Я мучаюсь от приступов мигрени

Я не перестаю своим пациентам повторять: очень важно быстро и полностью снимать приступы мигрени! Мигренозную боль не нужно терпеть. Это не только мучительно сейчас, но и приведет к учащению головной боли в будущем. И это очень важно. Каждый день на приеме я вижу пациентов с ежедневной головной болью (хронической мигренью), зачастую осложненной злоупотреблением обезболивающими препаратами. И у многих из них неправильное обезболивание стало одной из или даже единственной причиной учащения головной боли. Длительные часы боли на протяжении многих лет еще на стадии эпизодической мигрени могут привести к ее учащению и хронизации. В итоге вы будете вынуждены принимать еще больше обезболивающих. Именно поэтому правильное купирование приступов мигрени имеет крайне важное значение. Давайте поговорим об этом более подробно.

Вы спросите, как же сориентироваться во всем многообразии средств от боли? И с чего начать? Состав и эффективность наиболее часто используемых анальгетиков при головной боли мы обсуждали здесь.

Давайте обсудим, как выбрать правильное обезболивающее и как правильно их принимать.

Здесь разумным будет следующий подход: Начинают всегда с простых анальгетиков. Но здесь важно принять адекватную дозу, чтобы эффект не смазался вследствие недостаточной дозы. Иначе вы, скорее всего, позже примете еще пару таблеток, но они не подействуют, так как будут приняты слишком поздно.

Из всех обезболивающих препаратов при мигрени наиболее эффективным является аспирин. Недавно было опубликовано крупное исследование, в котором было показано, что прием 2 таблеток аспирина (общая доза должна составить 1000 мг) так же эффективен, как и триптаны. Попробуйте! Однако при наличии язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также обострения гастрита, сразу переходите к триптанам.

Очень часто головная боль во время приступа мигрени сопровождается тошнотой. Мало того, что эти ощущения крайне неприятны, они еще и затрудняют работу обезболивающих. Во время тошноты обезболивающие препараты очень плохо всасываются. А если началась рвота, таблетка вообще не успеет попасть в кровь, выйдет наружу и не подействует. Именно поэтому даже при самых минимальных признаках начинающейся тошноты любое обезболивающее нужно принимать вместе с противорвотным препаратом. Обычно достаточно 1 таблетки метоклопрамида (церукал, реглан), чтобы снять тошноту и повысить вероятность всасывания принятых вами обезболивающих препаратов.

Еще один очень важный момент. Даже если вы принимаете лекарства в самом начале приступа мигрени, несмотря на то, что тошноты еще нет, ваш желудок уже перестает работать правильно. Съеденная вами ранее пища задерживается в желудке и мешает лекарствам пройти дальше в кишечник, где они всасываются. В итоге обезболивающие таблетки лежат в желудке и раздражают его слизистую, а их всасывание и начало обезболивающего действия откладывается.

Именно поэтому большинство обезболивающих нужно принимать вместе с препаратами, которые усиливают перистальтику (сокращения) в желудочно-кишечном тракте. Если у вас еще нет тошноты, достаточно принять 1-2 таблетки домперидона (мотилиума). Это таблетка от переедания, но в данном случае она эффективно продвигает принятые вами обезболивающие в кишечник, где они успешно всасываются.

Помните. Приступ мигрени – это очень серьезное испытание для обезболивающих. Позвольте им проявить себя полностью!

Для того, чтобы сделать аспирин более эффективным, за рубежом используется следующий «трюк»:

2 таблетки растворимого аспирина (1000 мг) растворяем в воде, запиваем сладким кофеин-содержащим напитком и добавляем 1 таблетку мотилиума

Почему? Давайте подумаем. Получается, что вы принимаете большую дозу аспирина (противовоспалительное действие) плюс напиток дает жидкость, глюкозу (помните, про провокаторы мигрени?) и кофеин (для сужения сосудов) + мотилиум повышает всасывание этого всего.

В роли сладкого кофеин-содержащего напитка в зависимости от ситуации может быть свежесваренный кофе, свежезаваренный сладкий чай или кола (в ней меньше кофеина, но много сахара).

В итоге вы получаете эффективность, сравнимую с комбинированными анальгетиками, которые теперь стали рецептурными, вследствие того, что быстро приводят к зависимости и развитию лекарственно-индуцированной головной боли. Стоит попробовать!

После приема этой комбинации подождите 45 минут. Если эффект не наступает, переходите к триптанам. Если в 3 случаев из трех не получается снять приступ мигрени такой схемой, начинайте принимать триптаны сразу, в самом начале следующих приступов. Еще раз напомним, перед первым приемом триптана нужно получить разрешение у врача!

В качестве альтернативы аспирину можно принять ибупрофен в дозе 600-800 мг или напроксен в дозе 500-750 мг. Это нерастворимые таблетки, их также нужно запить сладким кофеин-содержащим напитком и добавить 1 таблетку мотилиума. Быстрое действие также может создать диклофенак в свечах.

А сколько нужно ждать эффекта? Когда на приеме мы спрашиваем пациентов, эффективны ли обезболивающие, которые они принимают во время приступов мигрени, оказывается, что все пациенты под эффективностью понимают разное. Некоторые говорят «да, эффективны», если таблетка действует быстро, некоторые – если боль исчезает полностью в течения дня, а кто-то благодарен лекарству хотя бы на минимальное облегчение боли.

Вы приняли обезболивающее лекарство в самом начале приступа. Препарат можно считать эффективным, если:

• снимает головную боль в течение максимум 2 часов
• ваше самочувствие улучшается от плохого до удовлетворительного или хорошего в течение 2 часов после приема лекарства от мигрени (это означает, что головная боль перестает пульсировать, исчезает тошнота, а свет, звуки и запахи перестают вас беспокоить)
• если препарат от мигрени «работает» в большинстве приступов
• если головная боль не возобновляется в течение последующих суток
• если Вам не требуется дополнительного приема того же или другого средства для снятия приступа.

А как сделать, чтобы обезболивающий препарат был действительно эффективным? Принимать его рано, в самом начале боли! Ведь перед тем, как переходить к более мощным анальгетикам, нужно создать препарату все условия для того, чтобы он мог оказать максимальный эффект.

При мигрени источником боли является воспаление в стенке расширенных сосудов. Все препараты, которые мы обсуждали выше, дают обезболивающий эффект за счет противовоспалительного действия. А воспаление в стенке сосудов служит единственным источником боли в течение 2-3 часов. Если ваша боль нарастает быстро, этот промежуток еще меньше. Если вы успели принять обезболивающее в течение 2 часов после начала боли, то действующее вещество попадает в кровь, прекращает воспаление, и боль останавливается.

Если к головной боли присоединилась тошнота, повышенная чувствительность к свету или звуку, это означает, что болевые импульсы из стенки сосуда по волокнам тройничного нерва уже достигли головного мозга, и произошла активация его болевых отделов. В головном мозге нет воспаления, поэтому если вы приняли обезболивающее поздно, приступ мигрени может не прекратиться. Анальгетик подходит к стенке сосуда, прекращает в ней воспаление, поэтому боль перестает пульсировать, становится тупой, но может не исчезнуть до конца. При этом тошнота и повышенная чувствительность к свету и звуку также могут сохраняться. Поэтому когда вы принимаете анальгетики поздно, вы не позволяете им оказать вам помощь, а побочные эффекты все равно развиваются полностью!

Если приступ затянулся, началась рвота, принимать обезболивающие нет смысла. Для таких приступов врачи скорой помощи вводят внутривенно снотворные (димедрол), сильные успокаивающие (реланиум) и противорвотные (церукал) препараты. Эти вещества прекращают избыточное возбуждение в головном мозге и не обладают обезболивающим действием. Ваша задача – не доводить приступы мигрени до этой стадии и принимать обезболивающие препараты вовремя!

Вторая причина, по которой обезболивающие необходимо принимать в самом начале приступа: во время приступа мигрени очень рано начинает развиваться гастростаз – замедление сокращений желудка — и всасывание поздно принятых анальгетиков практически приостанавливается. В итоге таблетки лежат в желудке и раздражают слизистую, а в кишечник они проходят очень медленно. В кровь они попадают совсем нескоро, когда подействовать они уже не могут. Таким образом, при позднем (позже 2 часов от начала боли) приеме анальгетиков вы получаете только их негативный эффект, а полезное действие препарата осуществиться уже не может.

Так как головная боль сохраняется, в итоге вы примете таблетки несколько раз в течение дня. То есть на круг, вы примете даже больше таблеток, чем если бы вы приняли одну таблетку сразу!

Есть и еще одна важная причина принимать обезболивающие в самом начале приступа. Даже если совсем ничего не принять, приступ мигрени прекратится самостоятельно в течение максимум 3 суток. Это происходит потому, что в головном мозге есть противовоболевые системы. В ответ на болевые импульсы в головном мозге постепенно повышается количество серотонина и других веществ, которые прекращают боль. В течение многих лет ваш организм может прекращать ваши приступы мигрени. Но если вы принимаете обезболивающие неправильно и не помогаете своему организму прекращать боль, со временем резервы головного мозга истощаются. Это приводит к тому, что приступы головной боли становятся длиннее. Со временем головная боль становится практически постоянной. При этом приступы мигрени обычно становятся менее интенсивными.

Если даже при правильном приеме анальгетики не прекращают приступы мигрени в течение максимум 2 часов, переходите на прием триптанов. Эти препараты действуют сильнее, чем обычные обезболивающие препараты, так как действуют более специфично. Кроме того, они сужают сосуды, расширенные во время приступа мигрени. Поэтому триптаны не могут снять боль в воспаленном суставе, а при мигрени их эффективность превышает 70%. Но эти препараты все равно действуют на сосуды, не действуют на сам головной мозг и поэтому для достижения максимального эффекта их тоже нужно принимать рано. А рано означает в течение 2 часов от начала боли и уж точно до начала рвоты и повышения чувствительности к свету и звуку. Ведь эти симптомы сигнализируют вам о включении не только сосудов, но и самого головного мозга, а, значит, время для приема анальгетиков уже упущено!

Как мы уже с вами обсудили, приступ мигрени развивается по определенному сценарию. Его нужно быстро прекращать при помощи правильно подобранных обезболивающих в адекватной дозе. А чтобы не опоздать с приемом лекарств, ваши «любимые» таблетки нужно носить всегда с собой!

При мигрени не нужно героически терпеть боль. Не позже, чем через 2 часа после начала боли нужно принять эффективное обезболивающее. Это позволит ему полностью прекратить приступ и убережет вас от учащения головной боли.

Пожалуй, редко встретишь человека, который бы не испытал головную боль хотя бы раз в жизни. Но есть пациенты (их около 3%), мучающиеся от боли очень часто – иногда каждый день. Страдания лишают их возможности полноценно жить и работать. Как помочь таким пациентам и вернуть им радость жизни?

Ответ знает Марина Корешкина, кандидат медицинских наук, руководитель Центра лечения головной боли (Санкт-Петербург), невролог высшей категории, член Европейской Федерации головной боли.

Распознать болезнь вовремя

Светлана Чечилова, «АиФ. Здоровье. Лекарственное обозрение»: Почему из всех головных болей врачи уделяют такое пристальное внимание мигрени?

Марина Корешкина: Существует более 100 видов головной боли. Но чаще всего человека заставляет страдать именно мигрень. По статистике, среди всех болезней мигрень занимает третье место по распространенности, а среди всех неврологических недугов – первое по причине нетрудоспособности. Это показывает, насколько важна проблема. И лечить мигрень надо у врача.

– Что-то мне не верится, что наш человек с болью – даже если голова раскалывается – поспешит на прием к неврологу.

– Да, вы правы. К сожалению, только 25% пациентов с мигренью консультировались с врачом, потому что считают несерьезным повод для обращения к доктору. Доверившись рекламе препаратов, люди начинают заниматься самолечением и принимают анальгетики 15 дней в месяц. И даже чаще.

А неконтролируемое использование комбинированных анальгетиков ведет к так называемой абузусной головной боли. Слово «абузусная» происходит от латинского слова «зависимость». При этой боли развивается тревожная проблема: средство уже не помогает, а человек больше не может обходиться без лекарств. В результате идет бесконтрольный прием препаратов, увеличение дозы. Из всех моих пациентов больные с такой зависимостью самые тяжелые. Одна из них принимала 3 таблетки комбинированного анальгетика каждый день в течение трех лет.

– Наверное, отчасти врачи сами виноваты – мало рассказывают, как правильно лечить мигрень.

– Проблемы в другом. Во‑первых, редко распознается мигрень. Чаще всего ко мне приходят люди, уверенные, что причина их головной боли – остеохондроз шейного отдела. Похоже, огромное количество клиник, специализирующиеся на мануальной терапии, сделали все возможное, чтобы убедить пациента, что любые проблемы происходят от больного позвоночника.

Когда в разговоре с президентом Европейской ассоциации изучения боли (он австриец по национальности) я рассказала, что у нас вместо мигрени ставится диагноз «шейный остеохондроз», он меня просто не понял. Решил, что нашему общению мешают какие-то языковые барьеры… А в России, к сожалению, пациенты продолжают лечить спину, не получая облегчения от головной боли и теряя веру в то, что с болезнью можно справиться…

– А какая проблема «во‑вторых»?

– Страдальцам редко назначаются специализированные препараты, созданные для купирования приступов мигрени, – триптаны.

Вот история моей пациентки. Женщина 32 лет, родила второго ребенка. Стаж мигрени – 17 лет. В момент, когда она обратилась ко мне, женщина мучилась от 4–6 приступов в месяц. Приступы достаточно длительные, до 6–12 часов. Она не только терзалась от боли, но стала быстро утомляться, потеряла сон, не могла трудиться в полную силу. Только когда появилась угроза потерять работу, она пришла ко мне. И мы с ней стали вспоминать, что же с ней происходило. Первый раз боли появились в 15 лет, когда начались менструации, что очень характерно для мигрени. Приступы были легкими, редкими, боль легко снималась цитрамоном.

Но очень скоро этот легкий комбинированный кофеинсодержащий анальгетик перестал помогать. Она перешла на другие препараты. К 25 годам ей поставили диагнозы «шейный остеохондроз», «венозная дисфункция», «вегетососудистая дистония»… От мануальной терапии эффекта не было, и она перестала обращаться к врачам и начала лечиться самостоятельно, принимая уже по 2–3 таблетки комбинированного анальгетика в день, два раза в неделю. Это уже был первый шаг к абузусной головной боли, которую очень трудно лечить.

Вместе с пациенткой нам удалось достичь значительного улучшения в борьбе с мигренью. Я дала рекомендации по изменению образа жизни (это очень важно!) и назначила правильный препарат для купирования приступов. К женщине вернулась возможность полноценно работать и забыть о боли.

От опросника до диагноза

– Наверное, врачам так трудно поставить диагноз «мигрень», потому что ее нельзя зафиксировать анализом или исследованием?

– К счастью, в последнее время стали появляться современные методы диагностики. Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная ангиография, с одной стороны, исключают опухоль, аневризму, а с другой, позволяют врачу увидеть изменение очага головного мозга при мигрени. Но такие обследования пока проводятся редко.

– То есть в ежедневной практике врач ориентируется лишь на жалобы пациента?

– Да. Но обычно человек не может последовательно и точно рассказать, как у него болит голова. Особенно мужчины. Но формулировки при мигрени очень важны. Для выписки рецепта врачу нужна всего одна минута. А на полноценную первичную консультацию по поводу мигрени потребуется час. И тут поможет анкета – мы вместе с пациентом заполняем особый опросник. Врач призывает больного вести дневник: в течение месяца пациент отвечает на вопросы. Они помогают проанализировать, сколько приступов за месяц, при каких обстоятельствах возникли, что пациент ел в тот день, происходило ли сочетание мигрени и головной боли напряжения…

Все детали важны, потому что пациент не придет и не расскажет как по учебнику: у меня болит голова справа, меня тошнит, раздражает свет, мешают звуки, боль усиливается при физической нагрузке. Дневник позволит не только поставить правильный диагноз, но и в дальнейшем поможет лечению – вместе с пациентом мы разыщем триггеры и постараемся их исключить.

Сегодня все чаще пациенты ведут такие дневники в телефоне, смартфоне, планшетнике…

Бить по мишени

– Правильно ли я поняла, что при мигрени можно вовсе обойтись без лекарств?

– Иногда – и в это трудно поверить – хорошо просто исключить как недосыпание, так и пересыпание, убрать из меню алкоголь и некоторые продукты питания, вовремя завтракать и обедать, избавиться от лишнего веса, не брать сверхурочную работу и вообще регулировать ежедневную активность, заняться аэробной гимнастикой, купить абонемент в фитнес-клуб… Важна поддержка семьи, психологический настрой на избавление от боли.

Кому-то помогает акупунктура и гомеопатия. Пациенты приходят на следующий прием в удивлении: полтора месяца – и ни одного приступа. Я, правда, говорю в таких ситуациях: не обольщайтесь, вероятно, приступы все же будут, но они будут реже.

– Неужели нельзя перетерпеть боль?

– Самое главное – это правильное купирование каждого приступа. Нельзя уговаривать себя: так уж и быть, этот приступ я перетерплю, а другой купирую. Результата не будет. Любой приступ надо снимать с помощью правильной таблетки. Всемирный альянс головной боли, Международное общество головной боли и Европейская федерация головной боли выработали каноны, по которым и невролог, и семейный врач после постановки диагноза должны назначить квалифицированое лечение боли, в том числе и мигрени.

Если приступ легкий и случается он крайне редко, то можно обойтись нестероидными противовоспалительными средствами, а если головная боль средняя и сильная, то понадобится применение специализированных препаратов для купирования мигрени – из группы триптанов.

– В чем преимущество триптанов?

– Они бьют по мишени – именно по мигрени, и купируют все симптомы. Не только головную боль, но и сопутствующие – тошноту, рвоту, фонофобию (когда свет и звуки нестерпимо раздражают). И самое главное – восстанавливают работоспособность у человека.

– Сколько стоят триптаны?

– Эти препараты, увы, недешевые. Но пациенты говорят: дьяволу душу готовы продать, лишь бы боль прекратилась.

Жизнь без провокаторов

– Мигрень часто бывает семейной болезнью, это так?

– Несколько лет назад ко мне пришла пациентка, успешная сотрудница пиар-агентства, у которой было по 15 приступов мигрени в месяц. Когда после лечения мы добились хорошего результата, она привела ко мне свою маму и младшую сестру. Но родственницы спокойные, уравновешенные женщины, у них бывает по одному приступу раз в полгода. В общем-то, им и без моей помощи хорошо. А у моей пациентки ненормированный график, нагрузки, стрессы, перелеты. Предрасположенность важна, но от самого пациента зависит, будет ли генетическая предрасположенность проявляться.

– Хроническая мигрень – это особое заболевание? Чем оно лечится?

– В принципе, любая мигрень – это хроническое заболевание, потому что оно длится многие годы. Но врачи говорят «хроническая» про мигрень, если у пациента случается более 15 приступов в месяц и происходят они три месяца подряд. В таком случае врач назначает медикаментозную профилактику. Новая методика – инъекции ботулотоксина. И, как я уже говорила, важны хороший сон, правильный режим, исключение провокаторов из жизни пациента.

– А локализация боли имеет значение для лечения?

– Нет. Пациенты часто говорят, что в 15 лет у них болело с одной стороны, но за годы (или во время приступа), начавшись в одном месте, мигрень переходила на другую часть головы. Если вовремя принять нужный препарат – как только начинается боль, он тут же обрывает приступ.

– Что делать, если в обыкновенной районной поликлинике невролог не может поставить правильный диагноз?

– Если районный врач не помогает, надо идти в специализированную клинику. В Москве есть Университетская клиника головной боли при Первом МГМУ им. Сеченова, клиника головной боли им. академика Вейна. В Санкт-Петербурге мы обучаем неврологов, предоставляем им материалы нашего Центра лечения головной боли.

Раньше считалось, что «Алиса в Стране чудес» Льюиса Кэрролла – прекрасное пособие по мигрени, так верно автор описывает тяжелую форму мигрени. Сегодня в статье, опубликованной в английском специализированном журнале, профессора учат неврологов ставить диагноз на примере описаний головной боли, которую испытывает Гарри Поттер. Кстати, многие книги и картины нередко наводят на мысль, что их авторы страдали мигренью. Эдвард Мунк, Винсент Ван Гог, Василий Кандинский, Пабло Пикассо, Джорджо де Кирико ярко и точно передают зрительные эффекты, сопровождающие ее приступы. Михаил Булгаков – и как врач, и как больной – дал очень точно описание страданий Понтия Пилата, которого терзает мигрень.

Но то, что послужило импульсом к творчеству, конечно, серьезно мешает обычной жизни. И единственное, о чем мечтают все, кто столкнулся с проблемой, – быстро избавиться от головной боли, остаться активным в повсе­дневных делах.

Цифры и факты о мигрени

Пациенты, страдающие мигренью, знают, что приступы часто провоцирует определенный фактор – медики говорят про такую причину «триггер». 90% больных знают хотя бы один свой триггер.

Чаще всего им выступают:

• стресс (77%),
• менструации (72% женщин),
• яркий свет или вспышки света (65%),
• резкие запахи (61%).

Надо помнить, что…

• красное вино, горький шоколад, стресс провоцируют приступ далеко не у всех людей, страдающих мигренью,
• триггер, который однажды стал причиной приступа у человека, в другой раз может и не вызвать у него мигрень,
• для провокации приступа необходимо сочетание двух или более триггеров,
• некоторые триггеры могут и снять приступ (например, кофе). Недаром кофеин входит в состав многих комбинированных обезболивающих средств, приступ голода также является провокатором мигрени.