти методы
утратили свое ведущее значение и даже
могут быть причиной диагностических
ошибок. Во-первых,
отсутствие изменений при электроэнцефалографии
и эхоэнцефалоскопии не позволяет
полностью исключить заболевание
(например, опухоль мозга), которое можно
выявить при рентгеновской компьютерной
или магнитно-резонансной томографии.
Во-вторых, незначительные изменения на
электроэнцефалограмме (легкая
межполушарная асимметрия, диффузные
изменения биоэлектрической активности
мозга) и при эхоэнцефалоскопии (увеличение
размеров М-эхо, появление дополнительных
сигналов) часто являются ложноположительными,
способствуют
постановке ошибочного диагноза и
развитию ятрогенного состояния.
Нередко даже
после нейровизуализации, показавшей
отсутствие поражения головного мозга,
не удается полностью развеять страхи
и тревогу больного о наличии у него
тяжелого заболевания головного мозга.
Если у пациента с
хронической головной болью предполагается
заболевание глаз, ротовой полости,
уха, носа или глотки, то желательна
консультация соответственно
офтальмолога, стоматолога или
отоларинголога. При психических
нарушениях (бред, галлюцинации) необходимо
обследование у психиатра, однако в
остальных случаях оно малоэффективно
(если только психиатр не специализируется
на проблеме хронической боли) и может
вызвать обиду или другую негативную
реакцию у пациента. При наличии
психологических проблем показана
консультация медицинского психолога
или психотерапевта.
В тех случаях,
когда предполагается связь головной
боли с поражением шейного отдела
позвоночника, необходимо тщательное
нейроортопедическое обследование. При
этом рентгенограмма шейного отдела
обычно малоинформативна, поскольку
у большинства людей среднего и пожилого
возраста выявляются
дегенеративно-дистрофические изменения
в виде спондилеза и остеохондроза.
Магнитно-резонансная и,рентгеновская
компьютерная томография шейного
отдела спинного мозга позволяет выявить
межпозвонковую грыжу диска; и
установить ее размеры, а также обнаружить
патологию краниовертебрального перехода,
однако головная боль часто не связана
с этими изменениями.
При подозрении на
дисфункцию височно-нижнечелюстного
сустава рекомендуется исследовать
подвижность нижней челюсти во всех
направлениях, определить, возникают
ли боли при движениях в суставе, имеется
ли болезненность при пальпации сустава
и жевательных мышц.
Рентгенография
черепа, как и шейного отдела позвоночника,
малоинформативна при хронической
головной боли. Неинвазивное исследование
вне- и внутричерепных мозговых артерий
(ультразвуковая допплерография,
дуплексное и триплексное сканирование,
транскраниальная допплерография)
имеет важное значение в диагностике
стенозов и окклюзии артерий, однако в
большинстве случаев оно не позволяет
уточнить причину головной боли и, так
же как электроэнцефалография и
эхоэнцефалоскопия, может способствовать
постановке неправильного диагноза и
развитию ятрогенного состояния.
Соседние файлы в предмете Неврология
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Наиболее важными принципами в диагностике головной боли (цефалгии) является:
(1) определение первичности или вторичности цефалгии, так как вторичная головная боль не может быть излечена без воздействия на вызывающий ее патологический фактор;
(2) выявление механизма головной боли, так как только адекватное воздействие на него может привести к положительному результату, в противном случае применение даже самых эффективных препаратов даст обратный эффект.
Для правильной квалификации любого цефалгического синдрома и его грамотного описания необходимо обратить внимание на три существенных момента:
(1) временной профиль головной боли; он включает: (а) характер начала — внезапное (за секунду), быстрое (за минуты), медленное (часы и дни); (б) продолжительность боли (секунды, минуты, часы, дни); (в) особенности течения (периодические, постоянные, постепенно нарастающие в интенсивности);
(2) провоцирующие факторы: например, ортостаз, сон, изменения положения головы, кашель, коитус, алкоголь, стресс, инфекция, травма, интоксикация, менструация, метеофакторы и т. д.;
(3) сопровождающие проявления: например, рвота, спутанность сознания, эпилептический припадок, острое появление очаговой неврологической симптоматики).
Современная международная классификация головной боли предусматривает специальный раздел, куда включены все формы головной боли, связанные с внутричерепными заболеваниями и повреждениями несосудистого характера. Независимо от характера этих заболеваний, предлагается три обязательных критерия для диагностики таких цефалгий:
(1) в клинической картине болезни должны иметь место симптомы и знаки внутричерепной патологии;
(2) параклинические методы обследования обнаруживают отклонения, подтверждающие эту патологию;
(3) головные боли оцениваются больным и врачом как новый симптом (не свойственный данному пациенту раньше) или как новый тип головной боли (больной говорит, что голова стала болеть «по-другому», а врач констатирует изменение характера цефалгий).
На сегодняшний день выделяют пять механизмов головной боли: сосудистый, ликворо-динамический, мышечного напряжения, невралгический, психалгический.
Сосудистые цефалгии, в свою очередь, могут быть вазомоторными при функциональном нарушении сосудистого тонуса, венозными и ишемически-гипоксическими (при органических изменениях сосудистой стенки у больных с атеросклерозом, артериальной гипертензией или васкулитом), причем у одного и того же пациента возможно сочетание нескольких механизмов, в определенной степени связанных с ее этиологией и часто совпадающих при разных причинных факторах.
Важными в диагностическом плане являются жалобы пациента, позволяющие заподозрить у него механизм головной боли. Так, пульсирующий характер цефалгии указывает на сосудистый механизм. Если пульсирующая головная боль односторонняя (гемикрания), она может свидетельствовать в пользу мигрени. При двусторонней пульсации можно думать о вегетативной дистонии или цереброваскулярных заболеваниях (дисциркуляторная энцефалопатия). Утренние головные боли, а также развивающиеся или усиливающиеся после пребывания в горизонтальном положении, сопровождающиеся отечностью век, характерны для венозных цефалгий. Сжимающий характер головной боли говорит о головной боли мышечного напряжения, которая уменьшается при движении мышц плечевого пояса, массаже воротниковой зоны и т.п. Распирающий характер цефалгии – признак внутричерепной гипертензии, при этом головная боль усиливается в горизонтальном положении, при кашле, натуживании и может сопровождаться головокружением, рвотой, то есть общемозговыми симптомами.
(!) Следует отметить, что практические врачи часто переоценивают роль внутричерепной гипертензии как механизма головной боли. Более того, иногда у больного, наоборот, развивается внутричерепная гипотензия, при этом усиливается головная боль при ходьбе, в вертикальном положении и уменьшается в горизонтальном. Больному рекомендуют спать без подушки, его состояние облегчается при опускании головы книзу.
Для диагностики головной боли важен анамнез. Возникновение впервые пароксизмальных головных болей в молодом возрасте, усиление их при физической нагрузке свидетельствуют, скорее, в пользу мигрени или вазомоторных головных болей на фоне вегетативной дистонии. Хронический характер боли неинтенсивного характера, усиление ее при эмоциональном или умственном напряжении говорят о тензионной боли (головная боль напряжения).
Важное значение придают клиническому или объективному исследованию, которое часто позволяет заподозрить причину цефалгии (при ее вторичном происхождении) и определить механизм. При обследовании пациента необходимо проводить следующие мероприятия:
(1) осмотр и пальпация головы с целью определения признаков травмы, мышечно-сухожильных уплотнений и пульсации височной артерии;
(2) исследование черепных нервов, в том числе глазного дна, при болезненности глаза необходимо исключить острую закрытоугольную глаукому;
(3) исследование полости рта, языка и неба для исключения стоматологической патологии;
(4) исследование височно-нижнечелюстных суставов на симметричность и объем движений, прикус, пощелкивание (для исключения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава);
(5) исследование возможных триггерных точек в субокципитальной области и грудино-ключично-сосцевидной мышце, что указывает на отраженную боль мышечного напряжения;
(6) исследование нарушений осанки, скелетной асимметрии, возможных триггерных точек в плечах и спине, что также приводит к тензионным головынм болям;
(7) исследование движений в шее, менингеальных симптомов (менингит, субарахноидальное кровоизлияние);
(8) исследование мышечной силы верхних и нижних конечностей (для выявления парезов, параличей);
(9) исследование болевой чувствительности лица, рук и ног;
(10) пальпация шейных лимфоузлов, щитовидной железы, прослушивание сонных артерий, исследование ушей, глотки, легких, сердца, брюшной полости для исключения соматической патологии.
Сигналы, указывающие на развитие вторичных головных болей, сопутствующих опасным для жизни заболеваниям:
(1) появление головной боли в возрасте старше 50 лет;
(2) возникновение головной боли, отличающейся от обычной, или значительное усиление привычной головной боли (нарастающая интенсивность головной боли);
(3) головная боль – причина ночных пробуждений;
(4) возникновение головной боли при физическом усилии, кашле, чихании, натуживании свидетельствует о повышении внутричерепного давления;
(5) сочетание головной боли с неврологическими нарушениями: спутанность или расстройства сознания, нарушения памяти, атаксия и нарушения координации, парезы и параличи, асимметрия зрачков, сухожильные рефлексы, менингеальные симптомы, зрительные расстройства, постоянный звон в ушах, потеря вкуса или обоняния и другие;
(6) тошнота, рвота, головокружение по утрам (возможен объемный процесс);
(7) наличие повторяющейся пульсирующей боли с одной стороны (подозрение на сосудистую аневризму);
(8) наличие патологических симптомов лихорадки, артериальной гипертензии; потеря веса, длительный кашель, лимфоаденопатия, насморк или затрудненное носовое дыхание и др.;
(9) появление таких симптомов, как отек сосков зрительного нерва, либо напряженных и болезненных сосудов скальпа или других очевидных знаков внутричерепного или соматического заболевания;
(10) стойкое неремиттирующее течение, неоткликаемость на традиционные средства терапии.
Дополнительные исследования. Несмотря на то что такие диагностические тесты, как компьютерная рентгеновская (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография предоставляют немного полезной информации для диагностики первичных головных болей, их использование в общей медицинской практике становится все более привычным. В большинстве случаев эти исследования не гарантируют диагноза первичной головной боли, зато нейровизуализация в определенной степени позволяет исключить или подтвердить вторичный характер головной боли. При наличии очевидных настораживающих симптомов назначают диагностическое исследование – КТ или МРТ головного мозга, которое позволяет выявить объемные процессы полушарной или стволовой локализации.
Показания для нейровизуализационного обследования при головной боли:
(1) нарушения поведения и сознания;
(2) появление головной боли во время физического усилия, полового акта, при кашле и чихании;
(3) ухудшение состояния пациента во время наблюдения врачом;
(4) ригидность затылочных мышц;
(5) очаговая неврологическая симптоматика;
(6) первое появление головной боли в возрасте старше 50 лет;
(7) возникновение головных болей более сильных, чем обычно;
(8) изменение привычного характера головной боли.
При наличии односторонней пульсирующей головной боли проводят ангиографию или МРТ в сосудистом режиме.
Нейровизуальное обследование не показано при следующих условиях:
(1) наличии в анамнезе подобных головных болей;
(2) отсутствии нарушений поведения и сознания, ригидности и напряжения мышц шеи, органических неврологических симптомов;
(3) уменьшение головной боли без применения аналгетиков или других абортивных медикаментов.
В заключение рассмотрим упрощенную, но в практическом отношении удобную схему диагностического поиска и тактики обследования больного с наличием головной боли в качестве ведущего клинического синдрома.
В зависимости от характера головной боли возможны три варианта такого диагностического скрининга:
(1) внезапное начало постоянной головной боли:
(А) исключить травму. Если есть менингеальные знаки, следует подозревать субарахноидальное кровоизлияние, менингит, внутримозговое кровоизлияние; такого больного следует госпитализировать, сделать КТ или МРТ и, если нет опухоли, гематомы или гидроцефалии, люмбальную пункцию;
(Б) если нет менингеальных знаков, исключить опухоль (КТ, МРТ, консультация нейрохирурга);
(2) нарастающий характер головной боли (при относительно коротком анамнезе болезни):
(А) исключить глаукому, синусит, стоматологические заболевания;
(Б) искать знаки повышенного внутричерепного давления, подозревать опухоль или гидроцефалию (люмбальная пункция, КТ либо МРТ);
(3) хроническая или интермиттирующая (периодическая) головная боль (без сопутствующих неврологических знаков):
(А) исключить глаукому, синусит, стоматологические заболевания;
(Б) если боль почти постоянная, следует предполагать ГБН, если пароксизмальная — мигрень с аурой или без ауры; искать симптомы пучковой головной боли, других цефалгических синдромов.
По материалам статей: 1. «Головные боли в общеврачебной практике» О.Г. Морозова, д.м.н., заведующая кафедрой рефлексотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования; 2. «Головная боль. Как защититься от ее многообразных форм и проявлений» В.Л. Голубев, д.м.н., профессор, кафедра нервных болезней ФППО Московская медицинская Академия им. И. М. Сеченова. 3. «Головные боли в общеврачебной практике (лекция)» С.С. Павленко (Сибирский межрегиональный противоболевой фонд, г. Новосибирск).
Источник
