История болезни головная боль стационар

Московская
медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра факультетской
терапии №2 лечебного факультета

Москва 2008

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

1. Фамилия, имя и
   отчество

2. Возраст 76 лет
   (15.06.31)

3. Пол женский

4. Дата поступления
   21.02.08

5. Профессия
   пенсионер

6. Клинический
   диагноз: ИБС: стабильная стенокардия
   напряжения.IIФК.

Фон: Гипертоническая
болезньIIстадии, 3 степени,
риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных,
церебральных сосудов.

Осложнения:НКIIФК поNYHA

Сопутствующие:Эмфизема легких. Пневмосклероз.

Жалобы при
поступлении:

На головные боли
в затылочной области давящего характера,
сжимающие боли за грудиной, возникающие
при подъеме по лестнице и иррадиирующие
в левое плечо, одышку, отеки, общую
слабость.

AnamnesisMorbi:

Со слов больной:
около 40 лет отмечает подъем АД до
максимальных цифр 260/130 мм.рт.ст,
адаптирована 150/90 мм.рт.ст. Около 10 лет
беспокоят сжимающая боль за грудиной,
возникающая при подъеме по лестнице;
купируется приемом нитроглицерина;
учащенное сердцебиение. В среднем, около
3 госпитализаций в год за последние 10
лет. Постоянно принимает эналаприл 20
мг 2 раза в день, атенолол 2,5 мг 2 раза в
день. 1,5 месяца беспокоят учащенное
сердцебиение и отеки на ногах. Принимает
нитроглицерин для купирования болей
за грудиной. 21 февраля 2008 появились
вышеуказанные жалобы, была вызвана БСП,
госпитализирована в ГКБ 61.

AnamnesisVitae:

Родилась в 15.06.31.
Росла и развивался нормально, в своем
физическом и психическом развитии не
отставала от сверстников. По образованию
экономист. Работала бухгалтером.

Перенесенные
заболевания:
в детстве — детские инфекции отрицает.
В последующем периодически грипп, ОРВИ.
Наличие сахарного диабета, туберкулеза,
вирусного гепатита отрицает. Удаление
придатков матки в 1959 году.

Эпидемический
анамнез: не
отягощен.

Бытовой
анамнез:
удовлетворительный

Аллергологический
анамнез: —
не отягощен

Наследственность:
мать страдала гипертонической болезнью
(максимальные цифры до 240/110 мм.рт.ст).

Акушерско-гинекологический
анамнез:
удаление придатков матки в 1959 году.

Первый
этап диагностического поиска

На
основании первого этапа диагностического
поиска (сбора анамнеза и жалоб) был
выявлен синдром артериальной гипертензии
(максимальные цифры 260/130 мм.рт.ст.). Также
на основании жалоб на одышку и отеки
можно предположить наличие у больной
ИБС. Диагноз «гипертоническая болезнь»
выставляется только после исключения
вторичных причин повышения давления
на последующих этапах диагностического
поиска.

StatusPraesens:

Общее
состояние:
средней тяжесть. Сознание ясное. Положение
активное.

Выражение
лица:
спокойное.

Нарушение
осанки не
выявлено, походка не нарушена.

Телосложение
правильное.
Конституция нормостеническая

Кожные
покровы:
обычной окраски, чистые, сухие, тургор
не снижен.

Ногтевые
пластинки нормальной прозрачности,
поверхность ровная. Рост волос не
нарушен.

Подкожная
клетчатка:
распределена равномерно. Отмечается
пастозность голеней.

Лимфатическая
система.:
лимфоузлы не пальпируются

Мышечная
и костно-суставная система. Костно-мышечный
аппарат без видимых изменений, мышцы
безболезненны. Суставы имеют
нормальную конфигурацию; припухлости,
деформации, безболезненности при
пальпации, покраснения кожных покровов
в области суставов, изменений околосуставных
тканей не наблюдается. Болевые ощущения,
хруст и крепитация при движениях
отсутствуют.

Система
органов дыхания

Дыхание через нос
свободное. Число
дыхательных движений в минуту – 16. Ритм
дыхания правильный. Выделений из носовых
ходов нет. Голос чистый. При осмотре зев
не гиперемирован, миндалины не выходят
за края небных дужек.

Пальпация
грудной клетки:
безболезненная. При ощупывании ребер
целостность их не нарушена, поверхность
гладкая. При сдавлении грудная клетка
ригидная, особенно в боковых отделах.

Голосовое
дрожание
ослаблено, одинаковое на симметричных
участках грудной клетки.

Сравнительная
перкуссия:
при сравнительной перкуссии над всей
поверхностью обоих легких определяется
коробочный звук

Топографическая
перкуссия

Высота
стояния верхушек

Спереди
справа: 4,5 см выше уровня ключицы.

Спереди
слева: 4,5 см выше уровня ключицы.

Сзади
справа: на уровне остистого отростка
VII
шейного позвонка.

Сзади
слева: на уровне остистого отростка VII
шейного позвонка.

Ширина
полей Кренига:
справа – 8см, слева – 7,5см.

Нижние
границы легких

Подвижность
нижних краев легких (в см)

Аускультация
легких:
— при
аускультации дыхание везикулярное
ослаблено, особенно в нижних отделах.
Дыхание
проводится во все отделы легких. Хрипов,
шума трения плевры, крепитации не
обнаруживается.

Сердечно-сосудистая
система

Осмотр
прекардиальной области.

Область
сердца и крупных сосудов не изменена.
Патологических пульсаций в прекардиальной
области визуально не определяется.

Осмотр
поверхностных сосудов: — Определяется
пульсация поверхностных артерий шеи.
Подкожные вены шеи и конечностей не
изменены.

Пальпация
прекардиальной области.

Верхушечный
толчок пальпируется в 5 межреберье по
среднеключичной линии. Других
патологических пульсаций, систолическое
и диастолическое дрожание при пальпации
прекардиальной области не определяется.

Границы
относительной сердечной тупости:

правая
– на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
в IV
межреберье;

левая
– на 2 см кнаружи от левой среднеключичной
линии, в V
межреберье;

верхняя
– на уровне IIмежреберья.

Поперечник
относительной тупости сердца равен 18
см.

Границы
абсолютной тупости сердца:

левая – по левой
окологрудинной линия

верхняя – 3 ребро
слева

правая – по правому
краю грудины

Правая
и левая граница сосудистого пучка
располагаются во втором межреберье по
соответствующим краям грудины.

Поперечник
сосудистого пучка
– 5,5 см.

Аускультация
сердца Тоны
сердца приглушены, ритм правильный.
Шумов нет. Число сердечных сокращений
78 в минуту.

Исследование
артериального давления и артериального
пульса.

На
момент исследования артериальное
давление (АД) на правой руке 150/90,
на левой 140/80мм.
рт. ст.

Пульс
на лучевых артериях ритмичный,
удовлетворительного наполнения,
напряжен, ритмичный, число пульсовых
ударов 78 в минуту.

Пульсация
на общей сонной артерии симметрична с
обеих сторон. Пульсация над ключицей у
наружного края кивательной мышцы
(а.subclavia) симметрична с обеих сторон.
Также симметрична пульсация подмышечных
и плечевых артерий с обеих сторон.

Пульсация
на других периферических артериях
височных (аа. temporalis);
бедренных (аа. femoralis);
подколенных (аа. poplitea);
заднее-большеберцовых (аа. tibialis posterior);
тыла стопы (аа. dorsalispedis)
не ослаблена, симметрична с обеих сторон.

МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РФ

ФГБОУ ВПО
«ТИХООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой:
д.м.н. Симакова А.И

Преподаватель:
к.м.н. Сокотун О.А.

, 21 год.

Клинический
диагноз:

Основной:
Аденовирусная инфекция. Острый
ринофаринготрахеит, средней степени
тяжести

Осложнений:
нет

Сопутствующий:
нет

Куратор:
студентка 504 группы

специальность
«Лечебное дело»

Ибрагимова
Ю.Р.

Владивосток
2018г.

1. Паспортная
   часть

• Ф.И.О.:

• ВОЗРАСТ: 23.10.1996г,
  21 год

• НАЦИОНАЛЬНОСТЬ:
  русский

• МЕСТО РАБОТЫ: ПАО
  «ВМПТ», тальман

• МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА:
  г. Владивосток

• Дата поступления
  в стационар: 07.01.2018 год.

• Дата курации:
  09.01.2018 год.

2. Жалобы
   больного

Жалобы
при поступлении — на слабость, повышение
температуры тела до 39° С, головные боли,
недомогание,
приступообразный
непродуктивный кашель «до рвоты»,
насморк.
Жалобы
на момент курации – на головную боль,
кашель, заложенность носа, повышение
температуры тела до 37°С.

3. История
   настоящего заболевания

Пациент
заболел остро вечером 3.01.18, когда
почувствовал слабость, появился
приступообразный кашель «до рвоты»,
насморк, повышение температуры до 39°С.
Пытался сбить температуру самостоятельно,
принимая Парацетамол и Нурофен. Препараты
помогали на 2-3 часа, затем температура
снова поднималась. 7.01.18 обратился в
поликлинику по месту жительства, откуда
был направлен на госпитализацию в
стационар.

4. Анамнез
   жизни

Родился
в 1996 году в г. Владивостоке. Рос и
развивался в соответствии с возрастом.
В психическом и физическом развитии от
сверстников не отставал. 
Перенесённые
в детстве заболевания: простудные (раза
2 в год).

Условия
жизни пациента удовлетворительные.
Наличие
вредных привычек (курение, злоупотребление
алкоголем и наркотическими веществами)
пациент отрицает.
Наследственные
заболевания отсутствуют. 
Переносимость
лекарственных веществ: побочных реакций
не отмечает.

За
последние 6 месяцев из города не выезжал,
контактов с инфекционными больными не
имел.

5. Эпидемиологический анамнез

Живет
в г. Владивостоке, в благоустроенной
квартире, жилищно-бытовые условия
хорошие. Живёт с 3мя соседями по квартире.
Со слов пациента, у всех проживающих
сходные симптомы заболевание, контакты
с инфекционными больными отрицает.
Питается полноценное. Воду пьёт
кипяченную. Санитарно-эпидемиологическая
обстановка удовлетворительная.
Водоснабжение централизованное.
Санитарно-гигиенические условия на
месте работы выполняются. Парентеральные
манипуляции медицинского и немедицинского
характера за последние 6 месяцев отрицает.
Своё заболевание связывает с переохлаждением
(накануне провёл весь день на улице по
работе).

Семейное
положение:
не женат

Трудовой
анамнез:
работает тальманом в ПАО «ВМТП»

Перенесенные
заболевания:
ОРВИ 1-2 раза в год.

Трансфузионный
анамнез:
гемотрансфузии отрицает.

Привычные
интоксикации:
вредных привычек не имеет, прием
наркотиков отрицает.

Контакт
с туберкулезными больными отрицает.

6. Аллергический анамнез

Аллергологический
анамнез: не отягощён

7. Настоящее состояние

Общее
состояние: удовлетворительное. Положение: активное. 

Телосложение: нормостенический
конституционный тип, рост 175см, вес 68
кг.

Температура
тела: 37,0°
С.

Кожные
покровы:
бледно розового цвета. Элементы сыпи
отсутствуют. Влажность, эластичность
кожи соответствуют норме. Расчёсов,
видимых опухолевых образований нет.

Отёки:
не выявлены.

Лимфатическая
система:
Поднижнечелюстные лимфатические узлы
увеличены, размером 1,5 см, при пальпации
мягкие, безболезненные, не спаяны с
кожей.
Опорно-двигательный
аппарат:
Мышечная
система.
Мышцы
безболезненны при активных/пассивных
движениях, пальпации. Тонус умеренный.
Сила достаточная. Рельеф выражен
хорошо. 
Костно-суставная
система: 
Конечности
симметричны по длине и форме. Грудная
клетка нормастеническая, симметричная,
без деформаций. Кости головы без
деформаций и выпячиваний. Кости
конечностей безболезненны в покое, при
движении, пальпации. Деформации, утолщения
отсутствуют.
Суставы
безболезненны в покое, при активных/пассивных
движениях, пальпации. Суставы симметричны,
форма не изменена. Температура кожных
покровов над суставами нормальная. Цвет
кожи над суставами не изменен. Объем
пассивных и активных движений
достаточный. 
Органы
дыхания:
Дыхание
через нос затруднено. Из носа выделяется
серозное отделяемое. Грудная клетка
правильной формы, симметрична, без
деформаций. Обе половины грудной клетки
одинаково участвуют в акте дыхания.
Грудная клетка безболезненна при
пальпации. ЧД=18 в минуту. Голосовое
дрожание не изменено. 
Перкуссия
грудной клетки: сравнительная — звук
легочной, одинаковый над обеими половинами
грудной клетки; при топографической –
границы легких не изменены. 
Аускультация
легких : выслушивается ослабленное
везикулярное дыхание по всем полям,
хрипов нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ
СТАТУС
В
зеве яркая гиперемия задней стенки,
дужек, миндалин. Миндалины не увеличены
в размерах, белесоватые налеты
отсутствуют. 
Сердечно-сосудистая
система:
Пульс
ритмичный, удовлетворительного напряжения
и наполнения, одинаковый на обеих руках.
Частота 75 ударов в минуту. Дефицита
пульса нет. Артериальное давление 120/80
мм. рт. ст. Видимой пульсации в области
сердца не определяется. При пальпации
верхушечный толчок определяется в пятом
межреберье на 1,5 см кнутри от срединно
ключичной линии. При перкуссии границы
сердца не увеличены. При аускультации
тоны сердца ясные, шумов нет. Частота
сердечных сокращений 80 ударов в
минуту. 
Система
органов желудочно-кишечного
тракта:
Слизистая
оболочка полости рта бледно-розового
цвета. Трещины, изъязвления, высыпания
отсутствуют. Язык розового цвета,
влажный, не обложен . Живот обычной
формы, не вздут, участвует в акте дыхания.
При глубокой пальпации живот безболезненный.
Перистальтика удовлетворительная.
Печень не выступает за край реберной
дуги. Размеры печени по Курлову:
9/8/7см.
Селезенка
не пальпируется. Симптомы раздражения
брюшины отрицательны.
Система
органов мочевыделения:
Мочеиспускание
свободное, безболезненное. Симптом
поколачивания с обеих сторон
отрицательный. 
Нервная
система и органы чувств:
Зрачки
D=S, менингиальных симптомов (ригидность
затылочных мышц, симптомы Кернига,
Брудзинского) нет, фотореакция сохранена.
Лицо симметрично, язык по срединной
линии. Мышечная сила, сухожильные
рефлексы одинаковы с двух сторон.
Глотание не нарушено, тазовых расстройств
не замечено. В позе Ромберга устойчив.
Пальце-носовая проба в N. Обаяние и вкус
не нарушены. Функция слухового аппарата
не изменена.