Головокружение как неврологический синдром

Головокружение

Головокружение — ощущение мнимого вращения и/или поступательных движений пациента в различных плоскостях, реже — иллюзия смещения неподвижной окружающей среды в любой плоскости. В клинической практике термин «головокружение» трактуется значительно шире, поэтому включает состояния и ощущения, обусловленные нарушениями поступления сенсорной информации (зрительной, проприоцептивной, вестибулярной и др.), ее обработки. Основное проявление головокружения — затруднения ориентации в пространстве. Головокружение может иметь самые различные причины. Задача диагностики заключается в выявлении этиологии головокружения, что в дальнейшем позволяет определиться с наиболее эффективной тактикой его лечения.

Общие сведения

Головокружение

Этиология и патогенез головокружений

Обеспечение равновесия возможно при интеграции деятельности вестибулярной, проприоцептивной, зрительной и тактильной систем, тесно связанных с корой больших полушарий и подкорковыми образованиями. Гистамин, воздействующий на гистаминовые рецепторы, играет важнейшую роль в передаче информации от рецепторов полукружных каналов. Холинергическая передача оказывает модулирующее воздействие на гистаминергическую нейротрансмиссию. Благодаря ацетилхолину возможно передача информации от рецепторов к латеральным вестибулярным ядрам и центральным отделам вестибулярного анализатора. Доказано, что вестибуловегетативные рефлексы функционируют благодаря взаимодействию холин- и гистаминергических систем, а гистамин- и глутаматергические пути обеспечивают вестибулярную афферентацию в медиальное ядро.

Классификация головокружений

Выделяют системное (вестибулярное) и несистемное головокружение. К несистемному головокружению относят психогенное головокружение, предобморочное состояния, нарушения равновесия. В некоторых случаях возможно употребление термина «физиологическое головокружение». Физиологическое головокружение обусловлено чрезмерным раздражением вестибулярного аппарата и происходит вследствие длительного вращения, резкой смены скорости движения, наблюдении за движущимися предметами. Является частью синдрома укачивания.

Системное головокружение патогенетически связано с непосредственным поражением вестибулярного анализатора. В зависимости от уровня его поражения выделяют центральное или периферическое системное головокружение. Центральное обусловлено поражением полукружных каналов, вестибулярных ганглиев и нервов, периферическое — поражением вестибулярных ядер мозгового ствола и мозжечка. В рамках системного головокружения выделяют: проприоцептивное (ощущение пассивного движения собственного тела в пространстве) и тактильное или осязательное (ощущение покачивания на волнах, приподнимания либо проваливания тела, зыбкости почвы, движущейся опоры под ногами).

Несистемное головокружение характеризуется ощущением неустойчивости, затруднений при поддержании определенной позы. В его основе рассогласование деятельности вестибулярной, проприоцептивной, зрительной чувствительности, происходящее на различных уровнях нервной системы.

Клиническая картина головокружений

Системное головокружение

Системное головокружение наблюдается у 35-50% пациентов с жалобами на ощущение головокружения. Возникновение системного головокружения зачастую обусловлено поражением периферического отдела вестибулярного анализатора по причине токсических, дегенеративных и травматических процессов, значительно реже — острой ишемией этих образований. Поражение структур мозга, расположенных выше (подкорковые структуры, ствол мозга, кора больших полушарий и белое вещество мозга) чаще всего происходит в связи с сосудистой патологией, дегенеративными и травматическими заболеваниями. Наиболее частые причины системного головокружения — вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, невринома VIII пары ЧН. Для определения характера заболевания уже при первом осмотре пациента необходима адекватная оценка анамнеза и результатов клинического обследования.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — наиболее частая причина системного головокружения. В его основе купулолитиаз — образование в полости полукружных каналов агрегатов карбоната кальция, оказывающих раздражающее действие на рецепторы вестибулярного аппарата. Для ДППГ характерны кратковременные (до 1 минуты) эпизоды интенсивного головокружения (при перемене положения головы), сопровождающиеся тошнотой, брадикардией и другими вегетативными расстройствами. Одним из отличительных признаков ДППГ является отсутствие во время эпизодов головокружения шума в ушах, очагового неврологического дефицита.

Вестибулярный нейронит характеризуется приступами головокружения продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток. Возникает остро, зачастую после перенесенной бактериальной или вирусной инфекции. Пациент испытывает весьма интенсивное головокружение, сопровождающееся выраженными вегетативными расстройствами. Отсутствуют менингеальные и очаговые неврологические симптомы. Слух сохранен.

Посттравматическое головокружение возникает сразу после черепно-мозговой травмы. При этом наличие очаговых симптомов поражения головного мозга не обязательно. Посттравматическое головокружение может возникнуть и через некоторое время (4-5 суток) после травмы головы, что может быть связано с формированием серозного лабиринта.

Токсическое поражение вестибулярного аппарата — прогрессирующее системное головокружение в сочетании с нарушениями координации движения, связанное с применением аминогликозидов, которые способны накапливаться в эндо- и перилимфе.

Болезнь Меньера — повторные приступы интенсивного системного головокружения, сопровождающегося шумом и звоном в ушах, флюктуирующимся снижением слуха и выраженными вегетативными расстройствами. В его основе гидропс — увеличение объема эндолимфы, вызывающей растяжение стенок каналов лабиринта. Продолжительность приступов головокружения — от нескольких минут до 24 часов, частота — от нескольких раз в сутки до 1 раза в год. Приступ сопровождается выраженными нарушениями равновесия и вегетативными расстройствами, которые могут сохраняться и после окончания приступа в течение нескольких суток. По мере прогрессирования заболевания снижается слух (как правило, односторонне), однако полной потери слуха не происходит.

Височная эпилепсия — повторные неспровоцированные эпизоды системного головокружения, сопровождающиеся выраженными вегетативными нарушениями (тошнота, боль в эпигастральной области, брадикардия, гипергидроз, ощущение жара). Кроме того, в клинической картине могут также присутствовать зрительные расстройства и иные расстройства восприятия.

Несистемное головокружение

Нарушение равновесия могут быть обусловлены дисфункцией вестибулярного анализатора различного генеза. Один из важнейших отличительных признаков — ухудшение состояния пациента при утрате контроля зрения (закрытые глаза). Иными причинами нарушения равновесия могут быть поражением мозжечка, подкорковых ядер, мозгового ствола, мультисенсорный дефицит, а также применение некоторых лекарственных препаратов (производные фенотиазина, бензодиазепины). В таких случаях головокружение сопровождается нарушением концентрации внимания, повышенной сонливостью (гиперсомнией). Выраженность этих проявлений снижается при снижении дозы препарата.

Предобморочные состояния — ощущение головокружения, звона в ушах, «потемнения в глазах», дурноты, потери равновесия. Психогенное головокружение относится к наиболее частым симптомам панических атак и входит в число наиболее частых жалоб, которые предъявляют пациенты, страдающие психогенными расстройствами (истерия, ипохондрический синдром, неврастения, депрессивные состояния). Отличается стойкостью и выраженной эмоциональной окраской.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Для диагностики головокружения неврологу необходимо в первую очередь подтвердить сам факт головокружения, так как пациенты нередко вкладывают в понятие «головокружение» иной смысл (головная боль, нарушение четкости зрения и др.). Для этого в процессе дифференциальной диагностики между головокружением и жалобами иного характера, не следует подсказывать пациенту тот или иной термин или предлагать их на выбор. Гораздо правильнее услышать от него подробное описание имеющихся жалоб и ощущений.

Большое внимание следует уделить неврологическому осмотру пациента (состояние ЧН, выявление нистагма, координаторные пробы, выявление неврологического дефицита). Однако даже полноценное обследование не всегда позволяет определить диагноз, для этого наблюдение за больным в динамике. В таких случаях может быть полезна информация о перенесенных ранее интоксикациях, аутоиммунных и воспалительных заболеваниях. Пациенту с головокружением может понадобиться консультация отоневролога, вестибулолога и обследование шейного отдела позвоночника: рентгенография, КТ, МРТ позвоночника.

С помощью КТ и МРТ головного мозга необходимо исключить новообразования, демиелинизирующий процесс и другие структурные изменения врожденного и приобретенного характера. Подтвердить или опровергнуть наличие инфекционных заболеваний способно определение антител к предполагаемым возбудителям, а также полноценное исследование клеточного состава крови. В пользу диагноза «болезнь Мейера» указывает улучшение восприятия низких частот при регистрации аудиограммы. Следует помнить и о ЭЭГ головного мозга, позволяющей исключить эпилептическую и пароксизмальную активность в височных отведениях. Проводят также исследование вестибулярного анализатора: вестибулометрию, стабилографию, вращательные тесты и др.

Лечение головокружений

Выбор тактики лечения головокружения основывается на причине заболевания и механизмах его развития. В любом случае терапия должна быть направлена на избавление пациента от неприятных ощущений и сопутствующих неврологических расстройств. Терапия расстройств мозгового кровообращения подразумевает контроль артериального давления, назначение антиагрегантов, ноотропов, венотоников, вазодилататоров и в случае необходимости — противоэпилептических препаратов. Лечение болезни Меньера предполагает назначение диуретиков, ограничение приема поваренной соли, а в отсутствии должного эффекта и продолжающихся приступах головокружения решают вопрос о хирургическом вмешательстве. При лечении вестибулярного нейронита может потребовать применение противовирусных препаратов. Так как при ДППГ применение лекарственных препаратов, угнетающих активность вестибулярного анализатора, считается нецелесообразным, основной метод лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения — прием репозиционирования раздражающих вестибулярный анализатор агрегатов по J.M. Epley.

В качестве симптоматического лечения головокружения применяют вестибулолитики (бетагистин). Доказана эффективность антигистаминных средств (прометазин, меклозин) в случае преимущественного поражения вестибулярного анализатора. Большое значение в лечении несистемных головокружений имеет немедикаментозная терапия. С ее помощью возможно восстановление координации движений и улучшение походки. Терапия психогенных головокружений целесообразно проводить совместно с психотерапевтом (психиатром), так как в некоторых случаях может потребоваться назначение анксиолитиков, антидепрессантов и антиконвульсантов.

Прогноз при головокружении

Известно, что приступ головокружения зачастую сопровождается чувством страха, однако головокружение, как состояние, не опасно для жизни. Поэтому в случае своевременного диагностирования заболевания, вызвавшего головокружение, а также его адекватной терапии в большинстве случае прогноз благоприятный.

Источник

Головокружение.

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ — один из наиболее часто встречающихся в медицинской практике симптомов. Описано около 80 заболеваний, при которых возможно появление головокружения.

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ — один из наиболее часто встречающихся в медицинской практике симптомов. Описано около 80 заболеваний, при которых возможно появление головокружения.

При обследовании больного с жалобами на головокружение прежде всего нужно выяснить, что он называет головокружением.

Под вестибулярным(системным) головокружением понимают иллюзию движения самого человека или предметов окружающей среды. Все другие ощущения, которые отличаются от системного головокружения (расстройства равновесия — неустойчивость, пошатывание; чувство опьянения и дурноты; синкопальные и предобморочные состояния; «пелена» перед глазами, «пустота и легкость» в голове и прочие ощущения дискомфорта в голове) носят название невестибулярного (несистемного) головокружения и не связаны с патологией вестибулярного анализатора. Вестибулярное (системное) головокружение свидетельствует о патологии вестибулярного анализатора, причем как его периферического, так и центрального отделов. В зависимости от уровня поражения вестибулярного анализатора выделяют периферический (ПВС) и центральный (ЦВС)вестибулярные синдромы.

Периферический вестибулярный синдром возникает при поражении рецепторных образований внутреннего уха, вестибулярного ганглия и корешка VIII пары черепных нервов. Наиболее часто встречающиеся нозологические формы, сопровождающиеся ПВС, — болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), острый и хронический лабиринтит, острое нарушение кровообращения во внутренней слуховой артерии.

Характерными особенностями головокружения при ПВС являются:

· приступообразное течение — головокружение имеет внезапное начало и конец;

· ограниченность приступа во времени (приступ редко превышает 24 часа);

· сочетание головокружения с выраженными вегетативными расстройствами;

· хорошее самочувствие больного между приступами;

· быстрое наступление компенсации за счет включения центральных компенсаторных механизмов — продолжительность остаточной вестибулярной дисфункции редко превышает месяц.

Головокружение при поражении периферического отдела вестибулярного анализатора обязательно сопровождается односторонним горизонтальным или горизонтально-ротаторным спонтанным нистагмом, направление которого определяется стадией раздражения или угнетения лабиринта. Как правило, в начале приступа пациенты ощущают движение предметов в сторону больного уха, в эту же сторону направлен и нистагм (стадия раздражения лабиринта). В последующем, по мере угнетения лабиринта, головокружение и нистагм могут поменять свое направление на противоположное (в сторону здорового уха). Обязательным для периферического головокружения является наличие спонтанного отклонения рук и туловища в сторону, противоположную направлению спонтанного нистагма. Для ПВС характерны слуховые расстройства (снижение слуха, ушной шум).

Центральный вестибулярный синдром развивается при поражении вестибулярных ядер и путей в задней черепной ямке, а также вестибулярных образований в корково-подкорковых отделах мозга. ЦВС, как правило, наблюдается при патологии центральной нервной системы различного генеза.

Для головокружения при ЦВС характерны:

· хроническое течение, отсутствие четких временных границ;

· умеренная интенсивность;

· сочетание с симптомами поражения центральной нервной системы;

· длительное (месяцы, годы) присутствие остаточной вестибулярной дисфункции вследствие ограниченности компенсаторных возможностей при центральном поражении;

· отсутствие слуховых нарушений.

Спонтанный нистагм при ЦВС либо отсутствует, либо наблюдается в нескольких направлениях. Может присутствовать вертикальный, диагональный или конвергирующий спонтанный нистагм. Спонтанного отклонения рук и туловища не наблюдается, или его направление совпадает с направлением спонтанного нистагма.

В случае, если процесс в центральной нервной системе остро воздействует на вестибулярные образования, то головокружение по своему характеру и интенсивности во многом сходно с таковым, которое наблюдается при патологии периферического отдела вестибулярного анализатора.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ

1. Сбор жалоб и анамнеза. Определение типа головокружения и типа вестибулярного синдрома, определение характера головокружения (приступообразное, хроническое), определение провоцирующих головокружение факторов и т. д.

2. Нистагм. Определение направления, связь с движениями головой, изменения выраженности при фиксации взгляда.

3. Проба Ромберга. При одностороннем поражении лабиринта больной отклоняется в сторону поражения. Для увеличения чувствительности можно проводить пробу Ромберга на одной ноге или ставить ноги на одной линии.

4. Стато-кинетические пробы (пальце-носовая, пальце-пальцевая, пяточно-коленная пробы). Для поражения мозжечка характерна гиперметрия (чрезмерный объем движений) и интенционный (т.е. усиливающийся при выполнении тонких и точных движений) тремор

5. Исследование походки. Для поражения мозжечка характерна походка с широко расставленными ногами.

6. Проба на адидохокинез. Больному предлагают быстро попеременно поварачивать кисть ладонью вверх и вниз. При поражении мозжечка невозможна быстрая смена движений, получаются неловкие, неправильные движения.

ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ВБН) – это обратимая ишемия мозговых структур, кровоснабжаемых из сосудов позвоночных и основной артерий.

Для поражения вертебро-базиллярного бассейна характерны следующие симптомы:

1. Расстройства движения у больных ВБН характеризуются сочетанием:

· центральных парезов

· нарушений координации вследствие поражения мозжечка и его связей

2. Сенсорные расстройства проявляются:

· симптомами выпадения с появлением гипо- или анестезии в одной конечности, половине туловища.

· возможно появление парестезий, обычно вовлекаются кожные покровы конечностей и лица.

· расстройства поверхностной и глубокой чувствительности (встречаются у четверти больных с ВБН и, как правило, обусловлены поражением вентролатерального таламуса в зонах кровоснабжения a. thalamogeniculatа или задней наружной ворсинчатой артерии)

3. Зрительные нарушения могут выражаться в виде:

· выпадение полей зрения (скотомы, гомонимная гемианопсия, корковая слепота, реже – зрительная агнозия)

· появление фотопсий (зрительных образов — «мушек», «огоньков», «звездочек» и т.п.)

· затуманиванием зрения, неясностью видения предметов

4. Нарушения функций черепных нервов

· глазодвигательные расстройства (диплопия, сходящееся или расходящееся косоглазие, разностояние глазных яблок по вертикали),

· периферический парез лицевого нерва

· бульбарный синдром (реже псевдобульбарный синдром)

à ощущение кома в горле, боли, першение в глотке, затруднение при глотании пищи, спазмы глотки и пищевода

à осиплость голоса, афония, чувство инородного тела в гортани, покашливание

5. Головокружение системного характера по типу центрального вестибулярного синдрома.

Клинически указанное состояние может развиваться остро и проявляется повторными эпизодами транзиторных ишемических атак (ТИА) или малых инсультов в вертебрально-базилярной системе с обратимым неврологическим дефицитом. В таком случае целесообразно предполагать Острое нарушение кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. По данным литературы (Т.С. Барыкова, Е.В. Фастаковская, 2010) только у 7,7% больных госпитализированных по поводу остро развившихся вестибуллярных расстройств был диагностирован инфаркт головного мозга в в дорсолатеральных отделах продолговатого мозга (синдром Валленберга—Захарченко), инфаркты в передней и нижней задних артериях мозжечка.

Если же данное состояние развивается постепенно, то можно судить о хроническом нарушении мозгового кровобращения (синонимы: цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия, хроническая ишемия головного мозга).

Отличительной особенностью ВЕРТЕБРОГЕННОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ является острое начало, связанное с определенной позицией головы (наклон вперед, запрокидывание назад, резкий поворот в сторону и др.), часто утром, после сна. Головокружение, которое возникает в результате изменения позиции головы, может быть обусловлено как раздражением внутреннего уха, так и центральных вестибулярных структур головного мозга (ствола, мозжечка). Компрессия артерий развивается при остеофитах и боковых грыжах дисков в унковертебральных областях, передних экзостозах суставных отростков, а также при подвывихе. Головокружение носит системный характер. Может отмечаться как периферический вестибулярный синдром, так и центральный вестибулярный синдром.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕПАРОКСИЗМАЛЬНОЕ ПОЗИЦИОННОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ (ДППГ) — заболевание лабиринта, которое проявляется приступами вестибулярного головокружения, возникающими при изменении положения головы.

ДППГ появляется при изменении положения головы, например при ее запрокидывании. Обычно головокружению предшествует короткий (несколько секунд) латентный период. Само головокружение продолжается, как правило, 10-15 с, но не более 1 мин и сопровождается специфическим позиционным (горизонтальным или горизонтально-ротаторным) нистагмом, направление которого зависит от того, какой из полукружных каналов поражен. Когда приступы ДППГ следуют один за другим с небольшими интервалами, могут возникать тошнота и рвота. Это наблюдается, если вместо того чтобы избегать лишних движений, пациент беспокойно двигается, постоянно меняет положение головы и тем самым невольно провоцирует новые приступы. В таких случаях больные могут жаловаться на непрерывное (несколько часов или даже суток) головокружение, что затрудняет диагностику.

БОЛЕЗНЬ МЕНЬЕРА — это невосполительное заболевание внутреннего уха, которое связано с нарушением гидродинамики перепончатого ушного лабиринта. Для данной патологии обязательно закономерное сочетание кохлеарных (нарушения слуха) и вестибулярных (головокружение, нарушение равновесия) нарушений. Диагноз болезни Меньера устанавливают при наличии следующих обязательных признаков:

· внезапное появление системного головокружения с вегетативными симптомами;

· односторонняя (на начальной стадии развития заболевания) тугоухость;

· прогрессирующее снижение слуха

· флюктуирующий шум в ухе

· ощущением распирания или давления в ухе.

· повторяемость приступов головокружения при хорошем самочувствии и сохранении работоспособности пациента в межприступный период заболевания.

Предвестником приступа головокружения при болезни Меньера часто служит изменение тональности и силы ушного шума; усиление «ощущения давления / распирания» в области больного уха. При классическом варианте течения болезни Меньера характерно усиление шума в больном ухе, после чего нарастают вестибулярные расстройства. Приступ головокружения продолжается до нескольких часов, сопровождается тошнотой и рвотой, возникает в любое время суток. Заболевание имеет хроническое течение. Со временем снижение слуха нарастает, а приступы становятся реже и могут совсем прекратиться

ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ НЕЙРОНИТ — третья по частоте причина острого вестибулярного головокружения после ДППГ и болезни Меньера. Заболевание встречается преимущественно в возрасте 30-60 лет, мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Развитие вестибулярного нейронита связывают с избирательным воспалением вестибулярного нерва. Считается, что причиной воспаления является вирус простого герпеса I типа. Вестибулярный нейронит проявляется внезапным и продолжительным приступом системного головокружения, сопровождающегося тошнотой, рвотой и нарушением равновесия. Заболеванию может предшествовать респираторная вирусная инфекция. Иногда за несколько часов или дней до развития острого вестибулярного приступа появляются кратковременные эпизоды головокружения или неустойчивости. Симптомы вестибулярного нейронита усиливаются при движениях головы или изменении положения тела, но в отличие от ДППГ не проходят и в покое. Головокружение может уменьшаться при фиксации взора. Слух не снижается. При неврологическом исследовании отсутствуют симптомы поражения ствола или других отделов головного мозга. Длительность головокружения колеблется от нескольких часов до нескольких суток. После прекращения головокружения больные на протяжении нескольких суток или недель продолжают испытывать неустойчивость.

ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЛАБИРИНТНОЙ АРТЕРИИ ИЛИ КРОВОИЗЛИЯНИЕ В УШНОЙ ЛАБИРИНТ проявляется сильнейшим, внезапно возникшим головокружением, тошнотой, рвотой, расстройством равновесия и координации движений. Одновременно появляется шум в одном ухе и резкое снижение слуха, вплоть до полной глухоты. Это состояние называют апоплексией лабиринта. Апоплексию лабиринта следует дифференцировать с приступом болезни Меньера и инсультом. В отличие от болезни Меньера, протекающей с повторными приступами головокружения, при апоплексии лабиринта наблюдается однократный вестибулярный криз, влекущий за собой стойкую глухоту на одно ухо, что не характерно для болезни Меньера. От инсульта апоплексию лабиринта отличает отсутствие очаговых неврологических симптомов.

Есин Г. В.

Литература

1. П.Р.Камчатнов, А.В.Чугунов, В.А.Ли, Б.Б.Радыш. Вертебрально-базилярная недостаточность: возможности лечения. CONSILIUM MEDICUM ТОМ 10; № 7; стр. 81-84.

2. Н. В. Бойко. Головокружение в практике врача-терапевта. Лечащий врач, апрель 2010, № 4.

3. О. В. Веселаго. Головокружение в неврологической практике. Лечащий врач, май 2010, № 5

4. Н. С. Алексеева. Головокружение, обусловленное патологией шейного отдела позвоночника. Лечащий врач, август 2009, № 7.

5. Лиленко С.В. Слуховые и вестибулярные расстройства на ранних стадиях болезни Меньера: диагностика и лечение. Лечение заболеваний нервной системы №2(2), 2009

6. Т.С. Барыкова, Е.В. Фастаковская. Вестибулярное головокружение в неотложной неврологии и шейный остеохондроз. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2010, No.2, стр. 55-58.

7. Замерград М.В. Вестибулярное головокружение. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, №1, с 14-18, 2009.