Головные боли при органических поражениях головного мозга

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Медицина для всех
№ 4, 1998 — »» Головная боль. Как защититься от ее многообразных форм и проявлений.

В.Л. ГОЛУБЕВ, доктор медицинских наук, профессор, кафедра нервных болезней ФППО
Московская медицинская Академия им. И. М. Сеченова

ПРИЧИНА — БОЛЕЗНИ МОЗГА Головная боль, как и любая другая, — это прежде всего сигнал какого-то повреждения или неблагополучия в организме. Недаром говорят, что боль — это сторожевой пес организма. Частота этого симптома настолько велика, что трудно найти человека, не знакомого с данным ощущением. Головная боль очень многолика, она, как хамелеон, может быть проявлением нескольких десятков самых разных заболеваний и состояний. К счастью, лишь менее 5% всех возможных причин головной боли связано с органическим поражением нервной системы. Уметь обнаружить эти причины — важнейшая задача для врача любой специальности. Выявление истинного источника головной боли чаще всего позволяет успокоить больного, который всегда опасается таких заболеваний, как опухоль мозга, менингит, кровоизлияние и т. д.
По чисто прагматическим соображениям сначала можно назвать три общих клинических рекомендации, полезных при диагностике органических головных болей. Во-первых, следует исключить такие самые распространенные формы цефалгий, как головные боли напряжения, мигрень и цервикогенные головные боли. Во-вторых, необходим активный поиск клинических (прежде всего неврологических) и параклинических подтверждений предполагаемого органического поражения головного мозга. И наконец, в-третьих, от врача требуется умение распознавать так называемые настораживающие симптомы.
Напомним, что для правильной квалификации любого цефалгического синдрома и его грамотного описания необходимо обратить внимание на три существенных момента.
Временной профиль головной боли. Он включает: а) характер начала — внезапное (за секунду), быстрое (за минуты), медленное (часы и дни); б) продолжительность боли (секунды, минуты, часы, дни); в) особенности течения (периодические, постоянные, постепенно нарастающие в интенсивности).
Провоцирующие факторы (например, ортостаз, сон, изменения положения головы, кашель, коитус, алкоголь, стресс, инфекция, травма, интоксикация, менструация, метеофакторы и т. д.).
Сопровождающие проявления (например, рвота, спутанность сознания, эпилептический припадок, острое появление очаговой неврологической симптоматики).
Современная международная классификация головной боли предусматривает специальный раздел, куда включены все формы головной боли, связанные с внутричерепными заболеваниями и повреждениями несосудистого характера. Независимо от характера этих заболеваний, предлагается три обязательных критерия для диагностики таких цефалгий:

в клинической картине болезни должны иметь место симптомы и знаки внутричерепной патологии;
параклинические методы обследования обнаруживают отклонения, подтверждающие эту патологию;
головные боли оцениваются больным и врачом как новый симптом (не свойственный данному пациенту раньше) или как новый тип головной боли (больной говорит, что голова стала болеть «по-другому», а врач констатирует изменение характера цефалгий).

Настораживающие клинические признаки

Внезапное появление ранее не свойственной больному головной боли.
Атипичные симптомы или клинические особенности, позволяющие заподозрить органическую патологию головного мозга (например, строго односторонние головные боли, смена периодического характера боли на постоянные и т. п.).
Появление таких симптомов, как отек сосков зрительного нерва, либо напряженных и болезненных сосудов скальпа или других очевидных знаков внутричерепного или соматического заболевания.
Стойкое неремиттирующее течение, неоткликаемость на традиционные средства терапии.
Нарастающая интенсивность головной боли и/или появление прогрессирующего неврологического или соматического расстройства.

В зависимости от характера предполагаемого заболевания рекомендуются дополнительные критерии диагностики. Рассмотрим болезни, сопровождающиеся высоким давлением ликвора. К типичным представителям этого круга заболеваний относят так называемую доброкачественную внутричерепную гипертензию (Pseudotumor cerebri). Она встречается в 5-10 раз чаще у женщин, чем у мужчин, и составляет около 6% от всех причин внутричерепной гипертензии. Ключевое значение в диагностике доброкачественной внутричерепной гипертензии имеют: высокое давление ликвора (более 200 мм водяного столба), нормальный неврологический статус (за исключением отека соска зрительного нерва и возможного паралича отводящего нерва с двоением и сходящимся косоглазием), отсутствие объемного образования на КГ и МРТ, нормальный состав ликвора.
Различные патологические процессы в головном мозгу нередко приводят к другой типичной ситуации — высокому давлению ликвора с гидроцефалией. Обструкция циркуляции ликвора обычно проявляется ярко выраженной и клинически очевидной картиной. Здесь дополнительное диагностическое значение помимо высокого давления ликвора (более 200 мм водяного столба) имеют такие симптомы, как расширение желудочков мозга на КТ и МРТ и усиление головной боли при повышении давления ликвора (с соответствующим уменьшением ее интенсивности при снижении давления ликвора).
Головные боли могут сопровождать патологические состояния, протекающие, наоборот, с пониженным давлением ликвора. Типичными примерами такого рода цефалгии являются постпункционные головные боли и головные боли при ликворее (так называемая ликворная фистула). Головная боль, связанная с люмбальной пункцией, возникает в первые дни (до 7 дней) после пункции, она нарастает в ближайшие минуты после вставания и уменьшается после укладывания больного в постель. Этот тип головной боли проходит в течение первых двух недель после пункции.
Диагностика головных болей при других органических поражениях мозга, таких, как, например, внутричерепные инфекции (менингиты, энцефалиты, абсцессы), опухоли головного мозга, саркоидоз и другие заболевания, строится по тем же принципам, которые были упомянуты в начале статьи. Поскольку одной из самых актуальных задач является своевременное распознавание цефалгического синдрома при опухоли головного мозга, необходимо сделать некоторые комментарии к общепринятым представлениям о такой клинической диагностике. Сегодня следует признать, что тип головной боли — это ненадежный знак в дифференциальной диагностике опухолевых и неопухолевых поражений. Место максимально выраженной головной боли плохо помогает выяснению локализации опухоли (например, опухоли задней черепной ямки могут сопровождаться болью лобной локализации, гемикраниальной или затылочной иррадиацией). Распространенные представления о том, что для опухоли характерны преимущественно утренние головные боли, сопровождающиеся рвотой, вряд ли могут служить надежной основой для безошибочной диагностики. Поэтому диагностические устремления врача при подозрении на опухоль головного мозга должны быть направлены на активное выявление очаговых неврологических знаков при динамическом наблюдении и поиск признаков нарастающего внутричерепного давления.
В диагностически неясных случаях полезно также помнить, что существуют настораживающие клинические признаки, появление которых является показанием к дообследованию больного и заставляет искать органическое заболевание нервной системы.
В заключение хотелось бы предложить читателю несколько упрощенную, но в практическом отношении удобную схему диагностического поиска и тактики обследования больного с наличием головной боли в качестве ведущего клинического синдрома. В зависимости от характера головной боли возможны три варианта такого диагностического скрининга.

I	II	III
Внезапное начало постоянной головной боли. А) Исключить травму. Если есть менингеальные знаки, следует подозревать субарахноидальное кровоизлияние, менингит, внутримозговое кровоизлияние. Такого больного следует госпитализировать, сделать КТ или МРТ и, если нет опухоли, гематомы или гидроцефалии, люмбальную пункцию. Б) Если нет менингеальных знаков, исключить опухоль (КТ, МРТ, консультация нейрохирурга).	Нарастающий характер головной боли (при относительно коротком анамнезе болезни). А) Исключить глаукому, синусит, стоматологические заболевания. Б) Искать знаки повышенного внутричерепного давления, подозревать опухоль или гидроцефалию (люмбальная пункция, КТ либо МРТ).	Хроническая или интермиттирующая (периодическая) головная боль (без сопутствующих неврологических знаков). А) Исключить глаукому, синусит, стоматологические заболевания. Б) Если боль почти постоянная, следует предполагать ГБН, если пароксизмальная — мигрень с аурой или без ауры. Искать симптомы пучковой головной боли, других цефалгических синдромов.

Органическое поражение головного мозга – это достаточно обширная группа болезней. При этих заболеваниях происходят дистрофические изменения нервной ткани, нарушение работы нейронов в результате гибели нервных клеток.

Что значит «органическое» поражение головного мозга

Определение «органическое поражение» обозначает, что при заболевании происходят патологические изменения в структуре мозговой ткани. При других заболеваниях тоже могут происходить изменения в структуре нервной ткани, но термин «органический» указывает на то, что в этом случае известна причина поражения мозга или природа такого поражения.

Для диагностики органических заболеваний применяется диагностическое оборудование для исследования структуры мозга. В этом состоит отличие органических нарушений от функциональных психических расстройств.
Различают три степени тяжести органических нарушений:

Легкая степень, когда дистрофическим изменениям подверглись 5 – 20 % ткани мозга. Такие расстройства встречаются часто и, как правило, не требует интенсивных методов лечения.
Средняя степень нарушения – 20 – 50 % деструкции ткани. Проявляется различными расстройствами деятельности нервной системы. Необходимо медицинское вмешательство.
Тяжелая степень повреждения – 50 – 70 % мозговой ткани повреждено. Наблюдаются тяжелые нервно-психические расстройства, часто все медицинские усилия дают относительный и кратковременный положительный эффект.

Исходы органического поражения мозга делят по трем направлениям:

Практически полное выздоровление при условии, что нет заметных дефектов в структуре мозга. Человек возвращается к полноценной жизни.
Нарушения, не представляющие опасности для жизни, но пациент в разной степени не может обслужить себя, не может продолжать работать.
Грубые нарушения – человек прикован к постели, нуждается в постоянном постороннем уходе.

Последствия органического поражения головного мозга зависят от объема, расположения погибших нервных клеток, функций, которые они выполняют, от причины, вызвавшей это заболевание. Большое значение имеют возраст пациента, своевременная постановка диагноза, правильное лечение.

Органический генез

В клинической практике понятие генеза сливается с определением «патогенез» и обозначает механизм возникновения и развития болезни. Причины развития органического заболевания головного мозга подразделяют на врожденные и приобретенные.
Врожденное органическое поражение головного мозга могут вызвать неблагоприятные факторы во внутриутробном периоде развития или в раннем детстве.
Причины патологии плода и ребенка раннего возраста:

инфекции;
прием лекарственных препаратов, алкоголя, психоактивных веществ, табакокурение;
сильные стрессы;
резкие перепады артериального давления, температуры тела;
воздействие радиоактивного, рентгеновского излучения;
заболевания матери;
несовместимость крови матери по группам крови и по резус-фактору;
кислородное голодание плода;
затяжные роды, физические повреждения в родах;
преждевременная отслойка плаценты;
полная потеря сократительной функции матки;
другие факторы.

К врожденным органическим нарушениям работы головного мозга относятся и патологические состояния, возникшие во время родов, в раннем послеродовом периоде.
Врожденные органические поражения головного мозга (ранние органические поражения головного мозга) – во многих случаях достаточно серьезный диагноз. В результате развития болезни часто остается тот или иной дефект. Иногда повреждение настолько значимое, что приводит к гибели плода или новорожденного.
Из всех органических поражений центральной нервной системы именно ранние оставляют после себя наиболее значимые последствия:

аномалии развития нервной системы;
повреждения мозга во время беременности и родов – кислородное голодание, травма, детский церебральный паралич (нарушение двигательной сферы);
наследственно-дегенеративные заболевания – поражения кожи и ее производных, нервной системы, сетчатки.

В основе, по крайней мере половины всех структурных аномалий развития нервной системы, лежат наследственные факторы. Хромосомные нарушения ведут ко множественным тяжелым структурным нарушениям.

Приобретенные органические заболевания головного мозга включают группу патологий, при которых сформировались дистрофических изменений мозгового вещества, полученных человеком уже после рождения:

инфекционные заболевания – менингиты, энцефалиты, арахноидиты, абсцесс;
черепно-мозговые травмы;
наследственно-дегенеративные заболевания, обусловленные нарушениями обмена веществ – патологии, связанные со слабоумием (деменцией), нарушениями движений;
заболевания нервной системы, связанные с первичным поражением внутренних органов или костей скелета;
демиелинизирующие заболевания, связанные с поражением миелиновой оболочки нейронов;
нейродегенеративные заболевания, причина которых – гибель нервных клеток;
доброкачественные и злокачественные опухоли;
сосудистые заболевания мозга – ишемические и геморрагические инсульты, энцефалопатия;

К органическому заболеванию головного мозга приводят постоянные интоксикации алкоголем, лекарствами, наркотическими веществами, ядами, отравление грибами, угарным газом, солями тяжелых металлов.

Нарушения и изменения

В результате поражения в головном мозгу развивается множество вариантов психопатических или невротических нарушений. Многообразие клинических проявлений связано с объемом поражения, областью дефекта. Чем больше глубина разрушений, тем четче клинические проявления. На проявление симптомов заболевания также влияют личностные качества человека, его характер.
Общемозговые симптомы органической патологии проявляются следующими расстройствами:

общие головные боли, усиливающиеся при движении, под влиянием внешних раздражителей (шума, яркого света);
головокружение, усиливающееся при движении, вестибулярные расстройства;
тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи;
многообразные вегетативные расстройства;
выраженный астенический синдром – состояние повышенной утомляемости, раздражительности, неустойчивого настроения, сочетающееся с вегетативными симптомами и нарушениями сна.

Очаговые неврологические симптомы зависят от того, в каком участке головного мозга развивается патологический процесс. В Таблице 1 указаны отделы мозга, функции, которые они выполняют и предполагаемые неврологические признаки при поражении конкретных отделов головного мозга.
Таблица 1

*Название отдела*	*Функции*	*Неврологические симптомы при очаговом поражении отдела*
Лобная доля	организация произвольных движений – «заученные» двигательные акты, поддержание мышечного тонуса; двигательные механизмы речи; регуляция сложных форм поведения – ориентировочный рефлекс, рефлекс «что такое»; процессов мышления – организация целенаправленной деятельности, перспективное планирование, формирование мышления	шаткая походка (неустойчивость при ходьбе); снижение мышечной силы (парезы), параличи, гипертонус мышц; паралич головы и движения глаз; нарушения речи; судороги отдельных групп мышц (джексоновские приступы); большие эпилептические припадки; односторонняя потеря обоняния (аносмия)
Теменная доля	восприятие и анализ чувствительных раздражений – распознавание на ощупь, чувство веса, мышечно-суставная чувствительность; пространственная ориентация; автоматизированные целенаправленные движения – ходьба, еда, одевание, механическое письмо	нарушение тактильной чувствительности; нарушение ощущения изменения положения тела в пространстве; потеря способности читать, писать или считать (дислексия, дисграфия, дискалькулия); потеря способности найти определенное место (географический агнозия); потеря способности идентификации знакомых предметов при их ощупывании с закрытыми глазами
Височная доля	восприятие слуховых, вкусовых, обонятельных ощущений; анализ и синтез речевых звуков; чувство равновесия; механизмы памяти, сновидений	глухота, шум в ушах, слуховые галлюцинации; потеря способности понимать музыку или язык; амнезия – потеря долговременной и/или кратковременной памяти); другие нарушения памяти, например дежавю; сложные локализованные припадки — височная эпилепсия
Затылочная доля	Восприятие и переработка зрительной информации, организация сложных процессов зрительного восприятия.	потеря зрения (корковая слепота); выпадение восприятия правых или левых половин поля зрения; неспособность узнавать знакомые предметы, цвета или лица; зрительные иллюзии и галлюцинации
Ствол головного мозга	В нем находится своеобразный коллектор энергии, активизирующий кору головного мозга. Располагаются жизненно важные центры: дыхания, сосудисто-двигательный, рвотный, кашлевой и т. д. Ядра серого вещества, заложенные в стволе мозга, имеют отношение к осуществлению движений. Это важные чувствительные образования.

Особенности патологических расстройств в детском возрасте

Одна из частых причин неврологических нарушений в детском возрасте – внутриутробная инфекция. Наиболее тяжелые поражения бывают при врожденной краснухе, цитомегалии, токсоплазме, сифилисе. Последствия, к которым приводит инфицирование плода, зависят не столько от типа возбудителя, сколько от того, на каком месяце внутриутробного развития это инфицирование произошло.
При инфицировании плода в третьем триместре беременности ребенок может родиться вполне здоровым. Но уже в периоде новорожденности или чуть позже появляются общие и очаговые симптомы поражения головного мозга:

беспокойство ребенка, плаксивость, прерывистый ночной сон, отказ от еды;
повышенная чувствительность к прикосновениям, звуку, свету;
появление рвоты;
повышение температуры тела в пределах 37,5 – 38°С;
потеря веса;
повышение тонуса мышц;
напряжение большого родничка;
судороги.

Другие очаговые симптомы органического поражения: грубое сходящееся или расходящееся косоглазие, ассиметрия лица, непроизвольные колебательные движения, расстройства голосообразования и глотания, ослабление мышц и другое.
У многих детей с последствиями раннего поражения головного мозга наблюдаются черты дисплазии (нарушения в развитии тканей, органов или частей тела): деформация черепа, лицевого скелета, ушных раковин, широко расставленные глаза, высокое небо, неправильный рост зубов, выдающаяся вперед верхняя челюсть и другое.
Распространенные последствия раннего поражения головного мозга – церебрастенический синдром, неврозоподобный синдром, синдром гиперактивности. (Синдром – это совокупность определенных симптомов).

Церебрастенический синдром

Церебрастения – одно из проявлений органического психосиндрома. Повышенная утомляемость сочетается с головными болями, головокружениями, ослаблением памяти, повышенной истощаемостью интеллектуально-познавательной деятельности.
Для синдрома характерны вегетативные расстройства: непереносимость жары, духоты, поездки в транспорте, мелькания за окном при движении; при наклонах туловища легко возникают слабость, потемнение в глазах, чувство дурноты.

Неврозоподобный синдром

В раннем детстве редко можно наблюдать очерченные картины невроза. Чаще это кратковременные невротические реакции из-за испуга, неприятного для ребенка запрета со стороны родителей. Симптомы органического поражения мозга у ребенка и у взрослого различны. У взрослого из психиатрических нарушений это неврастения, истерия, навязчивые идеи. У ребенка же преобладают соматовегетативные и двигательные расстройства: энурез, заикание, тики.
Частое проявление детских неврозов – страхи. В раннем детстве это боязнь животных, сказочных персонажей, героев кинофильмов. В дошкольном и младшем школьном возрасте – страх темноты, одиночества, разлуки с родителями, смерти родителей, страх перед началом учебы в школе. У подростков это нарастающая озабоченность своим здоровьем, опасения или страстная убежденность присутствия в себе физического недостатка, неприятного для других («уродливые ноги», «нос как у Буратино», «лопоухие уши»), иногда страх смерти.

Страхи чаще возникают у детей с тревожно-мнительным характером и повышенной впечатлительностью, внушаемостью, боязливостью. На появление страхов влияет гиперопека родителей (постоянные тревожные опасения за ребенка), ссоры, конфликты в семье.

Развернутых картин истерического невроза у детей нет. Чаще это аффект-респираторные приступы с громким плачем, на высоте которого развивается остановка дыхания. Ребенок синеет и на несколько секунд теряет сознание. Такие психогенные реакции возникают с одинаковой частотой у мальчиков и у девочек.

Синдром гиперактивности

Гиперкинетическое расстройство (гипердинамический синдром, дефицит внимания с гиперактивностью) – относительно частое нарушение развития. Обычно возникает в первые 5 лет жизни, значительно чаще у мальчиков.
Характерны чрезмерная активность, подвижность, отвлекаемость, нарушение внимания, препятствующее регулярным занятиям и усвоению школьного материала. Начатое дело не завершается. При хороших умственных способностях дети быстро перестают интересоваться заданием, теряют и забывают вещи, ввязываются в драки. Они не могут усидеть у экрана телевизора, постоянно донимают окружающих вопросами, толкают, щиплют и дергают родителей и сверстников. Отмечается недостаток организованности и воли.
Поведение нормализуется в возрасте 12 – 20 лет. Но для предупреждения развития противоправного поведения необходимо начинать лечение как можно раньше. Терапия основана на настойчивом, структурированном воспитании: строгий контроль со стороны родителей и воспитателей, регулярные занятия спортом. Кроме психотерапии назначаются психотропные препараты.

ОЗГМ в психиатрии

Несмотря на огромное разнообразие причин, которые вызывают нарушения в работе мозга, в психиатрии наблюдается схожесть симптомов при различных органических заболеваний. Объясняется это тем, что при историческом развитии человеческий мозг выработал ограниченное число стандартных реакций на все возможные внешние воздействия. Поэтому в ответ на разное повреждающее воздействие возникают однотипные реакции.
Главные отличительные признаки органических заболеваний в психиатрии:

отчетливое ухудшение памяти;
нарушение интеллекта;
эмоциональная несдержанность;
изменения личности.

Для обозначения всего комплекса органических психических расстройств используется понятие «психоорганический (энцефалопатический) синдром». Для него характерны такие нарушения:

ухудшение памяти вплоть до утраты способности запоминать и воспроизводить новые сведения;
ухудшение понимания вплоть до слабоумия;
несдержанность в эмоциях (например, повышенная эмоциональная чувствительность, ранимость, или мрачная раздражительность, неприязнь к окружающим);
медлительность и взрывчатость, иногда равнодушие и пассивность;
эгоцентризм;
приземленность интересов.

Органические поражения нарушают мыслительные способности. Меняется темперамент больного: нарастает раздражительность, взрывчатость, неумение сдерживать нахлынувшие эмоции. Эмоциональная подвижность может напоминать проявление истерической психопатии. Это сочетается с медлительностью, застреваемостью, мелочностью, злопамятностью. В характере отчетливо проступают черты правдолюбия, нетерпимости. Чужая беда мало задевает пациентов. Основной интерес – бытовые проблемы. Расстройства памяти не дают возможности больным плодотворно мыслить о недавних событиях, поэтому они говорят о прошлом. В своих воспоминаниях они неутомимы, заставляя окружающих выслушивать бесконечные рассказы о том, как хорошо жилось раньше.
В зависимости от тяжести органического заболевания возможны разная степень проявления расстройств – от мягких (утомляемость, заострение личностных черт, астенический синдром) до самых тяжелых: корсаковский амнестический синдром, тотальное слабоумие и маразм.
Астенический синдром проявляется повышенной утомляемостью, ослаблением или утратой способности к продолжительному физическому и умственному напряжению. Для астении характерны:

- раздражительная слабость – повышенная возбудимость и быстро наступающая вслед за ней истощаемость;
- эмоциональная подвижность с преобладанием пониженного настроения с чертами капризности, неудовольствия, слезливость;
- непереносимость яркого света, громких звуков и резких запахов;

при состояниях крайнего психического утомления у больных возникает

поток ярких образных представлений, возможны наплывы непроизвольно появляющихся посторонних мыслей и воспоминаний.

Астенические расстройства развиваются постепенно, их интенсивность нарастает.
При корсаковском синдроме события, предшествующие болезни, пациент часто забывает и оказывается беспомощным в новой ситуации. Больной не может сохранять в памяти события, которые произошли с момента начала болезни. Он не ориентируется в датах и времени, не может запомнить название больницы, не знает, сколько времени провел в стационаре, как давно болен, не может найти свою палату и вещи.
Такое нарушение памяти плохо поддается лечению, часто стойко сохраняется годами.

Источник