Головная боль при соматизированном расстройстве

Группа соматоформных расстройств включает несколько разновидностей синдромов, объединенных общим признаком: патологические симптомы, возникающие у больного, не связаны с анатомическими и физиологическими нарушениями. На первый взгляд такой человек производит впечатление симулянта. Однако существует ясное объяснение такого явления: это психологический дисбаланс, нарушение психоэмоционального фона.

Различают такие виды соматоформных расстройств как:

• соматизированное;
• соматоформное расстройство вегетативной НС;
• ипохондрическое;
• недифференциальное.

Одной из часто встречаемых разновидностей считается соматоформное болевое расстройство.

История болезни

Женщина, 67 лет. Проживает одна, двое взрослых сыновей живут в соседнем городе. Связь поддерживают в основном по телефону. Отношения хорошие, но видятся редко.

Не работает, на пенсии. Год назад уволилась с работы. В детстве развивалась нормально, без особенностей. Случаи психопатологии в роду не наблюдались. Получила высшее музыкальное образование. Работала в школе преподавателем музыки.

9 месяцев назад появились боли в нижней части спины, которые присутствуют постоянно. Такие ощущения не распространяются за пределы поясничного отдела. Носят ноющий характер. Периодически возникает чувство жжения. Усиливаются, по её словам, когда понервничает. Боль бывает просто нестерпимой. В таких случаях пациентка не может находиться в вертикальном положении. На действие анальгетических препаратов откликается слабо. Из-за нестерпимых ощущений женщине пришлось бросить любимое занятие – садоводство.

Объективно: сознание – ясное, продуктивная симптоматика в виде бреда или галлюцинаций отсутствует. Настроение снижено, астеничная. Выявляет недовольство по поводу того, что «уже полгода ходит по врачам, но диагноз никто поставить не может». Уверена в том, что страдает заболеванием позвоночника. Удивлена, почему его до сих пор не диагностировали.

Инструментальные обследования:

• МРТ, рентгенография, ЭКГ без патологий, соответственно возрасту;
• УЗИ мочеполовой системы в норме;
• обследование органов пищеварительной системы выявило наличие гастрита легкой степени;
• дыхательная система: хронический бронхит;
• АД 140/90;
• лабораторные показатели в норме.

На основании анамнеза, объективных данных, имеющихся и дополнительных анализов, женщине был выставлен диагноз «соматоформное болевое расстройство».

Симптомы расстройства

Главный признак такого рода патологии – это боль, имеющая четкую локализацию. Со временем она не меняется, сохраняясь в одной части тела, но при тщательном, многостороннем обследовании морфологических изменений того или иного органа не определяется.

Даже если у больного выявляется патологический процесс в организме, он никак не связан с предъявляемой болью.

Боль носит интенсивный, изматывающий характер. Она настолько сильная, что порой пациенты реагируют на нее сильнее тех людей, у которых действительно выявляется подобная патология. Такие ощущения носят название идиопатическая алгия. Они возникают внезапно и могут сохраняться годами.

Когда боль приобретает стойкий, интенсивный, пугающий характер, состояние называют устойчивым соматоформным болевым расстройством. Если симптомы сохраняются свыше 6 месяцев, оно становится хроническим соматоформным болевым расстройством.

Болезненные ощущения «вмешиваются» в жизнь пациента, привнося в нее заметный разлад. Для него они настолько сильны и значимы, что порой нарушают привычное существование.

Так, женщина жаловалась врачу на то, что постоянные боли в области сердца стали настолько навязчивы, что мешают ей работать. Она постоянно испытывает тягостные, давящие, изнурительные болезненные ощущения и все свое внимание направляет на них. Из-за этого у нее даже сорвалась очень прибыльная сделка.

Особенностью болезненных симптомов при данном расстройстве является:

• внезапное начало;
• нарастание интенсивности;
• постоянный и ярко выраженный характер;
• не устраняются с помощью обезболивающих или противовоспалительных препаратов.

Боль, как правило, привязана к одному органу, и терроризирует его все время. Она очень напоминает таковую при настоящем заболевании. На фоне этого у больного появляется стойкая уверенность в том, что у него имеется патология этого органа, скорее всего, тяжелая. Такое явление характеризуют термином органный невроз. Согласно тому, в каком органе появляются боли, различают:

• кардионевроз – боли в области сердца;
• синдром раздражения желудка;
• синдром возбужденного кишечника;
• синдром раздраженного мочевого пузыря;
• хроническая тазовая боль;
• фибромиалгия;
• боль в нижней части спины;
• головная боль напряжения, мигрени;
• атипичные лицевые боли.

Пациентов выводит из равновесия не место концентрации болевых ощущений, а их выраженность и сила по сравнению с ранее переносимой болью.

По статистике чаще всего пациенты предъявляют жалобы по поводу сердечно-сосудистой системы, на втором месте находится пищеварительная, а на третьем – дыхательная.

Установлено, что патология чаще диагностируется у женщин. Как правило, она захватывает возраст от 40 до 70 лет, когда снижается порог болевой чувствительности.

Как расстройство влияет на психику больного

Боль – главный, но не единственный симптом СБР. Ее присутствие не может не сказаться на психическом и эмоциональном фоне больного.

Длительная, изматывающая боль приводит к повышенной раздражительности и перенапряжению. Настроение становится неустойчивым, случаются вспышки гнева или развивается апатия. Человек обессилен. Он не может сконцентрироваться на нужном объекте, страдает и память.

Частыми симптомами СБР становятся анергия – отсутствие жизненной энергии, и ангедония – утрата способности получать удовольствие. На фоне психоэмоционального напряжения, конечно, страдает и сон. Появляются проблемы с засыпанием, частый спутник таких больных – бессонница. Расстройство захватывает и половую сферу: снижается сексуальное влечение. Впоследствии сниженное либидо способно перерасти в импотенцию.

У больных также может наблюдаться потеря массы тела.

Нередко таких больных сопровождают фобии, связанные с неврозом отдельного органа. Например, кардиалгии с присоединенными к ним одышкой и чувством удушья, провоцируют формирование страха смерти или инфаркта.

Патологические ощущения в области желудка приводят к развитию канцерофобии. Изменения в кишечнике вызывают дисморфоманию по типу боязни недержания газов, а проблемы с мочевым пузырем способны привести к страху недержания мочи. Такие больные стремятся всегда находиться в тех местах, где можно воспользоваться туалетом, и очень переживают, если отдаляются от них.

Ощущение хронической боли приводит больного к психическому дисбалансу, отнимает у него возможность функционировать в обществе как полноценная личность и радоваться жизни.

Подводя итоги, можно выделить такие отличительные черты соматоформного болевого расстройства:

• наличие сильной, мучительной постоянной боли;
• отсутствие объективных показателей патологии органа (анализы в норме);
• полная уверенность больного в наличии органического заболевания;
• преувеличение симптоматики болезни;
• сбивчивое изложение истории болезни;
• отсутствие эндогенных психических расстройств и органических поражений НС.

Что провоцирует СБР

В поддержку больных соматоформным болевым расстройством хочется сказать, что они отнюдь не симулянты. Их болезнь имеет вполне обоснованную причину, только она носит психологический характер. В первую очередь, это хронический стресс. Просто у каждого больного он проявляется в своей ипостаси. Для кого-то это может быть переутомление и недостаток сна, для других – негативные эмоции.

Постоянные стрессы приводят к разбалансированию работы гипоталамо-гипофизарной системы, регулирующей выработку кортизола. Под воздействием стрессора его синтез увеличивается, что повышает наш порог чувствительности, и мы можем достойно противостоять стрессорному фактору.

Постоянные стрессы вынуждают увеличивать выработку кортизола. В один «прекрасный» момент система истощается, и его уровень сходит на нет. Порог болевой чувствительности снижается, в результате чего у человека появляется гипертрофированное ощущение боли.

Следует отметить, что особенно предрасположены к развитию СБР люди, неспособные давать должный выход своим эмоциям, сдержанные и скрытные. Накапливая в себе негативные переживания, они также способствуют усилению стрессовой концентрации.

СБР может развиваться, как бессознательная защитная реакция, чтобы получить любовь или избежать наказания. В этом случае боль выступает способом манипуляции. К примеру, ребенок воспитывался в семье, где испытывал дефицит внимания по причине болезни второго ребенка. С детства подсознательно он усвоил, что, если человек болеет, то ему уделяют много внимания, многое позволяют и многое прощают. Вполне возможно, что во взрослом возрасте он может подсознательно использовать такую установку, которая выражается в болевом расстройстве.

Не стоит путать это состояние с намеренными, сознательными манипуляциями на фоне притворства. Данная патология развивается помимо воли больного, основываясь на его подсознательных установках.

У людей зрелого возраста нередко расстройство возникает на почве одиночества, субъективного ощущения ненужности и страха остаться никому не нужным. В примере нашей истории болезни, скорее всего, именно это и послужило к формированию признаков СБР.

Таким образом, причиной появления соматоформного болевого расстройства становится хронический стресс либо психологическая травма, полученная в детском возрасте. Однако больные полностью отрицают наличие психологических и социальных причин патологии.

Как избавиться от заболевания

СБР хорошо поддается лечению. Проблема заключается в том, что пройдет немало времени, прежде чем пациент попадет к психиатру. До этого он долгое время будет ходить по узким специалистам, уверенный в том, что тяжело болен, требуя обследовать его повторно, даже если предыдущий анализ ничего не показал.

Такие люди тратят годы на поиски несуществующей болезни. Они неистово доказывают врачам, что больны, и жалуются на то, что их не хотят лечить.

Их мучения продолжаются до тех пор, пока их не направят к психиатру. Только этот специалист способен помочь им распрощаться с их мучительной спутницей.

Современный подход к психотерапевтическому лечению СБР сводится к комбинированию психотерапии и медикаментозных методов терапии.

Медикаментозное лечение направлено на снижение чувства тревоги, нормализацию сна и настроения и устранению симптомов болезни. С этой целью больному могут быть назначены антидепрессанты и анксиолитики (препараты, снижающие тревогу), ноотропы, витамины группы В.

Психотерапия является неотъемлемой частью успешного избавления от СБР. В первую очередь с этой целью применяют когнитивно-поведенческий подход. Его методы позволяют объяснить больному природу его состояния, причину появления мучительных и тягостных болезненных ощущений. Он помогает научиться справляться со своими эмоциями, распознавать тревожные, негативные установки и правильно взаимодействовать с ними, не нарушая психического баланса. В итоге пациент учится противостоять стрессам и адекватно воспринимать свое тело.

С помощью метода биологически обратной связи больной осваивает навыки гармонизации физиологии своего тела. БОС-терапия позволяет человеку обучиться методам восстановления спокойного дыхания, нормализации сердечного ритма, помогает расслабиться, снять напряжение.

Применяется также гипнотерапия, групповая терапия.

Нелеченое соматоформное болевое расстройство чревато для человека потерей социальных связей и положением в обществе, семейными конфликтами и развитием вторичных психических нарушений. Нередко такие больные становятся заложниками депрессивных веяний. Чтобы разорвать побочный круг, не стоит зацикливать внимание исключительно на физических ощущениях. Возможно, стоит посмотреть на проблему шире, чтобы суметь разрешить ее.

Диагностические критерии:

1. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критерию С
2. Наличие соматизированного расстройства, отвечающего критериям DSM-IV:
   1. указание в анамнезе на многочисленные соматические жалобы в возрасте до 30 лет, которые сохранялись на протяжении нескольких лет, заставляя пациента неоднократно обращаться за лечением, и в результате привели к существенному нарушению в социальной, профессиональной и других сферах жизни пациента
   2. по меньшей мере, 4 болевых симптома, 2 не болевых желудочно-кишечных симптома, 1 симптом, связанный с сексуальной или репродуктивной сферой и 1 псевдоневрологический симптом
   3. даже после полного обследования ни один из этих симптомов не может быть полностью объяснен существующим заболеванием/нарушением или непосредственным воздействием принимаемых веществ или лекарственных препаратов; или имеющиеся проявления и жалобы значительно превосходят клинические, объективные и лабораторные проявления, которые можно ожидать при существующем заболевании/нарушении
3. Головная боль не связана с другими причинами

Комментарий

Соматизированное расстройство, согласно классификации DSM-IV, — полисимптомное нарушение, характеризующееся множественными повторяющимися болями, желудочно-кишечными, сексуальными и псевдоневрологическими симптомами, которые возникают впервые до 30 летнего возраста и сохраняются на протяжении нескольких лет. По определению эти симптомы расцениваются как соматоформные, т.е. представляют собой соматические жалобы, предположительно связанные с медицинской патологией или эффектами веществ или лекарственных препаратов, которые, однако, нельзя полностью объяснить этой патологией или эффектами веществ. В США такие расстройства чаще обнаруживаются у женщин. Риск развития такого расстройства в течение жизни — 2.0%, соотношение женщин к мужчинам, примерно 10 : 1; в других странах это соотношение не столь велико.

Необходимо подчеркнуть, что требования к симптомам, предусмотренным в DSM-IV и необходимым для установления диагноза, довольно жесткие. Так, на протяжении жизни пациент должен иметь минимум 8 соматоформных симптомов, причем интенсивность каждого из них должна быть достаточной для того, чтобы заставить пациента обратиться за медицинской помощью или принимать лекарственные препараты (рецептурные или безрецептурные) и вызвать заметное нарушение адаптации и качества жизни пациента (пропуск рабочих дней и др.). Такие жесткие требования к критериям диагностики установлены DSM-IV с целью уменьшить вероятность гипердиагностики соматоформных расстройств, учитывая то обстоятельство, что «необъяснимые» симптомы могут быть частью клинической картины некоторых трудно диагностируемых заболеваний, таких как, например, рассеянный склероз и системный волчаночный эритематоз. Соматоформные расстройства с числом симптомов меньше 8 классифицируются в DSM-IV как Недифференцированные соматоформные расстройства. В связи с тем, что установление этого диагноза представляет трудности, в Приложение включены А12.6. Головные боли, связанные с недифференцированными соматоформными расстройствами.

Для того чтобы удостовериться, что головная боль является проявлением соматоформного расстройства, при расспросе больного важно выявить наличие в анамнезе множественных жалоб, поскольку в момент расспроса больной может ставить на первое место только одну жалобу. Ниже приведен клинический пример (Yutzy, 2003).

Пациентка 35 лет предъявляла жалобы на мучительные головные боли, которые она описывала так: «Я чувствую, как будто сзади в мою голову воткнули нож и он прошел в глаз», а также другие головные боли, беспокоившие ее практически каждый день. После того, как общее клиническое и неврологическое обследования исключили специфические причины цефалгии, был проведен тщательный анализ анамнеза заболевания и всех симптомов, которые отмечались в прошлом. Оказалось, что несколько лет отмечались другие болевые синдромы, а именно: 1) боли в животе, сопровождавшиеся тошнотой, рвотой и периодическими запорами, сменявшимися приступами диареи, что послужило поводом к обследованию; патология желчного пузыря и язвенная болезнь были исключены; 2) диффузные боли во всех суставах, особенно в коленных и в области спины; по словам пациентки в возрасте 27 лет ей был установлен диагноз дегенеративного артрита, однако до настоящего времени при обследовании никакой деформации суставов обнаружено не было. Кроме того, с самого начала пубертата у пациентки отмечались болезненные менструации с обильными выделениями, так что 1-2 дня она проводила в постели; эти жалобы прекратились 3 года назад после гистерэктомии. У пациентки 4 детей, однако всю жизнь она отмечала различные сексуальные проблемы, в том числе боли во время полового акта, неудовлетворенность оргазмом и сексуальной жизнью в целом. Наряду с этим, в анамнезе отмечались эпизоды зрительных нарушений в виде размытости зрения, пятен перед глазами, эпизоды нарушения слуха «как будто кто-то закрыл уши руками», а также приступы беспричинного дрожания и ощущений, что она теряет контроль над своим телом, в связи с чем пациентка была обследована на предмет эпилепсии. Пациентка также отмечала, что временами была уверена в том, что страдает серьезным заболеванием, которое обязательно будет в скором времени обнаружено.

Таким образом, анализ анамнестических сведений показал, что головная боль является одним из симптомов соматизированного расстройства, возникшего впервые в возрасте 22-23 лет и проявлявшегося в течение многих лет множественными соматическими и болевыми жалобами со стороны нескольких систем организма, что послужило поводом для многочисленных инструментальных обследований. В данном случае диагноз соматизированного расстройства полностью отвечает критериям DSM-IV (по меньшей мере 4 болевых синдрома [головная боль, боль в животе, боль в коленных суставах и боли в спине], по меньшей мере 2 неболевых желудочно-кишечных симптома [тошнота, рвота, запоры, диарея], по меньшей мере 1 симптом, связанный с сексуальной или репродуктивной сферой [боль во время полового акта, обильные менструальные выделения, отсутствие удовольствия в сексуальной жизни] и по меньшей мере 1 псевдоневрологический симптом [нарушение слуха, нечеткость зрения, эпизоды дрожания]. Следовательно, головные боли в этом случае следует кодировать как 12.1. Головную боль, связанную с соматизированными расстройствами.

12. Головные боли, связанные с психическими заболеваниями

• 12.1. Головная боль, связанная с соматизированным расстройством
• 12.2. Головная боль, связанная с психотическими нарушениями

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос