Головные боли диагностика лекция
Наиболее важными принципами в диагностике головной боли (цефалгии) является:
(1) определение первичности или вторичности цефалгии, так как вторичная головная боль не может быть излечена без воздействия на вызывающий ее патологический фактор;
(2) выявление механизма головной боли, так как только адекватное воздействие на него может привести к положительному результату, в противном случае применение даже самых эффективных препаратов даст обратный эффект.
Для правильной квалификации любого цефалгического синдрома и его грамотного описания необходимо обратить внимание на три существенных момента:
(1) временной профиль головной боли; он включает: (а) характер начала — внезапное (за секунду), быстрое (за минуты), медленное (часы и дни); (б) продолжительность боли (секунды, минуты, часы, дни); (в) особенности течения (периодические, постоянные, постепенно нарастающие в интенсивности);
(2) провоцирующие факторы: например, ортостаз, сон, изменения положения головы, кашель, коитус, алкоголь, стресс, инфекция, травма, интоксикация, менструация, метеофакторы и т. д.;
(3) сопровождающие проявления: например, рвота, спутанность сознания, эпилептический припадок, острое появление очаговой неврологической симптоматики).
Современная международная классификация головной боли предусматривает специальный раздел, куда включены все формы головной боли, связанные с внутричерепными заболеваниями и повреждениями несосудистого характера. Независимо от характера этих заболеваний, предлагается три обязательных критерия для диагностики таких цефалгий:
(1) в клинической картине болезни должны иметь место симптомы и знаки внутричерепной патологии;
(2) параклинические методы обследования обнаруживают отклонения, подтверждающие эту патологию;
(3) головные боли оцениваются больным и врачом как новый симптом (не свойственный данному пациенту раньше) или как новый тип головной боли (больной говорит, что голова стала болеть «по-другому», а врач констатирует изменение характера цефалгий).
На сегодняшний день выделяют пять механизмов головной боли: сосудистый, ликворо-динамический, мышечного напряжения, невралгический, психалгический.
Сосудистые цефалгии, в свою очередь, могут быть вазомоторными при функциональном нарушении сосудистого тонуса, венозными и ишемически-гипоксическими (при органических изменениях сосудистой стенки у больных с атеросклерозом, артериальной гипертензией или васкулитом), причем у одного и того же пациента возможно сочетание нескольких механизмов, в определенной степени связанных с ее этиологией и часто совпадающих при разных причинных факторах.
Важными в диагностическом плане являются жалобы пациента, позволяющие заподозрить у него механизм головной боли. Так, пульсирующий характер цефалгии указывает на сосудистый механизм. Если пульсирующая головная боль односторонняя (гемикрания), она может свидетельствовать в пользу мигрени. При двусторонней пульсации можно думать о вегетативной дистонии или цереброваскулярных заболеваниях (дисциркуляторная энцефалопатия). Утренние головные боли, а также развивающиеся или усиливающиеся после пребывания в горизонтальном положении, сопровождающиеся отечностью век, характерны для венозных цефалгий. Сжимающий характер головной боли говорит о головной боли мышечного напряжения, которая уменьшается при движении мышц плечевого пояса, массаже воротниковой зоны и т.п. Распирающий характер цефалгии – признак внутричерепной гипертензии, при этом головная боль усиливается в горизонтальном положении, при кашле, натуживании и может сопровождаться головокружением, рвотой, то есть общемозговыми симптомами.
(!) Следует отметить, что практические врачи часто переоценивают роль внутричерепной гипертензии как механизма головной боли. Более того, иногда у больного, наоборот, развивается внутричерепная гипотензия, при этом усиливается головная боль при ходьбе, в вертикальном положении и уменьшается в горизонтальном. Больному рекомендуют спать без подушки, его состояние облегчается при опускании головы книзу.
Для диагностики головной боли важен анамнез. Возникновение впервые пароксизмальных головных болей в молодом возрасте, усиление их при физической нагрузке свидетельствуют, скорее, в пользу мигрени или вазомоторных головных болей на фоне вегетативной дистонии. Хронический характер боли неинтенсивного характера, усиление ее при эмоциональном или умственном напряжении говорят о тензионной боли (головная боль напряжения).
Важное значение придают клиническому или объективному исследованию, которое часто позволяет заподозрить причину цефалгии (при ее вторичном происхождении) и определить механизм. При обследовании пациента необходимо проводить следующие мероприятия:
(1) осмотр и пальпация головы с целью определения признаков травмы, мышечно-сухожильных уплотнений и пульсации височной артерии;
(2) исследование черепных нервов, в том числе глазного дна, при болезненности глаза необходимо исключить острую закрытоугольную глаукому;
(3) исследование полости рта, языка и неба для исключения стоматологической патологии;
(4) исследование височно-нижнечелюстных суставов на симметричность и объем движений, прикус, пощелкивание (для исключения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава);
(5) исследование возможных триггерных точек в субокципитальной области и грудино-ключично-сосцевидной мышце, что указывает на отраженную боль мышечного напряжения;
(6) исследование нарушений осанки, скелетной асимметрии, возможных триггерных точек в плечах и спине, что также приводит к тензионным головынм болям;
(7) исследование движений в шее, менингеальных симптомов (менингит, субарахноидальное кровоизлияние);
(8) исследование мышечной силы верхних и нижних конечностей (для выявления парезов, параличей);
(9) исследование болевой чувствительности лица, рук и ног;
(10) пальпация шейных лимфоузлов, щитовидной железы, прослушивание сонных артерий, исследование ушей, глотки, легких, сердца, брюшной полости для исключения соматической патологии.
Сигналы, указывающие на развитие вторичных головных болей, сопутствующих опасным для жизни заболеваниям:
(1) появление головной боли в возрасте старше 50 лет;
(2) возникновение головной боли, отличающейся от обычной, или значительное усиление привычной головной боли (нарастающая интенсивность головной боли);
(3) головная боль – причина ночных пробуждений;
(4) возникновение головной боли при физическом усилии, кашле, чихании, натуживании свидетельствует о повышении внутричерепного давления;
(5) сочетание головной боли с неврологическими нарушениями: спутанность или расстройства сознания, нарушения памяти, атаксия и нарушения координации, парезы и параличи, асимметрия зрачков, сухожильные рефлексы, менингеальные симптомы, зрительные расстройства, постоянный звон в ушах, потеря вкуса или обоняния и другие;
(6) тошнота, рвота, головокружение по утрам (возможен объемный процесс);
(7) наличие повторяющейся пульсирующей боли с одной стороны (подозрение на сосудистую аневризму);
(8) наличие патологических симптомов лихорадки, артериальной гипертензии; потеря веса, длительный кашель, лимфоаденопатия, насморк или затрудненное носовое дыхание и др.;
(9) появление таких симптомов, как отек сосков зрительного нерва, либо напряженных и болезненных сосудов скальпа или других очевидных знаков внутричерепного или соматического заболевания;
(10) стойкое неремиттирующее течение, неоткликаемость на традиционные средства терапии.
Дополнительные исследования. Несмотря на то что такие диагностические тесты, как компьютерная рентгеновская (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография предоставляют немного полезной информации для диагностики первичных головных болей, их использование в общей медицинской практике становится все более привычным. В большинстве случаев эти исследования не гарантируют диагноза первичной головной боли, зато нейровизуализация в определенной степени позволяет исключить или подтвердить вторичный характер головной боли. При наличии очевидных настораживающих симптомов назначают диагностическое исследование – КТ или МРТ головного мозга, которое позволяет выявить объемные процессы полушарной или стволовой локализации.
Показания для нейровизуализационного обследования при головной боли:
(1) нарушения поведения и сознания;
(2) появление головной боли во время физического усилия, полового акта, при кашле и чихании;
(3) ухудшение состояния пациента во время наблюдения врачом;
(4) ригидность затылочных мышц;
(5) очаговая неврологическая симптоматика;
(6) первое появление головной боли в возрасте старше 50 лет;
(7) возникновение головных болей более сильных, чем обычно;
(8) изменение привычного характера головной боли.
При наличии односторонней пульсирующей головной боли проводят ангиографию или МРТ в сосудистом режиме.
Нейровизуальное обследование не показано при следующих условиях:
(1) наличии в анамнезе подобных головных болей;
(2) отсутствии нарушений поведения и сознания, ригидности и напряжения мышц шеи, органических неврологических симптомов;
(3) уменьшение головной боли без применения аналгетиков или других абортивных медикаментов.
В заключение рассмотрим упрощенную, но в практическом отношении удобную схему диагностического поиска и тактики обследования больного с наличием головной боли в качестве ведущего клинического синдрома.
В зависимости от характера головной боли возможны три варианта такого диагностического скрининга:
(1) внезапное начало постоянной головной боли:
(А) исключить травму. Если есть менингеальные знаки, следует подозревать субарахноидальное кровоизлияние, менингит, внутримозговое кровоизлияние; такого больного следует госпитализировать, сделать КТ или МРТ и, если нет опухоли, гематомы или гидроцефалии, люмбальную пункцию;
(Б) если нет менингеальных знаков, исключить опухоль (КТ, МРТ, консультация нейрохирурга);
(2) нарастающий характер головной боли (при относительно коротком анамнезе болезни):
(А) исключить глаукому, синусит, стоматологические заболевания;
(Б) искать знаки повышенного внутричерепного давления, подозревать опухоль или гидроцефалию (люмбальная пункция, КТ либо МРТ);
(3) хроническая или интермиттирующая (периодическая) головная боль (без сопутствующих неврологических знаков):
(А) исключить глаукому, синусит, стоматологические заболевания;
(Б) если боль почти постоянная, следует предполагать ГБН, если пароксизмальная — мигрень с аурой или без ауры; искать симптомы пучковой головной боли, других цефалгических синдромов.
По материалам статей: 1. «Головные боли в общеврачебной практике» О.Г. Морозова, д.м.н., заведующая кафедрой рефлексотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования; 2. «Головная боль. Как защититься от ее многообразных форм и проявлений» В.Л. Голубев, д.м.н., профессор, кафедра нервных болезней ФППО Московская медицинская Академия им. И. М. Сеченова. 3. «Головные боли в общеврачебной практике (лекция)» С.С. Павленко (Сибирский межрегиональный противоболевой фонд, г. Новосибирск).
Источник
Чувство боли контролируют нейросенсорные механизмы, входящие в состав антиноцицептивной системы.
Антиноцицептивная система:
1.Нейрогенные механизмы — торможение восходящей болевой импульсации воздействиями нейронов:
•серого вещества,
•ряда подкорковых структур,
•ядер мозжечка.
2.Гуморальные (нейромедиаторные) механизмы:
•опиоидергическая система,
•норадренергическая система,
•ГАМКергическая система,
•серотонинергическая система.
На порог восприятия боли многие влияют факторы. Болевую чувствительность повышают: бессонница, усталость, скука, депрессия, гнев, печаль, чувство одиночества, замкнутость.
Обязательным условием возникновения боли являются глубокие нарушения антагонистической регуляции в системе болевой чувствительности, в том числе недостаточность функции антиноцицептивной системы. Болевой синдром — это дизрегуляционная патология системы болевой чувствительности.
Боль играет положительную роль предупреждающего сигнала о развивающемся заболевании лишь при недлительном её периоде. В дальнейшем боль утрачивает своё защитное действие. Она переходит в ранг самостоятельного патологического явления и превращается в мощный стрессор.
В процессе длительных интенсивных болей развиваются изменения в периферической и центральной нервной системах. Эти изменения в зависимости от степени выраженности боли носят обратимый или необратимый характер.
Длительная патологическая боль вызывает дезорганизацию деятельности ЦНС, психические расстройства, глубокие нарушения функции, повреждения внутренних органов и интегративных систем организма (нервной, эндокринной и иммунной), затрудняет социальное общение. Она представляет собой, по существу, болезнь.
Головной болью называют боль или неприятное ощущение, возникающее кверху от бровей и до шейно-затылочной области. Термин головная боль включает в себя все типы боли и дискомфорта, локализованные в области головы (чаще черепа). Боли в области лица выделяют в группу лицевых болей.
Головная боль относится к очень распространенным явлениям: она хотя бы раз бывает практически у каждого человека, а повторяющиеся головные боли возникают почти у 40% людей. Случайную головную боль не расценивают как болезнь. Обычно лечат её самостоятельно (часто аналгетиками, имеющимися в свободной продаже). Для 10-20% населения головная боль представляет серьёзную проблему.
Головная боль — следствие нарушения регуляторных процессов, спровоцированных условиями жизни (в том числе психологическими), на фоне врожденной предрасположенно-
сти организма. Она является общим знаменателем широкого спектра заболеваний. Статистика показывает, что в 90% случаев обращения больных к врачу по поводу го-
ловной боли выявляются хронические функциональные головные боли из нозологической группы мигреней и спастических болей. Примерно 10% головных болей являются следстви-
ем различных органических причин.
Механизмы формирования головной боли:
1.Структуры, непосредственно обеспечивающие болевую рецепцию (ноциорецепцию):
• базальные отделы твёрдой мозговой оболочки,
290
•стенки венозных пазух,
•сосуды артериального круга больших полушарий,
•экстракраниальные артерии,
•ткани, покрывающие кости черепа,
•V, IX, X черепно-мозговые нервы,
•верхние шейные корешки,
•вегетативные ганглии.
2.Индивидуальная реакция на болевые раздражения зависит от:
•активности ноциоцептивных систем: концентрация ионов К, ацетилхолина, серотонина, субстанции Р (осуществляют передачу ноциоцепции);
•активности антиноцицептивной системы.
Головная боль – это клиническое проявление дефицита антиноцицептивной системы.
Причины головных болей
Причин головных болей очень много. В Классификации головных болей, принятой в 1998 г. Международной ассоциацией по головной боли имеется 13 разделов, в каждом из которых — по несколько пунктов. Основные разделы включают: мигрень, головную боль напряжения, кластерную головную боль, боли, связанные с сосудистыми расстройствами, травмами головы, инфекциями, болезнями шеи и черепа и др.
Типы головной боли:
1.Сосудистая головная боль (как правило пульсирующая, развивается в случаях несоответствия пульсового объёма крови и сосудистого сопротивления).
2.Головная боль мышечного напряжения (так называемая «каска невротика»).
3.Ликворо-динамическая головная боль наблюдается при:
•внутричерепной гипертензии (распирающая боль, усиливающаяся при кашле, натуживании, зависящая от положения тела),
•внутричерепной гипотензии (в результате утраты ликворной подушки головного мозга, боль усиливается стоя, уменьшается при наклоне головы).
4.Невралгическая (острая, режущая), для этого типа боли характерны:
•приступы (пароксизмы),
•существование триггерных зон,
•иррадиация в соседние или отдалённые участки.
Частые виды головных болей
Хронические ежедневные или почти ежедневные головные боли
Хроническими ежедневными головными болями женщины страдают в 5-6 раз чаще мужчин. Это одна из самых частых причин длительной нетрудоспособности, дезадаптации в повседневной жизни.
По характеру эта головная боль обычно монотонная, гораздо реже имеет пульсирующий или сдавливающий характер в виде «каски» и «обруча». Практически всегда боль диффузная и двухсторонняя, умеренной интенсивности. Этому типу головной боли обычно сопутствуют светобоязнь, звукобоязнь, тошнота или их комбинация.
Головную боль усиливают:
•физическое переутомление,
•эмоциональный стресс,
•движения головой,
•запахи,
•недостаточный сон,
•нерегулярное питание,
•алкоголь,
•смена погоды.
Отдых и сон уменьшают головную боль.
291
Боли такого типа очень часто сопутствуют психически расстройствам: тревожным, депрессивным, неврозам т.д.
Головная боль напряжения
Головная боль напряжения характеризуется следующими симптомами:
•имеет сжимающий или сдавливающий характер;
•боль легкой или умеренной интенсивности (боль может снижать эффективность деятельности, но не ограничивает ее);
•головная боль двухсторонняя;
•отсутствует ухудшение от физической нагрузки (например, при ходьбе по лестнице);
•отсутствует тошнота или рвота (может наблюдаться потеря аппетита);
•может наблюдаться светоили звукобоязнь, но не их сочетание. Эпизодическая форма головной боли напряжения характеризуется частотой менее 180
раз за год и 15 раз в месяц. Большая частота приступов характеризует хроническую форму головной боли напряжения.
Для хронической головной боли напряжения характерны:
•семейный характер,
•чрезмерное употребление анальгетиков,
•эмоциональные расстройства (прежде всего, высокий уровень тревоги). Головная боль напряжения не всегда встречается в описанном «классическом» вари-
анте.
Мигрень
Мигрень — одно из и распространенных заболеваний, известных человечеству с древних времён.. Для мигрени характерны острые приступы головной боли пульсирующего характера, периодически повторяющиеся. При этом боль локализуется в одной части головы, а физическая нагрузка, даже незначительная, усиливает ее. Мигрень имеет четкую провоцирующую причину.
Мигрень провоцируется:
•Стрессом,
•Пищевыми факторами,
•Гормональными факторами,
•Голодом (гипогликемия)
Эти факторы ведут к повышению количества сосудистоактивных аминов. Атаки провоцируются:
•Переутомлением,
•Перевозбуждением,
•Яростью.
Продукты, провоцирующие мигрень:
•Шоколад (75 %),
•Сыр и молочные продукты (48 %),
•Цитрусовые (30 %),
•Алкогольные напитки — сухие, особенно красные вина, шампанское, пиво (25 %),
•Жаренные жирные продукты (18 %),
•Овощи — особенно лук, помидоры, сельдерей, бобовые (18 %),
•Чай и кофе (14 %),
•Мясо (особенно свинина, 14 %),
•Продукты моря (10 %).
292
Приступу мигрени может предшествовать продромальный период, проявляющийся своеобразным дискомфортом либо аурой. Аура представляет собой локальные неврологические расстройства, такие как например, расстройства зрения, временные параличи. Локальные неврологические расстройства нарастают на протяжении 5-20 минут, а затем полностью исчезают. Различные симптомы ауры развиваются последовательно, каждый из них длится не более 60 мин. Головная боль развивается чаще всего после ауры, но может и перед ней. Наблюдается и одномоментное развитие ауры с головной болью.
Мигрень без ауры характеризуется следующими симптомами:
•односторонняя локализация боли;
•боль пульсирующего характера;
•высокая интенсивность боли, снижающая активность больного;
•интенсивность боли нарастает при физической нагрузке и ходьбе;
•головная боль сопровождается одним или несколькими сопутствующими симптомами: тошнотой, рвотой, светоили звукобоязнью.
•длительность боли от 4 до 72 часов.
Для рпостановки диагноза «мигрень» необходимо наличие не менее 5 приступов головной боли с описанной клинической картиной. Ддя диагностики мигрени с аурой достаточно наличия двух характерных приступов головной боли.
Приступ головной боли нередко сопровождается изменением настроения, появлением раздражительности, слабостью, тошнотой, рвотой, а также головокружением (около 70% больных мигренью предъявляют жалобы на головокружение). Вестибулярные расстройства возникают как во время приступа мигрени, так и в межприступный период. При базилярной форме мигрени головокружение предшествует приступу головной боли, оно может длиться от нескольких минут до одного часа и сопровождается шумом в ушах, тошнотой, рвотой и другими неврологическими симптомами.
Мигрень часто сочетается с пароксизмальными абдоминальными болями, доброкачественным пароксизмальным головокружением у детей, эпилепсией, гипертонической болезнью и болезнью Меньера.
Лечение осуществляется по двум направлениям:
1.Купирование приступа;
2.Проведение профилактической терапии.
Сэтой целью используются:
•анальгетики,
•спазмолитики,
•препараты, обладающие вазоконстрикторным действием,
•агонисты сератонинергических рецепторов,
•трициклические антидепрессанты,
•гистаминэргические препараты (при ярко выраженном головокружении ) Профилак-
тика приступов мигрени
•Рациональное сбалансированное питание, исключение продуктов и спиртных напитков, провоцирующих приступ мигрени;
•Здоровый образ жизни, достаточные и адекватные физические нагрузки;
•Регулирование интеллектуальных нагрузок.
•Ограничение внешних раздражителей (телевизор, радио, телефон) в тех случаях, когда это возможно.
•Активное и разнообразное проведение свободного времени.
Кластерная головная боль
Кластерная (пучковая) головная боль проявляется серией приступов боли в ограниченный период времени (от 2 недель до 3 месяцев) с последующей длительной ремиссией
293
Источник
