Головная боль при внутримозговом кровоизлиянии
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 8 июня 2018;
проверки требуют 14 правок.
Внутримозговое кровоизлияние (кровоизлияние в мозг, нетравматическое внутримозговое кровоизлияние, геморрагический инсульт) — кровоизлияние в вещество головного мозга, обусловленное разрывом патологически изменённых стенок церебральных сосудов или диапедезом. Смертность от внутримозговых кровоизлияний достигает 40 %[1].
Занимает второе место по распространённости среди инсультов (после ишемического), опережая нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние[2].
В научной литературе термины «внутримозговое кровоизлияние» и «геморрагический инсульт» либо употребляются как синонимы[3][4], либо внутримозговое кровоизлияние включается в группу геморрагических инсультов наряду с субарахноидальным кровоизлиянием[5][6][7].
Общие сведения[править | править код]
Чаще возникает в возрасте 45—60 лет, с преобладанием у представителей негроидной и монголоидной рас[2][8]. В анамнезе у больных внутримозговым кровоизлиянием — гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз или сочетание этих заболеваний, артериальная симптоматическая гипертензия, заболевание крови и др. В молодом возрасте причиной внутримозгового кровоизлияния может быть кокаиновая наркомания[2]. Предвестники заболевания (чувство жара, усиление головной боли, нарушение зрения) бывают редко. Обычно инсульт развивается внезапно, в дневное время, на фоне эмоционального или физического перенапряжения[9].
Этиопатогенез[править | править код]
Причиной кровоизлияния в головной мозг чаще всего является гипертоническая болезнь (80—85 % случаев). Реже кровоизлияния обусловливаются атеросклерозом, заболеваниями крови, воспалительными изменениями мозговых сосудов, интоксикацией, авитаминозами и другими причинами. Внутримозговое кровоизлияние может наступить путём диапедеза или в результате разрыва сосуда. В обоих случаях в основе выхода крови за пределы сосудистого русла лежат функционально-динамические ангиодистонические расстройства общей и в особенности регионарной мозговой циркуляции. Основным патогенетическим фактором кровоизлияния являются артериальная гипертензия и гипертонические кризы, при которых возникают спазмы или параличи мозговых артерий и артериол. Обменные нарушения, возникающие в очаге ишемии, способствуют дезорганизации стенок сосудов, которые в этих условиях становятся проницаемыми для плазмы и эритроцитов. Так возникает кровоизлияние путём диапедеза. Одновременное развитие спазма многих сосудистых ветвей в сочетании с проникновением крови в мозговое вещество может привести к образованию обширного очага кровоизлияния, а иногда и множественных геморрагических очагов. В основе гипертонического криза может быть резкое расширение артерий с увеличением мозгового кровотока, обусловленное срывом его саморегуляции при высоком артериальном давлении. В этих условиях артерии утрачивают способность к сужению и пассивно расширяются. Под повышенным давлением кровь заполняет не только артерии, но и капилляры и вены. При этом повышается проницаемость сосудов, что приводит к диапедезу плазмы крови и эритроцитов. В механизме возникновения диапедезной геморрагии задействовано нарушение взаимосвязи между свертывающей и противосвертывающей системами крови. В патогенезе разрыва сосудов играют роль и функционально-динамические нарушения сосудистого тонуса. Паралич стенки мелких мозговых сосудов ведет к острому нарастанию проницаемости сосудистых стенок и плазморрагии[10].
Симптомы[править | править код]
В большинстве случаев для внутримозгового кровоизлияния характерно острое начало, с быстрым развитием клинической картины. Как правило, внезапно появляется сильная головная боль, головокружение, тошнота и рвота. Часто происходит потеря сознания-от умеренного оглушения до глубокой комы. Характер очаговых неврологических симптомов зависит от локализации кровоизлияния. Обширные кровоизлияния в полушариях вызывают гемипарез, а в задней ямке — симптомы поражения мозжечка или ствола (насильственное отведение глазных яблок или офтальмоплегия, стерторозное дыхание, точечные зрачки, кома). Тяжелее других протекают кровоизлияния с прорывом в желудочковую систему, когда проявляются менингеальные симптомы, гипертермии, горметонические судороги, быстрое угнетение сознания, развитие стволовых симптомов.
Диагностика[править | править код]
Методом выбора в диагностике внутримозгового кровоизлияния является компьютерная томография головного мозга, позволяющая не только определить наличие внутримозговой гематомы, но и оценить её локализацию, распространённость и объём, выраженность отёка мозга и степень дислокации. Для диагностики небольших гематом в стволе мозга и изоденсивных веществу головного мозга («несвежих») гематом предпочтительна магнитно-резонансная томография.
В случае невозможности проведения компьютерной томографии при отсутствии противопоказаний проводится исследование цереброспинальной жидкости, кровь в которой может свидетельствовать о кровоизлиянии в структуры задней черепной ямки или субарахноидальном кровоизлиянии. Небольшие кровоизлияния в подкорковые структуры головного мозга проявляются наличием эритроцитов в ликворе лишь через 2—3 суток[11].
Лечение[править | править код]
Немедленная госпитализация в специализированное отделение (в критической ситуации-в ближайшее отделение реанимации).
Лечение геморрагического инсульта может быть консервативным или хирургическим (например, в большинстве случаев при кровоизлияниях в мозжечок размерами > 3 см).
Основы консервативного лечения геморрагического инсульта соответствует общим принципам лечения пациентов с любым видом инсульта. Для коррекции дыхательной недостаточности проводят интубацию с подключением ИВЛ. Если пациент употреблял антикоагулянты, их эффект по возможности снижают, вводя свежезамороженную плазму, концентрат протромбинового комплекса, витамин К или выполняя переливание тромбоцитов в соответствии с показаниями. Корректируя артериальное давление при геморрагическом инсульте необходимо избегать резкого его снижения, так как такие значительные изменения могут вызвать снижение перфузионного давления, особенно при внутричерепной гематоме. Проведению медикаментозной терапии геморрагического инсульта должен сопутствовать мониторинг основных показателей, которые характеризуют состояние цереброваскулярной системы и иных жизненноважных функций.
Решение о хирургическом вмешательстве должно основываться на нескольких факторах — локализация гематомы, объем излившейся крови, общее состояние пациента. Гематома полушарий мозжечка диаметром > 3 см может вызвать смещение срединных структур и грыжеобразование поэтому хирургическое удаление гематомы часто может оказаться жизнеспасающей операцией. Раннее удаление больших лобарных гематом также может увеличить выживаемость, однако в этих случаях часто развивается повторное кровоизлияние, что может привести к увеличению неврологических нарушений. Раннее удаление глубоких гематом проводится редко, поскольку хирургическое лечение сопряжено с высокой летальностью и формированием выраженных неврологических нарушений[12].
Прогноз[править | править код]
Общий прогноз при внутримозговом кровоизлиянии остаётся неблагоприятным. Летальность по разным источникам достигает 40—70 %. Основная причина летальных исходов — прогрессирующий отек и дислокация мозга, второй по частоте причиной является рецидив кровоизлияния. Также, частыми причинами летального исхода становится пневмония (в т. ч. внутрибольничная), тромбоэмболия лёгочной артерии и острая сердечная недостаточность.
Неблагоприятными прогностическими признаками в частности являются длительная кома (более 12 часов), возраст старше 65, прорыв крови в желудочки головного мозга[13].
Профилактика[править | править код]
Основными профилактическими мерами, способными предотвратить развитие геморрагического инсульта являются своевременное и адекватное медикаментозное лечение гипертонической болезни. Также важную роль в профилактике внутримозгового кровоизлияния играет устранение факторов риска-отказ от курения, минимизация употребления алкоголя, контроль веса.
См. также[править | править код]
- Инсульт
Примечания[править | править код]
- ↑ Sanders MJ and McKenna K. 2001. Mosby’s Paramedic Textbook, 2nd revised Ed. Chapter 22, «Head and Facial Trauma.» Mosby.
- ↑ 1 2 3 Внутримозговое кровоизлияние: краткие сведения
- ↑ А. С. Кадыков, Н. В. Шахпаронова — Сосудистая катастрофа Архивная копия от 25 января 2010 на Wayback Machine
- ↑ Клиническая классификация и формулировка диагноза Архивная копия от 12 февраля 2010 на Wayback Machine
- ↑ Merck Manuals — Hemorrhagic Stroke
- ↑ Протокол ведения больных «Инсульт»
- ↑ А. Н. Авакян — Геморрагический инсульт
- ↑ Copenhaver B.R., Hsia A.W., Merino J.G., et al. Racial differences in microbleed prevalence in primary intracerebral hemorrhage (англ.) // Neurology (англ.)русск. : journal. — Wolters Kluwer (англ.)русск., 2008. — October (vol. 71, no. 15). — P. 1176—1182. — DOI:10.1212/01.wnl.0000327524.16575.ca. — PMID 18838665.
- ↑ Геморрагический инсульт на EUROLAB.UA. Архивировано 9 февраля 2012 года.
- ↑
А. А. Ярош, И. Ф. Криворучко. Нервные болезни. — «Вища школа», 1985. — С. 462. - ↑ А. Н. Авакян — Геморрагический инсульт
- ↑ Внутримозговое кровоизлияние — Неврологические заболевания (рус.) (неопр.) ?. Справочник MSD Профессиональная версия. Дата обращения 21 апреля 2019.
- ↑ Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние. www.smed.ru. Дата обращения 21 апреля 2019.
Источник
Внутримозговое кровоизлияние (ВМК) — является патологическим состоянием, при котором происходит самопроизвольное кровотечение в паренхиму головного мозга или его желудочки. Такая аномалия возникает по причине разрыва интрацеребрального сосуда или из-за повышения проницаемости его стенки.
В результате патологических изменений происходит энергетическое и кислородное голодание клеток в коре головного мозга, так как наблюдается острая нехватка кровотока в определенных его участках. Осложняется данный процесс гибелью клеток.
Симптоматические проявления протекают по геморрагическому типу: повышается артериальное давление, возникают острые приступы головной боли, головокружение, появляется тошнота и рвота. У человека могут наблюдаться неврологические отклонения: проблемы с памятью, поведением, речью и чувствительностью. Прогрессирование признаков может привести к возникновению эпилептиформных припадков, а в тяжелых случаях пациент впадает в кому.
Внутримозговое кровоизлияние мкб 10 числится в рубрике 161-161.8, что свидетельствует о самостоятельности заболевания.
Диагностируется такого рода расстройство после посещения невролога, который выслушивает жалобы пациента, знакомится с историей болезни и назначает лабораторные и аппаратные методы исследования. Они позволят подтвердить диагноз и помогут провести дифференциацию от похожих отклонений.
Лечение пациента направлено на быструю стабилизацию всех жизненных показателей, больному могут переливать плазму, делать инкубацию с гипервентиляцией. По показаниям назначают противосудорожную терапию, а также медикаментозные средства, направленные на сдерживание прогрессирования гематомы.
Причины внутримозгового кровоизлияния
В организме у человека кровь транспортируется по сосудам, которые имеют очень эластичные стенки, что дает возможность эффективно справляться с возложенной на них функцией. Они выдерживают сильнейшие нагрузки. По истечении определенного промежутка времени стенки претерпевают изменения. Они становятся тонкими и хрупкими, что не защищает их от повреждений и разрывов.
Причины внутримозговых кровоизлияний:
- хроническая гипертензия без качественного лечения;
- травмы в области головы;
- новообразования в коре головного мозга;
- присутствие аневризмы;
- заболевания крови, приводящие к повышению вероятности возникновения кровоизлияния;
- продолжительное использование средств для разжижения крови;
- высокие физические нагрузки.
В результате таких изменений формируется гематома, которая отрицательно влияет на окружающие ткани, сдавливая их. Это провоцирует появление нарушений со стороны органов зрения, опорно-двигательного и речевого аппарата.
Классификация внутримозгового кровоизлияния
ВМК с точки зрения этимологии может быть: травматическое или нетравматическое. Травматические внутримозговые гематомы появляются из-за повреждения области черепа. По месту расположения выделяют:
- кортикально-субкортикальные, они расположены в белом веществе полушарий, затрагивая или нет субдуральное пространство;
- субкортикальные локализуются в белом веществе;
- центральные расположены медиальнее ограды;
- в области мозжечка или ствола.
Нетравматическое внутримозговое кровоизлияние код по мкб 10 имеет 161 и включает в себя следующие формы:
- субарахноидальную, когда кровотечение образуется в сосудах паутинной оболочки, проникая в мягкие ткани;
- паренхиматозную, когда гематома расположена в толще ткани головного мозга, что вызывает появление очаговой симптоматики: паралича, речевые нарушения;
- эпидуральную — место локализации над твердой оболочкой, такая форма заболевания встречается чаще всего у младенцев, возникает из-за повреждения кровеносных сосудов;
- субдуральную, когда наблюдается внутримозговое кровотечение в полушарие субдуральное, расположенное между полушариями над твердой оболочкой, развивается из-за стремительного или длительного родового процесса.
Кровоизлияние в скорлупу головного мозга
Такая картина является типичной при гипертонической болезни, когда кровь проникает не только в скорлупу, но и в соседнюю внутреннюю капсулу, распространяясь в центральное белое вещество. У пациента может обнаруживаться следующая симптоматика:
- контралатеральные гемипарезы и потеря чувствительности;
- контралатеральные парезы глаз;
- частичная односторонняя слепота;
- нарушается речь;
- возникают проблемы с двигательной активностью;
- отмечается плохая концентрация внимания.
Обширное внутримозговое кровоизлияние (ВМГ) может спровоцировать потерю сознания с частичной мышечной парализацией, осложняется такое состояние комой.
Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное может спровоцировать развитие поведенческих отклонений, проблемы с мыслительными процессами, что приводит к неврологическим сбоям.
Кровоизлияние в таламус головного мозга
ВМГ умеренных размеров может вызывать парезы, частичный паралич. У пациента повышается температура тела, нарушается чувствительность и глазодвигательная функция. Кроме этого развивается:
- косоглазие;
- птоз верхнего века и сужение зрачка;
- отечность век;
- нистагм.
В редких случаях отмечается укорочение шеи, человек может терять способность говорить.
Кровоизлияние в мост (ствол головного мозга)
Внутримозговое кровоизлияние в стволе мозга относится к тяжелому состоянию, после него пациент практически сразу впадает в кому. Клиническая картина следующая:
- отмечается децеребрационная ригидность;
- наблюдается тетраплегия и миоз;
- отсутствует реакция на свет.
Может проявляться повышенное потоотделение, если сознание сохраняется, то нарушение имеет малый очаг поражения. Процент выживаемости очень низкий, смерть наступает через несколько часов.
Кровоизлияние в мозжечок
Такое ВМГ может развиваться в течение нескольких часов, пострадавший очень редко теряет сознание, но появляются следующие признаки: рвота, проблемы с передвижением, человек не может стоять. Нейрохирург при такой симптоматике сразу назначает проведение хирургических процедур.
По локализации ВК выделяют две разновидности.
- Внутримозговое кровоизлияние в червь мозжечка обнаруживается при прорыве гематом в 4 желудочек, что способствует снижению или повышению внутричерепного давления с окклюзионной гидроцефалией. Такое течение патологического процесса является более тяжелым, чем полушарные гематомы. Клинические признаки: нистагм, дизартрия, атаксия, низкий мышечный тонус.
- Кровоизлияние внутримозговое внутрижелудочковое является спонтанным и встречается очень редко. Причины его возникновения связывают с разрывом аневризмы, когда разрушается задняя нижняя мозжечковая артерия, то кровь проникает в 3 и 4 желудочек, заполняя его. Это приводит к острым нарушениям функционирования моста и продолговатого мозга.
Диагностика внутримозгового кровоизлияния
Неврологу или нейрохирургу поставить диагноз ВМГ помогут клинические признаки и аппаратные исследования. Они позволяют более точно увидеть характер изменений в области поражения, с их помощью определяется наличие или отсутствие функциональных нарушений.
Догоспитальная диагностика внутримозгового кровоизлияния и первая помощь
Догоспитальная проверка ориентирована на симптоматические проявления у пациента, а именно наличие:
- глазодвигательных нарушений и косоглазие;
- головокружения, тошноты или рвоты;
- приступов головной боли;
- расстройство сознания;
- парезов;
- птоза;
- проблем с речевым и опорно-двигательным аппаратом;
- судорожных приступов;
- остановки дыхания;
- артериального давления.
Стандарт оказания медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии такой:
- вызвать скорую помощь;
- помочь человеку принять удобное положение (лежа на боку);
- освободить дыхательные пути и расстегнуть верхнюю пуговицу в области шеи;
- при остановке дыхания следует делать искусственную вентиляцию легких до приезда скорой;
- при судорожном синдроме стоит удерживать пострадавшего от получения травм;
- если повышено артериальное давление, стоит воспользоваться медикаментозными препаратами.
Своевременно оказанная помощь может спасти жизнь человеку и предотвратить развитие тяжелых осложнений.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Субкортикальное внутримозговое кровоизлияние можно выявить благодаря проведению МРТ. С помощью магнитных полей и высокочастотных радиоволн определяется присутствие патологии в той или иной зоне головного мозга.
Томография помогает рассмотреть характер повреждения, область поражения и определить структурные изменения, а также установить причину ВМГ.
Компьютерная томография головного мозга (КТ)
Внутримозговое кровоизлияние в полушарие определяется и при проведении компьютерной диагностики. При ней геморрагический инсульт может восприниматься как гематома. На снимке определяется плотный участок с четкими границами и однородной структурой.
Гематома паренхиматозной разновидности имеет дислокации и вклинения. Кровоизлияние в области таламуса определяется боковой дислокацией, деформацией и сдавливанием третьего желудочка. Редко отмечается прорыв крови в ликвор.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
Этот способ исследования позволяет увидеть наличие отклонения без соответствующих признаков. С помощью ПЭТ устанавливается место локализации кровотечения, функциональные нарушения в области поражения.
Однако это не только самый точный метод исследования, но и самый дорогой.
Лечение внутримозгового кровоизлияния
Неглубокое внутримозговое кровоизлияние лечится медикаментозно и имеет хороший прогноз. В других же случаях терапия направлена на стабилизацию пациента и подготовку его к хирургическому вмешательству.
Чтобы нормализовать дыхание, проводят интубацию трахеи, очень важно оказать своевременную помощь при таком отклонении, это поможет сдерживать увеличение гематомы и улучшает дальнейший прогноз.
Все терапевтические мероприятия преследуют такие цели:
- добиться быстрой стабилизации жизненных показателей больного;
- предотвратить гипертермию;
- поддержание баланса жидкости в теле пациента;
- устранение судорожного синдрома;
- предотвращение рвоты;
- устранение причины кровотечения;
- выведение человека из комы.
Реанимационные мероприятия
Внутримозговое кортикальное кровоизлияние при прогрессировании может осложняться комой. Чтобы этого не допустить, необходимо использовать реанимационные действия:
- восстановить проходимость в дыхательных путях;
- сделать искусственную вентиляцию легких «изо рта в рот»;
- восстановить кровообращение с помощью массажа сердца;
- при судорожном припадке предотвратить западение языка.
В больнице осуществляется коррекция гиповолемии и внутричерепной гипертензии, уровня глюкозы, артериального давления, купируется судорожный синдром и гипертермия.
Медикаментозная терапия
Артериальное давлении, не превышающее показателей 180/105 не снижают, только в крайнем случае и не более чем на 20%. Пациенту с ВМГ могут назначить антигипертензивные препараты:
- ингибиторы;
- бета-адреноблокаторы;
- вазодилататоры.
Кроме этого прописывают:
- физиологический раствор, если нет отеков в тканях;
- инъекции инсулина для нормализации сахара в крови;
- противосудорожные средства;
- гиперосмолярные растворы;
- седативные препараты.
Сроки назначения аспирина после внутримозгового кровоизлияния устанавливаются в индивидуальном порядке, все будет зависеть от состояния сосудов, от наличия сопутствующих патологий. Следует соблюдать меры предосторожности, чтобы не допустить повторного повреждения сосудистой стенки.
Реабилитация после внутримозгового кровоизлияния
Церебральное долевое кровоизлияние и другие виды ВМГ могут провоцировать возникновение осложнений, в таких случаях используется специально разработанная программа реабилитационных мероприятий.
Чем раньше начинаются лечебные процедуры, тем лучше прогноз. К ним стоит отнести: лечебную физкультуру, занятия с логопедом, сеансы массажа. Пациент получает ряд врачебных рекомендаций касательно тех упражнений, которые следует выполнять дома.
Массаж, мануальная терапия и пассивные нагрузки
Данная процедура весьма эффективна при возникновении проблем с мышечной тканью, особенно, если человек долго находился в неподвижном состоянии. С помощью специальных техник можно улучшить кровоснабжение всего организма, предотвратить образование тромбоза.
Процедуры массажа назначает врач в позднем реабилитационном периоде. Специалист выбирает ряд процедур, силу и время воздействия на пораженных участках. Курс состоит из 30 сеансов, возобновлять которые можно только после 2 месяцев перерыва.
Основная техника: имитация ходьбы, когда с помощью массажиста пациент сгибает и разгибает ноги; круговые движения на суставах кистей и локтей; разрабатываются плечевые суставы.
Лечебно-оздоровительные упражнения
Все упражнения должны быть утверждены врачом, начинать заниматься ЛФК можно на 7 день после приступа. Гимнастика должна быть разноплановой, параллельно с упражнениями разрабатывается и дыхание.
У пациента тренируется мелкая моторика, его обучают заново ходить, сгибать и разгибать конечности в суставах, и делать наклоны. Все начинается с медленного темпа, который увеличивается постепенно.
Физиотерапия
Основная цель такого мероприятия — вернуть человека к полноценной самостоятельной жизни, восстановить координацию движений, подстегнуть функционирование нервной системы. В общий список мероприятий стоит включить:
- электрофорез;
- вибротерапию;
- иглоукалывание;
- лечебные грязи;
- магнитотерапию.
Цена на лечение и реабилитацию после внутримозгового кровоизлияния в Юсуповской больнице
ВМГ является серьезным заболеванием с большим количеством осложнений, поэтому после прохождения основного лечения, пациента направляют на дополнительные восстановительные процедуры, цены на которые следующие:
- врачебная консультация от 3600 рублей;
- массаж одной анатомической области от 2200 рублей за 15 минут;
- ручной массаж до 45 минут стоит 5500 рублей;
- логопедическая коррекция — 3410 рублей.
Клиентам клиники предоставляется комплексная программа процедур, которая оценивается от 14 тысяч рублей в сутки. Она позволяет максимально восстановить утраченные навыки за небольшой промежуток времени.
Источник
