Головная боль при пальпации

Головная боль — одна из наиболее частых жалоб, с которой сталкиваются неврологи и врачи общей практики. Международное общество IHS выделяет более 160 разновидностей цефалгий.

Головная боль является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. Большинство рецидивирующих головных болей могут быть классифицированы как первичная головная боль (т.е. не связанная с явными структурными аномалиями). Первичная головная боль — это мигрень (с аурой или без), пучковая головная боль (эпизодическую или хроническую), головная боль напряжения (эпизодическую или хроническую), хроническая пароксизмальная гемикрания и постоянная гемикрания [hemicrania continue). Вновь появившаяся, незнакомая ранее персистирующая головная боль может быть вторичной, обусловленной различными интракраниальными, экстракраниальными и системными расстройствами.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Причины

Боль в области свода черепа (кверху от бровей и до затылка) и внутри мозгового черепа называют цефалгией, краниалгией. Боль в области лица — прозопалгия — обусловлена невралгиями и невритами черепных нервов (тройничного, языкоглоточного), вегетативных ганглиев (ресничного, крылонебного, ушного), шейных симпатических ганглиев, включая звездчатый, синуситами, артрозо-артритами височно-челюстных суставов, поражением сосудов наружной сонной артерии, заболеваниями зубов и десен (одонтогенные прозопалгии).

Головная боль — не отдельное заболевание, а симптом, который иногда бывает весьма важным признаком, предупреждающим о серьезной патологии. Иногда головная боль может быть определена с помощью лабораторного исследования или нейровизуализации. Если эта причина установлена, то боль в голове часто (но не всегда) удается устранить при адекватной терапии основного заболевания. Если же источник, который вызывает боль не установлен или ее лечение не привело к регрессу, то возникает необходимость в симптоматической фармакотерапии и сопутствующих нарушений. Фармакотерапия в основном имеет эмпирический характер и предполагает использование различных средств. Головная боль хронической формы может требовать не только лечебных мероприятий, направленного на купирование болевого приступа, но и профилактической терапии, направленной на снижение частоты и тяжести приступов. Механизм действия многих терапевтических средств недостаточно изучен. Головная боль — молоизученное состояние и по мере углубления понимания патогенеза первичных форм создаются условия для разработки более эффективных и безопасных препаратов.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Что происходит?

Головная боль и ее патогенез изучены недостаточно. Она может быть обусловлена раздражением чувствительных структур головы и шеи от натяжения, давления, смещения, растяжения и воспаления. Наряду с нервами и сосудами наружных мягких частей головы болевой чувствительностью обладают некоторые части твердой мозговой оболочки, венозные синусы с их более крупными притоками, крупные сосуды твердой мозговой оболочки, а также чувствительные черепные нервы. Сама ткань головного мозга, мягкие мозговые оболочки и мелкие кровеносные сосуды не обладают болевой чувствительностью.

Головная боль может возникнуть в связи со спазмом, дилатацией или тракцией сосудов; тракцией или смещением синусов; компрессией, тракцией или воспалением указанных черепных нервов; спазмом, воспалением или травмой мышц и сухожилий головы и шеи; раздражением мозговых оболочек и повышением внутричерепного давления. Тяжесть и продолжительность приступа, а также и локализация могут дать ценную информацию для постановки диагноза.

Боль в голове может быть функциональной или органической. Органическая головная боль, как правило, будет связана с такими неврологическими симптомами и признаками, как рвота, лихорадка, паралич, парез, судороги, спутанность сознания, ослабленное сознание, изменения настроения, зрительные расстройства.

Головная боль известна каждому, начиная с детства. Исключение составляют только люди с врожденной недостаточностью чувствительных нейронов.

Болевые рецепторы чувствительных нейронов расположены в твердой мозговой оболочке, синусах твердой мозговой оболочки, дубликатуре оболочки в области сагиттального венозного синуса и намета мозжечка, сосудах. Отсутствуют болевые рецепторы в мягкой и паутинной оболочках мозга, эпендиме, хориоидальных сплетениях, большинстве участков паренхимы мозга.

Имеются болевые рецепторы и во внечерепных тканях: коже, апоневрозе, мышцах головы, носа, зубах, слизистых и периосте челюстей, носа, нежных структурах глаз. Мало болевых рецепторов в венах головы, костях и диплоэ. Нейроны с болевыми рецепторами в тканях головы составляют чувствительные ветви черепных нервов (V, V, X, X) и первых трех спинномозговых корешковых нервов.

Головная боль является наиболее частой жалобой, с которой обращаются пациенты к врачу любой специальности и бывает ведущей или единственной жалобой при более 45 различных заболеваниях: органические поражения нервной системы (воспалительные, сосудистые, опухолевые, травматические), артериальная гипертония и гипотония различного генеза (нефрогенная, эндокринная, психогенная), неврозы, депрессии и др., т. е. является полиэтиологичным синдромом.

Вместе с тем детальное выяснение особенностей болевого синдрома помогает как топической диагностике, так патогенетическому диагнозу. При жалобе на головную боль необходимо уточнять ее характер, интенсивность, локализацию, продолжительность и время появления, а также провоцирующие, усиливающие или облегчающие факторы.

Локализация и характеристики головной боли

Пациенты часто не могут самостоятельно рассказать о характере болевых ощущений. Поэтому врачу важно правильно формулировать конкретные вопросы для уточнения особенностей, используя определения типа «давящая», «сверлящая», «мозжащая», «грызущая», «распирающая», «сжимающая»», «стреляющая», «взрывчатая», «напряженная», «пульсирующая» и т. п. Головная боль может вызывать минимальный психологический дискомфорт либо приводить к потере трудоспособности, ухудшению качества жизни.

Важное значение имеет уточнение локализации. Интенсивная головная боль по ходу экстракраниальных сосудов характерна для артериита (например, височного). При поражении придаточных пазух носа, зубов, глаз, верхних шейных позвонков боль менее четко локализована и может проецироваться в лоб, верхнюю челюсть, глазницу. При патологии в задней черепной ямке головная боль локализуется в затылочной области, может быть односторонней. Супратенториальное расположение патологического процесса вызывает боль в лобно-височной области соответствующей стороны.

Однако локализация может и не совпадать с топикой патологического процесса. Например, головная боль в области лба может быть при глаукоме, синусите, тромбозе позвоночной или базилярной артерии, сдавлении или раздражении мозжечкового намета (синдром Бурденко-Крамера при опухоли, абсцессе мозжечка: боль в глазном яблоке, светобоязнь, блефароспазм, слезотечение, конъюнктивит, повышенное отделение слизи из носа). Боль в ухе может указывать на заболевание самого уха или быть отраженной при поражении глотки, шейных мышц, шейных позвонков, структур задней черепной ямки. Периорбитальная и супраорбитальная головная боль указывает на местный процесс, однако может быть и отраженной при расслаивающей гематоме внутренней сонной артерии на уровне шеи. Головная боль в области темени или в обеих теменных областях встречается при синусите основной и этмоидальной костей, а также при тромбозе больших вен мозга.

Существует взаимосвязь между локализацией и пораженным сосудом. Так, при расширении средней менингеальной артерии головная боль проецируется за глазное яблоко и в теменную область. При патологии интракраииальной части внутренней сонной артерии, а также проксимальных участков передней и средней мозговых артерий головная боль локализуется в глазу и орбитовисочиой области. Локализация алгезии обычно зависит от раздражения определенных чувствительных нейронов: боль от супратенториальных структур иррадиирует в передние две трети головы, т. е. в территорию иннервации первой и второй ветвей тройничного нерва; боль от инфратенториальных структур отражается в темя и заднюю часть головы и шеи через верхние шейные корешки; при раздражении V, X и X черепных нервов боль иррадиирует в ухо, назоорбитальную зону и глотку. При заболевании зубов или височно-челюстного сустава боль может иррадиировать в череп.

Необходимо выяснять вариант начала болевого ощущения, время изменения ее интенсивности и продолжительность. Головная боль, внезапно возникшая и интенсивная, нарастающая в течение нескольких минут, с ощущением разливающегося тепла (жара) характерна для субарахноидального кровоизлияния (при разрыве сосуда). Неожиданно возникающая и усиливающаяся головная боль в течение десятков минут и часа бывает при мигрени. Если головная боль имеет нарастающий характер и длится часами или на протяжении дней — признак менингита.

По продолжительности и особенностям течения выделяют 4 варианта:

1. острая головная боль (однократная, непродолжительная);
2. острая повторяющаяся (с наличием светлых промежутков, характерна для мигрени);
3. хроническая прогрессирующая (с тенденцией к нарастанию, например, при опухоли, менингите);
4. хроническая непрогрессирующая головная боль (встречается ежедневно или несколько раз в неделю, не изменяется по тяжести с течением времени — так называемая головная боль напряжения).

Наиболее часто головная боль возникает из-за патологических процессов, которые приводят к деформации, смещению или растяжению сосудов либо структур твердой мозговой оболочки преимущественно на основании мозга.

Интересно, что повышение внутричерепного давления при введении стерильного физиологического раствора субарахноидально или интравентрикупярно не приводит к к приступу, пока не включаются другие механизмы. Головная боль является следствием дилатации интракраниальных и экстракраниальных сосудов на фоне возможной их сенситизации. Это наблюдается при введении гистамина, алкоголя, нитратов и других аналогичных препаратов.

Расширение сосудов наблюдается при значительном повышении артериального давления на фоне феохромоцитомы, злокачественной артериальной гипертензии, сексуальной активности. Лечебный эффект в таких случаях оказывают ингибиторы моноамин оксидазы.

К снижению порога болевой чувствительности рецепторов сосудов основания мозга и твердой мозговой оболочки (сенситизация сосудов) и их расширению могут приводить нарушение обмена нейротрансмиттеров, в частности серотониновых рецепторов (5НТ) в сосудах мозга и тригеминальных нейронах, а также дисбаланс в работе опиоидных рецепторов вокруг сильвиева водопровода и ядер urea, которые являются частью антиноцицептивной системы и обеспечивают эндогенный контроль за формированием болевых ощущений. Головная боль через вазодилатацию возникает при различных общих инфекциях (грипп, ОРВИ и т. п.).

В 1988 году принята международная классификация, которая помогает врачу правильно ориентироваться при обследовании и лечении пациента. Головная боль по этой классификации делится на следующие группы:

1. мигрень (без ауры и с аурой);
2. головная боль напряжения (эпизодическая, хроническая);
3. кластерная (пучковая) головная боль;
4. головная боль, не связанная со структурными поражениями (от внешнего сдавления, провоцируемая холодом, при кашле, физическом усилии и др.);
5. головная боль, связанная с травмой головы (острая и хроническая посттравматическая головная боль);
6. головная боль, связанная с сосудистыми расстройствами (ишемическая васкулярно-церебральная болезнь, субарахноидальное кровоизлияние, артерииты, тромбоз мозговых вен, артериальная гипертензия и др.);
7. головная боль при внутричерепных несосудистых процессах (при высоком или низком ликворном давлении, инфекции, опухоли и др.);
8. головная боль, связанная с приемом химических веществ или их отменой (нитраты, алкоголь, окись углерода, эрготамины, анальгетики и др.);
9. головная боль при внемозговых инфекционных заболеваниях (вирусные, бактериальные и другие инфекции);
10. головная боль, связанная с метаболическими нарушениями (гипоксия, гиперкапния, диализ и др.);
11. головная боль при патологии шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов и других структур лица.

Что делать, если у вас возникла головная боль?

Анамнез и результаты объективного осмотра в большинстве случаев позволяют предположить диагноз и определить дальнейшую тактику обследования пациента.

Анамнез

Головная боль должна охарактеризоваться такими параметрами, имеющим важное значение для постановки диагноза, относятся возраст начала головных болей; частота, длительность, локализация и их интенсивность; факторы, которые провоцируют, усугубляют или облегчают боль; сопутствующие симптомы и заболевания (например, лихорадка, ригидность мышц шеи, тошнота, рвота, изменения психического состояния, светобоязнь), а также предшествующие заболевания и события (т.е. травма головы, рак, иммуносупрессия).

Эпизодическая, рецидивирующая, интенсивная головная боль, начинающаяся в юности или раннем зрелом возрасте, скорее всего, является первичной. Невыносимая (молниеносная) боль в голове может указывать на субарахноидальное кровоизлияние. Ежедневная подострая и прогрессивно усиливающаяся головная боль может быть симптомом объемного образования. Головная боль, начинающаяся после 50 лет и сопровождающаяся болезненностью при пальпации кожи головы, болью в нижнечелюстном суставе во время жевания и снижением зрения, скорее всего, обусловлена височным артериитом.

Спутанность сознания, судорожные припадки, лихорадка или очаговые неврологические симптомы указывают на серьезную причину, требующую дальнейшего обследования.

Наличие сопутствующей патологии в анамнезе может объяснить причину головных болей: например, недавняя травма головы, гемофилия, алкоголизм или лечение антикоагулянтами могут стать причиной субдуральной гематомы.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Клинический осмотр

Необходимо проведение неврологического осмотра, включая офтальмоскопию, оценку психического статуса и проверку менингеальных симптомов. Рецидивирующая эпизодическая головная боль у пациентов, которые, на первый взгляд, выглядят здоровыми и не имеют неврологических отклонений, редко бывает вызвана серьезной причиной.

Ригидность шейных мышц при сгибании (но не при ротации) указывает на раздражение оболочек мозга вследствие инфекционного поражения или субарахноидального кровоизлияния; повышенная температура тела свидетельствует о наличии инфекции, однако незначительное повышение температуры может сопровождать и кровоизлияние. Болезненность при пальпации сосудов височной области в большинстве случаев (>50 %) свидетельствует о височном артериите. Отек дисков зрительных нервов указывает на повышенное внутричерепное давление, которое может быть обусловлено злокачественной артериальной гипертензией, новообразованием или тромбозом сагиттального синуса. Морфологические изменения (например, опухоли, инсульты, абсцесс, гематома) обычно сопровождаются очаговой неврологической симптоматикой или изменениями психического статуса.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Инструментальное обследование

Методы визуализации и лабораторные исследования необходимы только в случаях, когда данные анамнеза или результаты обследования вызывают подозрение на наличие патологии.

В число больных, которым необходимо срочное выполнение КТ или МРТ для выявления кровоизлияния и других морфологических изменений, вызывающих головную боль, включают лиц с: такими состояниями, как

• внезапно развившейся головная боль;
• изменение психического статуса, включая судорожные припадки;
• очаговая неврологическая симптоматика;
• отек диска зрительных нервов;
• выраженная артериальная гипертензия.

Вследствие того что обычная КТ в полной мере не может исключить такие состояния, как субарахноидальное кровоизлияние, менингит, энцефалит или воспалительные процессы, при подозрении на перечисленные заболевания показано проведение люмбальной пункции.

Незамедлительная, но не экстренная, КТ или МРТ требуется в случае если головная боль изменила свой привычный характер, впервые возникшая головная боль после 50 лет, наличия системных симптомов (таких как потеря веса), наличия вторичных факторов риска (таких как рак, ВИЧ, травма головы) или хронических необъяснимых головных болях. Для этих пациентов предпочтительна МРТ с гадолинием и магнитнорезонансной ангиографией или венографией; МРТ позволяет визуализировать множество важных потенциальных причин болей в голове, недоступных КТ (например, расслоение стенки сонной артерии, церебральный венозный тромбоз, апоплексию гипофиза, сосудистые мальформации, церебральный васкулит, синдром Арнольда-Киари).

Интенсивная персистирующая головная боль является показанием для люмбальной пункции с целью исключения хронического менингита (например, инфекционного, гранулематозного, опухолевого).

Другие диагностические методы используются сообразно жалобам и клинической картине для подтверждения или исключения специфических причин (например, определение СОЭ для исключения височного артериита, измерение внутриглазного давления при подозрении на глаукому, стоматологические рентгеновские снимки при подозрении на абсцесс пульпы зуба).