Горизонтальный нистагм и головокружение

Различают [1] доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), вызванное заболеванием внутреннего уха, и [2] центральное позиционное головокружение, обусловленное главным образом повреждением структур задней черепной ямки.

Головокружение при ДППГ (при купулолитиазе) носит системный характер, появляется в строго определенном положении головы относительно направления сил гравитации (но не по отно-шению к осям тела). Доброкачественное позиционное головокружение харак¬теризуется стереотипностью появления и больные обычно знают, в каком поло¬жении головы и тела оно возникает. Головокружение легко воспроизводится позиционными пробами. ДППГ необходимо дифференцировать с центральным позиционным головокружением и нистагмом (при спиноцеребеллярных дегенерациях, опухолях ствола мозга и IV желудочка, аномалии Арнольда-Киари, рассеянном склерозе).

Отличительные признаки нистагма при периферическом головокружении: горизонтальный, направлен в сторону, противоположную поражению; усиливается при взгляде в эту же сторону; фиксация взгляда уменьшает нистагм и головокружение. Отличия нистагма при центральном головокружении: быстрый компонент направлен в сторону очага; фиксация взгляда не влияет на нистагм; наиболее выражен при взгляде в сторону поражения.

Для выявления позиционного системного головокружения необходимо проведение пробы Нилена-Барани (или Дикса — Холлпайка. Из положения сидя пациент быстро ложится на спину с запрокинутой назад на 45° и повернутой в сторону на 45° головой. Такое положение сохраняется в течение 30 — 40 с, затем пробу повторяют при положении головы по средней линии и при повороте в противоположную сторону. Диагноз подтверждается (т.е. проба «положительная») при появлении, после [!!!] короткого (несколько секунд) латентного периода, позиционного головокружения (продолжающегося 20 — 40 с) и горизонтально-ротаторного нистагма (пораженным «ухом» является то, которое при появлении нистагма обращено вниз). Если при выполнении пробы головокружение и нистагм (как правило, вертикальный, направленный вниз) возникают сразу после перехода в горизонтальное положение, без латентного периода, и продолжаются все время, пока больной лежит, то вероятно объемное образование в задней черепной ямке. В этом случае необходимо провести МРТ головного мозга для его выявления.

Обратите внимание! Головокружение, которое появляется при переходе из горизонтального положения в вертикальное и сопровождается побледнением лица, «потемнением в глазах», «искрами» или «звездочками перед глазами» наблюдается у больных с ортостатической неустойчивостью церебральной ауторегуляции при артериальной гипотензии, нейро-циркуляторной дистонии, синдроме вегето-сосудистой дистонии, вегетативной недостаточности при мультисистемной атрофии или перенесенных инфекционных заболеваний. Как правило, эпизод несистемного головокружения длится не более 10 — 15 сек и бесследно проходит.

читайте также пост: Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
читайте также статью «Как распознать инсульт у больного с изолированным острым головокружением?» (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ — один из наиболее часто встречающихся в медицинской практике симптомов. Описано около 80 заболеваний, при которых возможно появление головокружения.

При обследовании больного с жалобами на головокружение прежде всего нужно выяснить, что он называет головокружением.

Под вестибулярным(системным) головокружением понимают иллюзию движения самого человека или предметов окружающей среды. Все другие ощущения, которые отличаются от системного головокружения (расстройства равновесия — неустойчивость, пошатывание; чувство опьянения и дурноты; синкопальные и предобморочные состояния; «пелена» перед глазами, «пустота и легкость» в голове и прочие ощущения дискомфорта в голове) носят название невестибулярного (несистемного) головокружения и не связаны с патологией вестибулярного анализатора. Вестибулярное (системное) головокружение свидетельствует о патологии вестибулярного анализатора, причем как его периферического, так и центрального отделов. В зависимости от уровня поражения вестибулярного анализатора выделяют  периферический (ПВС) и центральный (ЦВС)вестибулярные синдромы.

Периферический вестибулярный синдром возникает при поражении рецепторных образований внутреннего уха, вестибулярного ганглия и корешка VIII пары черепных нервов. Наиболее часто встречающиеся нозологические формы, сопровождающиеся ПВС, — болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), острый и хронический лабиринтит, острое нарушение кровообращения во внутренней слуховой артерии.

Характерными особенностями головокружения при ПВС являются:

·         приступообразное течение — головокружение имеет внезапное начало и конец;

·         ограниченность приступа во времени (приступ редко превышает 24 часа);

·         сочетание головокружения с выраженными вегетативными расстройствами;

·         хорошее самочувствие больного между приступами;

·         быстрое наступление компенсации за счет включения центральных компенсаторных механизмов — продолжительность остаточной вестибулярной дисфункции редко превышает месяц.

Головокружение при поражении периферического отдела вестибулярного анализатора обязательно сопровождается односторонним горизонтальным или горизонтально-ротаторным спонтанным нистагмом, направление которого определяется стадией раздражения или угнетения лабиринта. Как правило, в начале приступа пациенты ощущают движение предметов в сторону больного уха, в эту же сторону направлен и нистагм (стадия раздражения лабиринта). В последующем, по мере угнетения лабиринта, головокружение и нистагм могут поменять свое направление на противоположное (в сторону здорового уха). Обязательным для периферического головокружения является наличие спонтанного отклонения рук и туловища в сторону, противоположную направлению спонтанного нистагма. Для ПВС характерны слуховые расстройства (снижение слуха, ушной шум).

Центральный вестибулярный синдром развивается при поражении вестибулярных ядер и путей в задней черепной ямке, а также вестибулярных образований в корково-подкорковых отделах мозга. ЦВС, как правило, наблюдается при патологии центральной нервной системы различного генеза.

Для головокружения при ЦВС характерны:

·         хроническое течение, отсутствие четких временных границ;

·         умеренная интенсивность;

·         сочетание с симптомами поражения центральной нервной системы;

·         длительное (месяцы, годы) присутствие остаточной вестибулярной дисфункции вследствие ограниченности компенсаторных возможностей при центральном поражении;

·         отсутствие слуховых нарушений.

Спонтанный нистагм при ЦВС либо отсутствует, либо наблюдается в нескольких направлениях. Может присутствовать вертикальный, диагональный или конвергирующий спонтанный нистагм. Спонтанного отклонения рук и туловища не наблюдается, или его направление совпадает с направлением спонтанного нистагма.

В случае, если процесс в центральной нервной системе остро воздействует на вестибулярные образования, то головокружение по своему характеру и интенсивности во многом сходно с таковым, которое наблюдается при патологии периферического отдела вестибулярного анализатора.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ

1.       Сбор жалоб и анамнеза. Определение типа головокружения и типа вестибулярного синдрома, определение характера головокружения (приступообразное, хроническое), определение провоцирующих головокружение факторов и т. д.

2.       Нистагм. Определение направления, связь с движениями головой, изменения выраженности при фиксации взгляда.

3.       Проба Ромберга. При одностороннем поражении лабиринта больной отклоняется в сторону поражения. Для увеличения чувствительности можно проводить пробу Ромберга на одной ноге или ставить ноги на одной линии.

4.       Стато-кинетические пробы (пальце-носовая, пальце-пальцевая, пяточно-коленная пробы). Для поражения мозжечка характерна гиперметрия (чрезмерный объем движений) и интенционный (т.е. усиливающийся при выполнении тонких и точных движений) тремор

5.       Исследование походки. Для поражения мозжечка характерна походка с широко расставленными ногами.

6.       Проба на адидохокинез. Больному предлагают быстро попеременно поварачивать кисть ладонью вверх и вниз. При поражении мозжечка невозможна быстрая смена движений, получаются неловкие, неправильные движения.

ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ВБН) – это обратимая ишемия мозговых структур, кровоснабжаемых из сосудов позвоночных и основной артерий.

Для поражения вертебро-базиллярного бассейна характерны следующие симптомы:

1.       Расстройства движения у больных ВБН характеризуются сочетанием:

·         центральных парезов

·         нарушений координации вследствие поражения мозжечка и его связей

2.       Сенсорные расстройства проявляются:

·         симптомами выпадения с появлением гипо- или анестезии в одной конечности, половине туловища.

·         возможно появление парестезий, обычно вовлекаются кожные покровы конечностей и лица.

·         расстройства поверхностной и глубокой чувствительности (встречаются у четверти больных с ВБН и, как правило, обусловлены поражением вентролатерального таламуса в зонах кровоснабжения a. thalamogeniculatа или задней наружной ворсинчатой артерии)

3.       Зрительные нарушения могут выражаться в виде:

·         выпадение полей зрения (скотомы, гомонимная гемианопсия, корковая слепота, реже – зрительная агнозия)

·         появление фотопсий (зрительных образов — «мушек», «огоньков», «звездочек» и т.п.)

·         затуманиванием зрения, неясностью видения предметов

4.       Нарушения функций черепных нервов

·         глазодвигательные расстройства (диплопия, сходящееся или расходящееся косоглазие, разностояние глазных яблок по вертикали),

·         периферический парез лицевого нерва

·         бульбарный синдром (реже псевдобульбарный синдром)

à   ощущение кома в горле, боли, першение в глотке, затруднение при глотании пищи, спазмы глотки и пищевода

à   осиплость голоса, афония, чувство инородного тела в гортани, покашливание

5.       Головокружение системного характера по типу центрального вестибулярного синдрома.

Клинически указанное состояние может развиваться остро и проявляется повторными эпизодами транзиторных ишемических атак (ТИА) или малых инсультов в вертебрально-базилярной системе с обратимым неврологическим дефицитом. В таком случае целесообразно предполагать Острое нарушение кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.  По данным литературы (Т.С. Барыкова, Е.В. Фастаковская, 2010) только у 7,7% больных госпитализированных по поводу остро развившихся вестибуллярных расстройств был диагностирован инфаркт головного мозга в в дорсолатеральных отделах продолговатого мозга (синдром Валленберга—Захарченко), инфаркты в передней и нижней задних артериях мозжечка.

Если же данное состояние развивается постепенно, то можно судить о хроническом нарушении мозгового кровобращения (синонимы: цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия, хроническая ишемия головного мозга).

Отличительной особенностью ВЕРТЕБРОГЕННОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ является острое начало, связанное с определенной позицией головы (наклон вперед, запрокидывание назад, резкий поворот в сторону и др.), часто утром, после сна. Головокружение, которое возникает в результате изменения позиции головы, может быть обусловлено как раздражением внутреннего уха, так и центральных вестибулярных структур головного мозга (ствола, мозжечка). Компрессия артерий развивается при остеофитах и боковых грыжах дисков в унковертебральных областях, передних экзостозах суставных отростков, а также при подвывихе. Головокружение носит системный характер. Может отмечаться как периферический вестибулярный синдром, так и центральный вестибулярный синдром.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕПАРОКСИЗМАЛЬНОЕ ПОЗИЦИОННОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ (ДППГ) — заболевание лабиринта, которое проявляется приступами вестибулярного головокружения, возникающими при изменении положения головы.

ДППГ появляется при изменении положения головы, например при ее запрокидывании. Обычно головокружению предшествует короткий (несколько секунд) латентный период. Само головокружение продолжается, как правило, 10-15 с, но не более 1 мин и сопровождается специфическим позиционным (горизонтальным или горизонтально-ротаторным) нистагмом, направление которого зависит от того, какой из полукружных каналов поражен. Когда приступы ДППГ следуют один за другим с небольшими интервалами, могут возникать тошнота и рвота. Это наблюдается, если вместо того чтобы избегать лишних движений, пациент беспокойно двигается, постоянно меняет положение головы и тем самым невольно провоцирует новые приступы. В таких случаях больные могут жаловаться на непрерывное (несколько часов или даже суток) головокружение, что затрудняет диагностику.

БОЛЕЗНЬ МЕНЬЕРА — это невосполительное заболевание внутреннего уха, которое связано с нарушением гидродинамики перепончатого ушного лабиринта. Для данной патологии обязательно закономерное сочетание кохлеарных (нарушения слуха) и вестибулярных (головокружение, нарушение равновесия) нарушений. Диагноз болезни Меньера устанавливают при наличии следующих обязательных признаков:

·         внезапное появление системного головокружения с вегетативными симптомами;

·         односторонняя (на начальной стадии развития заболевания) тугоухость;

·         прогрессирующее снижение слуха

·         флюктуирующий шум в ухе

·         ощущением распирания или давления в ухе.

·         повторяемость приступов головокружения при хорошем самочувствии и сохранении работоспособности пациента в межприступный период заболевания.

Предвестником приступа головокружения при болезни Меньера часто служит изменение тональности и силы ушного шума; усиление «ощущения давления / распирания» в области больного уха. При классическом варианте течения болезни Меньера характерно усиление шума в больном ухе, после чего нарастают вестибулярные расстройства. Приступ головокружения продолжается до нескольких часов, сопровождается тошнотой и рвотой, возникает в любое время суток. Заболевание имеет хроническое течение. Со временем снижение слуха нарастает, а приступы становятся реже и могут совсем прекратиться

ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ НЕЙРОНИТ — третья по частоте причина острого вестибулярного головокружения после ДППГ и болезни Меньера. Заболевание встречается преимущественно в возрасте 30-60 лет, мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Развитие вестибулярного нейронита связывают с избирательным воспалением вестибулярного нерва. Считается, что причиной воспаления является вирус простого герпеса I типа. Вестибулярный нейронит проявляется внезапным и продолжительным приступом системного головокружения, сопровождающегося тошнотой, рвотой и нарушением равновесия. Заболеванию может предшествовать респираторная вирусная инфекция. Иногда за несколько часов или дней до развития острого вестибулярного приступа появляются кратковременные эпизоды головокружения или неустойчивости. Симптомы вестибулярного нейронита усиливаются при движениях головы или изменении положения тела, но в отличие от ДППГ не проходят и в покое. Головокружение может уменьшаться при фиксации взора. Слух не снижается. При неврологическом исследовании отсутствуют симптомы поражения ствола или других отделов головного мозга. Длительность головокружения колеблется от нескольких часов до нескольких суток. После прекращения головокружения больные на протяжении нескольких суток или недель продолжают испытывать неустойчивость.

ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ  В ЛАБИРИНТНОЙ АРТЕРИИ ИЛИ КРОВОИЗЛИЯНИЕ В УШНОЙ ЛАБИРИНТ проявляется сильнейшим, внезапно возникшим головокружением, тошнотой, рвотой, расстройством равновесия и координации движений. Одновременно появляется шум в одном ухе и резкое снижение слуха, вплоть до полной глухоты. Это состояние называют апоплексией лабиринта. Апоплексию лабиринта следует дифференцировать с приступом болезни Меньера и инсультом. В отличие от болезни Меньера, протекающей с повторными приступами головокружения, при апоплексии лабиринта наблюдается однократный вестибулярный криз, влекущий за собой стойкую глухоту на одно ухо, что не характерно для болезни Меньера. От инсульта апоплексию лабиринта отличает отсутствие очаговых неврологических симптомов.

Есин Г. В.

Литература

1.       П.Р.Камчатнов, А.В.Чугунов, В.А.Ли, Б.Б.Радыш. Вертебрально-базилярная недостаточность: возможности лечения. CONSILIUM MEDICUM ТОМ 10; № 7; стр. 81-84.

2.       Н. В. Бойко. Головокружение в практике врача-терапевта. Лечащий врач, апрель 2010, № 4.

3.       О. В. Веселаго. Головокружение в неврологической практике. Лечащий врач, май 2010,    № 5

4.       Н. С. Алексеева. Головокружение, обусловленное патологией шейного отдела позвоночника. Лечащий врач, август 2009, № 7.

5.       Лиленко С.В. Слуховые и вестибулярные расстройства на ранних стадиях болезни Меньера: диагностика и лечение. Лечение заболеваний нервной системы №2(2), 2009

6.       Т.С. Барыкова, Е.В. Фастаковская. Вестибулярное головокружение в неотложной неврологии и шейный остеохондроз. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2010, No.2, стр. 55-58.

7.       Замерград М.В. Вестибулярное головокружение. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, №1, с 14-18, 2009.