Как сформулировать диагноз мигрень
Мигрень – чрезвычайно распространенное хроническое заболевание; согласно статистике, им страдает не меньше 12% населения мира. Эта болезнь значительно снижает качество жизни пациента и является одной из причин дезадаптации.
Своевременная диагностика мигрени крайне важна, так как это заболевание часто приводит к тяжелым осложнениям, таким, как поражение белого вещества головного мозга, а также инфаркты и инсульты мозга.
Однако диагностика мигрени затрудняется схожестью многих ее симптомов с проявлениями других патологических состояний (например, новообразований в мозге). Поэтому специалисту важно иметь четкое представление о проявлениях различных ее форм, чтобы определять это состояние на ранних стадиях.
Как диагностировать заболевание?
Критерии определения зависят от типа заболевания.
Актуальная версия МКБ различает следующие типы этой болезни:
- без ауры;
- с типичной аурой;
- с длительной аурой;
- семейная гемиплегическая;
- базилярная;
- мигренозная аура без головной боли;
- офтальмоплегическая;
- ретинальная.
Без ауры
Признаки, позволяющие диагностировать это состояние, выглядят следующим образом:
- приступы головной боли, длящиеся без лечения от 4 до 72 часов;
- локализация боли с одной стороны черепа (гемикрания) либо «блуждание» боли из стороны в сторону;
- болевые ощущения имеют пульсирующий характер;
- снижение работоспособности по причине сильных болей;
- усиление болевых ощущений при физических нагрузках или ходьбе;
- присутствие дополнительных признаков, таких, как тошнота, рвота, непереносимость яркого света и/или громких звуков.
Мигрень диагностируется, если у пациента в анамнезе имеется не меньше пяти эпизодов, имеющих вышеуказанные особенности.
Врачу требуется обратить внимание на то, перемещается ли боль по сторонам головы от одного приступа к другому. Продолжительные болевые ощущения только с одной стороны черепа обычно сигнализируют о других патологиях (чаще всего – о наличии мозговой опухоли).
С аурой
Аурой принято называть совокупность симптомов, связанных с расстройством деятельности нервной системы и развивающихся непосредственно перед возникновением боли и после полностью регрессирующих.
Диагностические признаки мигренозного состояния при этом выглядят следующим образом:
- наличие одного или нескольких признаков местной церебральной или стволовой дисфункции (нарушения зрения, расстройства речи, парезы);
- полная обратимость всех нарушений;
- каждый из симптомов развивается в течение 3-4 минут; все симптомы проявляются в определенной последовательности, не «пересекаясь»;
- ни одно из подобных проявлений не длится дольше часа (если их несколько, общая длительность ауры увеличивается);
- боль возникает не позже, чем через час после появления ауры; иногда может возникать в одно время с ней.
Для того, чтобы врач мог поставить «мигрень с аурой», у пациента в анамнезе должно быть не менее двух мигренозных эпизодов с указанными характеристиками.
Сама аура может проявляться очень разнообразно и представлять собой:
- позитивную зрительную симптоматику – мерцание, «мушки», пятна;
- негативную зрительную симптоматику – нарушения зрения, скотома;
- нарушения чувствительности – чувство онемения или покалывания, обычно начинающееся в области кистей рук и распространяющееся на лицо, язык и кожу головы;
- нарушения речи.
Зрительные нарушения встречаются примерно в 90% случаев; тактильные стоят на втором месте, расстройства речи встречаются крайне редко. Все перечисленные явления полностью исчезают после мигренозного эпизода.
Офтальмоплегическая
Для этой патологии характерны следующие признаки:
- боль пульсирующего либо давящего характера, охватывающая половину головы;
- большая продолжительность боли – до 7 дней;
- признаки поражения глазодвигательного нерва – опущение верхнего века, расходящееся косоглазие, расширение зрачков, двоение в глазах (диплопия); реже наблюдаются признаки нарушений блокового нерва (сходящееся косоглазие) либо отводящего нерва (диплопия, сочетающаяся со сходящимся косоглазием).
Ретинальная
Ретинальная мигрень принадлежит к редким расстройствам. Ее признаки выглядят следующим образом:
- эпизоды гемикрании сопровождаются зрительными нарушениями в виде одной или нескольких скотом, вплоть до полной слепоты;
- зрительные расстройства длятся не дольше шестидесяти минут и полностью проходят после приступа боли;
- скотомы и слепота наблюдаются с той же стороны, что и болевые ощущения.
Ретинальную мигрень диагностируют, если в анамнезе имеется не менее двух приступов, отвечающих описанным критериям. При этом в период между мигренозными приступами нарушений зрения не наблюдается.
Смотрите видео о дифференциальной диагностике мигрени:
Алгоритм действий
Диагноз ставится на основе анамнеза и осмотра пациента.
При сборе анамнеза необходимо получить информацию следующего характера:
- расположение головной боли (ГБ);
- продолжительность приступов ГБ и частота их возникновения;
- сила болевых ощущений по шкале от 1 до 10;
- наличие/отсутствие ауры;
- появляется ли ГБ внезапно и сопровождается ли дополнительными симптомами;
- усиливается ли ГБ при привычных нагрузках и ходьбе;
- нарушает ли ГБ работоспособность дольше, чем на сутки.
Также необходимо узнать, страдал ли пациент приступами ГБ ранее, и если страдал, какими препаратами пользовался для ее лечения.
Для быстрой скрининг-диагностики рекомендована анкета ID-Migraine, которая содержит всего три вопроса, касающихся характеристик ГБ за последние 3 месяца:
- Сопровождали ли ГБ тошнота или рвота?
- Сопровождали ли ГБ непереносимость света или громких звуков?
- Ограничивалась ли привычная активность из-за ГБ более, чем на сутки?
При утвердительном ответе на не менее, чем на два вопроса мигрень диагностируется с вероятностью 93%.
Формулировка диагноза
Если ауры при приступах не замечено, ставится диагноз «1.1. Мигрень без ауры». При повышенной частоте приступов диагноз выглядит как «1.5.1. Хроническая мигрень» при условии, что пациент не страдает зависимостью от медицинских препаратов.
Если в анамнезе имеется менее пяти приступов, соответствующих стандартным характеристикам, ставится «1.6.1. Возможная мигрень без ауры».
При наличии ауры ставится «1.2. Мигрень с аурой». При наблюдении, помимо прочих признаков, двигательных нарушений, ставится «1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень».
Дополнительные обследования
Помимо осмотра и сбора анамнеза, сопутствующие обследования требуются для исключения более опасных состояний, например, органического повреждения или опухоли:
- Физикальный осмотр. У пациента с ГБ включает в себя оценку сознания, внешний осмотр головы и шеи, пальпацию височных артерий (при мигрени они могут быть увеличены), отростков шейных позвонков, а также измерение кровяного давления. Обязательной является проверка зрения окулистом.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) мозга и сосудов головы при мигрени. Это исследование позволяет получить качественное и четкое изображение и дает возможность обнаружить новообразования, аневризмы и прочие нарушения.
- Компьютерная томография (КТ). Этот метод позволяет обнаружить кровоизлияния и кисты в мозговых тканях.
- Обследование «атланта» (первого шейного позвонка) при помощи КТ или МРТ. Нередко причинами сильных продолжительных головных болей становятся повреждения первого шейного позвонка, в частности, его смещение относительно черепа. Подобное положение вызывает сильное мышечное напряжение, что, в свою очередь, становится причиной хронических болей.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов головного мозга. Это исследование помогает оценить качество кровоснабжения головного мозга и выявить связанные с этим нарушения.
Быстрое и грамотное выявление мигрени, особенно на ранних стадиях, имеет огромное значение – это позволяет начать немедленное лечение, которое не позволит заболеванию перейти в хроническую форму.
При этом критерии постановки диагноза достаточно просты и однозначны, что позволяет определить болезнь на самых ранних ее этапах.
Источник
Общая часть
Мигрень
– заболевание, проявляющееся приступообразной, как правило, клинически стереотипной при повторных приступах головной болью, нередко односторонней (гемикрания), связанной с наследственно детерминированной неустойчивостью тонуса сосудов головы. Приступ мигрени характеризуется последовательными стадиями изменения сосудистого тонуса: спазм, дилатация и отек стенок сосудов и периартериальных тканей, что определят клинику болезни.
Характерными для мигренозной головной боли являются такие признаки, как:
- Локализация боли в одной половине головы, откуда происходит название мигрени – гемикрания.
- Пульсирующий характер боли.
- Усиление при физических нагрузках.
- Сопутствующие тошнота и/или рвота.
- Повышенная чувствительность к свету и/или звукам.
Характерным (но не обязательным) признаком заболевания служит мигренозная аура в виде преходящих неврологических симптомов, предшествующих приступу головной боли. Типичная аура проявляется хотя бы одним из признаков, таких как:
- Гомонимные зрительные нарушения, т.е. локализующиеся в каждом глазу только в одной половине поля зрения.
- Односторонние
ПарестезииПарестезии
(paraesthesia; греч. πᾰρᾰ- возле, рядом, вблизи, и αἴσθησις -чувство, ощущение) – тип нарушения чувствительности, характеризующийся спонтанными, иногда индуцированными патологическими ощущениями (покалывание, ползание мурашек, онемение, жжение и т. д.), не имеющих неприятного болезненного характера.
(ощущение покалывания, ползания мурашек) и/или онемение в ноге и/или руке, языке, периоральной области. - Односторонняя слабость в конечностях.
- Афазия
Афазия(от греч. ἀ- приставка со значением отсутствия, и φάσις – высказывание, утверждение)
– нейропсихологическое расстройство речи, обусловленное нарушением речевого праксиса, при котором наблюдается нарушение грамматической и лексической структуры речи (частично или полностью утрачивается возможность пользоваться словами, строить фразы и предложения), или наблюдается нарушение понимания слов, фраз в устной или письменной речи в результате локального поражения коры головного мозга (в большинстве случаев левого полушария), при сохранности функции артикуляционного аппарата и слуха.
Смотрите также статью
Большой мозг и признаки его поражения
,
Афазия
.
(нейропсихологическое расстройство речи, обусловленное нарушением речевого праксиса) или неклассифицируемое нарушение речи.
Нередко приступ мигрени провоцируется триггерными факторами, как то стресс, кофеин, алкоголь, нарушения сна, нарушения диеты, прием оральных контрацептивов и др.
Мигрень относят к первичной головной боли, т.е. головной боли, которая не является симптомом какого либо заболевания. Головные боли, развивающиеся в результате какого либо заболевания, как то опухоль мозга, субарахноидальное кровоизлияние и др., относят к вторичным головным болям.
Мигрень нередко сопровождают коморбидные (т.е. сопутствующие) заболевания, каковыми являются эпилепсия, семейная дислипопротеинемия, синдром Туретта, эссенциальный тремор, церебральная амилоидная ангиопатия, ишемический инсульт, депрессия и тревога, астма, незаращение овального отверстия.Также, мигрень может сочетаться с иными типами головных болей. В частности, нередко, с головной болью напряжения.
Диагностика базируется на детальном анализе анамнеза и клинической картины мигрени, а также исключения вторичного характера головной боли. Дополнительные методы применяются для дифференциальной диагностики – при атипичном проявлении мигрени или подозрении на вторичную головную боль.
Лечение мигрени включает меры по купированию приступа и профилактику возникновения повторных приступов. С этими целями применяется широкий спектр препаратов – простые или комбинированные аналгетики, НПВС, антагонисты кальция, селективные агонисты серотонина, препараты дигидроэрготамина, антидепрессанты, антиконвульсанты, а также нелекарственные методы воздействия.
- Эпидемиология
Мигрень выявляется у 10 – 15% взрослого населения. В США от мигрени страдают 17% женщин и 6% мужчин. Соотношение женщин и мужчин 1,5 – 3 : 1. Обычно заболевание начинается в возрасте 18 – 33 лет.
- Классификация
- Мигрень без ауры
Составляет около 50 – 60% случаев мигрени.
Для мигрени без ауры характерны повторяющиеся головные боли продолжительностью 4-72 часа. Типична односторонняя локализация боли, пульсирующий характер, средняя или значительная интенсивность, ухудшение головной боли от обычной физической активности и наличие таких сопровождающих симптомов, как тошнота и/или фотофобия и фонофобия.
- Мигрень с аурой
Расстройство, проявляющееся повторяющимися эпизодами обратимых локальных неврологических симптомов (аурой), обычно нарастающих в течение 5-20 минут и продолжающихся не более 60 минут. Головная боль , как правило, следует за симптомами ауры. В редких случаях головная боль может отсутствовать совсем или не иметь мигренозных черт.
- Типичная аура с мигренозной болью (“классическая” мигрень)
Является основным представителем мигрени с аурой. Составляет около 30% всех случаев мигрени. Типичная аура может проявляться такими признаками, как гомонимные зрительные нарушения, односторонние парестезии и/или онемение, односторонняя слабость в конечностях, афазия или неклассифицируемое нарушение речи. Средняя продолжительность приступа мигрени с аурой 5 – 7 часов. Характерно возникновение серии приступов с последующим длительным межприступным промежутком.
- Типичная аура с немигренозной головной болью
Типичная аура, включающая зрительные и/или чувствительные симптомы и/или речевые нарушения с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью симптоматики, и сочетающаяся с головной болью, которая не отвечает критериям мигрени без ауры.
- Типичная аура без головной боли
Для типичной ауры без головной боли характерна типичная, чаще зрительная аура, которая не сопровождается головной болью.
Синонимы – «обезглавленная» мигрень, ацефалгическая мигрень.
- Семейная гемиплегическая мигрень
Редкое аутосомно-доминантное, семейное заболевание. Представляет собой мигрень с аурой, которая проявляется гемипарезом (парезом в руке и ноге одной стороны тела), иногда доходящим до степени гемиплегии (длительностью до 1 часа) и сочетается с головной болью.
- Спорадическая гемиплегическая мигрень
Мигрень с аурой, которая проявляется гемипарезом (парезом в руке и ноге одной стороны тела), иногда доходящим до степени гемиплегии (длительностью до 1 часа) и сочетается с головной болью. Ни у одного из родственников первой или второй степени родства нет аналогичной ауры, сочетающейся с моторной слабостью.
- Мигрень базилярного типа
Для базилярной мигрени характерны приступы головной боли затылочной локализации, а также комбинация типичной зрительной ауры (длительностью до 20 – 30 мин) с признаками нарушений в стволе мозга и/или обоих полушарий.
- Типичная аура с мигренозной болью (“классическая” мигрень)
- Детские периодические синдромы часто предшествующие мигрени
- Циклическая рвота
Эпизодически повторяющиеся обычно стереотипные для каждого пациента приступы сильной и тошноты рвоты. Приступы, как правило, сопровождаются бледностью кожных покровов и сонливостью. Между приступами состояние пациентов не нарушено.
- Абдоминальная мигрень
Повторяющееся идиопатическое расстройство, встречающееся преимущественно у детей и проявляющееся приступами срединной боли в животе продолжительностью 1-72 часа. Между приступами состояние пациентов не нарушено. Боль имеет умеренную или выраженную интенсивность и сопровождается вазомоторными симптомами, тошнотой и рвотой.
- Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста
Расстройство, проявляющееся повторяющимися кратковременными эпизодами головокружения, которые внезапно возникают у в целом здоровых детей и так же внезапно проходят.
- Циклическая рвота
- Ретинальная мигрень
Повторяющиеся приступы монокулярного (в одном глазу) расстройства зрения, включающие сцинтилляции (мерцание), скотому или слепоту и сочетающиеся с мигренозной головной болью.
- Осложнения мигрени
- Хроническая мигрень
Мигренозная головная боль, возникающая 15 или более дней в месяц в течение более чем 3 месяцев при отсутствии злоупотребления лекарственными препаратами.
- Мигренозный статус
Серии тяжелых, последовательных приступов мигрени, сопровождающихся многократной рвотой, или тяжелый приступ длительностью более 72 часов и не купируемый обычным образом.
- Персистирующая аура без инфаркта мозга
Симптомы ауры, сохраняющиеся более 1 недели, без нейровизаулизационных (КТ или МРТ) признаков инфаркта мозга.
- Мигренозный инфаркт
Сочетание одного или более симптомов мигренозной ауры с ишемическим повреждением мозга, подтверждённым нейровизуализационными (КТ или МРТ) методами исследования.
- Припадки, запускаемые мигренью (мигрень – триггер эпилептического припадка)
Эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой и возникающий во время или в течение 1 часа после ауры.
- Хроническая мигрень
- Мигрень без ауры
- Код по МКБ
- G43.0 Мигрень без ауры (простая мигрень).
- G43.1 Мигрень с аурой (классическая мигрень). Включает мигрень:
- Аура без головной боли.
- Базилярная.
- Эквиваленты.
- Семейная гемиплегическая.
- Гемиплегическая:
- С аурой при остром начале.
- C длительной аурой.
- С типичной аурой.
- G43.2 Мигренозный статус.
- G43.3 Осложненная мигрень.
- G 43.8 Другая мигрень (офтальмоплегическая мигрень, ретинальная мигрень).
- G 43.9 Мигрень неуточненная.
Источник
В большинстве случаев мигрень распознается легко. Обследование для подтверждения диагноза проводить не нужно. Диагноз «мигрень» устанавливается на основании описания головной боли и при отсутствии каких-либо признаков патологии при врачебном осмотре.
Мигренью называют хроническое заболевание, основным проявлением которого является приступ головной боли, соответствующий диагностическим критериям, утвержденным Международным обществом по изучению головной боли 3 бета (2013) [три основные формы]:
[1] мигрень без ауры;
[2] мигрень с аурой;
[3] хроническая мигрень;
а также
[4] осложнения мигрени;
[5] возможная мигрень;
[6] эпизодические синдромы, ассоциированные с мигренью.
Аура — это комплекс неврологических (очаговых) симптомов, возникающих непосредственно перед или в самом начале мигренозной головной боли. В зависимости от сосудистого бассейна, вовлеченного в патологический процесс, выделяют:
■ типичная аура («классическая», мигрень [при возникновении дисциркуляции в бассейне задней мозговой артерии]) проявляется в виде гомонимных зрительных нарушений: искры, молниеподобные вспышки, скотомы, гемианопсии;
■ ретинальная мигрень представляет собой приступы, при которых возникает мерцание, слепота на один глаз или мононуклеарная скотома вследствие дисциркуляции в системе ветвей центральной артерии сетчатки;
■ офтальмоплегическая мигрень характеризуется мигренозными атаками, которые сочетаются с преходящими глазо-двигательными расстройствами (односторонний птоз, диплопия, мидриаз на стороне боли и т.п.); предполагается, что расстройства обусловлены компрессией глазодвигательного нерва расширенными и отечными сонной артерией и кавернозным синусом или спазмом и последующим отеком артерии, снабжающей кровью глазодвигательный нерв, что приводит к его ишемии; эта форма мигрени заслуживает особого внимания, так как требует исключения сосудистых аномалий (артериальные, артерио-венозные аневризмы);
■ гемиплегическая мигрень характеризуется развитием пареза руки или гемипареза, сочетающегося с гемигипестезией либо парестезиями, причем эти проявления могут возникать и изолированно (гемипарестетическая форма); двигательные расстройства редко достигают степени паралича и проявляются в виде затруднения движений, легкой слабости, неловкости в руке;
■ типичная аура без головной боли – типичная аура, с чувствительными или зрительными проявлениями, с постепенным развитием симптомов и продолжительностью не более часа, полной обратимостью симптоматики и отсутствием головной боли;
■ стволовая аура (ранее — мигрень базилярного типа) проявляется преходящими симптомами дисциркуляции в бассейне базилярной артерии: вспышка яркого света с последующим двусторонним расстройством зрения вплоть до слепоты, шумом в ушах, головокружением, атаксией, а иногда даже дизартрией; возможны кратковременные парестезии в руках, реже – в ногах, сопровождающиеся появлением резкого приступа пульсирующей головной боли с преимущественной локализацией в затылочной области, рвотой и кратковременной (30% случаев) потерей сознания, что обусловлено распространением ишемического процесса на область ретикулярной формации ствола мозга.
Диагностические критерии мигрени (головной боли) независимо от того с аурой она или без ауры – не отличаются:
[1] (А. … приступы головной боли, отвечающие критериям В-D).
[2] В. Продолжительность приступов 4 — 72 ч (без лечения или при неэффективном лечении).
[3] С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1. односторонняя локализация, 2. пульсирующий характер, 3. интенсивность боли от средней до значительной, 4. головная боль ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице).
[4] D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: 1. тошнота и/или рвота, 2. фотофобия или фонофобия.
[5] Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).
«Аура» у мигрени с аурой также должна соответствовать диагностическим критериям:
[1] как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении не менее 5 минут;
[2] каждый симптом имеет продолжительность не менее 5 минут, но не более 60 минут.
Следует отметить следующие принципиальное отличие в диагностических критериях мигрени без ауры и мигрени с аурой: при мигрени без ауры необходимо по меньшей мере 5 приступов, отвечающих диагностическим критериям, а при мигрени с аурой — 2 приступа.
Таким образом, диагностическими признаками мигренозных цефалгий являются:
[1] как правило (но не обязательно), гемикраническая локализация головной боли;
[2] пульсирующий характер этой боли;
[3] выраженная интенсивность болевых ощущений, усугубляющихся при физической работе, ходьбе;
[4] наличие всех или одного-двух сопровождающих симптомов (тошнота, рвота, свето-звукобоязнь);
[5] длительность атаки от 4 до 72 часов;
[6] не менее пяти (или двух – при мигрени с аурой) атак в анамнезе, отвечающих вышеперечисленным критериям.
Для мигрени с аурой основными критериями принадлежности ауры к мигрени являются:
[1] ни один симптом ауры не должен длиться менее 5 и более 60 минут;
[2] полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной дисфункции;
[3] длительность «светлого» промежутка между аурой и началом головной боли не должна превышать 60 минут.
Обратите внимание на то, что если приступы мигрени (как с аурой таки без ауры) отвечают всем необходимым диагностическим критериям кроме одного, тогда выставляется диагноз «Возможная мигрень (с аурой / без ауры)». При этом также возможная мигрень не должна быть связана с другими причинами (нарушениями).
В упрощенном схематичном виде диагностический алгоритм диагностики мигрени представлен следующей последовательностью «вопрос – ответ»:
1-й вопрос: «Это внезапная сильная головная боль, которая возникла не впервые?» – ответ: «Да»;
2-й вопрос: «Головная боль не связана с высокой температурой, повышением артериального давления, травмой головы или приемом лекарственных препаратов?» – ответ: «Да»;
3-й вопрос: «Головная боль нарушает повседневную активность, работу или учебу как минимум на 1 день?» — ответ: «Да»;
4-й вопрос: «Головная боль сопровождается тошнотой и/или рвотой, непереносимостью света и/или звука?» — ответ: «Да»;
5-й вопрос: «Головная боль распространяется на одну сторону головы и носит преимущественно пульсирующий (в такт с биением сердца) характер?» — ответ: «Да»;
Заключение: «У Вас мигрень».
[скрининг-диагностика мигрени — анкета ID-Migraine]
В диагностике мигрени может помочь возможное наличие у пациента следующих предвестников головной боли (развивающихся постепенно, нечетко выраженных, в связи с чем не всегда замечаемых пациентом и выявляемых лишь при целенаправленном опросе): общая слабость или недомогание; обостренное или сниженное восприятие; снижение настроения или повышенная раздражительность; тяга к конкретной пище (сладкая или кислая еда); повышенная чувствительность к световым и/или звуковым раздражителям; чрезмерная зевота; повышенная активность или снижение работоспособности; затруднение речи; напряжение в области мышц шеи.
На любом этапе диагностического процесса, наблюдении за пациентом с мигренью и его лечении необходимо помнить о «сигналах опасности» при мигрени:
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ:
Разнообразие клинических проявлений мигрени может приводить [1] к объективным трудностям, [2] к сложному дифференциальному диагностическому поиску или [3] к ошибочной постановке диагноза у пациентов с другой патологией. Можно выделить три варианта клинических ситуаций:
[1] «маски» мигрени, или симптоматическая мигрень, когда другое заболевание протекает схоже с мигренью (например, церебральная аневризма до разрыва, диссекция позвоночной или внутренней сонной артерии, синдром обратимой церебральной вазоконстрикции — СОЦВ, антифосфолипидный синдром);
[2] пограничные состояния, когда мигрень (симптоматическая) и сопутствующие заболевания имеют схожие механизмы развития (например, синдромы CADASIL и MELAS);
[3] мигрень как «хамелеон», когда истинную мигрень клинически сложно отличить от другой патологии; появляется необходимость дифференциального диагностического поиска (мигрень с аурой — транзиторная ишемическая атака, мигрень со зрительной аурой — формы затылочной эпилепсии, мигрень с нарушением сознания — транзиторная глобальная амнезия, вестибулярная мигрень — периферические вестибулопатии).
подробнее в статье «Маски» мигрени: вопросы дифференциального диагноза острой головной боли» А.В. Сергеев, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Журнал неврологии и психиатрии, №1, 2018) [читать]
У ряда пациентов типичная мигренозная головная боль может быть общей длительностью 15 или более дней в месяц (при этом 8 приступов должны иметь характеристики мигрени и купироваться приемом триптанов или препаратов, содержащих эрготамин) в течение более чем 3 месяцев. В этом случае выставляют диагноз «Хроническая мигрень», но при обязательном условии, что отсутствует злоупотребление лекарственными препаратами (лекарственный абузус).
Следует помнить о таких грозных осложнениях мигрени, как мигренозный статус и мигренозный инфаркт.
Мигренозный статус – это серия тяжелых, следующих друг за другом приступов, которые сопровождаются многократной рвотой, со светлыми промежутками не более 4 часов или один тяжелый и продолжительный приступ, продолжающийся более 72 часов, несмотря на проводимую терапию. Мигренозный статус является тяжелым состоянием, требующим, как правило, стационарного лечения.
Мигренозный инфаркт – это сочетание одного или более симптомов мигренозной ауры (продолжающуюся более 60 минут) с ишемическим повреждением мозга, подтвержденого адекватными методами нейровизуализации. Причем данные ишемические повреждения головного мозга не связана с другими причинами (например, кардиогенная эмболия).
Критерии диагностики мигрени согласно (новым изменениям в) Международной классификации головных болей (МКГБ), версия 3 бета, 2013
Классификация мигрени ( МКГБ-3, 2013 г.):
1.1. Мигрень без ауры.
1.2. Мигрень с аурой.
1.3. Периодические синдромы детского возраста – предшественники мигрени (абдоминальная мигрень, доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста, Циклическая рвота).
1.4. Ретинальная мигрень.
1.5. Осложнения мигрени.
1.5.1. Хроническая мигрень.
1.5.2 Мигренозный статус.
1.5.3 Персистирующая аура без инфаркта.
1.5.4 Мигренозный инфаркт.
1.5.5 Мигрень – триггер эпилептического припадка.
1.6. Возможная мигрень.
1.1. Мигрень без ауры
Критерии диагностики «мигрени без ауры» не претерпели существенных изменений. Необходимо обратить внимание, что односторонний характер головной боли не является строго обязательным условием. У ряда врачей сложилось мнение, что мигрень — это только гемикрания, и двусторонняя головная боль при данном заболевании невозможна. Но в критериях указано на наличие двух из четырех характеристик головной боли (пункт С). Таким образом, головная боль может быть двусторонней, если имеются другие критерии, например, выраженная интенсивность и усиление при физической нагрузке, пульсирующий характер боли.
Описание: повторяющиеся головные боли, проявляющиеся приступами (атаками) цефалгии продолжительностью 4 — 72 часа. Типичными проявлениями являются односторонняя локализация боли, пульсирующий характер, средняя или значительная интенсивность, ухудшение головной боли от обычной физической активности и наличие таких сопровождающих симптомов, как тошнота и/или рвота, фотофобия и фонофобия.
Диагностические критерии:
А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В-D
В. Продолжительность приступов 4 — 72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).
С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:
1. односторонняя локализация;
2. пульсирующий характер;
3. интенсивность боли от средней до значительной;
4. головная боль ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице).
D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:
1. тошнота и/или рвота;
2. фотофобия и фонофобия;
Е. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.
1.2. Мигрень с аурой
Ранее используемые термины: классическая мигрень, ассоциированная мигрень, офтальмическая, гемипарестетическая или афатическая мигрень, осложненная мигрень.
Описание: расстройство, проявляющееся повторяющимися эпизодами обратимых локальных неврологических симптомов (аурой), обычно нарастающих в течение 5 — 20 минут и продолжающихся не более 60 минут. Головная боль с характеристиками мигрени без ауры, как правило, следует, за симптомами ауры. В редких случаях головная боль может отсутствовать совсем или не иметь мигренозных черт.
Виды мигрени с аурой:
1. Мигрень с типичной аурой (1.1. Типичная аура с ГБ 1.2. Типичная аура без ГБ);
2. Мигрень со стволовой аурой (раньше мигрень базилярного типа);
3. Гемиплегическая мигрень (3.1. Семейная гемиплегическая мигрень 1, 2, 3 типов и мигрень с мутациями в других локусах); 3.2. Спорадическая гемиплегическая мигрень);
4. Ретинальная мигрень.
Диагностические критерии:
А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям В и С.
B. Один и более из следующих полностью обратимых симптомов ауры:
1.зрительные; 2. сенсорные; 3. речевые и/или связанные с языком; 4. двигательные; 5.стволовые; 6. ретинальные.
C. Две и более из следующих 4 характеристик:
1. Один и более симптомов ауры постепенно нарастает в течение ≥5 минут и/или два и более симптомов возникают последовательно;
2. Каждый отдельный симптом ауры продолжается 5 — 60 минут;
3. Один и более симптомов ауры является односторонним;
4. аура сопровождается головной болью или головная боль возникает в течение <60 минут после ауры.
D. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.
1.3. Хроническая мигрень
Наибольшие изменения коснулись раздела 1.3. Хроническая мигрень. На протяжении последних лет велись споры по данной проблеме. Предлагались различные варианты критериев диагностики. Результатом проведенных в данном направлении исследований и явились изменения в классификации — термин «хроническая мигрень» перешел из разряда осложнений в отдельную группу разновидности мигрени, что подчеркивает значимость данного заболевания. Важным представляется и тот факт, что раньше в критерии хронической мигрени включалась только «мигрень без ауры» (приступы не менее 15 дней в месяц). Теперь к хронической мигрени могут относиться и частые приступы «мигрени с аурой». При хронической мигрени меняются характеристики головной боли, что нашло отражение в новом варианте классификации. Теперь среди 15 и более приступов головной боли в месяц, необходимых для постановки диагноза хронической мигрени, 8 приступов должны иметь характеристики мигрени и купироваться приемом триптанов или препаратов, содержащих эрготамин. Остальные приступы могут носить характер головной боли напряжения. Данные изменения помогут практикующим врачам более точно ставить диагноз хр?
