Головокружение при гипервентиляционным синдромом
А. Гипервентиляционный
синдром — нередкая причина
головокружения. Приступы гипервентиляции
вызываются тревожностью или иными
аффективными расстройствами.
1. Общие сведения.
Гипервентиляция приводит к
гипокапнии, алкалозу, сужению мозговых
сосудов и снижению мозгового кровотока.
Больные жалуются на неопределенное
ощущение дурноты, часто сопровождающееся
парестезией губ и пальцев, чувством
нехватки воздуха, потливостью, ознобом,
сердцебиением и страхом. Провокационная
проба с трехминутной гипервентиляцией
имеет не только диагностическое, но и
важное психотерапевтическое значение,
так как больному становится понятным
происхождение симптомов.
2. Лечение.Прежде всего необходимо убедить больного
в том, что его заболевание не опасно. В
тяжелых случаях показаны консультация
психиатра и психотерапия. Приступы
гипервентиляции можно купировать,
предложив больному подышать в мешок
(при этом он будет вдыхать выдыхаемый
им же углекислый газ, что предотвращает
гипокапнию и алкалоз).
Б. Психогенное
головокружение
1. Общие сведения.При некоторых неврозах и психозах
возникает головокружение, не похожее
ни на одно из известных состояний
(вестибулярное головокружение, обморок
или нарушение равновесия) и не
воспроизводимое ни при одной из описанных
выше провокационных проб. Головокружение
отмечается примерно у 70% больных с
ипохондрическим неврозом и более чем
у 80% с истерическим неврозом. Головокружение
у таких больных часто длится годами и
бывает постоянным, а не эпизодическим.
Многие из них называют «головокружением»
общую слабость, нарушение внимания,
ощущение неясности в голове.
2. Тревожность
или депрессия не обязательно указывают
на психогенное головокружение, так как
они часто бывают не причиной, а следствием
острых и хронических вестибулярных
нарушений. Во время сильных приступов
вестибулярного головокружения может
возникать ощущение приближающейся
смерти.
3. Лечение
а. Больного
необходимо убедить в отсутствии опасного
заболевания, что возможно лишь при
доверительных отношениях с врачом.
Однако больных часто не удовлетворяет
заключение о психогенной природе их
заболевания, и услышав, что у них «нет
ничего серьезного», они настойчиво
продолжать искать у себя тяжелый недуг,
обращаясь к одному врачу за другим.
Необходимо тактично и доступно разъяснить
характер нарушения, проявить максимальное
участие и обеспечить постоянное
наблюдение.
б. Бензодиазепины(диазепам,лоразепамилиоксазепам)
особенно эффективны при острой
тревожности. У больных с ипохондрическим
или истерическим неврозом прием этих
средств необходимо тщательно
контролировать. Если преобладает
депрессия, то показаны трициклические
антидепрессанты.
VI. Шум в ушах
А. Определение.Шумом в ушах называют неприятные слуховые
ощущения, возникающие в отсутствие
внешнего источника звука.
Б. Общие сведения.Шум в ушах при заболеваниях среднего
уха, улитки и улитковой части
преддверно-улиткового нерва обычно
описывают как звенящий, ревущий, жужжащий
или как «шум морского прибоя». Характер
шума не указывает на локализацию
поражения. Возможными причинами шума
в ушах могут быть акустическая травма,
пресбиакузия, синдром Меньера,
тимпаносклероз, шваннома преддверно-улиткового
нерва. Все эти расстройства, как правило,
сопровождаются и снижением слуха. При
появлении шума в ухе прежде всего
исключают шванному преддверно-улиткового
нерва. Более чем у половины больных со
«звоном» в ушах слух не снижен, установить
причину шума в этом случае удается
редко.
В. Лекарственные
средства (в том числе числе —
салицилаты,хинидин,аминофиллин,индометациникофеин)
могут вызывать шум в ушах, не сопровождающийся
снижением слуха. При таких жалобах эти
средства по возможности отменяют.
Г. Пульсирующий
шум в ушах, синхронный с пульсом, часто
связан с турбулентным кровотоком.
Больные могут слышать шум, возникающий
в стенозированной или извитой сонной
или позвоночной артерии. Пульсирующий
шум могут также вызывать сосудистые
мальформации и сосудистые опухоли
(например, параганглиома яремного
гломуса). Коррекция сосудистой аномалии
обычно устраняет такой шум.
Д. Лечение.Шум
в ушах бывает крайне неприятным и иногда
делает жизнь невыносимой. Шум обычно
более выражен ночью и нередко вызывает
бессонницу. При непрекращающемся шуме
часто развиваются хроническая тревожность
и депрессия. Лечение эмоциональных
расстройств может улучшить состояние.
1. Лекарственные
средствапри хроническом шуме в
ушах обычно малоэффективны. Иногда
временное улучшение достигается в/в
введениемлидокаина,
однако для длительной терапии он не
подходит.
2. Маскировка шума.Многие больные заглушают шум в ушах
внешними звуками. Можно оставлять на
ночь включенный радиоприемник или
носить специальные наушники с «фоновым»
шумом. К сожалению, подобные приемы
далеко не всегда помогают.
VII. Обморок.Многие больные описывают ощущение
приближающейся потери сознания как
головокружение, другие — как чувство
пустоты в голове, легкого опьянения,
дурноты. Эти же ощущения бывают и при
вестибулярном головокружении.
Предобморочное состояние может
сопровождаться и иными симптомами,
характерными для вестибулярного
головокружения: тошнотой, бледностью,
потоотделением, чувством страха, пеленой
перед глазами. Поэтому жалобы на
головокружение бывает подчас трудно
интерпретировать. В таких случаях
особенно полезны провокационные пробы
(см.гл. 4,
п. I.Д). Хотя при вестибулярном
головокружении возможны падения из-за
внезапной утраты равновесия, преходящая
потеря сознания для этого состояния не
характерна.
А. Рефлекторный
обморок возникает в результате
рефлекторных вегетативных реакций,
вызывающих главным образом расширение
сосудов. В результате происходит снижение
ОПСС, недостаточное наполнение правых
отделов сердца и падение сердечного
выброса. Приступ обычно возникает в
положении стоя, реже — в положении
сидя. Потере сознания часто предшествуют
тошнота, бледность, потоотделение,
ощущение дурноты или головокружение.
1. Вазовагальный
обморок обычно провоцируется
страхом, стрессом или болью. Это самый
распространенный вид обмороков у
здоровых молодых людей.
2. Ситуационные
обмороки(ваговагальные или
висцеральные рефлекторные обмороки)
а. Обмороки при
мочеиспускании и дефекации.
б. Обмороки при
кашле.
в. Обмороки при
глотании.
г. Артериальная
гипотония после приема пищи (одна из
частых причин обмороков у пожилых людей,
у которых нарушенные барорефлексы не
в состоянии компенсировать повышение
чревного кровотока после еды).
3. Синдром каротидного
синуса.Головокружение и обмороки
при этом состоянии могут быть обусловлены
брадикардией, расширением сосудов или
их сочетанием.
4. Ортостатическая
гипотонияобусловлена недостаточностью
рефлекторных симпатических механизмов,
обеспечивающих поддержание АД при
переходе в положение стоя.
а. Первичная вегетативная
недостаточностьнаблюдается при
синдроме Шая—Дрейджера и идиопатической
ортостатической гипотонии.
б. Вторичная
ортостатическая гипотонияразвивается вследствие:
1) Вегетативных
полинейропатий (при сахарном диабете,
алкоголизме, амилоидозе).
2) Медикаментозного
лечения (гипотензивными и сосудорасширяющими
средствами, нитратами, транквилизаторами,
антидепрессантами, фенотиазинами и
др.).
3) Гиповолемии
(при кровопотере, рвоте, повышенном
диурезе, дегидратации).
4) Длительного
постельного режима, детренирующего
сердечно-сосудистую систему.
Б. Кардиогенные
обмороки обусловлены снижением
выброса левого желудочка. При кардиогенных
обмороках, в отличие от рефлекторных,
потеря сознания часто происходит
внезапно, без предшествующих симптомов.
1. Обструктивные
кардиогенные обморокиобусловлены
сужением выносящего тракта левого
желудочка (при стенозе аорты,
гипертрофической кардиомиопатии,
легочной гипертензии, тампонаде сердца,
миксоме предсердия и т. д.).
2. Аритмические
кардиогенные обморокивозникают
при желудочковой тахикардии, АВ-блокаде,
синдроме слабости синусового узла,
синдроме удлинения интервала QT и т.
д.
3. Поскольку
кардиогенные обмороки угрожают жизни,
при повторных обмороках неясного генеза
необходимо в первую очередь исключить
заболевания сердца. В большинстве
случаев это удается сделать на основании
анамнеза, осмотра и обычных инструментальных
методов исследования. Однако иногда
для выяснения причины обмороков могут
потребоваться электрофизиологическое
исследование, пробы на ортостатическом
столе, холтеровский мониторинг ЭКГ.
В. Для стенозирующих
поражений церебральных артерий обморочные
состояния не характерны, и поэтому
объяснять эти состояния преходящей
ишемией мозга ошибочно. Однако изредка
обмороки могут возникать при
распространенном стенозе или окклюзии
внечерепных артерий. Это бывает при
следующих заболеваниях:
1. Атеросклеротическая
двусторонняя окклюзия нескольких
внечерепных артерий: в этом случае
возможна первичная ортостатическая
ишемия мозга (изолированная мозговая
ортостатическая гипотония).
2. Аортоартериит
(болезнь Такаясу).
3. Синдром
подключичного обкрадывания.
Источник
Гипервентиляционный синдром – психоневрологическая патология, приводящая к формированию патологического дыхательного ритма, увеличивающего лёгочную вентиляцию с развитием алкалоза. Сопровождается вариабельными вегетативными, алгическими, мышечно-тоническими, дыхательными, психическими нарушениями. Диагностируется с помощью тестирования, гипервентиляционной пробы, исследования КОС и электролитов крови. Лечение состоит из комбинации немедикаментозных (психотерапия, релаксационные техники, дыхательные упражнения, БОС-терапия) и медикаментозных (психотропные средства, препараты магния, кальция) методов.
Общие сведения
Термин «гипервентиляционный синдром» был введен американским медиком Да Коста в 1871 году. Впоследствии предлагались вариативные синонимичные названия заболевания: «респираторный невроз», «нейрореспираторный синдром», «дыхательная дистония», однако наибольшее распространение сохранилось за первоначальным термином. Гипервентиляционный синдром (ГВС) наблюдается у 6-11% пациентов, обращающихся за медицинской помощью. Заболеванию подвержены люди различных возрастных категорий, включая пожилых и детей. Пик заболеваемости приходится на 30-40 лет. Женщины болеют в 4-5 раз чаще мужчин. ГВС имеет преимущественно хроническое течение, среди заболевших острые случаи составляют лишь 2%.
Гипервентиляционный синдром
Причины
Этиологические триггеры, провоцирующие формирование ГВС, полиморфны и реализуются на фоне привычно неправильного дыхания, возникшего в силу культурологических особенностей, пережитого жизненного опыта, занятий отдельными видами спорта (бегом, плаванием), игры на духовых музыкальных инструментах. Этиофакторы подразделяются на:
- Психогенные. Встречаются в 60% случаев ГВС. Ведущая роль принадлежит психическим нарушениям: тревожному расстройству, депрессии, неврастении, фобическим расстройствам, реже – истерическому неврозу. Спровоцировать гипервентиляционный синдром могут острые и хронические стрессовые ситуации. В ряде случаев фоном для развития заболевания служат психогении детского возраста – ситуации детства, в которых пациент был свидетелем эпизода асфиксии, приступа бронхиальной астмы, удушья тонущего человека.
- Органические. Включают поражения ЦНС (гидроцефалия, арахноидит, дисциркуляторная энцефалопатия) и заболевания внутренних органов (гипертоническая болезнь, рецидивирующий бронхит, сахарный диабет). Действие чисто органических этиофакторов наблюдается у 5% больных ГВС.
- Смешанные. Действие психогенного триггера реализуется на фоне органической патологии. Составляют 35% от общего количества случаев.
Гипервентиляционный синдром могут провоцировать лекарственные средства следующих групп: бета-адреномиметики, салицилаты, метильные производные ксантина, препараты прогестерона.
Патогенез
Функционирование дыхательной системы не столь автономно, как работа других систем и органов. Человек способен регулировать глубину вдоха и выдоха, произвольно задерживать дыхание, усиливать его. Данная особенность обуславливает тесную связь дыхательной функции с психоэмоциональным состоянием. Психогенные триггеры, особенно тревога, провоцируют биохимические сдвиги, приводящие к нарушению кальций-магниевого баланса. Возникают изменения в работе дыхательных ферментов, потенцирующие развитие гипервентиляции. Избыточное выделение углекислого газа ведёт к падению его концентрации в крови – гипокапнии, сдвигу рН крови в щелочную сторону с развитием респираторного алкалоза. Указанные изменения обуславливают клиническую симптоматику: нарушения сознания, вегетативные, сенсорные, алгические расстройства, проявления тетании. Результатом является усиление тревожности, поддерживающей гипервентиляцию. Формируется порочный круг, продолжающий существовать даже после прекращения действия провоцирующего этиофактора.
Симптомы ГВС
Гипервентиляционный синдром отличается многочисленностью и полиморфизмом возникающих симптомов. Среди многообразия симптоматики прослеживается типичная триада: дыхательная дисфункция, нарушения эмоциональной сферы, мышечно-тонические феномены. Расстройства дыхания представлены четырьмя формами. Первая – субъективное ощущение нехватки воздуха («пустое дыхание»), заставляющая больного делать более глубокие и/или частые вдохи. Вторая – затруднённое дыхание, характеризуется пациентами как «зажатость при вдохе», «ком в горле», «поступление воздуха в лёгкие, требующее усилий». Отмечается аритмичное усиленное дыхание с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры. Третий вариант – расстройство дыхательного автоматизма, которое сопровождается чувством остановки дыхания, побуждающим больного постоянно следить за дыхательным процессом и сознательно его «корректировать». Четвёртая форма включает гипервентиляционный эквивалент, в качестве которого выступает зевота, глубокие вздохи, сопение, кашель.
Психоэмоциональные нарушения носят характер тревоги, страха. Типично генерализованное тревожное расстройство. Пациенты отмечают постоянное нервное напряжение, повышенное беспокойство, утрату способности расслабляться. Боязнь открытых пространств (агорафобия) и публичных мест (социофобия) подкрепляется усугублением в них дыхательных расстройств. Мышечно-тонический синдром вызван изменениями электролитного состава крови, обуславливающими повышение нервно-мышечной возбудимости. В него входят парестезии (сенсорные расстройства, ощущаемые как «ползание мурашек», онемение, жжение, покалывание в отдельных частях тела), тетанические феномены (тонические судороги дистальных отделов конечностей, мышечные спазмы). Возможен карпопедальный спазм.
Классическая симптоматика заболевания сочетается с алгическими симптомами: головными болями, кардиалгиями, болями в животе. Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы включают дискомфорт в области сердца, сердцебиение, со стороны ЖКТ – диспепсию, неустойчивый стул, метеоризм. Типичны расстройства сознания: неясность, затуманивание, синкопальные состояния.
Осложнения
Гипервентиляционный криз – острое состояние с резко выраженным расстройством дыхательного ритма. Отмечается страх задохнуться. Гипервентиляционный криз относится к паническим атакам, сопровождается типичной для них симптоматикой: гипергидрозом, ознобом, головокружением, тошнотой, сердцебиением, страхом смерти, чувством удушья, приливами жара и/или холода, дискомфортом в кардиальной области. Состояние связано с психологическим дискомфортом. Возникает в местах, где по убеждению пациента ему не смогут оказать надлежащую помощь. Специфической особенностью криза является его купирование при дыхании в целлофановый (бумажный) пакет. Больной вдыхает воздух, который выдохнул в пакет. В воздухе содержится повышенная концентрация СО2, что позволяет быстро снизить дыхательный алкалоз и купировать обусловленные им симптомы.
Диагностика
Полиморфизм проявлений, доминирование дыхательных расстройств приводит к первоначальному ошибочному предположению о наличии патологии дыхательной или сердечно-сосудистой системы. Пациенты обследуются терапевтом, пульмонологом, кардиологом без выявления серьёзной органической патологии. Поводом для консультации невролога или психиатра становится эмоциональная окраска жалоб, выраженная тревожность больного. Диагностировать гипервентиляционный синдром позволяет:
- Психогенный анамнез. Имеют значение указания на психотравмирующую ситуацию, детские страхи, невроз, неврастению, депрессивный синдром.
- Неврологический осмотр. Выявляет дистальный гипергидроз, положительные пробы на скрытую тетанию: симптомы Хвостека, Вейса, Шлезингера, проба Труссо. Дополнительно для подтверждения нервно-мышечной гипервозбудимости и тетании проводится электромиография.
- Психологическое обследование. Включает исследование структуры личности, психологическое тестирование. Используется разработанный в Голландии Наймигенский опросник, в 90% случаев позволяющий обнаружить ГВС.
- Гипервентиляционная проба. Проводится путём произвольной гипервентиляции, осуществляемой пациентом. Положительный результат (возникновение типичных вегетативных, психоэмоциональных, тетанических изменений) позволяет подтвердить диагноз ГВС.
- КОС крови. Кислотно-основное состояние смещено в сторону алкалоза. Падение парциального давления СО2 свидетельствует о респираторном характере изменений КОС.
- Электролиты крови. Отмечается падение концентрации кальция, магния в крови.
- Обследование внутренних органов. Необходимо для исключения органической патологии. Характерна тахикардия, лабильность пульса и АД, возможна экстрасистолия, флюктуация ST-сегмента на электрокардиограмме. Рентгенография легких, исследование ФВД остаются в норме. Обследование ЖКТ выявляет функциональные отклонения в виде различных видов дискинезии.
Гипервентиляционный синдром необходимо дифференцировать с заболеваниями дыхательных органов, гипопаратиреозом. Главное отличие ГВС – затруднённый вдох, ХОБЛ – затруднённый выдох. Гипопаратиреоз сопровождается остеосклерозом, отложением кальция во внутренних органах, понижением уровня паратиреоидного гормона.
Лечение ГВС
Терапия осуществляется комплексно путём сочетания фармакотерапии и немедикаментозных методик. Важную роль имеет проведение разъяснительных бесед, объясняющих природу нарушений, показывающих связь соматических симптомов с эмоциональным состоянием, убеждающих в отсутствии органического заболевания. В лечение входят:
- Психотерапия. Успешно применяются когнитивно-поведенческие, психоаналитические методики. Наличие психогении детства выступает показанием к проведению сеансов психоанализа.
- Формирование правильного дыхания. Осуществляется путём регулярной дыхательной гимнастики. Вспомогательной методикой является обучение техникам релаксации. Гипервентиляционный криз купируется при помощи дыхания в пакет.
- БОС-терапия. С помощью аппаратуры пациент получает объективную информацию о состоянии дыхания, учится регулировать дыхательную функцию с учётом получаемой обратной связи.
- Медикаментозная коррекция психической сферы. Наиболее эффективны антидепрессанты с выраженным анксиолитическим действием (флувоксамин, амитриптилин). Возможно назначение седативных, нейролептиков, транквилизаторов. При кризе используются бензодиазепины (диазепам). Выраженный вегетативный компонент является показанием для применения вегетотропных препаратов.
- Ликвидация электролитных нарушений. Достигается приёмом препаратов кальция и магния. Кальций снижает склонность к тетании, магний обладает успокаивающим, противосудорожным эффектом.
Продолжительность терапии обычно составляет 4-6 месяцев. Для предотвращения рецидивов необходимо последующее наблюдение пациента.
Прогноз и профилактика
Гипервентиляционный синдром не представляет опасности для жизни, но значительно снижает её качество. Отсутствие лечения приводит к дальнейшей реализации порочного круга, усугублению симптоматики. Корректная комплексная терапия способствует выздоровлению. В дальнейшем возобновление действия триггерных факторов может вызвать развитие рецидива. Профилактика ГВС включает формирование доброжелательного оптимистичного взгляда на жизнь, адекватное реагирование на стрессовые ситуации, своевременную коррекцию возникающих психологических проблем.
Источник
