Головная боль в практике терапевта
Головная боль — одна из наиболее частых жалоб на приеме врача общей практики. Диагностика и терапия головной боли нередко представляют большие трудности, особенно на этапе первичной медицинской помощи.
Основным инструментом диагностики любых форм головной боли как для неврологов, так и для других специалистов является Международная классификация головной боли третьего пересмотра (МКГБ-3), которая содержит не только диагностические критерии, но и основные принципы диагностики первичных и вторичных цефалгий [1].
По данным многочисленных эпидемиологических исследований наибольшее распространение в популяции имеют первичные (доброкачественные) формы головной боли, когда не удается выявить органическую причину боли (табл. 1). Частота вторичных (симптоматических) форм, обусловленных органическими поражениями головного мозга или других структур, расположенных в области головы и шеи, а также системными заболеваниями, составляет лишь 2–5% [2].
Наибольшее распространение в популяции, а значит, и в практике терапевта имеют следующие формы головной боли [1]:
- Мигрень (с аурой и без ауры).
- Хроническая мигрень. Хроническая мигрень представляет собой головную боль любого типа (мигренеподобную или подобную головной боли напряжения (ГБН)), возникающую 15 и более дней в месяц, при этом 8 дней в месяц возникает головная боль, соответствующая критериям мигрени.
- Эпизодическая ГБН.
- Другие хронические ежедневные или почти ежедневные головные боли, в том числе хроническая головная боль напряжения и медикаментозно-индуцированная (абузусная) головная боль, обусловленная избыточным приемом обезболивающих препаратов. Абузусная головная боль развивается у пациентов, которые исходно имели первичные формы — мигрень и ГБН при злоупотреблении ими обезболивающими препаратами (более 15 доз в месяц). Наибольшую угрозу для возникновения абузусной головной боли представляют комбинированные анальгетики, содержащие кодеин и барбитураты.
Принципы диагностики головной боли
Анализ жалоб и анамнеза заболевания
Диагностика первичных форм головной боли является исключительно клинической и включает в себя сбор жалоб, анамнеза, общий и неврологический осмотр пациента, а также получение сведений о предшествующей терапии, ее эффективности и количестве принимаемых обезболивающих препаратов.
Первым этапом диагностики головной боли является исключение вторичных ее причин. Симптомы — «красные флажки» могут быть выявлены в ходе расспроса и осмотра пациента (табл. 2) [3].
Также необходимо помнить, что многие лекарственные средства могут провоцировать развитие головной боли [4].
Как правило, во время общего и неврологического осмотра пациентов с первичными головными болями и абузусной головной болью патологии не выявляется. При осмотре пациента во время приступа мигрени можно отметить признаки вегетативной дисфункции: ладонный гипергидроз, изменение окраски пальцев кистей (синдром Рейно), признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека). При пальпации у пациентов с мигренью и ГБН часто обнаруживается болезненность и напряжение перикраниальных мышц.
Роль дополнительных исследований
Дополнительные исследования, включая инструментальные, лабораторные (электроэнцефалография, рентгенография черепа, ультразвуковая допплерография, реоэнцефалография, методы нейровизуализации и др.) и консультации специалистов, в большинстве случаев не являются информативными и не имеют диагностической ценности при первичных формах головной боли и абузусной головной боли [5].
Таким образом, диагностический алгоритм при обращении пациента с основной жалобой на головную боль начинается с подробного сбора анамнеза, общего и неврологического осмотра (рис.). При наличии симптомов — «красных флажков» пациент должен быть обследован. Показаниями для нейровизуализации также могут быть атипичное течение первичных форм головных болей (мигрени, головной боли напряжения, кластерной головной боли), а также их резистентность к стандартной терапии. Если у пациента имеются симптомы — «красные флажки», но магнитно-резонансная томография и другая диагностика не выявила патологических изменений, то пациента следует вести как страдающего первичной формой головной боли, однако проводить динамическое наблюдение. При развитии громоподобной или внезапно начавшейся головной боли в первую очередь необходимо исключать внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, поэтому методом выбора в данной ситуации является компьютерная томография [6, 7].
Лечение первичных форм головной боли
Фармакотерапия пациентов с первичными формами головной боли включает в себя два направления — купирование возникшей головной боли и профилактику и лечение хронических форм. Препараты, рекомендованные международными стандартами, представлены в табл. 5. Следует отметить, что консультация пациента с головной болью должна включать элементы когнитивно-поведенческой психотерапии. Пациенту необходимо сообщить об отсутствии у него серьезного заболевания, а также об оптимальных методах купирования приступов (ранний прием препаратов, когда боль еще слабая или умеренная), методах профилактики. Для контроля количества дней с головной болью рекомендуется ведение дневника головной боли [3].
В настоящее время для пациентов с головной болью, в том числе и с мигренью, стал доступен комбинированный анальгетик Экседрин. Экседрин представляет собой комбинацию ацетилсалициловой кислоты, парацетамола и кофеина. Дозы каждого из составляющих подбирались таким образом, чтобы достичь максимальной эффективности в сочетании с максимальной безопасностью. Экседрин рекомендован Европейской федерацией неврологических обществ (EFNS) как средство для лечения мигрени уровня А. Кроме мигрени Экседрин может быть использован для купирования других типов головной боли. Достоверное уменьшение мигренозной боли возникает уже через 30 мин после приема Экседрина. В отличие от простых анальгетиков и НПВС Экседрин уменьшает и сопутствующие симптомы мигренозной головной боли — тошноту, рвоту, свето- и звукобоязнь. Препарат характеризуется благоприятным профилем переносимости. Серьезные нежелательные явления не были зарегистрированы ни в одном из трех крупных контролируемых исследований [8, 9].
Литература
- Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). Th International Classification of Headache Disorders, 3 rd edition (beta version) // Cephalalgia. 2013, v. 33, p. 629–808.
- Ayzenberg I., Katsarava Z., Sborowski A. et al. The prevalence of primary headache disorders in Russia: A countrywide survey // Cephalalgia. 2012, 32 (5), 373–381.
- Стайнер Т. Дж. и соавт. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике. Практическое руководство для врачей / Пер. с англ. Ю. Э. Азимовой, В. В. Осиповой; науч. ред. В. В. Осиповой, Т. Г. Вознесенской, Г. Р. Табеевой. М.: ООО «ОГГИ. Рекламная продукция», 2010. 56 с.
- Осипова В. В., Азимова Ю. Э., Табеева Г. Р. Международные принципы диагностики головных болей: проблемы диагностики головных болей в России / Вестник семейной медицины. 2010, № 2, с. 8–18.
- Goldstein L. H., Seed P. T., Clark L. V. et al. Predictors of outcome in patients consulting their general practitioners for headache: a prospective study // Psychol Health. 2011, 26 (6) 751–764.
- De Klippel N., Jansen J. P., Carlos J. S. Survey to evaluate diagnosis and management of headache in primary care: Headache Management Pattern programme // Curr Med Res Opin. 2008. 24 (12): 3413–3422.
- Massetto N., Gambini C., Bernardoni P. et al. Underdiagnosis of primary headaches: results of a survey on patients attending headache centres // Neurol Sci. 2009, 30 Suppl 1: S129–131.
- Diener H. C., Pfaffenrath V., Pageler V. et al. The fixed combination of acetylsalicylic acid, paracetamol and caffeine is more effective than single substances and dual combination for the treatment of headache: a multicentre, randomized, double-blind, single-dose, placebo-controlled parallel group study // Cephalalgia. 2005, 25, 776–787.
- Evers S., A´ frab J., Frese A. et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine — revised report of an EFNS task force // European Journal of Neurology. 2009, 16: 968–981.
Статья подготовлена при поддержке ООО «Новартис Консьюмер Хелс»
Ю. Э. Азимова1, кандидат медицинских наук
В. В. Осипова, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
1 Контактная информация: azimova.j@mail.ru
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник
Пациенты с жалобой на головную боль (ГБ) часто обращаются к терапевтам, однако в амбулаторной практике диагностика и терапия ГБ нередко представляет большие трудности.
Международная классификация ГБ (2-е издание, 2004)
Часть I: первичные ГБ
- Мигрень.
- Головная боль напряжения (ГБН).
- Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии (ТВЦ).
- Другие первичные ГБ (кашлевая, связанная с физическим напряжением, сексуальной нагрузкой и др.).
Часть II: вторичные ГБ
- Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи.
- Головные боли, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника.
- Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями.
- Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой.
- Головные боли, связанные с инфекциями.
- Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза.
- Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица.
- Головные боли, связанные с психическими заболеваниями.
Часть III: краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные боли
- Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли.
- Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли.
Основным инструментом диагностики любых цефалгических синдромов как для неврологов, так и для врачей общей практики служит Международная классификация расстройств, сопровождающихся головной болью второго пересмотра (МКГБ-2, 2004), которая содержит диагностические критерии всех известных цефалгических синдромов.1
В соответствии с этим документом цефалгии подразделяются на первичные (доброкачественные), не связанные с органическими поражениями головного мозга, других структур головы и шеи или системными заболеваниями, вторичные (симптоматические), вызванные органическими причинами, и краниальные невралгии и лицевые боли.2,3
По данным многочисленных эпидемиологических исследований наиболее распространены первичные формы ГБ; частота симптоматических форм не превышает 2–5%.4,5 В практике терапевтов и неврологов чаще всего встречаются следующие клинические разновидности:
- мигрень (с аурой и без ауры);
- эпизодическая ГБН;
- хроническая ГБН;
- другие хронические ежедневные или почти ежедневные ГБ, в т.ч. хроническая мигрень и медикаментозно-индуцированная (абузусная) ГБ, обусловленная избыточным приемом обезболивающих препаратов (МИГБ, АГБ)6.
Принципы диагностики ГБ
Анализ жалоб и анамнеза заболевания. Диагностика наиболее распространенных, т.е. первичных форм ГБ является целиком клинической. Приоритетные методы: сбор жалоб, анамнеза, общий и неврологический осмотр пациента, а также «фармакологическое» интервью, направленное на получение сведений о предшествующей терапии, ее эффективности и количестве принимаемых обезболивающих препаратов. В таблице 1 приведен план расспроса пациента с жалобой на ГБ.7 Ниже перечислены настораживающие симптомы, или «сигналы опасности», которые могут быть выявлены в ходе расспроса и осмотра пациента.
Объективный осмотр
Как правило, во время общего и неврологического осмотра пациентов с первичными ГБ и МИГБ никакой патологии не выявляется. Яркие симптомы можно увидеть у пациентов с кластерной (пучковой) ГБ во время …
Источник
- Журналы
- Издания для врачей поликлиник
- Справочник поликлинического врача
- Справочник поликлинического врача №10 2012
Головная боль напряжения в практике терапевта
Автор:В.В.Осипова
Номера страниц в выпуске:70-73
Для цитированияСкрыть список
В.В.Осипова. Головная боль напряжения в практике терапевта. Справочник поликлинического врача. 2012; 10: 70-73
Пациенты с жалобой на головную боль (ГБ) часто встречаются на приеме врача общей практики. По данным Всемирной кампании по преодолению бремени головной боли, наибольшее распространение в популяции, а значит, и в практике терапевта, имеют следующие формы ГБ:
1. Мигрень (с аурой и без ауры).
2. Эпизодическая ГБ напряжения (ЭГБН).
3. Хроническая ГБН (Х
ГБН).
4. Другие хронические ежедневные или почти ежедневные ГБ, в том числе хроническая мигрень и медикаментозно-индуцированная (абузусная) ГБ, обусловленная избыточным приемом обезболивающих препаратов*.
Самой частой формой первичной ГБ является ГБН; ее распространенность в течение жизни в общей популяции, по разным данным, варьирует от 30 до 78%, что значительно превышает распространенность мигрени (8–20%). Несмотря на то, что ГБН относится к первичным (доброкачественным) формам цефалгий и не связана с поражением головного мозга, она в значительной степени нарушает работоспособность и качество жизни пациентов. Раньше ГБН рассматривалась как преимущественно психогенное расстройство, ее называли болью «мышечного напряжения» или «стрессовой цефалгией», однако результаты исследований подтвердили ее нейробиологическую природу.
Классификация ГБН
В соответствии со вторым изданием Международной классификации расстройств, сопровождающихся ГБ (МКГБ-2, 2004)**, ГБН подразделяют на ЭГБН, возникающую не более 15 дней в течение 1 мес (или 180 дней в течение года), и ХГБН – более 15 дней в месяц (или более 180 дней в течение года). Кроме того, обе формы подразделяются (в зависимости от наличия или отсутствия мышечной дисфункции) на подтипы: ГБН с напряжением перикраниальных мышц и без напряжения перикраниальных мышц (табл. 1).
ХГБН, так же как и хроническая мигрень, представляет собой одну из форм хронической ежедневной ГБ и всегда сопряжена с выраженной дезадаптацией. При тяжелом течении пациенты испытывают ГБ ежедневно или постоянно. Важным диагностическим признаком ХГБН является предшествующее наличие ЭГБН. У некоторых пациентов отмечается сочетание мигрени и ГБН.
Диагностика
Диагностика ГБН, как и других первичных цефалгий, является целиком клинической. Методы диагностики включают анализ жалоб, анамнеза, общий и неврологический осмотр пациента, а также «фармакологическое» интервью, направленное на получение сведений о предшествующей терапии, ее эффективности и количестве принимаемых обезболивающих препаратов (выявление лекарственного абузуса). При типичной клинической картине нет необходимости в направлении на дополнительные исследования: после расспроса и осмотра пациента врач должен сразу назначить лечение. Дополнительные обследования проводятся только при нетипичной картине или наличии «сигналов опасности» с целью исключения вторичной природы ГБ.
В связи с частыми жалобами на напряжение и болезненность мышц шеи и затылка важной частью осмотра является пальпаторное исследование перикраниальных мышц. Следует также расспросить пациента о наличии коморбидных нарушений, которые могут дополнительно ухудшать качество жизни (нарушения ночного сна, эмоциональные расстройства, панические атаки и др.). Выявление эмоциональных нарушений также чрезвычайно важно, поскольку наряду с мышечным именно эмоциональное напряжение (стресс) является одним из важнейших факторов развития ГБН. В табл. 2–4 представлены обобщенные диагностические критерии ГБН, а также для примера – критерии нечастой ЭГБН и ХГБН.
Клиническая характеристика
Боль при ГБН обычно двусторонняя, имеет легкую или умеренную интенсивность, сжимающий или давящий непульсирующий характер, нередко по типу «обруча» или «каски», не сопровождается рвотой, могут возникать легкая тошнота и снижение аппетита; иногда боли может сопутствовать незначительная чувствительность к свету или звукам; во время эпизода ГБН пациенты сохраняют способность работать и выполнять свои обычные обязанности, кроме того, ГБ не усиливается при физической нагрузке. Боль может появляться вскоре после пробуждения и присутствовать на протяжении всего дня, то усиливаясь, то ослабевая. Характерно возникновение или усиление боли на фоне эмоционального напряжения и ее облегчение в состоянии психологического расслабления.
Среди основных провокаторов ГБН – «мышечный фактор» (позное напряжение) и эмоциональный стресс, который, в свою очередь, вызывает и усиливает напряжение мышц головы и шеи. Большинство пациентов часто жалуются на болезненность и чувство напряжения в мышцах затылка и шеи, что является клиническим отражением дисфункции перикраниальных мышц (мышечно-тонического синдрома). Нередко присутствуют жалобы на повышенную тревожность, сниженный фон настроения, плохое качество ночного сна. Депрессия, часто обнаруживающаяся у пациентов с ГБН, поддерживает мышечное напряжение и болевой синдром, приводя к хронизации ГБН.
Этиология и патогенез
В происхождении ГБН принимают участие как периферические, так и центральные ноцицептивные механизмы; среди последних – снижение активности антиноцицептивной системы, в частности недостаточность ингибиторных механизмов ствола мозга. Боль при ГБН связана с болезненным напряжением перикраниальных мышц (мышечно-тоническим синдромом). В основе формирования мышечно-тонического синдрома лежит механизм «порочного круга», когда повторяющееся напряжение мышцы, возникающее в ответ на эмоциональный стресс, приводит к ее рефлекторному напряжению (спазму). В результате повышается возбудимость ноцицептивных нейронов в структурах центральной нервной системы, в том числе мотонейронов передних рогов спинного мозга; длительное тоническое напряжение приводит к гипоксии мышцы, ее воспалению, позднее формируется вторичная гипералгезия, усиливающая мышечный спазм и приводящая к хронизации боли.
При беседе с пациентом необходимо разъяснить ему механизм мышечного напряжения и его значение для течения заболевания. Высокие уровни депрессии и тревожности, выявляемые у большинства пациентов с ГБН, также облегчают болевую трансмиссию и способствуют хронизации болевого синдрома.
Важную роль в трансформации эпизодических ГБ в хронические, как при ГБН, так и при мигрени, играют факторы хронизации, к наиболее важным относят психические нарушения (депрессия, тревожные расстройства) и лекарственный абузус – избыточное применение симптоматических обезболивающих препаратов. Фактор мышечного напряжения также способствует хроническому течению цефалгических синдромов.
Лечение ГБН
В соответствии с рекомендациями Европейской федерации головной боли симптоматическое лечение болевого эпизода безрецептурными анальгетиками может применяться у пациентов с ЭГБН при частоте приступов не более 2 раз в неделю (8 болевых дней в месяц): ацетилсалициловая кислота 600–1000 мг (только взрослым), ибупрофен 400–800 мг, менее эффективен парацетамол 100 мг (дозы указаны за один прием – для купирования одного болевого эпизода). Хорошим эффектом при купировании эпизодов как ГБН, так и приступов мигрени легкой и умеренной интенсивности обладает препарат МИГ®, содержащий ибупрофен. В отличие от комбинированных анальгетиков ибупрофен обладает более низким потенциалом вызывать лекарственный абузус [Diener HC, Dahlof CG. Headache associated with chronic use of substances. Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KM, editors. The headaches. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999: 871–878] (медикаментозно-индуцированную ГБ) и может быть рекомендован пациентам с ГБН и мигренью с частотой болевых эпизодов, не превышающей 8–10 в месяц.
При ХГБН анальгетики обладают сомнительной эффективностью и повышают риск абузусной ГБ. Самым высоким потенциалом вызывать абузус обладают комбинированные анальгетики, содержащие кодеин, барбитураты и кофеин. В ряде исследований показано, что при их частом применении (10 и более доз в месяц) у пациентов с частыми приступами ГБ быстро формируется медикаментозно-индуцированная ГБ. Поэтому при частоте болевых дней более 2 в неделю показано профилактическое лечение.
Доказанной эффективностью в профилактическом лечении частой ЭГБН и ХГБН обладают амитриптилин 10–100 мг/сут и нортиптилин в тех же дозах. У пациентов с выраженными тревожно-депрессивными нарушениями возможно применение антидепрессантов из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, эсциталопрам, флувоксамин, сертралин) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин) в общепринятых для лечения депрессии дозах.
Пациентам с выраженной болезненностью и напряжением перикраниальных мышц могут быть назначены миорелаксанты (тизанидин 2–6 мг/сут, баклофен 10–25 мг 2–3 раза в сутки). Есть данные об эффективности антиконвульсантов (вальпроевая кислота, топирамат, габапентин) у пациентов с ХГБН.
При наличии у пациента мигрени и ГБН препаратами выбора являются средства для профилактики мигрени: b-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, блокаторы кальциевых каналов, антиконвульсанты.
Важно подчеркнуть, что лечение ГБН, как и мигрени, должно иметь достаточную продолжительность (3–6 мес, в среднем 4 мес), а при ярко выраженных эмоциональных нарушениях (депрессия, выраженные тревожные расстройства) – до 8–12 мес. При преждевременном прекращении терапии возникает риск рецидива ГБ и коморбидных, в первую очередь эмоциональных, нарушений. Большое значение для успеха терапии имеет разъяснение пациенту природы ГБН, в том числе роли эмоциональных факторов и перенапряжения перикраниальных мышц в происхождении и поддержании болевого синдрома, а также обучение методикам психологической и мышечной релаксации.
Список исп. литературыСкрыть список
23 ноября 2012
Количество просмотров: 682
Источник
