Головокружение лекция по неврологии

1. «Головокружение»

Докладчик: Первунинская Марина
Александровна, отоневролог, НУЗ
ДКБ ОАО «РЖД»,
нейрохирургический центр.
ГБУЗ НСО «ГКБ№ 34» Городской
научно-практический
неврологический центр,
г.Новосибирск.

2. Головокружение

• Ощущение вращения или движения окружающих
предметов.
• Неустойчивость, помахивание, нарушение
походки.
• Липотимические, гипогликемические состояния,
• Нечеткость зрения .
Замерград М.В.Алгоритм обследования и принципы лечения пожилых больных с жалобами на
головокружение. Дайджест новостей Неврологии — выпуск 3, 2017г., январь.

3.

Головокружение- ощущение мнимого
вращения окружающих предметов или
самого пациента в пространстве.
Вестибулярное
(истинное)
Несистемное
(псевдоголовокружение)
Плоное отсутствие чувства вращения
Замерград М.В.Алгоритм обследования и принципы лечения пожилых больных с жалобами на головокружение.
Дайджест новостей Неврологии — выпуск 3, 2017г., январь.

4. Периферическое вестибулярное головокружение

Возникает при поражении лабиринта либо вестибулярного нерва.
•ДППГ — Кратковременные (в пределах 1 мин)
приступы системного головокружения,
возникающие при изменении положения тела.
•Вестибулярный нейронит — Острое системное
головокружение, протекающее без нарушения слуха
после острой респираторной инфекции ( как
правило спустя 2-3 недели)
Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные
диагностические ошибки: учебное пособие. 2-е изд. М.: Медицинское информационное агентство, 2011.

5. Вестибулярный нейронит.

Является следствием воспаления преддверного
ганглия. ​
Обычно поражается верхняя ветвь вестибулярного
нерва, иннервирующая горизонтальный и передний
полукружные каналы, а также эллиптический
мешочек преддверья лабиринта.
В любом возрасте.​
Симптомы усиливаются при движениях головы или
изменении положения тела​, уменьшаются при
фиксации взора​.
В пробе Ромберга больной отклоняется в сторону
пораженного уха.

6. Лечение.

1. Симптоматическая терапия.
-Вестибулярные супрессанты ( Драмина, Сиэль) 50100 мг, каждые 6 часов, не более 3 дней.
2. Вестибулярная гимнастика. 3 сут.- повороты в
постели, пересаживание. 3-5 сут. упражнения на
стабилизацию взора, ходьба с ткрытыми/закрытыми
глазами ( с поддержкой). 5-7 сут. Упр. На
статическое равновесие. 2- 3и неделя- Сложные
упражнения на развитие равновесия.
3. 1-3 сут. Метилпреднизолон 100 мг, снижение
дозы на 20 мг. каждые трое сут.

7.

• Болезнь Меньера — Эпизоды системного
головокружения, сопровождающегося снижением
слуха, ощущением распирания и шумом в ухе,
тошнотой и рвотой.
• Вестибулярная пароксизмия- Приступообразное
системное головокружение ( сек. минуты),
обусловленное раздражением улиткового нерва.
Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные
диагностические ошибки: учебное пособие. 2-е изд. М.: Медицинское информационное агентство, 2011.

8. Вестибулярная пароксизмия.

Частые и короткие приступы головокружения с
нарушением равновесия, при определенном
положении головы, гипервентиляции.
Положительный эффект Карбамазепина (200-600
мг.)
Нейроаскулярный конфликт по МРТ.

9.

• Перилимфатическая фистула – это пат. сообщение
между полостью среднего уха и
перилимфатическим пространством.
Причины — ЧМТ с переломом вис.кости, баротравма
(дайвинг), хр. отит.
Головокружение различной степени выраженности и
снижение слуха (до глухоты), ухудшения могут
провоцироваться изменениями давления или
громкими звуками.
Постельный режим ( высоко поднятая голова).
Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные
диагностические ошибки: учебное пособие. 2-е изд. М.: Медицинское информационное агентство, 2011.

10.

• Инфаркт лабиринта — Острое системное
головокружение, как правило сочетающееся с
острой односторонней глухотой и шумом в ухе в
результате нарушения кровоснабжения во
внутренней слуховой артерии (arteria auditiva
interna), питающей корешки VII и VIII черепномозговых нервов и внутреннее ухо — улитку и
лабиринт.

11.

12.

• Сотрясение лабиринта- Позиционное
головокружение (кратковременное
головокружение и нистагм при перемене
положения головы). Может сопровождаться
тугоухостью и шумом в ушах. Проходит спустя 6
мес. после ЧМТ.
• Лабиринтит -острый или хронический
воспалительный процесс, сопровождающийся
внезапным появлением системного
головокружения и снижением слуха.
Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные
диагностические ошибки: учебное пособие. 2-е изд. М.: Медицинское информационное агентство, 2011.

13. Центральное вестибулярное головокружение

Возникает при поражении вестибулярных ядер ствола мозга,
вестибулярных путей , мозжечка.
•ОНМК
•SD
•Опухоли ствола
•Кровоизлияние в мозжечок
•Вестибулярная мигрень
• Вестибулярная эпилепсия.
Штульман Д.Р. Головокружение и нарушение равновесия В кн.: Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н. Яхно. М., 2005.

14. Синдром Валленберга-Захарченко

• Окклюзия позвоночной или задней нижней
мозжечковой артерии. Инфаркт дорсолатерального
отдела
продолговатого
мозга
и
нижней
поверхности полушария мозжечка.
— головокружение.
— Болевая и температурная гипестезия лица на
стороне очага, мозжечковая атаксия, симптом
Горнера, паралич мышц глодки,
— На противоположной стороне болевая и
температурная
гипестезия
конечностей
и
туловища.

15.

• Вестибулярное головокружение может быть как
проявлением ТИА, ИИВББ и , кровоизлияния в
мозжечок, НО крайне редко в изолированном
виде, в отличии от головокружений, вызванных
поражением лабиринта.

16. Центральное вестибулярное головокружение

• Обусловлено повреждением путей,
обеспечивающий вестибулоокулярный рефлекс.
• Представительство 3-х сенсорных систем
— Рецепторы полукружных каналов
— Система зрения ( сетчатка)
— Проприоцептивная система ( скелетная
мускулатура, преимущественно м.шей)

17. Центральное вестибулярное головокружение

• вестибулярные рецепторные
органы (полукружные каналы и отолиты)​
• вестибулярный нейрон первого порядка​
• вестибулярные ядра​
• вестибулярный нейрон второго порядка​
• глазодвигательный центр​
• глазодвигательный нейрон​
• экстраокулярные мышцы​
• глазное яблоко

18. Объемные процессы

• Опухоли ММУ, ствола, мозжечка,
невринома VII ЧН, холестеатома,
менингиома, mts, опухоли БПМ- сдавление
лобно-мостовых и височно-мостовых путей.
Часто головокружения- единственный
симптом., присоединение нарушений слуха.

19. Вестибулярная мигрень

• Приступы вертиго в сочетании с головной
болью и без.​
• Кохлеарные симптомы: шум в ухе,
заложенность, снижение слуха​
• Нистагм​
• Семейный анамнез​

20. Критерии диагноза вестибулярной мигрени

• Критерии достоверного диагноза
А. Эпизодические вестибулярные симптомы
Б. Наличие мигрени в соответствии с
критериями Международного общества
головной боли.
В. Наличие хотя бы одного из след.
симптомов во время по крайней мере 2х
приступов головокружений.

21.

• -Мигренозная головная боль.
• -Фотфобия.• Фонофобия. – Зрительная или иная аура.
Г. Другие причины головокружений исключены.

22. Терапия мигрени.

• Диета, изменение образа жизни
• терапия приступа: НПВС+, аспирин,
парацетамол, триптаны, препараты
эрготамина​
• профилактика: бетаблокаторы(метопролол), антиконвульсанты
(вальпроевая кислота 600-1200 мг/сут,
топирамат)

23. Вестибулярная эпилепсия.

• Внезапная неустойчивость, системное
головокружение, ( «ощущение закручивания в
воронку»), падения.
• Выявление эпи-активности на ЭЭГ во время
приступа.

24. Вестибулярные нарушения-клиническая картина.

Вестибулярные нарушенияклиническая картина.
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ
ЦЕНТРАЛЬНОЕ
ВНЕЗАПНОЕ НАЧАЛО
ПОСТЕПЕННОЕ НАЧАЛО
НЕПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЕ
(СЕКУНДЫ, ДНИ)
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЕ
(НЕДЕЛИ, МЕСЯЦЫ)
ИНТЕНСИВНОЕ
УМЕРЕННОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ
ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ НАРУШЕНИЕ
РАВНОВЕСИЯ
УМЕРЕННОЕ НАРУШЕНИЕ
РАВНОВЕСИЯ
ВЫРАЖЕННОЕ УХУДШЕНИЕ ПРИ
ПОВОРОТАХ ГОЛОВЫ
ПОЧТИ НЕТ УХУДШЕНИЯ ПРИ
ПОВОРОТАХ ГОЛОВЫ
СЛУХОВЫЕ СИМПТОМЫ
(ЧАСТО ОДНОСТОРОННИЕ)
НЕТ СЛУХОВЫХ СИМПТОМОВ
ОТСУТСТВУЕТ ОЧАГОВАЯ
НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ
СИМПТОМАТИКА
ВЫЯВЛЯЕТСЯ ОЧАГОВАЯ
НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ
СИМПТОМАТИКА
Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные
диагностические ошибки: учебное пособие. 2-е изд. М.: Медицинское информационное агентство, 2011.

25.

Вестибулярные нарушениялокализация
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ:
ЦЕНТРАЛЬНое:
ГОРИЗОНТАЛЬНЫЙ ИЛИ
СПОНТАННЫЙ НИСТАГМ
ГОРИЗОНТАЛЬНО-РОТАТОРНЫЙ,
ОТСУТСТВУЕТ, ЛИБО ЯВЛЯЕТСЯ
КЛОНИЧЕСКИЙ, ОДНОНАПРАВЛЕННЫЙ И
МНОЖЕСТВЕННЫМ –
СООТВЕТСТВУЮЩИЙ РАЗДРАЖЕНИЮ
РАЗНОНАПРАВЛЕННЫМ,
ИЛИ УГНЕТЕНИЮ ЛАБИРИНТА,
МЕНЯЮЩИМСЯ, КЛОНО-ТОНИЧНЫМ,
СПОНТАННЫЙ НИСТАГМ
НЕ СООТВЕТСТВУЮЩИМ
ВЫРАЖЕННОСТИ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ
СОПУТСТВУЮЩИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ
НАРУШЕНИЯ, ОСОБЕННО
ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ СТВОЛА
МОЗГА И МОЗЖЕЧКА.
Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные
диагностические ошибки: учебное пособие. 2-е изд. М.: Медицинское информационное агентство, 2011.

26. Распространённые причины головокружения и неустойчивости у пациентов старше 60 лет, обратившихся амбулаторно.

Замерград М.В.Алгоритм обследования и принципы лечения пожилых больных с жалобами на головокружение.
Дайджест новостей Неврологии — выпуск 3, 2017г., январь.

27.

1. Заболевания периферического вестибулярного
анализатора.
ДППГ
Болезнь Меньера
Вестибулярный нейронит
Мигрень-ассоциированное
головокружение
Замерград М.В.Алгоритм обследования и принципы лечения пожилых больных с жалобами на головокружение.
Дайджест новостей Неврологии — выпуск 3, 2017г., январь.

28.

2. Несистемное головокружение
Хроническая
цереброваскулярная патология
Фобическое постуральное
головокружение
Нейродегенеративные заболевания
Мультисенсорная недостаточность
Замерград М.В.Алгоритм обследования и принципы лечения пожилых больных с жалобами на головокружение.
Дайджест новостей Неврологии — выпуск 3, 2017г., январь.

29.

30. Хроническая цереброваскулярная патология

Повреждение лобно-подкорковых связей
вследствие немых лакунарных инсультов
обуславливает неустойчивость.
Baloh RW, Ying SH, Jacobson KM. A longitudinal study of gait and balance dysfunction in normal older people. Arch Neurol., 2003.

31. Постурально-фобическая неустойчивость

•Перенесенный приступ вестибулярного
головокружения ( эпизод ДППГ),
•Внезапное падение.
В структуре депрессивных и тревожных или
соматоформных расстройств (F40-F41.F45.)
Замерград М.В.Алгоритм обследования и принципы лечения пожилых больных с жалобами на головокружение.
Дайджест новостей Неврологии — выпуск 3, 2017г., январь.

32. Мультисенсорная недостаточность. Пресбиатаксия.

•Симптомы нарушения равновесия у пожилых
являются частью общей мультисимптомной картины
старения.
•Основные изменения касаются афферентных
сенсорных систем- снижение слуха, зрения,
проприоцептивные нарушения.
Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные
диагностические ошибки: учебное пособие. 2-е изд. М.: Медицинское информационное агентство, 2011.

33.

Эти симптомы отнесены к ряду нормальных
возрастных изменений : пресбитиннитус (шум в
ушах), пресбиатаксия (шаткость и
неустойчивость при ходьбе), пресбиакузия
(снижение слуха), пресбивертиго
(головокружение).
•Лечение данной категории пациентов имеют
некоторые особенность.
•Коррекция факторов риска
цереброваскулярных заболеваний (подбор
антигипертензивных средств, статинов,
антиагрегантов или антикоагулянтов).
Бобряков Н.А.Исследование биологического возраста у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями.Сибирский
медицинский журнал №3. Икутский государственный медицинский университет.

34. Головокружение и нарушение равновесия, вызванные приемом лекарственных препаратов

•Антибиотики(Аминогликозиды, тетрациклины)
•Антидепрессанты
•Аспирин
•Гипотензивные средства
•Диуретики
•Нитроглицерин
•Противосудорожные
•Барбитураты
•Алкоголь
Штульман Д.Р. Головокружение и нарушение равновесия В кн.: Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н. Яхно. М., 2005.

35. Лекарственные средства, вызывающие головокружения, нарушения равновесия.

Механизм
Класс препаратов
Типичный представитель
Седация
Транквилизаторы
Диазепам, алпразолам
Барбитураты
Фенобарбитал
Алифатические фенотиазины
Аминазин
Антигистаминные препараты
Дименгидринат, прометазин
Бензодиазепины
Диазепам, лоразепам
Антихолингергические
препараты
Скополамин
Гипогликемия
Антидиабетические препараты
Инсулин, производные
сульфанил уреазы
Гипотензия
Бета-блокаторы
Пропанолол
Мозжечковая интоксикация
Антиэпилептические препараты
Карбамазепин,
Бензодиазепины
Диазепам, клоназепам
Угнетение вестибулярной
функции
Доклад Зайцевой О.В. Периферическое головокружение. Диагностика и лечение.

36.

Механизм
Класс препаратов
Типичный представитель
Мозжечковая интоксикация
Неорганические соли
Соли лития
Диуретики, тиазидные диуретики
Фурасемид
Фазодилататоры
Нитраглицерин,изосорбид
Бета-блокаторы
Пропранолол, Метопролол
Альфа-блокаторы
Феноксибензамин
Блокаторы кальциевых каналов
Нифедипин
Ингибиторы АПФ
Каптоприл, эналаприл
Трицеклические
антидепрессанты
Амитриптелин
Ингибиторы МАО
Транилципромин
Допаминергетики
L-допа, парголид
Ортостатическая гипотензия
Доклад Зайцевой О.В. Периферическое головокружение. Диагностика и лечение 2016г.

37. Болезнь движения. Кинетоз.

Возникает в результате воздействия фактора
ускорения тела или при несоответствии
между афферентацией, поступающей в мозг
от зрительной и вестибулярной систем.
Причины (морская, воздушная космическая,
автомобильная болезнь).

38. Высотное головокружение.

• Дистанционное головокружение, когда
расстояние от глаз до ближайших
неподвижных объектов становится
достаточно большим. Колебания головы и
туловища не могут корригироваться зрением.
В то время как вестибулярная и
соматосенсорная системы, говорят о
смещении центра тяжести относительно
неподвижной поверхности .Рассогласование
работы сенсорных систем ведет к
неустойчивости.

39. Показания к вестибулярной реабилитации :

• Не прогрессирующее вестибулярное расстройство
( с повреждением центральных или
периферических отделов вестибулярной системы.
• Неустойчивость в пожилом возрасте.
• Психогенное головокружение.
• Неустойчивость после
успешного лечения ДППГ.
Bisdorff A, Von Brevern M, Lempert T, Newman-Toker DE. Classification of vestibular symptoms: towards an international classification
of vestibular disorders. J Vestib Res, 2009.

40. Противопоказания к вестибулярной реабилитации:

• Прогрессирующее вестибулярное заболевание.
• При заболеваниях, проявляющихся
рецидивирующим головокружением, если между
приступами больные не испытывают
неустойчивости и головокружения.
• Перилимфатическая фистула.
• Деменция.
Замерград М.В.Алгоритм обследования и принципы лечения пожилых больных с жалобами на головокружение.
Дайджест новостей Неврологии — выпуск 3, 2017г., январь.

41.

• Ведущий принципы вестибулярной
реабилитации — индивидуальный
план для каждого больного и своевременность ее
начала.
• Равновесие обеспечивается согласованным
действием трех основных систем –
вестибулярной, зрительной
и соматосенсорной.
Замерград М.В.Алгоритм обследования и принципы лечения пожилых больных с жалобами на головокружение.
Дайджест новостей Неврологии — выпуск 3, 2017г., январь.

42.

• Вестибулярная реабилитация основана на более
эффективном использовании сохранившихся
сенсорных систем, взамен поврежденных.
• В основе вестибулярной компенсации лежат
механизмы: вестибулярная адаптация, сенсорное
замещение, габитуации.
Замерград М.В.Алгоритм обследования и принципы лечения пожилых больных с жалобами на головокружение.
Дайджест новостей Неврологии — выпуск 3, 2017г., январь.

43. Упражнения на замещения

• Стимуляция зрительных и соматосенсорных
механизмов поддержания равновесия, взамен
поврежденных вестибулярных.
• (баланс тренер)
Starr JM, Leaper SA, Murray AD, Lemmon HA, Staff RT, Deary IJ, Whalley LJ. Brain white matter lesions detected by magnetic
resonance correction of resosnance] imaging are associated with balance and gait speed. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003.

44. Адаптация

— способность вестибулоокулярного рефлекса
перестраиваться в ответ на изменения, вызванные
повреждением центральных или периферических
отделов вестибулярной системы.
Замерград М.В.Алгоритм обследования и принципы лечения пожилых больных с жалобами на головокружение.
Дайджест новостей Неврологии — выпуск 3, 2017г., январь.

45. Габитуация:

• Повторение движений, сопровождающихся
головокружением
• Развитие привыкания и постепенного снижения
реакции на эти движения ( Упражнения БрандтаДороффа)
• Может выполняться пожилыми самостоятельно,
достаточно эффективно.
Замерград М.В.Алгоритм обследования и принципы лечения пожилых больных с жалобами на головокружение.
Дайджест новостей Неврологии — выпуск 3, 2017г., январь.

46. Особенности вестибулярной реабилитации у пожилых:

• Длительное время реабилитации
• Несколько ниже эффективность лечебных маневров
при ДППГ
• Технические сложности, из-за сопутствующих
заболеваний (ожирение, экстрапирамидные
расстройство)приводящие к ограничению
подвижности.
Дамулин И.В., Жученко Т.Д., Левин О.С. Нарушения равновесия и походки у пожилых. Достижения в нейрогериатрии.
Под ред. Н.Н. Яхно, И.В. Дамулина. М., 1995

47. Замедляют реабилитацию:

• Недостаточная подвижность и избегание
положений, сопровождающихся головокружением.
• Тревога, депрессия или чрезмерная зависимость от
лекарственных препаратов.
Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, Furman JM, Baloh RW. Practice parameter: therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology,2008 May.

48. Особенности болезни Меньера у пожилых.

• Частота приступов снижается, тогда как
вестибулярная дисфункция и тугоухость
нарастает.
• Падения обусловлены постоянной
неустойчивостью и отолитовыми кризами
Тумаркина, которые развиваются
преимущественно на поздних стадиях болезни
Меньера ( вестибулярные дроп-атаки).
Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные
диагностические ошибки: учебное пособие. 2-е изд. М.: Медицинское информационное агентство, 2011.

49. Лечение болезни Меньера :

• При отолитовых кризах Тумаркина показана
химическая лабиринтэктомия
(транстимпанальное введение гентамицина)
Доклад Зайцевой О.В. Периферическое головокружение. Диагностика и лечение.

50. Лекарственная терапия?

• Способность некоторых лекарственных средств
повышать эффективность лечебной гимнастики
при дискуссионна.
• Отдельные лекарственные средства могут
повысить эффективность лечения головокружения
и неустойчивости у больных с хронической
цереброваскулярной недостаточностью.
Доклад Зайцевой О.В. Периферическое головокружение. Диагностика и лечение.

51. Лекарственная терапия:

• Бетагистина дигидрохлорид в дозе 48 мг/сут в
течение 1,5-2 мес.
• Препарат блокирует H3-рецепторы ЦНС,
увеличивает высвобождение нейромедиаторов из
нервных окончаний пресинаптической мембраны,
оказывая ингибирующий эффект в отношении
вестибулярных ядер ствола мозга.
Доклад Зайцевой О.В. Периферическое головокружение. Диагностика и лечение.

52.

Благодарю за внимание!