Головные боли при болезни меньера

По нашим наблюдениям, болезнь Меньера может проявляться в двух формах.

Первая форма характеризуется острым течением. Больной ощущает «удар» в голову и падает, как «пораженный молнией», или с трудом удерживается на ногах, хватаясь за первую попавшуюся опору. Одновременно возникают шум в одном или обоих ушах, тошнота, рвота, понижение слуха, ощущения вращения окружающей обстановки или собственного тела; последние уменьшаются или исчезают в положении лежа. Больной активно ищет такое положение головы, при котором головокружение исчезает или уменьшается.

Нередко в остром периоде удается наблюдать нистагм, вегетативновазомоторные нарушения, бледность лица, холодный пот, понижение температуры тела, тахикардию, чаще брадикардию, понижение или повышение артериального давления. Могут наблюдаться боли в желудке и понос. Иногда в таком состоянии у больных усиливается мочеотделение. Больные жалуются на двоение изображений, мелькание перед глазами, понижение слуха, а иногда отмечаются полная глухота на одно ухо и головные боли. Продолжительность такого припадка колеблется от 1 до 24 часов. Длительность ремиссии 1—2 недели.

Нередко припадки принимают характер периодически стереотипно протекающей болезни. Также больные отмечают непрерывный или периодический шум и понижение слуха в одном или обоих ушах, реже полную глухоту или резко выраженную тугоухость, неустойчивость при ходьбе, наклоне туловища, чувство давления в области темени. Иногда такие припадки сопровождаются потерей сознания.

Вторая, «стертая», форма болезни протекает без острых приступов. Для этой формы характерны лишь некоторые слабо выраженные —кохлеарные и вестибулярные—симптомы. Шум может отсутствовать, но периодически могут развиваться расстройства кишечника и внезапная глаукома. Стереотипность повторяющихся слабо выраженных симптомов позволяет определить так называемую стертую форму.

Течение болезни Меньера имеет фазовый характер; приступ сменяется покоем, спустя некоторое время может возобновиться, что не наблюдается при других поражениях VIII нерва. Приступам нередко предшествует большей или меньшей продолжительности продромальный период. Иногда задолго до наступления приступа больной ощущает тяжесть, «распирание» в голове, возникновение или усиление шума. Окружающие люди часто отмечают у него нарушение походки, которое незаметно ему самому. Затем и больной начинает чувствовать нарушение равновесия при резких поворотах головы, смещение ноля зрения при фиксации взгляда на какойлибо определенной точке. При этом больного тошнит, а иногда возникает и рвота.

а) Ушные шумы при болезни Меньера могут напоминать стрекотание кузнечика, жужжание мухи, шум прохождения зерна через сито, шум морской раковины, шум ручья, кипящего самовара, паровоза, свист.

При ухудшении общего состояния Организма (грипп, сильное переутомление) шум иногда сменяется звоном, журчанием, имеющим определенную, чаще высокую, тональность. Иногда отмечается сложный шум: на фоне шума возникает звон или гудение. Нередко можно наблюдать следующий феномен: при повторном прижимании козелка к слуховому проходу в здоровом ухе слышен шум, в больном — звон определенной, обычно более высокой тональности. Шум усиливается при утомлении, голоде.

При двусторонней локализации процесса шум обычно ощущается только на одной стороне. Интенсивность шума и его продолжительность могут изменяться в течение одного или нескольких дней, уменьшаясь до полного исчезновения. Особенно резко шум выявляется по утрам; к вечеру он может постепенно исчезнуть. Интенсивность шума зависит из изменений атмосферного давления, влажности.

Иногда у лиц, страдающих болезнью Меньера, спустя 10 лет от начала болезни шум в ушах сменяется звоном оркестра, пением хора (слуховые галлюцинации), что, по-видимому, обусловлено периодическим возникновением очагов иррадиации возбуждения в корковом отделе слухового анализатора.

б) Нарушение слуха. В ранней стадии болезни при наличии одностороннего шума в ухе больной часто не отмечает понижения слуха. Только по прошествии некоторого времени больные неожиданно, «случайно» для себя обнаруживают снижение слуха на одно ухо.

В большинстве случаев при «стертой» форме болезни понижение слуха устанавливается больным лишь спустя довольно продолжительное время после начала возникновения приступов головокружения.

Нередко только аудиометрическое исследование слуха выявляет его понижение по типу звукопроводящей тугоухости. В таких случаях, почти как правило, аудиометрическое понижение слуха протекает без наличия ушного шума.

При острой форме иногда уже после первого приступа головокружения развивается полная глухота. Степень количественного понижения слуха различная: от едва уловимого снижения, определяемого при помощи камертона или тональной аудиометрии, до полной глухоты на одно или оба уха.

Качественное исследование слуха

представляет следующую картину: костная проводимость в опыте Швабаха с сосцевидных отростков бывает укороченной, в опыте Вебера звук латерализует в сторону лучше слышащего уха. При определении басовой глухоты в более поздних стадиях болезни можно наблюдать латерализацию звука в сторону плохо слышащего уха, что не является основанием для отрицания поражения улиткового нерва, если этот симптом сочетается с типичной симптоматикой, характерной для болезни Меньера.
Иногда нарушение слуха при болезни Меньера протекает с картиной, характерной для ретроаурально расположенных поражений улиткового нерва (В. С. Олисов, 1958). По мнению последнего, такое расстройство слуха является следствием нарушения звукопроводящего характера в ранней фазе развития заболевания. И. Н. Александров (1956) и В. С. Олисов (1958) при болезни Меньера наблюдали несколько типов нарушения слуха. Первый тип характеризовался равномерным понижением слуха на все частоты. Второй тип отличался преобладанием дискантовой глухоты. Третий тип выражался в преобладании басовой глухоты. Мы считаем, что в расстройствах слуха при болезни Меньера трудно выявить какиелибо закономерности. Они обусловлены тем, что слух исследуется в различных фазах патологического процесса.

Altmann (1952) предполагал, что нарушение слуха при болезни Меньера может быть обусловлено изменением в центральном отрезке пути слухового анализатора, так как при исследовании больных по методу речевой аудиометрии обнаруживается более резкое уменьшение порогов для восприятия речи, чем для восприятия тонов.

Состояние слуха у лиц, страдающих болезнью Меньера, в течение дня может резко изменяться аналогично ушному шуму то в сторону понижения, то в сторону повышения, а также в зависимости от погоды и атмосферного давления, эмоционального возбуждения.

Нередко больные, удовлетворительно воспринимающие шепотную речь, плохо слышат телефонный разговор. По-видимому, это обусловлено тем, что у них костная проводимость значительно укорочена.

Один из ваших больных, страдающий болезнью Меньера, заявлял, что иногда слух восстанавливается или понижается на 50%. Такие явления наблюдались в течение 2—18 часов. Этот же больной иногда сообщал: «При глухоте я слышу звуки, но слов не различаю. Это напоминает состояние, когда слышишь иностранную речь, которую не знаешь». Иногда после головокружения слух у больных улучшается, но чаще после приступов головокружения наблюдается ослабление слуха. У некоторых больных частота приступов не отражается на состоянии слуха. Наблюдающиеся изменения барабанных перепонок при болезни Меньера следует рассматривать как проявления сопутствующего поражения среднего уха.

в) Головокружение при болезни Меньера возникает или внезапно без предвестников, среди полного здоровья, или постепенно (ощущение тяжести в голове, шум в ушах, а затем приступ).

Продолжительность головокружения при болезни Меньера различна: при острой форме оно наблюдается от нескольких часов до суток, а при подострой еще длительнее. Головокружение при заболевании Меньера, как правило, сочетается с шумом в ухе и нарушением слуха. Некоторые больные характеризуют головокружение как ощущение качания в лодке, ощущение проваливания пола, кровати. Обычно в таких случаях предметы не перемещаются вокруг больного, при закрытых глазах головокружение усиливается и возникает рвота. Одна из больных (врач) заявляла: «Если удается, сидя при строго вертикальном положении головы, все время держать глаза открытыми, редко моргать, то иногда приступ проходит без рвоты». У этой же больной головокружение протекало и поиному: все предметы смещались слева направо (больное левое ухо). Головокружение длилось при закрытых глазах и при лежании с высоко поднятой головой.

г) Тошнота и рвота обычно возникают в конце припадка головокружения. Нередко тошнота наблюдается у больных в промежутках между припадками болезни.

Иногда во время припадка наблюдается усиление слюнотечения, появляются боли в животе, понос, что является поводом ошибочной диагностики у этих больных желудочно-кишечных заболеваний или пищевых отравлений. Механизм этих признаков проявления нарушения вегетативной нервной регуляции — функциональные нарушения гипоталамуса, куда направляется поток импульсов из перевозбужденного вестибулярного анализатора.

д) Нарушения походки и статики наблюдаются во-время остро протекающих припадков (первая форма).

Иногда больные падают настолько стремительно, что не успевают удержаться за какойлибо предмет. При этом они могут на мгновение потерять сознание. Потеря сознания, по-видимому, является результатом блокировки тоногенных импульсов, направляющихся в кору по волокнам ретикулярной формации.

Нередко после окончания приступа головокружения нарушения походки не исчезают. Исследование в позе Ромберга обнаруживает покачивание в разные стороны, особенно при сенсибилизации этого симптома. Нарушения статики у больных при второй форме болезни Меньера выявляются менее интенсивно.

е) Во время остропротекающего приступа головокружения нередко отмечается горизонтальноротаторный лабиринтный нистагм в обе стороны, но сильнее проявляющийся в сторону пораженного уха. Больной предпочитает лежать на той стороне, в которую направлен более резко выраженный нистагм. Иногда встречается диссоциированный нистагм (в одну сторону горизонтальный, в другую — ротаторный). Иногда нистагм может менять направление в зависимости от положения головы: нистагм этот, очевидно, обусловлен поражением отолитового аппарата.

Нистагм после припадка исчезает, но спустя некоторое время вновь возникает. Он может наблюдаться при определенном положении головы (нистагм положения). Этот нистагм имеет горизонтальноротаторный характер и сопровождается головокружением. Нистагм положения может иметь направление или в сторону пораженного вестибулярного анализатора, или в сторону здорового уха. В промежутках между припадками он наблюдается редко. Отсутствие нистагма во время вестибулярного припадка обусловлено, по-видимому, дисфункцией отолитового аппарата. В таких случаях субъективные ощущения больных напоминают состояние во время морской качки, когда нистагм, как известно, тоже отсутствует.

ж) «Спонтанное» промахивание, реакция отклонения рук, дисгармоничная реакция никогда не наблюдаются при болезни Меньера. Выявление этих симптомов позволяет подозревать поражение головного мозга.

з) Экспериментальные исследования при болезни Меньера. Лабиринтные рефлексы отличаются большим разнообразием: они могут быть на пораженной стороне пониженньгми, отсутствующими, нормальными и нередко повышенными в зависимости от состояния возбудимости вестибулярного анализатора. В тех случаях, когда функция вестибулярного нерва сохранена, больные при раздражении (калорическая, вращательная пробы) вестибулярного рецептора испытывают ощущение, напоминающее им в слабой степени головокружение во время припадка. Нередко калорическая реакция может отсутствовать не только на пораженной, но и на другой стороне. Это свидетельствует о двустороннем нарушении. Отсутствующие калорическая и вращательная реакции в дальнейшем могут восстановиться вследствие перехода тормозящей фазы парабиотического состояния нерва в фазу возбуждения.

По данным Montandon (1960), И. Я. Калиновской и Ю. С. Юсевич (1967), электроокулографичеокое обследование больных, страдающих болезнью Меньера, в межприпадочном периоде показало нормальные колебания корнеоретинальното потенциала при произвольных краевых отведениях глаз. При исследовании оптокинетического нистагма корнеоретинальный потенциал был также в пределах нормы.

При калоризации пораженного лабиринта колебания корнеоретинального потенциала либо отсутствовали, либо были заметно ослаблены. На стороне здорового или менее пораженного вестибулярного анализатора амплитуды колебания были снижены.

Неврологические симптомы при болезни Меньера

Головная боль и отальгия при болезни Меньера — нередкое явление. Головная боль может иметь мигренозный характер. Иногда больные жалуются на боли в одном или обоих ушах.

Головные боли, сопровождающиеся рвотой, без головокружения, при отсутствии в анамнезе данных о мигрени, обусловлены поражением VIII нерва другой этиологии (например, невринома). В единичных случаях болезни Меньера мы отмечали аллергические состояния.

Иногда больные жалуются на ощущение ползания мурашек по телу, временное онемение щек. В одном нашем случае была понижена чувствительность в области иннервации тройничного нерва. При осмотре, а также при раздражении вестибулярного аппарата иногда наблюдается спазм конвергенции глаз. И. Я. Яковлевой (1939) было обнаружено понижение вкусовой чувствительности после приступа головокружения. Нередко сопутствующим симптомом может быть резкое повышение сухожильных, в частности коленных, рефлексов (без расширения рефлексогенных зон). Изменения рефлексов, по-видимому, обусловлены иррадиацией раздражения с вестибулярной системы на области головного мозга, которые через нисходящие пути ретикулярной формации передавали облегчающие импульсы на мотонейроны, входящие в дуги сухожильных рефлексов.

Иногда у больных болезнью Меньера наблюдается усиление сухожильных рефлексов на гомолатеральной стороне при (калорическом раздражении лабиринта. Иногда у таких больных имеются атрофия зрительного нерва, экзофтальм на стороне пораженного уха, понижение чувствительности кожи передней и нижней стенки наружного слухового прохода. Не исключено, что все эти симптомы являются следствием врожденных аномалий.

Психические нарушения при болезни Меньера не имеют специфических черт. По нашим наблюдениям, такие больные во время приступа угнетены, а после приступов сильно астенизированы.

Парокеизмальное возникновение припадков головокружения с последующим улучшением общего состояния характерно для болезни Меньера.

Дифференциальная диагностика

Симптомы раздражения и выпадения кохлеарного и вестибулярного анализаторов могут возникать при различных поражениях наружного, среднего, внутреннего уха, ретролабиринтных отделов нерва, которые нередко приходится дифференцировать с болезнью Меньера. При этом необходимо помнить, что у больного может одновременно наблюдаться болезнь Меньера и поражение головного мозга самой различной этиологии.

Головокружения, нарушения слуха, вызванные вазомоторными нарушениями в области лабиринта, например при вегетативной дисфункции, неврастении и истерии, могут сочетаться с болезнью Меньера. Отдифференцировать болезнь Меньера от приведенных выше нарушений очень трудно. Однако изучение развития субъективных симптомов, особенностей эволюции нарушения слуха, а также вегетативных нарушений позволяет установить диагноз болезни Меньера.

При установлении диагноза болезни Меньера всегда следует исключить анкилоз стремени, при котором могут наблюдаться вестибулярные нарушения, проявляющиеся в острых приступах. Однако при анкилозе стремени, сочетающемся с вестибулярными кризами во время их появления, не ухудшается слух и не усиливается шум в ушах.

Нередко приходится дифференцировать болезнь Меньера с атеросклерозом головного мозга, проявляющимся шумом, понижением слуха и головокружением. Отсутствие у таких больных приступов головокружения, патологических рефлексов лица, а также атер о склеротические и возрастные изменения сердечнососудистой системы (данные электрокардиограммы), характерные изменения психики позволяют исключить болезнь Меньера.

Нарушения функции внутреннего уха, обусловленные сифилитическим поражением его сосудов, могут обусловить кохлеовестибулярные нарушения, напоминающие болезнь Меньера. Серологические реакции (реакция Вассермана в крови, ликворе), отоневрологическое исследование (в частности, диссоциированная вестибулярная реакция) и наблюдение над дальнейшим течением (отсутствие повторных приступов головокружения) позволяют также исключить болезнь Меньера.

Не представляет также затруднения дифференциальная диагностика между болезнью Меньера и кохлеовестибулярными симптомами, наблюдающимися при тимпаногенных воспалениях внутреннего уха. При тимпаногенных лабиринтитах приступы головокружения с периодическими нарушениями слуха, как правило, не наблюдаются. Исключением являются обострения хронического гнойного отита, осложненные лабиринтитом.

Нельзя забывать, что кохлеовестибулярные симптомы в виде приступов могут наблюдаться при лейкемии, диабете, отравлении алкоголем, свинцом. Анамнез, клиника и течение болезни позволяют ограничить их от болезни Меньера.

Острая форма болезни Меньера, протекающая приступообразно, может симулировать преходящее нарушение кровообращения головного мозга и даже кровоизлияния в мозг. Однако понижение слуха и отсутствие симптомов, указывающих на локальные поражения головного мозга, а также отсутствие расстройства сознания указывают на развитие болезни Меньера. При кровоизлияниях в мозг, в частности в области коры, наблюдаются нарушения слуха и головокружения, сочетающиеся с судорогами, сенсорной афазией, гемйплегией.

Следует также исключить шейный остеохондроз с вертебральнобазилярной сосудистой недостаточностью (что помогает рентгенографии шейной части позвоночника, сделанной в передней, боковой проекциях). При этом следует иметь в виду возможность сочетания болезни Меньера с шейным остеохондрозом.

Blaiha и Siroky (1959), Lewit (1959), Zelenke и Landa (1959) показали, что при шейных остеохондрозах, епондилоартрозе у одних больных возникают только слабо выраженные кохлеовестибулярные расстройства, а у других они сочетаются с болезнью Меньера. У лиц, страдающих шейным остеохондрозом и болезнью Меньера, отмечаются характерные симптомы первого заболевания: тупые головные боли, локализующиеся преимущественно в виеочнозатылочной области, различные парестезии и боли на задней и боковой поверхностях шеи с иррадиацией в плечевой пояс и руки, парестезии в верхних конечностях, периодическое понижение зрения, гипостезия отдельных участков кожи лица, шеи и рук.