Головные боли при тэла

ТЭЛА — окклюзия просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии переносимыми в малый круг кровообращения с током крови частями тромба, сформировавшегося в венах большого круга кровообращения или полостях правых отделов сердца.

Клиническая характеристика

Массивная и субмассивная ТЭЛА, как правило, начинается с внезапного появления необъяснимой одышки в покое. Число дыхательных движений увеличивается (более 20-30 в мин). Столь же часто (примерно в 85-90% случаев) возникают боли в грудной клетке. Чаще они локализуются за грудиной, напоминая ангинозные боли при ИМ. Нередко боли носят характер острых плевральных болей, усиливающихся при дыхании, кашле и обусловленных развитием инфаркта легкого, инфарктной пневмонии или сухого плеврита. Реже боли локализуются в правом подреберье и сопровождаются вздутием живота (парез кишечника) и упорной икотой, свидетельствуя, как правило, о поражении диафрагмальной плевры. У половины больных при этом возникает непродуктивный кашель. Только в 1/3 случаев инфаркта лёгкого отмечают кровохарканье (обычно в виде прожилок крови в мокроте). Примерно в 45-50% случаев отмечают повышение температуры тела выше 37 °С, что обусловлено преимущественно развитием воспалительного процесса в лёгких и плевре.

У половины больных с массивной ТЭЛА наблюдают резкое снижение АД, коллапс и разнообразные расстройства центральной нервной системы (головокружения, кратковременная потеря сознания, выраженная адинамия или, наоборот, возбуждение, непроизвольное мочеиспускание или дефекация, судороги в конечностях и другие симптомы).

Этиология

Наиболее частой причиной ТЭЛА служит острый тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента. Гораздо реже источником ТЭЛА бывают тромбозы глубоких вен голеней. К относительно редким причинам ТЭЛА относят тромбозы венозных сплетений таза, пристеночные тромбы в полостях правых отделов сердца. Тромбофлебиты поверхностных вен почти никогда не осложняются ТЭЛА.

Механизм развития

Механическая закупорка ствола или ветвей лёгочной артерии тромбоэмболом сопровождается генерализованным спазмом лёгочных артериол, что приводит к резкому ограничению кровотока в лёгких.

Дифференциально-диагностические мероприятия

Диагностический алгоритм

Дифференциальная диагностика ТЭЛА представляет большие трудности, поскольку нередко эмболия протекает под маской других заболеваний и синдромов, таких, как:

острая дыхательная недостаточность;
инфаркт лёгкого или инфарктная пневмония;
сухой или экссудативный (в том числе геморрагический) плеврит;
острое лёгочное сердце;
внезапно развившаяся артериальная гипотензия;
«беспричинная» лихорадка, не поддающаяся антибактериальной терапии;
внезапно возникающее чувство сдавления в груди, затруднение дыхания и последующее повышение температуры тела.

Во всех случаях необходимо оценить наличие факторов риска, повышающих вероятность ТЭЛА у данного больного. Среди них могут быть:

злокачественные новообразования;
гиподинамия (в том числе при необходимости соблюдения постельного режима);
переломы костей или травмы ног;
хирургические вмешательства, в первую очередь на органах брюшной полости и нижних конечностях;
инфекционный эндокардит;
пожилой и старческий возраст;
ХСН;
мерцательная аритмия;
признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей;
хроническая венозная недостаточность нижних конечностей;
ожирение;
сахарный диабет;
прием пероральных контрацептивов;
роды и ранний послеродовой период;
первичные гиперкоагуляционные состояния;
эритремия;
системная красная волчанка;
наследственные факторы (дефицит антитромбина III, протеинов C и S, дисфибриногенемия, гомоцистинурия и др.).

Физикальное исследование

Поскольку тромбоз глубоких вен нижних конечностей служит наиболее частой причиной ТЭЛА, особое внимание следует обращать на ранние признаки этого осложнения, особенно у тяжёлых больных, вынужденных сохранять постельный режим: спонтанные боли в области стопы и голени, усиливающиеся при ходьбе, появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), локальную болезненность при пальпации по ходу вен; односторонний отек голени, стопы и бедра, выявляемый при осмотре в горизонтальном и вертикальном положении больного.

Лабораторные исследования

Определение d-димера в плазме крови методом ферментсвязанного иммуносорбентного анализа — высокочувствительный скрининговый тест, отражающий естественную активацию фибринолиза с высвобождением d-димера, возникающую при любом заболевании, сопровождающемся тромбофилией и повышенной склонностью к образованию тромбов в сердечно-сосудистой системе (например, ТЭЛА, острый ИМ, сепсис, послеоперационный период). В связи с очень высокой чувствительностью к тромбообразованию отрицательные результаты теста практически полностью исключают вероятность возникновения ТЭЛА у больного так же, как и тромбозов другой локализации.

Инструментальные исследования

Более информативным считают дуплексное ультразвуковое и доплеровское исследование глубоких вен (в большинстве случаев позволяют определить признаки нарушения венозного кровообращения, а также локализацию и протяжённость тромботической окклюзии).

К числу инструментальных исследований, проводимых у всех больных с ТЭЛА, относят ЭКГ, исследование газового состава артериальной крови, рентгенографию органов грудной клетки, ЭхоКГ, вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию лёгких, ультразвуковое исследование магистральных вен нижних конечностей. Большинство из них, за исключением вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии лёгких, проводят не столько для подтверждения диагноза ТЭЛА, сколько для исключения других заболеваний, протекающих со сходной клинической картиной (например, ИМ, пневмонии, плевритов, ХОБЛ, пневмоторакса). К дополнительным методам исследования относят ангиографию и катетеризацию правых отделов сердца.

На ЭКГ выявляют признаки острого легочного сердца:

внезапное углубление зубцов QIII и SI (признак QIII-SI);
подъем сегмента RS-T в отведениях III, aVF, V1 и V2 и дискордантное снижение сегмента RS-T в отведениях I, aVL, V5 и V6;
появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2;
полную или неполную блокаду правой ножки пучка Гиса;
признаки острой электрической перегрузки ПП в виде остроконечных коамплитудных зубцов Р в отведениях III, II и aVF (P-pulmonale).

Наиболее достоверный признак ТЭЛА, определяемый при анализе перфузионных и вентиляционных сканограмм, — наличие выраженного локального снижения перфузии участка лёгкого при отсутствии значительных вентиляционных расстройств и изменений на обычной рентгенограмме (диагностическая точность метода — 90%). Отсутствие изменений на перфузионной и вентиляционной сканограммах практически полностью исключает диагноз ТЭЛА.

КТ с контрастированием и применением спиральных КТ-сканеров позволяет обнаружить тромб в лёгочной артерии в 70-75% случаев.

Селективная ангиопульмонография даёт возможность получить максимальную информацию об анатомическом и функциональном состоянии сосудов легких. Метод применяют в тех случаях, когда планируют хирургическое вмешательство (эмболэктомию).

Струтынский А.В.

Боль в грудной клетке

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Из этой статьи вы узнаете: что такое тромбоэмболия легочной артерии (сокращенно ТЭЛА), какие причины приводят к ее развитию. Как проявляется и чем опасно это заболевание, как его лечить.

Нивеличук Тарас

Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».

Дата публикации статьи: 19.04.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Содержание статьи:

Причины ТЭЛА
Характерные симптомы
Диагностика
Методы лечения
Профилактика
Прогноз при ТЭЛА

При тромбоэмболии легочной артерии происходит перекрытие тромбом артерии, несущей венозную кровь из сердца в легкие для обогащения кислородом.

тромбоэмболия легочной артерии

Эмболия бывает разной (например, газовой – когда сосуд закупоривается пузырьком воздуха, бактериальной – закрытие просвета сосуда сгустком микроорганизмов). Обычно просвет легочной артерии блокируется тромбом, сформировавшимся в венах ног, рук, таза или в сердце. С током крови этот сгусток (эмбол) переносится в малый круг кровообращения и блокирует легочную артерию или одну из ее веток. Это нарушает кровоток в части легкого, из-за чего страдает обмен кислорода на углекислый газ.

Если тромбоэмболия легочной артерии тяжелая, то организм человека получает мало кислорода, что и вызывает клинические симптомы болезни. При критической нехватке кислорода появляется непосредственная опасность для жизни человека.

Проблемой ТЭЛА занимаются врачи различных специальностей, включая кардиологов, кардиохирургов, анестезиологов.

Причины ТЭЛА

Патология развивается вследствие тромбоза глубоких вен (ТГВ) в ногах. Тромб в этих венах может оторваться, перенестись в легочную артерию и блокировать ее. Причины образования тромбоза в сосудах описывает триада Вирхова, к которой принадлежат:

Нарушение кровотока.
Повреждение сосудистой стенки.
Усиление свертываемости крови.

триада Вирхова

1. Нарушение кровотока

Основной причиной нарушений кровотока в венах ног является малоподвижность человека, которая приводит к застою крови в этих сосудах. Обычно это не является проблемой: как только человек начинает двигаться, кровоток усиливается, и тромбы не образуются. Однако длительная иммобилизация приводит к значительному ухудшению циркуляции крови и развитию тромбоза глубоких вен. Такие ситуации встречаются:

после перенесенного инсульта;
после операции или травмы;
при других тяжелых заболеваниях, которые становятся причиной лежачего положения человека;
при длительных перелетах в самолете, путешествиях в автомобиле или поезде.

2. Повреждение сосудистой стенки

При повреждении стенки сосуда его просвет может быть сужен или перекрыт, что приводит к формированию тромба. Кровеносные сосуды могут быть повреждены при травмах – при переломе костей, во время операций. Повреждать сосудистую стенку могут воспаление (васкулит) и определенные медикаменты (например, средства, применяемые для химиотерапии при раке).

3. Усиление свертываемости крови

Тромбоэмболия легочной артерии очень часто развивается у людей, имеющих заболевания, при которых кровь сворачивается легче, чем в норме. К таким болезням принадлежат:

Злокачественные новообразования, применение химиотерапевтических препаратов, проведение лучевой терапии.
Сердечная недостаточность.
Тромбофилия – наследственное заболевание, при котором кровь человека имеет усиленную склонность к образованию тромбов.
Антифосфолипидный синдром – заболевание иммунной системы, которое вызывает увеличение густоты крови, из-за чего легче образуются тромбы.

Другие факторы, увеличивающие риск ТЭЛА

Существуют другие факторы, повышающие риск развития ТЭЛА. К ним принадлежат:

Возраст старше 60 лет.
Ранее перенесенный тромбоз глубоких вен.
Наличие родственника, который в прошлом имел тромбоз глубоких вен.
Избыточный вес или ожирение.
Беременность: риск ТЭЛА увеличен до 6 недель после родов.
Курение.
Прием противозачаточных таблеток или проведение гормональной терапии.

Характерные симптомы

У тромбоэмболии легочной артерии симптомы следующие:

Боль в груди, имеющая обычно острый характер и ухудшающаяся при глубоком дыхании.
Кашель с кровянистой мокротой (кровохарканье).
Одышка – человек может иметь затрудненное дыхание даже в состоянии покоя, а при физической нагрузке одышка ухудшается.
Увеличение температуры тела.

симптомы тромбоэмболии легочной артерии

В зависимости от величины перекрытой артерии и количества легочной ткани, в которой нарушен кровоток, жизненные показатели (артериальное давление, частота сердечных сокращений, насыщение крови кислородом и частота дыхания) могут быть нормальными или патологическими.

Классические признаки ТЭЛА включают:

тахикардию – повышенная частота сердечных сокращений;
тахипноэ – увеличенная частота дыхания;
снижение насыщения крови кислородом, которое приводит к цианозу (изменению цвета кожи и слизистых оболочек на синий);
гипотензия – падение артериального давления.

Дальнейшее развитие болезни:

Организм пытается компенсировать нехватку кислорода путем повышения частоты сердечных сокращений и дыхания.
Это может стать причиной слабости и головокружения, так как органам, особенно головному мозгу, недостаточно кислорода для нормального функционирования.
Тромб больших размеров может полностью перекрыть кровоток в легочной артерии, что приводит к немедленной смерти человека.

Так как большинство случаев легочной эмболии вызвано тромбозом сосудов в ногах, врачи обязательно обращают особое внимание на симптомы этого заболевания, к которым принадлежат:

Боль, отек и повышенная чувствительность в одной из нижних конечностей.
Горячая кожа и покраснение над местом тромбоза.

Диагностика

Диагноз тромбоэмболии устанавливают на основании жалоб пациента, врачебного осмотра и с помощью дополнительных методов обследования. Иногда легочную эмболию очень трудно диагностировать, так как ее клиническая картина может быть очень разнообразной и подобной другим заболеваниям.

Для уточнения диагноза проводят:

Электрокардиографию.
Анализ крови на Д-димер – вещество, уровень которого увеличивается при наличии тромбоза в организме. При нормальном уровне Д-димера тромбоэмболия легочной артерии отсутствует.
Определение уровня кислорода и углекислого газа в крови.
Рентгенографию органов грудной полости.
Вентиляционно-перфузионное сканирование – используется для изучения газообмена и кровотока в легких.
Ангиографию легочной артерии – рентгенологическое обследование сосудов легких с помощью контрастирования. С помощью этого обследования можно выявить эмболы в легочной артерии.
Ангиографию легочной артерии с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Ультразвуковое обследование вен нижних конечностей.
Эхокардиоскопию – ультразвуковое исследование сердца.

Методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии

Методы лечения

Выбор тактики лечения легочной эмболии осуществляет врач на основании наличия или отсутствия непосредственной опасности для жизни пациента.

При ТЭЛА лечение главным образом осуществляется с помощью антикоагулянтов – лекарственных средств, которые ослабляют сворачиваемость крови. Они предотвращают увеличение размеров тромба, благодаря чему организм медленно их рассасывает. Антикоагулянты также уменьшают риск дальнейшего образования тромбов.

В тяжелых случаях необходимо лечение, направленное на устранение тромба. Это можно сделать с помощью тромболитиков (препараты, расщепляющие тромбы) или хирургического вмешательства.

Антикоагулянты

Антикоагулянты часто называют кроверазжижающими препаратами, но они на самом деле не обладают способностью разжижать кровь. Они оказывают влияние на факторы свертываемости крови, благодаря чему предотвращают легкое образование тромбов.

Главными антикоагулянтами, которые применяются при легочной эмболии, являются гепарин и варфарин.

антикоагулянты при легочной эмболии

Гепарин вводится в организм с помощью внутривенных или подкожных инъекций. Этот препарат применяется в основном на начальных этапах лечения ТЭЛА, так как его действие развивается очень быстро. Гепарин может вызвать следующие побочные эффекты:

повышение температуры тела;
головные боли;
кровотечения.

Большинству пациентов с легочной тромбоэмболией необходимо лечение гепарином в течение как минимум 5 дней. Затем им назначают пероральный прием таблеток варфарина. Действие этого препарата развивается медленнее, его назначают для длительного приема после прекращения введения гепарина. Этот препарат рекомендуют принимать не менее 3 месяцев, хотя некоторым пациентам нужно более длительное лечение.

Так как варфарин действует на сворачиваемость крови, пациентам нужно тщательно контролировать его действие с помощью регулярного определения коагулограммы (анализ крови на сворачиваемость). Эти анализы проводят амбулаторно.

В начале курса лечения варфарином может понадобиться 2–3 раза в неделю сдавать анализы, это помогает определить подходящую дозу препарата. После этого частота определения коагулограммы – примерно 1 раз в месяц.

На действие варфарина влияют различные факторы, включая питание, прием других лекарственных средств, функционирование печени.

Во время приема варфарина необходимо	Побочные эффекты этого препарата
Поддерживать постоянство своего рациона питания	Кровотечения
Ограничить употребление спиртных напитков	Головные боли
Принимать варфарин в одно и то же время суток	Диарея
Избегать приема любых препаратов без консультации врача	Тошнота и рвота
Избегать приема любых средств растительного происхождения	Желтуха

В настоящее время введены в клиническую практику более новые и безопасные пероральные антикоагулянты – ривароксабан, дабигатран, апиксабан. Эти препараты обладают большей безопасностью, по сравнению с варфарином, поэтому пациентам, которые их принимают, не нужно тщательно контролировать сворачиваемость крови. Их минусом является очень высокая стоимость.

Лечение, устраняющее тромб из легочной артерии

Тяжелая эмболия легочной артерии несет непосредственную опасность для жизни пациента. Поэтому в таких случаях лечение направлено на устранение тромба, перекрывающего просвет сосуда. Для этого можно использовать тромболизис или хирургические операции.

Тромболизис

Тромболизис – это расщепление тромбов с помощью определенных медикаментов. Чаще всего применяют альтеплазу, стрептокиназу или урокиназу. Однако при использовании тромболитиков существует достаточно высокий риск развития опасных кровотечений, включая кровоизлияние в мозг.

препараты для тромболизиса

Операция

Иногда удается удалить тромб из легочной артерии хирургическим путем. Такая операция называется эмболэктомией. Это тяжелое хирургическое вмешательство, проводимое в грудной полости, около сердца. Ее выполняют кардиохирурги или торакальные хирурги только в специализированных лечебных учреждениях. Эмболэктомия считается последней надеждой для пациентов с критической легочной эмболией.

Новые методы лечения ТЭЛА

Катетеро-направленный тромболизис – введение препарата, рассасывающего тромбы, непосредственно в блокированную легочную артерию.
Катетерная эмболэктомия – удаление тромба или его фрагментация с помощью небольшого катетера, заведенного в легочную артерию через кровеносные сосуды.

Некоторым пациентам проводят имплантацию кава-фильтров – специальных фильтров, которые размещают в нижнюю полую вену для прекращения попадания новых тромбов из ног в легочную артерию.

Профилактика

Если у человека повышен риск появления тромбов, уменьшить его можно следующими способами:

Применение антикоагулянтов.
Ношение компрессионного трикотажа, который улучшает кровоток в ногах.
Увеличение подвижности и физической активности.
Отказ от курения.
Здоровое питание.
Поддержание нормального веса.

рекомендации по образу жизни для снижения риска образования тромбов

Прогноз при ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии – опасное для жизни заболевание. Прогноз у пациентов зависит от нескольких факторов – наличия сопутствующих заболеваний, своевременного установления диагноза и правильности лечения.

Примерно 10% больных с ТЭЛА умирает в течение часа от момента развития болезни, 30% – умирает позднее от повторной легочной эмболии.

Показатели смертности также зависят от типа ТЭЛА. При опасной для жизни легочной эмболии, которая характеризуется падением артериального давления, смертность достигает 30–60%.

Владелец и ответственный за сайт и контент: Афиногенов Алексей.

Загрузка…