Головные боли у детей дети с гипертензией
Внутричерепная гипертензия достаточно частый диагноз, который устанавливается у пациентов различной возрастной категории, в том числе и в детском возрасте. Он является проявлением той или иной неврологической патологии и не рассматривается как самостоятельное заболевание. Однако формы синдрома повышения интракраниального давления могут быть крайне полярными – от тяжелых случаев, заканчивающихся летальными исходами, до практически бессимптомного течения патологии.
Механизм развития
Внутричерепное давление исчисляется как разница давлений в полости черепа и атмосферного. Нормальные значения варьируют от 1,5 до 6 мм рт. ст. для новорожденных и от 3 до 7 мм рт. ст. для детей старше 12 месяцев. Пороговыми для интракраниального давления считаются значения:
- 14,7 мм рт. ст. (для младенцев и ребенка до 6 лет);
- 15 мм рт. ст. (от 7 до10 лет);
- 15,6 мм рт. ст. (для ребенка от 11 лет и подростков).
При повышении данных показателей может быть диагностирована внутричерепная гипертензия (ВЧГ).
Теория возникновения ВЧГ подчиняется доктрине Монро-Келли. Согласно ей полость черепа является замкнутой полостью. Ее заполнение представлено на 85% мозговым веществом, на 10% — ликвором и на 5% — кровью. Постоянство интракраниального давления обеспечивается за счет динамического равновесия между объемом цереброспинальной жидкости и крови. При увеличении одного из компонентов и исчерпании компенсаторных возможностей мозга формируется синдром внутричерепной гипертензии. Чаще всего наблюдается ликворная гипертензия. С одной стороны, подобные изменения затрудняют мозговой кровоток и снижают перфузию головного мозга, приводя к церебральной ишемии. С другой — повышенное интракраниальное давление смещает церебральные структуры по градиенту давления и способно спровоцировать органические нарушения, в том числе и вклинение.
Причины
Причина развития внутричерепной гипертензии у детей может скрываться как в патологии головного мозга, так и в нецеребральных процессах.
К основным этиологическим факторам развития синдрома относят:
- Перинатальную патологию нервной системы;
- Нейроинфекции;
- Церебральные новообразования;
- Цереброваскулярные заболевания;
- Травмы головы
- Эндокринные и метаболические нарушения;
- Болезни крови;
- Коллагенозы;
- Прием некоторых лекарственных препаратов;
- Отравление тяжелыми металлами.
В части случаев этиологический фактор развития внутричерепной гипертензии, особенно у новорожденных, установить не удается. Тогда речь идет об идиопатической интракраниальной гипертензии.
Перинатальная патология является наиболее частой причиной развития внутричерепной гипертензии у грудничков и новорожденных детей.
Классификация и клиническая картина
В зависимости от уровня повышения внутричерепного давления синдром интракраниальной гипертензии подразделяют на следующие степени:
- легкую;
- среднюю;
- выраженную;
- тяжелую.
Выраженная и тяжелая ВЧГ, как правило, являются следствием грубой декомпенсированной неврологической патологии (например, при опухоли головного мозга или кровоизлиянии). У детей часто встречается синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии, при котором отсутствуют признаки объемного образования мозга или симптомы гидроцефалии. В основном это проявляется легкой и средней степенью повышения интракраниального давления.
Внутричерепная гипертензия, основой которой стали внецеребральные процессы, часто сопровождают симптомы повышения давления другой локализации (например, артериальной, легочной или портальной гипертензией).
Наличие внутричерепной гипертензии у грудничков, в том числе и у новорожденных детей, можно заподозрить при увеличении размеров головы, двигательном беспокойстве, частых срыгиваниях, не связанных с приемом пищи, трудностях засыпания или, наоборот, сонливости. Прирост окружности головы за месяц при интракраниальной гипертензии в первом полугодии превышает 1 см у доношенного новорожденного, и 2 см у недоношенного ребенка. Подобные симптомы могут дополняться расхождением черепных швов, напряжением или выбуханием большого родничка, реакцией Грефе при перемене положения тела, гиперрефлексией с расширением рефлексогенных зон, характерен повышенный уровень общей возбудимости.
Дети старше года при наличии внутричерепной гипертензии жалуются на частые головные боли, распространяющиеся по всей голове, различной интенсивности, возникающие преимущественно в утренние часы. Они могут усиливаться при кашле, чихании, натуживании и перемене положения тела. Часто подобные явления сопровождаются тошнотой, не связанной с приемом пищи и рвотой, приносящей временное облегчение. Типичны для синдрома повышения интракраниального давления и симптомы зрительных расстройств – ограничение полей зрения, двоение в глазах, затуманивание зрения. Кроме этого, могут проявляться признаки снижения памяти и внимания, общая рассеянность и чрезмерная двигательная активность. Объективно у пациентов можно обнаружить скотомы, гемианопсии, недостаточность глазодвигательных нервов, общую гиперестезию, повышение сухожильных рефлексов с расширением их зон, пошатыванием в позе Ромберга и симптомы вегетативной дисфункции – брадикардию, центральную гипертермию, усиление слюноотделения, лабильность артериального давления.
Диагностика
Диагностика внутричерепной гипертензии в детском возрасте имеет ряд трудностей, особенно у новорожденных детей, которые не способны выразить субъективные ощущения. К тому же, проведение у детей диагностических мероприятий, требующих статического положения (например, нейровизуализации), также сопровождается рядом неудобств. Особенно это касается выявления интракраниальной гипертензии в категории новорожденных и грудничков. В стандарты диагностических процедур входят:
- общеклинические анализы;
- биохимический анализ крови;
- электролитный и газовый состав крови;
- люмбальная пункция с исследованием цереброспинальной жидкости;
- нейровизуализация (КТ и МРТ);
- нейросонография у грудничков;
- ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи;
- офтальмоскопия с периметрией;
- при необходимости консультация узких специалистов (эндокринолога, гастроэнтеролога, кардиолога, логопеда, психолога).
При проведении нейровизуализации у маленьких детей предварительно требуется премедикация (медикаментозная седация).
Доброкачественная внутричерепная гипертензия у детей предполагает отсутствие очаговой неврологической симптоматики (исключение может составлять лишь парез наружной прямой мышцы глаза, иннервируемой отводящим нервом). При этом могут иметь место косвенные признаки повышения интракраниального давления по заключению нейровизуализации.
Лечение
Чаще всего внутричерепная гипертензия является следствием того или иного патологического процесса в головном мозге. Исключение составляет идиопатическая доброкачественная внутричерепная гипертензия, при которой не удается установить причину развития синдрома. Поэтому основное лечение пациентов с проявлениями повышения интракраниального давления направляют на ликвидацию этиологического фактора. Параллельно проводят мероприятия, позволяющие стабилизировать общее состояние больного и предупредить осложнения.
Основные методы борьбы с синдромом внутричерепной гипертензии можно разграничить на:
- немедикаментозное воздействие (соблюдение режима труда и отдыха, коррекция рациона питания, физиотерапевтическое лечение, массаж, лечебная гимнастика, нейропсихологическое консультирование);
- медикаментозное лечение (дегидратация, седация, метаболическая, нейропротективная и ноотропная терапия, симптоматическое лечение).
- хирургическое вмешательство при тяжелых формах ВЧГ, не поддающихся консервативной терапии, и наличии органического очага, требующего нейрохирургической операции.
Внутричерепная гипертензия в детском возрасте – мультифакториальный симптомокомплекс, который может иметь абсолютно различные клинические проявления и исходы. Своевременное выявление патологии, диагностика причин ее развития и адекватные лечебные мероприятия позволяют существенно улучшить прогноз состояния. Этому же способствуют и профилактические меры, направленные на предупреждение воздействия неблагоприятных факторов на ребенка, проведение своевременного диспансерного наблюдения и обеспечение качественной медицинской помощи детям из групп риска.
Автор: Шоломова Елена Ильинична, невролог
Оцените эту статью:
- 4.34
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
Всего голосов: 116
Источник
Головная боль (цефалгия) у детей входит в пятерку наиболее частых обращений к врачу. Жалобы могут начаться с двухлетнего возраста, и, по данным педиатров, уже 45–50 % семилетних детей испытывают периодические головные боли. А в возрасте 15 лет до 80 % детей при осмотре жалуются на головные боли.
В нашей стране врачи обычно ставят страдающему цефалгией ребенку один из диагнозов:
- синдром вегетативной дистонии;
- гипертензионно-гидроцефальный синдром (синдром повышения внутричерепного давления);
- нестабильность шейного отдела позвоночника;
- последствия черепно-мозговой травмы (посттравматический арахноидит).
К сожалению, по данным медиков, у 35 % детей правильный диагноз вообще невозможно поставить, так как не получается классифицировать боль согласно критериям МКБ (Международной классификации болезней). В результате во многих случаях назначается терапия, ничего общего не имеющая с истинной причиной боли и чаще обладающая эффектом плацебо. К счастью, у детей огромные восстановительные возможности организма.
Виды головных болей
По Международной классификации детских головных болей от 2013 года выделяют первичные и вторичные головные боли. К первичным относятся головная боль напряжения (до 40 % от общего числа зарегистрированных жалоб у детей), мигрень (до 25 % в структуре головной боли) и кластерная головная боль (которая скорее казуистика, чем норма). К вторичным — головные боли при инфекциях (чаще всего — инфекциях верхних дыхательных путей), объемных новообразованиях, сосудистых мальформациях (врожденных нарушениях кровеносной системы), травмах и связанные с психогенными факторами.
Также головные боли могут быть вызваны проблемами со зрением, например близорукостью, своевременно не отслеженной родителями и врачами. В целом у детей цефалгии чаще носят вторичный характер.
По проявлениям врачи различают:
- острую повторяющуюся головную боль (самые частые причины: мигрень, эпилепсия);
- острую диффузную (инфекционной этиологии, системная патология, субарахноидальное кровоизлияние, менингит);
- острую локализованную (синуситы, травма, офтальмологическая патология);
- хроническую прогрессирующую (серьезная неврологическая патология — объемное образование или сосудистая патология, хроническая гидроцефалия, абсцессы, интоксикации);
- хроническую непрогрессирующую (депрессия, головная боль напряжения, тревога и другие психологические факторы);
- смешанную головную боль (мигрень плюс другие причины).
Рост распространенности головных болей у детей в последние полвека, с одной стороны, обусловлен серьезными изменениями в образе жизни: увеличением интенсивности нагрузок в школе, нарушениями режима сна, питания, снижением физической активности, длительным пребыванием за компьютером, ростом числа стрессовых воздействий. С другой стороны, по-прежнему актуальны медицинские проблемы, связанные с отсутствием своевременной диагностики заболеваний и эффективного планирования лечения.
Особенности цефалгии у детей
Возьмем, например, мигрень. Все неврологи, которые читали книги Джоан Роулинг или смотрели экранизацию, сходятся в одном — вымышленный герой, Гарри Поттер, явно страдал распространенной формой мигрени, которая называется «мигрень с аурой» (хотя в порыве энтузиазма врачи придумали по меньшей мере 7 причин, способных вызывать боли у персонажа, начиная от субарахноидального кровоизлияния, заканчивая неправильным подбором очков).
У мальчиков мигрень начинается чаще в возрасте 6–7 лет, у девочек дебют заболевания приходится на 10–11 лет. При этом в семье точно есть страдающий мигренью человек (если мигрень у матери — вероятность ее у ребенка 60–70 %, если у отца — 30 %, у обоих родителей — 90–95 %). У детей, как правило, нет характерной боли в половине головы и нет характерного «взрослого» приступа. Приступы могут быть очень короткими (до нескольких минут) и… навсегда пройти с возрастом!
В свое время СМИ много писали на тему того, что у актера Дэниэла Рэдклиффа тоже часто бывают приступы, «из-за которых ему приходится горстями глотать таблетки». Появился даже термин «хогвартская головная боль», им называют цефалгии, связанные с непривычным для современных детей занятием — быстрым чтением большого объема информации. Например, увесистые книги плодовитой писательницы (первая 309 страниц, последующие до 870), «запоем проглатываемые» школьниками, оказались для них тяжелым испытанием.
Кстати, вы помните, кому в книге жаловался Гарри на головные боли? Правильно — никому! Как и большинство детей, к сожалению…
Основные триггеры (провокаторы приступа)
Родителям нужно знать, что цефалгию у детей чаще всего провоцируют следующие факторы:
- Стресс (как положительные, так и отрицательные эмоции) и мышечное напряжение. Кстати, регулярная аэробная нагрузка «до второго пота» — но никак не «до седьмого»! — хорошо укрепляет нервную систему и снижает число приступов по крайней мере вдвое. А вот значительные физические нагрузки и выраженное мышечное напряжение (например в мышцах шеи при чтении) — наоборот провоцируют приступы. Выше я уже писала про «чтение запоем», но то же самое относится к увлечению компьютером и спортом — все хорошо в меру. А ведь у некоторых детей режим дня расписан более интенсивно, чем у взрослого!
- Нерегулярное питание. Отсутствие полноценного завтрака или обеда является очень частой причиной головной боли у детей. Чтобы существенно снизить количество приступов, необходимо нормализовать режим питания.
- Несоблюдение режима дня. Врачи называют это «мигрень утра понедельника». Все родители знают о важности гигиены сна, но мало кто следует рекомендациям врачей на практике. Между тем правильный режим засыпания и длительность сна 8–10 часов очень важны для эффективной помощи всем детям с головными болями. «Плавающий» режим дня тоже является выраженным провоцирующим фактором цефалгий.
- Некоторые продукты могут вызвать приступ цефалгии у детей: это сыр, шоколад, цитрусовые, фастфуд, мороженое, аспартам, газированные напитки с красителями, сосиски, копчености, не адаптированные для детей йогурты и практически все продукты, содержащие кофеин.
Нужно заметить, что головная боль сама по себе является стрессом как для ребенка, так и для его родителей, поэтому помните, что тревожное ожидание приступа боли тоже может этот приступ спровоцировать!
Трудности диагностики
Ребенок практически до подросткового возраста не может внятно объяснить свои жалобы (боль пульсирующая? сжимающая? давящая? какая? — нет ответа. Это считается ограниченным описанием паттерна головной боли и затрудняет диагностику), кроме того, дети часто путаются в локализации боли.
Врач не может применить ВАШ (визуальную аналоговую шкалу боли). Для ребенка поставить 4 балла или 8 по этой шкале может быть совершенно непонятным процессом или игрой. Он может не жаловаться именно на головную боль а предъявлять какие-то неспецифические жалобы (усталость, потемнение в глазах, тошноту), что при ассоциации с другими заболеваниями также может слишком далеко завести врача в его предположениях.
Поможет в диагностике прежде всего внимательность родителей. Нужно вспомнить (для этого лучше всего вести дневник) и лаконично рассказать врачу, как долго, на протяжении какого периода (недели, месяцы) отмечаются головные боли, с какой регулярностью болит голова, каким образом и как сильно, где локализуется боль, что именно влияет на ее появление (голод, физическая нагрузка) и ослабление, сопровождается ли головная боль другими жалобами (тошнота, головокружение, свето- и звукобоязнь), как выглядит ребенок при приступе (побледнение, покраснение лица, темные круги под глазами), какие лекарства принимает ребенок. Иногда можно попросить ребенка нарисовать его боль. Рисунок может многое рассказать специалисту.
Вести ли ребенка на МРТ?
Надо заметить, что у детей, у которых врач-невролог не нашел никаких тревожных симптомов при неврологическом осмотре, чаще всего (в 99 %) не находят никаких отклонений и при аппаратных исследованиях (КТ, МРТ). Но не стоит забывать об этом единственном проценте. Поэтому если доктор настаивает на нейровизуализации — нужно сделать ее как можно скорее.
Абсолютными показаниями для МРТ служат:
- головная боль более 6 месяцев без ответа на проводимое лечение;
- сочетание боли с отклонениями в неврологическом статусе;
- ночная головная боль с пробуждениями;
- головная боль в сочетании с нарушениями сознания, зрения и рвотой;
- отсутствие в семейном анамнезе мигрени;
- отягощенный семейный анамнез.
Когда срочно нужно к врачу
Родители должны знать, что головная боль у ребенка опаснее всего, если:
- боль началась в возрасте младше 5 лет;
- когда количество приступов резко (менее чем за 2 месяца) увеличилось;
- боль локализуется в затылочной области;
- носит распирающий и внезапный характер;
- имеет выраженную интенсивность.
Не верьте, что у детей не бывает инсультов! «Громоподобная» головная боль, разросшаяся в течение минуты до крайне интенсивной, чаще всего имеет причиной сосудистую катастрофу в мозге. Ребенок должен быть доставлен в больницу как можно быстрее.
Средства скорой помощи
Необходимость в обезболивающем препарате появляется, если приступ не проходит в течение 30–40 минут отдыха (для мигрени — 20 минут) или короткого сна, также если боль неинтенсивно нарастает. Важно знать, какие препараты можно использовать, чтобы снять боль у детей. К подходящим средствам относятся ибупрофен (детский нурофен и т. п.) и ацетаминофен (парацетамол и т. д.) в возрастных дозировках. Для детей старше 5 лет после приема лекарства (таблетки или суспензии, свечи или укола) обязателен прием жидкости не менее 300 мл.
Нельзя использовать препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, метамизол натрия, но-шпу и комбинированные анальгетики (особенно — содержащие кофеин и фенобарбитал), так как в возрасте до 15 лет они редко, но могут приводить к достаточно тяжелым осложнениям. Если головная боль не купируется приемом простых анальгетиков, необходимо обратиться к специалисту для подбора эффективной и безопасной терапии. Ноотропы и витамины при головной боли выполняют роль плацебо! Не пичкайте ими детей без нужды!
Валентина Саратовская
Фото thinkstockphotos.com
Товары по теме: ибупрофен, нурофен, парацетамол
Источник