Головная боль при ликворее

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Медицина для всех
№ 4, 1998 — »» Головная боль. Как защититься от ее многообразных форм и проявлений.

В.Л. ГОЛУБЕВ, доктор медицинских наук, профессор, кафедра нервных болезней ФППО
Московская медицинская Академия им. И. М. Сеченова

ПРИЧИНА — БОЛЕЗНИ МОЗГА Головная боль, как и любая другая, — это прежде всего сигнал какого-то повреждения или неблагополучия в организме. Недаром говорят, что боль — это сторожевой пес организма. Частота этого симптома настолько велика, что трудно найти человека, не знакомого с данным ощущением. Головная боль очень многолика, она, как хамелеон, может быть проявлением нескольких десятков самых разных заболеваний и состояний. К счастью, лишь менее 5% всех возможных причин головной боли связано с органическим поражением нервной системы. Уметь обнаружить эти причины — важнейшая задача для врача любой специальности. Выявление истинного источника головной боли чаще всего позволяет успокоить больного, который всегда опасается таких заболеваний, как опухоль мозга, менингит, кровоизлияние и т. д.
По чисто прагматическим соображениям сначала можно назвать три общих клинических рекомендации, полезных при диагностике органических головных болей. Во-первых, следует исключить такие самые распространенные формы цефалгий, как головные боли напряжения, мигрень и цервикогенные головные боли. Во-вторых, необходим активный поиск клинических (прежде всего неврологических) и параклинических подтверждений предполагаемого органического поражения головного мозга. И наконец, в-третьих, от врача требуется умение распознавать так называемые настораживающие симптомы.
Напомним, что для правильной квалификации любого цефалгического синдрома и его грамотного описания необходимо обратить внимание на три существенных момента.
Временной профиль головной боли. Он включает: а) характер начала — внезапное (за секунду), быстрое (за минуты), медленное (часы и дни); б) продолжительность боли (секунды, минуты, часы, дни); в) особенности течения (периодические, постоянные, постепенно нарастающие в интенсивности).
Провоцирующие факторы (например, ортостаз, сон, изменения положения головы, кашель, коитус, алкоголь, стресс, инфекция, травма, интоксикация, менструация, метеофакторы и т. д.).
Сопровождающие проявления (например, рвота, спутанность сознания, эпилептический припадок, острое появление очаговой неврологической симптоматики).
Современная международная классификация головной боли предусматривает специальный раздел, куда включены все формы головной боли, связанные с внутричерепными заболеваниями и повреждениями несосудистого характера. Независимо от характера этих заболеваний, предлагается три обязательных критерия для диагностики таких цефалгий:

в клинической картине болезни должны иметь место симптомы и знаки внутричерепной патологии;
параклинические методы обследования обнаруживают отклонения, подтверждающие эту патологию;
головные боли оцениваются больным и врачом как новый симптом (не свойственный данному пациенту раньше) или как новый тип головной боли (больной говорит, что голова стала болеть «по-другому», а врач констатирует изменение характера цефалгий).

Настораживающие клинические признаки

Внезапное появление ранее не свойственной больному головной боли.
Атипичные симптомы или клинические особенности, позволяющие заподозрить органическую патологию головного мозга (например, строго односторонние головные боли, смена периодического характера боли на постоянные и т. п.).
Появление таких симптомов, как отек сосков зрительного нерва, либо напряженных и болезненных сосудов скальпа или других очевидных знаков внутричерепного или соматического заболевания.
Стойкое неремиттирующее течение, неоткликаемость на традиционные средства терапии.
Нарастающая интенсивность головной боли и/или появление прогрессирующего неврологического или соматического расстройства.

В зависимости от характера предполагаемого заболевания рекомендуются дополнительные критерии диагностики. Рассмотрим болезни, сопровождающиеся высоким давлением ликвора. К типичным представителям этого круга заболеваний относят так называемую доброкачественную внутричерепную гипертензию (Pseudotumor cerebri). Она встречается в 5-10 раз чаще у женщин, чем у мужчин, и составляет около 6% от всех причин внутричерепной гипертензии. Ключевое значение в диагностике доброкачественной внутричерепной гипертензии имеют: высокое давление ликвора (более 200 мм водяного столба), нормальный неврологический статус (за исключением отека соска зрительного нерва и возможного паралича отводящего нерва с двоением и сходящимся косоглазием), отсутствие объемного образования на КГ и МРТ, нормальный состав ликвора.
Различные патологические процессы в головном мозгу нередко приводят к другой типичной ситуации — высокому давлению ликвора с гидроцефалией. Обструкция циркуляции ликвора обычно проявляется ярко выраженной и клинически очевидной картиной. Здесь дополнительное диагностическое значение помимо высокого давления ликвора (более 200 мм водяного столба) имеют такие симптомы, как расширение желудочков мозга на КТ и МРТ и усиление головной боли при повышении давления ликвора (с соответствующим уменьшением ее интенсивности при снижении давления ликвора).
Головные боли могут сопровождать патологические состояния, протекающие, наоборот, с пониженным давлением ликвора. Типичными примерами такого рода цефалгии являются постпункционные головные боли и головные боли при ликворее (так называемая ликворная фистула). Головная боль, связанная с люмбальной пункцией, возникает в первые дни (до 7 дней) после пункции, она нарастает в ближайшие минуты после вставания и уменьшается после укладывания больного в постель. Этот тип головной боли проходит в течение первых двух недель после пункции.
Диагностика головных болей при других органических поражениях мозга, таких, как, например, внутричерепные инфекции (менингиты, энцефалиты, абсцессы), опухоли головного мозга, саркоидоз и другие заболевания, строится по тем же принципам, которые были упомянуты в начале статьи. Поскольку одной из самых актуальных задач является своевременное распознавание цефалгического синдрома при опухоли головного мозга, необходимо сделать некоторые комментарии к общепринятым представлениям о такой клинической диагностике. Сегодня следует признать, что тип головной боли — это ненадежный знак в дифференциальной диагностике опухолевых и неопухолевых поражений. Место максимально выраженной головной боли плохо помогает выяснению локализации опухоли (например, опухоли задней черепной ямки могут сопровождаться болью лобной локализации, гемикраниальной или затылочной иррадиацией). Распространенные представления о том, что для опухоли характерны преимущественно утренние головные боли, сопровождающиеся рвотой, вряд ли могут служить надежной основой для безошибочной диагностики. Поэтому диагностические устремления врача при подозрении на опухоль головного мозга должны быть направлены на активное выявление очаговых неврологических знаков при динамическом наблюдении и поиск признаков нарастающего внутричерепного давления.
В диагностически неясных случаях полезно также помнить, что существуют настораживающие клинические признаки, появление которых является показанием к дообследованию больного и заставляет искать органическое заболевание нервной системы.
В заключение хотелось бы предложить читателю несколько упрощенную, но в практическом отношении удобную схему диагностического поиска и тактики обследования больного с наличием головной боли в качестве ведущего клинического синдрома. В зависимости от характера головной боли возможны три варианта такого диагностического скрининга.

I	II	III
Внезапное начало постоянной головной боли. А) Исключить травму. Если есть менингеальные знаки, следует подозревать субарахноидальное кровоизлияние, менингит, внутримозговое кровоизлияние. Такого больного следует госпитализировать, сделать КТ или МРТ и, если нет опухоли, гематомы или гидроцефалии, люмбальную пункцию. Б) Если нет менингеальных знаков, исключить опухоль (КТ, МРТ, консультация нейрохирурга).	Нарастающий характер головной боли (при относительно коротком анамнезе болезни). А) Исключить глаукому, синусит, стоматологические заболевания. Б) Искать знаки повышенного внутричерепного давления, подозревать опухоль или гидроцефалию (люмбальная пункция, КТ либо МРТ).	Хроническая или интермиттирующая (периодическая) головная боль (без сопутствующих неврологических знаков). А) Исключить глаукому, синусит, стоматологические заболевания. Б) Если боль почти постоянная, следует предполагать ГБН, если пароксизмальная — мигрень с аурой или без ауры. Искать симптомы пучковой головной боли, других цефалгических синдромов.

Ликворея – это истечение ликвора (цереброспинальной жидкости, обеспечивающей питание и обмен веществ в головном мозге). В норме ликвор находится между оболочками головного мозга и костями черепа, а также в желудочках головного мозга (его полостях) и в пространстве между спинным мозгом и костями позвоночника. Условия для его истечения создаются при переломах черепа или позвоночника и нейрохирургических операциях, сопровождающихся разрывом твердой мозговой оболочкой, прочно сращенной с костями черепа.

Симптомы ликвореи

Истечение ликвора (цереброспинальной жидкости, обеспечивающей питание и обмен веществ в головном мозге, напоминающей прозрачную маслянистую жидкость):
- из носа, при этом человек может считать это носовой слизью. Ликвор вытекает преимущественно из одной половины носа, наиболее активно — при наклоне головы вперед;
- из ушей, особенно при наклонах головы в стороны;
- из дефектов костей черепа или позвоночника.
  Иногда происходит истечение ликвора, смешанного с кровью, когда ликворея является последствием черепно-мозговой травмы.
Тупая головная боль: связана со снижением ликворного давления в черепе.
Кашель: возникает при затекании ликвора в дыхательные пути (чаще всего во сне).

Формы

В зависимости от проявлений выделяют две формы ликвореи:
- явную — ликвор (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ в головном мозге) выделяется из носа и ушей;
- скрытую (носовую) — явление ликвореи скрыто, так как ликвор постоянно проглатывается и не может быть обнаружен.
В зависимости от места истечения ликвора выделяют следующие формы ликвореи:
- назальную — ликвор истекает из носа (связана с повреждением костей черепа в области передней черепной ямки, чаще всего в решетчатой пазухе);
- ушную — ликвор истекает из ушей (связана с переломом пирамиды височной кости);
- раневую — ликвор истекает из послеоперационной раны;
- спинальную — ликвор истекает из дефекта позвоночника (например, при травмах спины).
В зависимости от причины возникновения ликвореи выделяют две ее формы:
- первичную ликворею — возникает сразу после травмы, операции;
- вторичную ликворею — возникает через промежуток времени в результате образования свища (хода между пространством вокруг мозга и кожей).

Причины

Основная причина – нарушение целостности твердой мозговой оболочки в сочетании с переломом или повреждением костей черепа/позвоночника.

Может развиваться в следующих ситуациях:

черепно-мозговая травма (проникающая, особенно перелом основания черепа при автомобильных авариях, огнестрельные раны).
несостоятельные швы твердой мозговой оболочки после нейрохирургических операций;
повреждение костей решетчатой пазухи (находится глубоко в носу) при ЛОР-манипуляциях (промывание, дренирование);
грыжи спинного и головного мозга.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Диагностика

Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
- как давно появились первые признаки истечения ликвора — цереброспинальной жидкости, обеспечивающей питание и обмен веществ в головном мозге (постоянное подтекание прозрачной жидкости из носа, ушей);
- какое событие непосредственно предшествовало появлению ликвореи (черепно-мозговая травма, операция на голове).
Неврологический осмотр: наличие дефектов черепа, позвоночника, истечение ликвора из ушей или носа, признаки перелома основания черепа (кровоизлияния на затылке, вокруг глаз).
Определение содержания глюкозы в истекающей жидкости: в ликворе глюкозы много, в носовой слизи мало (позволяет отличить ликворею от насморка).
Проба носового платка (масляного пятна): вытекающую жидкость вытирают носовым платком. Ликвор, в отличие от носовой слизи, оставляет масляные разводы на ткани платка, а при засыхании платок с ликвором остается мягким (тогда как носовая слизь засыхает и “ застывает”).
КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) головы и околоносовых пазух: позволяет послойно изучить строение головного мозга и определить наличие повреждений костей черепа.
Возможна также консультация травматолога, отоларинголога, нейрохирурга.

Лечение ликвореи

Нехирургические методы:
- избегать натуживания живота, высмаркивания;
- приподнятое положение головы (предотвращение истечения ликвора (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ в головном мозге));
- мочегонные препараты (для уменьшения внутричерепного давления, что уменьшит вытекание ликвора);
- люмбальные дренажи: выпускание ликвора из полостей мозга для уменьшения ликворного давления в черепе;
- антибиотики (профилактика и лечение инфекции);
- противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные).
Хирургические методы:
- хирургическая обработка дефекта твердой мозговой оболочки и черепа, герметичное ушивание раны;
- удаление кисты (полости с жидкостью) спинного или головного мозга, ушивание дефекта твердой мозговой оболочки.

Осложнения и последствия

Менингит: воспаление оболочек головного мозга из-за попадания инфекции в ликвор (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ в головном мозге).
Тяжелые головные боли из-за снижения ликворного давления в полости черепа.

Профилактика ликвореи

Тщательный осмотр раны на голове и своевременное хирургическое лечение при черепно-мозговых травмах.
Тщательное ушивание дефекта твердой мозговой оболочки после нейрохирургических операций.

Авторы
А.С.Никифоров, Е.И.Гусев — Общая неврология, 2007 г.
M. B. Allen, R. H. Miller — Essentials of Neurosurgery, 1994 г.
Mark S. Greenberg — Handbook of Neurosurgery, 2005 г.

Что делать при ликвореей?

Источник

Причины ликвореи

Основным условием возникновения ликвореи является разрыв или дефект твердых мозговых оболочек, который может произойти при:

черепно-мозговых травмах с повреждениями костных структур основания (например, дна переднечерепной ямки, костей височной пирамиды и пр.);
черепно-мозговых травмах с повреждениями костей свода черепа (пазухи лобной пластины);
повреждении костей решетчатой пазухи, расположенной в носоглотке после выполнения ЛОР-процедур (промывания, дренирования) или хирургических вмешательств;
после нейрохирургических операций на позвоночнике, спинном или головном мозге с наложением швов, через которые просачивается ликвор;
инвазивно разрастающихся опухолях, локализующихся у основания черепа;
врожденных аномалиях развития центральной нервной системы (например, черепно-мозговые и спинномозговые грыжевые выпячивания с разрывом оболочек) и пр.

Истечение ликвора опасно не только резким снижением внутричерепного давления, но и высокой вероятностью инфицирования ликворопроводящей и кровеносной системы, спинного и головного мозга. Тяжелыми осложнениями заболевания могут быть: менингит, энцефалит, миелит.

Мозговая жидкость течет из носа

Носовая ликворея — это истечение спинномозговой жидкости (ликвора) через нос. Ликвор — это жидкость, вырабатываемая особыми структурами головного мозга для его питания.

Основной признак заболевания — вытекание из одной, реже двух половин носа прозрачной бесцветной жидкости. Иногда она может быть окрашена кровью.

Ликворея – это неконтролируемое истекание спинномозговой жидкости (ликвора, цереброспинальной жидкости).

Цереброспинальная жидкость обеспечивает стабильное внутричерепное давление, служит защитой от механических воздействий, поддерживает водно-электролитную регуляцию, служит для обеспечения обменного процесса между мозгом и кровью.

Спинномозговая жидкость образуется в мозге. Обычное местонахождение ликвора это область между костями позвоночника и спинным мозгом, центральный канал спинного мозга, желудочки головного мозга, область между костями черепа и оболочками головного мозга, борозды головного мозга, субарахноидальное пространство.

Истечение ликвора происходит в результате нарушения целостности твердой мозговой оболочки, как следствие травм позвоночника, черепа, после операционных вмешательств.

Ликвор – прозрачная маслянистая биологическая жидкость, которая обеспечивает функционирование центральной нервной системы, непрерывно циркулирует в субарахноидальном пространстве спинного и головного мозга, ликворопроводящих путях, желудочках головного мозга.

Основной фактор, влияющий на развитие ликвореи — это травмы или дефекты твердой мозговой оболочки. Повреждение происходит вследствие:

черепно-мозговых травм, при которых повреждаются кости основания черепа (пирамида височной кости, дно передней черепной ямки);
черепно-мозговых травм, при которых повреждаются кости свода черепа (лобная пазуха)
нейрохирургического вмешательства в позвоночник, спинной или головной мозг (ликвор истекает через послеоперационные швы)
роста патологических новообразований, расположенных в области головного мозга;
врожденных аномалий центральной нервной системы (грыжи в области спинного или головного мозга);
врожденных или приобретенных анатомических дефектов черепа (дефект в клиновидном синусе, решетчатой кости, ситовидных пластинках, задней стенке лобной пазухи, пирамиде височной кости, задней и средней черепных ямках, крыше барабанной полости);
травм пазух решетчатой кости, как результата ЛОР манипуляций (дренирования, промывания, извлечения инородных предметов, удаления полипов);
заболеваний соединительной ткани (синдром Марфана), которые вызывают значительное утончение твердой оболочки мозга, гиперподвижность суставов;
патологических процессов в головном мозге и костях черепа (дизэмбриогенетическое, опухолевое, воспалительное происхождение).

Ушная ликворея у детей вызвана врожденной аномалией развития лабиринта, что благоприятствует появлению глухоты и менингита. У взрослых она вызвана выпиранием паутинной мозговой оболочки из-за дефекта (врожденного) в верхней стенке барабанной полости или дефекта (приобретенного из-за динамических факторов) паутинной мозговой оболочки.

Истечение ликвора происходит в результате нарушения целостности твердой мозговой оболочки, как следствие травм позвоночника, черепа, после операционных вмешательств.
Ликвор – прозрачная маслянистая биологическая жидкость, которая обеспечивает функционирование центральной нервной системы, непрерывно циркулирует в субарахноидальном пространстве спинного и головного мозга, ликворопроводящих путях, желудочках головного мозга.
Основной фактор, влияющий на развитие ликвореи — это травмы или дефекты твердой мозговой оболочки. Повреждение происходит вследствие:

Клинические проявления и симптомы спонтанной ликвореи

Для спонтанной ликвореи характерны головные боли при смене положения тела (ортостатические головные боли). Это может быть связано с понижением внутричерепного давления (интракраниальная гипотензия). Описаны случаи, когда головные боли у пациентов при спонтанной ликворее появляются при минимальной нагрузке, а не при изменении положения тела. Такие головные боли носят антиортостатический характер, что можно объяснить повышением внутричерепного давления у пациента.

В случае длительной и обильной ликвореи у больного могут наблюдаться признаки общего ослабления (астенизации) и обезвоживания (дегидратации) в виде сухости кожных покровов и видимых слизистых, а также похудания. При скрытой и незначительно выраженной ликворее жалобы у пациента могут отсутствовать.

При явной носовой ликворее у больных может возникать ночной кашель в результате попадания спинномозговой жидкости (ликвора) в трахеи и бронхи при длительном положении больного на спине. Это может повлечь за собой последующее развитие бронхита.

Носовая спонтанная ликворея проявляется в виде водянистых выделений из носа.

Важным симптомом носовой спонтанной ликвореи у пациентов является нарушение обоняния в виде его снижения или понижения (аносмия, гипосмия). Нарушение обоняния возникает чаще с одной стороны. Нарушение зрения свидетельствует в пользу повреждения передних отделов основания черепа.

Для отореи (истечение ликвора из уха) характерны глухота или снижение слуха. Снижение слуха прямо пропорционально интенсивности ликвореи, поскольку спинномозговая жидкость (ликвор) сообщается с перилимфой через водопровод улитки.

Среди других серьезных осложнений ликвореи можно назвать бронхит и бронхопневмонию в результате затекания спинномозговая жидкость (ликвор) в дыхательные пути. Если спинномозговая жидкость (ликвор) в большом количестве скапливается у пациента в желудке, могут наблюдаться явления гастрита.

Опасность серьезных интра- и экстракраниальных осложнений обусловливает необходимость своевременной диагностики и выбора лечебной тактики при спонтанной ликворее. Спонтанная ликворея представляет опасное для жизни больного заболевание из-за угрозы инфицирования ликворной системы (гнойный менингит) вследствие сообщения полости черепа с внешней средой.

Исходы и последствия оперативного лечения спонтанной ликвореи

Выздоровление пациентов после экстракраниальных операций (трансназальный эндоскопический метод) наступает быстрее, чем после интракраниальных вмешательств.

Неудачный исход эндоскопической операции при ликворной фистуле может быть связан:

с неточной локализацией ликвореи
наличием множественных фистул
смещением трансплантата
неудачным сопоставлением трансплантата и твердой мозговой оболочки
плохим заживлением раневой поверхности
присоединившейся инфекцией
повышением внутричерепного давления

Вероятность рецидива, по сравнению с другими видами ликвореи, более высокая. Рецидивы спонтанной ликвореи после эндоназальных операций составляют 3-14%, а после транскраниальных — 10-27%. Если у больного возникает рецидивирующая спонтанная ликворея, то она требует повторного хирургического вмешательства.

Назальная ликворея: симптомы, методы диагностики и способы лечения

Носовая ликворея имеет как внешние, так и внутренние проявления. Прежде всего, привлекает внимание выделение прозрачной жидкости из носового прохода. Но этот признак с легкостью можно спутать с начальными признаками простуды или аллергии. Но в случае ликвореи выделения постоянные и могут временно прекращается лишь после изменения положения тела.

Истечение жидкости происходит с той стороны носа, в которой образовалась трещина или иное повреждение. Появление носовых выделений сопровождается головной болью. Этот симптом обусловлен снижением объема ликвора вокруг мозга и падением артериального давления. У некоторых больных в положении лежа появляется кашель и удушье. Это вызвано проникновением спинномозговой жидкости в дыхательные пути.

Важно выяснить, когда первый раз были замечены признаки истечения ликвора, и при каких обстоятельствах могла произойти черепно-мозговая травма, осуществлялись ли хирургические манипуляции на голове. Проводится осмотр черепа и позвоночника на предмет наличия дефектов определяется, откуда вытекает спинномозговая жидкость, выявляются признаки перелома основания черепа.

Это можно распознать по кровоизлияниям вокруг глаз и на затылке. Назначается анализ истекающих выделений, который позволит понять, является ли это спинномозговой жидкостью. В этом плане важным показателем является глюкоза. В ликворе ее содержится много, а в носовой слизи мало. Кроме того, назначается эндоскопический осмотр полости носа.

В диагностических целях проводится так называемая проба носового платка. Если вытекает ликвор, то после протирания носа платком на ткани останутся маслянистые разводы.

После высыхания он останется мягким, а классические носовые выделения после попадания на ткань засыхают, приобретая корковую структуру.

При возникновении диагностических трудностей назначается компьютерная томография околоносовых пазух и головы. С помощью этого метода изучается послойное строение костей черепа, и выявляются возможные повреждения. Для постановки окончательного диагноза требуется консультация отоларинголога и нейрохирурга.

Иногда за привычными и несущественными симптомами скрываются достаточно серьезные патологии. Например, выделение жидкого секрета из носовых ходов не всегда возникает при насморке. Данное расстройство может указывать на назальную ликворею. Признаки, методы диагностики и варианты лечения этой болезни будут подробно рассмотрены в сегодняшней статье.

черепно-мозговых травм, при которых повреждаются кости основания черепа (пирамида височной кости, дно передней черепной ямки);
черепно-мозговых травм, при которых повреждаются кости свода черепа (лобная пазуха)
нейрохирургического вмешательства в позвоночник, спинной или головной мозг (ликвор истекает через послеоперационные швы)
роста патологических новообразований, расположенных в области головного мозга;
врожденных аномалий центральной нервной системы (грыжи в области спинного или головного мозга);
врожденных или приобретенных анатомических дефектов черепа (дефект в клиновидном синусе, решетчатой кости, ситовидных пластинках, задней стенке лобной пазухи, пирамиде височной кости, задней и средней черепных ямках, крыше барабанной полости);
травм пазух решетчатой кости, как результата ЛОР манипуляций (дренирования, промывания, извлечения инородных предметов, удаления полипов);
заболеваний соединительной ткани (синдром Марфана), которые вызывают значительное утончение твердой оболочки мозга, гиперподвижность суставов;
патологических процессов в головном мозге и костях черепа (дизэмбриогенетическое, опухолевое, воспалительное происхождение).