Классификация головной боли международная

Вторичные головные боли

Это редкая (0,5-0,1% среди населения), но тяжелая форма ГБ. Впервые симптомы ее описаны Харрисом в 1926 г. Согласно современной классификации ГБ, к кластерным относят и преимущественно описанные в отечественной литературе вегетативные прозопалгии (синдром Сладера, Чарлена, Оппенгейма, Хортона).

В отличие от мигрени кластерные ГБ встречается чаще у мужчин (4:1), преимущественно в возрасте 30-40 лет.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Атаки пучковой ГБ проявляются приступообразными односторонними (чаще левосторонними) резчайшими болями сверлящего, жгучего, распирающего характера в области глаза (пациенты часто описывают эту боль как “выдавливание глаза”), лобно-глазничной или височно-глазничной области с иррадиацией в щеку, ухо, зубы.

Приступ, как правило, сопровождается вегетативными проявлениями на стороне боли: гиперемия конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа или ринорея, потливость лба или лица на стороне боли, отек века, неполный синдром Горнера (птоз, миоз).

Патогномоничным симптомом является поведение больного во время приступа, которое резко отличает его от больного с мигренью. Больные беспокойны, мечутся от невыносимой боли, интенсивность которой так велика, что кластерную головную боль называют “суицидальной”. Тошнота и рвота наблюдаются редко.

Продолжительность приступа боли варьирует от 15 мин до 3 ч, но обычно средняя продолжительность атаки составляет 45 мин. Приступы идут сериями от 1 до 8 (чаще 2-4) в сутки, как правило, у каждого пациента возникают в одно и то же время, от 50 до 75% атак возникают во время сна, чаще в 2-3 ч утра (“будильниковая боль”).

Описанные болевые атаки длятся в типичных случаях в течение 2-6 нед., а затем боли исчезают на несколько месяцев или лет, т.е. они идут как бы пучками – отсюда и название “пучковые” или “кластерные” (от английского cluster – пучок). Частота “пучков” у больных индивидуальна, обострения происходят циклично, их возникновение связано с сезонными колебаниями световой активности (чаще ранней весной или осенью).

1) эпизодическая, где пучок может длиться от 7-10 дней до 1 года, а ремиссия не менее 14 дней;

2) хроническая, при которой ремиссия или отсутствует, или длится менее 14 дней. Наиболее часто (до 80%) встречается эпизодическая форма кластерной головной боли и лишь в 10-20% – хроническая форма заболевания.

Лечение кластерной ГБ, так же как мигрени, разделяется на абортивную и превентивную терапию.

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

Для купирования атак наиболее эффективны применяемые в последние годы препараты, являющиеся агонистами серотониновых рецепторов (5HT1): суматриптан по 1 таблетке (100 мг) или в виде подкожной инъекции 1 мл (6 мг). Эффект наступает уже через 15-30 мин.

Среди эрготаминовых препаратов наиболее эффективен дигидроэргокристин назальный спрей (0,5 мг в каждую половинку носа), причем преимуществом данного препарата является удобство введения и также быстрое воздействие (15-30 мин).

Применяют также кислородную маску со скоростью ингаляции 7 л/мин в течение 15 мин, при этом уменьшается интенсивность, но не всегда удается полностью купировать атаку.

При тяжелых атаках, длительном пучковом периоде, хронической форме рекомендуется преднизолон 40-60 мг/сут в течение 7-14 дней, а затем поддерживающие дозы также около 2 нед.

С профилактической целью используют верапамил 120-240 мг/сут. Можно сочетать кортикостероиды или верапамил со средствами, купирующими болевой приступ.

Диагностические критерии вторичных головных болей

А. Головная боль, имеющая одну или более из следующих характеристик и отвечающая критериям С и D.

В. Доказано наличие другого заболевания, способного вызывать головную боль.

С. Головная боль возникает в тесной временной связи с этим заболеванием и/или имеются другие доказательства их тесной связи.

D. Головная боль значительно облегчается или прекращается в течение 3 месяцев или менее после успешного лечения, вызвавшего эту головную боль.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Абузусная головная боль

Медикаментозно-индуцированная, или абузусная ГБ (МИГБ, АГБ) является одной из форм хронической ежедневной ГБ и занимает третье место по частоте после ГБН и мигрени. Распространенность АГБ в популяции составляет 1%, а среди пациентов специализированных центров ГБ – 10%; у пациентов с жалобами на хронические ГБ частота АГБ достигает 60%.

МИГБ может иметь разнообразные клинические проявления у разных пациентов даже на протяжении суток, от мигренеподобных до присущих ГБН. Чаще всего МИГБ проявляется почти ежедневными тупыми болями во всей голове давящего или сжимающего характера, незначительной или умеренной интенсивности; наибольшая сила боли отмечается, как правило, в утренние часы;

Диагностика МИГБ является клинической, т.е. основывается на описании пациентом своей ГБ, анамнестических сведениях и анализе обезболивающей терапии. Наиболее информативным методом, подтверждающим наличие лекарственного абузуса, является ведение пациентом дневника головной боли, в котором он отмечает время возникновения болевых эпизодов и количество принимаемых обезболивающих препаратов. Методов обследования, подтверждающих диагноз АГБ, не существует.

Основные критерии диагностики АГБ

– ГБ имеет хронический характер (присутствует на протяжении 15 или более дней в месяц);

– регулярное на протяжении более чем 3 месяцев злоупотребление одним или более препаратами для купирования острого приступа и/или симптоматического лечения ГБ;

– интенсивность цефалгии резко увеличивается непосредственно после отмены препарата;

– ГБ полностью прекращается (в 75% случаев) или возвращается к прежнему паттерну в течение 2 месяцев после прекращения приема «виновного» препарата (у 25% пациентов).

Установлено, что МИГБ может возникать при злоупотреблении любыми препаратами, купирующими ГБ. К числу потенциально опасных медикаментов относятся: комбинированные анальгетические препараты, производные эрготамина, опиоиды, специфические препараты для купирования приступов мигрени – агонисты серотониновых рецепторов (триптаны).

Доказано, что частый прием опиоидов и барбитуратов повышает риск прогрессирования мигрени (даже при кратковременных курсах лечения). Потенциал триптанов и НПВС как факторов прогрессирования не столь велик. Установлены примерные дозы препаратов, вызывающих головную боль: эрготамин – не менее 2 мг в день, аспирин – 50 г в месяц (1,5-2 г в сутки), комбинации неопиоидных анальгетиков – не менее 100 таблеток в месяц; барбитураты – не менее 1 таблетки в день, бензодиазепины – не менее 300 мг в месяц.

Обычно в начале у пациентов с МИГБ бывает эпизодическая мигрень или ЭГБН, затем происходит учащение болевых эпизодов. В роли факторов хронизации чаще всего выступают эмоциональный стресс (депрессия, тревога), присоединение другого типа головной боли, напряжение перикраниальных мышц. Нарастание частоты болевых приступов ведет к увеличению приема обезболивающих, что, в конце концов, приводит к ежедневному и многократному приему препаратов.

Показано, что с течением времени и увеличением частоты атак у пациентов с МИГБ формируется дисфункция ноцицептивных систем мозга: сенситизация периферических и активация «немых» ноцицепторов тригемино-васкулярной системы, гиперчувствительность нейронов ядра тройничного нерва, а также недостаточность нисходящих ингибиторных (антиноцицептивных) путей.

В качестве одного из ведущих механизмов формирования МИГБ обсуждается феномен гипералгезии, возникающий на фоне длительного приема обезболивающих препаратов, например опиатов. Нейрохимическими коррелятами сенситизации является повышение уровня глутамата, субстанции Р, кальцитонин-ген-родственного пептида (CGRP), нейрокинина А, нейротрофического фактора роста.

Лечение МИГБ следует начинать сразу после ее выявления. Прогноз заболевания зависит от длительности злоупотребления препаратами.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Профилактика (разъяснение риска развития МИГБ при злоупотреблении обезболивающими препаратами особенно пациентам с большой частотой эпизодов ГБ) является более эффективной, чем лечение уже развившейся АГБ. Необходимо, с одной стороны, разъяснить пациенту, что лечение, которое он принимает, чтобы снять ГБ, по существу является ее причиной; с другой стороны, необходимо убедить пациента, что отмена препарата – единственный путь к облегчению ГБ.

· отмена «виновного» препарата(-ов), при необходимости, дезинтоксикация;

· уточнение характера первичной формы ГБ (мигрень или ГБН);

· назначение профилактического лечения в зависимости от исходной формы цефалгии;

· профилактика рецидива.

Предпочтительна резкая, одномоментная отмена препарата. В течение 48 часов после отмены могут возникнуть усиление ГБ, тошнота или рвота, тревожность, нарушения сна, которые могут сохраняться максимум две недели. Через 1-2 недели ГБ обычно начинает уменьшаться. Даже если, несмотря на отмену препарата, ГБ сохраняются, они становятся более легкими и лучше отвечают на правильно подобранное лечение.

Большинство пациентов с МИГБ при отмене абузусного препарата нуждаются в подборе заместительного средства для купирования ГБ. С этой целью чаще всего используют НПВП, поскольку представители этого класса сами по себе крайне редко способны вызывать абузусную головную боль (Г.Р. Табеева, 2003).

В качестве замены иногда рекомендуется препарат другой фармакологической группы (например, если абузус у пациента с мигренью был вызван простым анальгетиком, для купирования приступов могут быть рекомендованы триптаны, препараты эртогамина). Для купирования постоянной (фоновой) ГБ у пациентов с мигренью и ГБН может быть рекомендован флупиртин, который назначается на регулярной основе в дозе 100 мг 3 раза в сутки в течение первых 3-4 недель периода отмены.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Международная классификация головных болей: Пер. В.В. Осиповой, Т.Г. Вознесенской. – 2-е изд. – 2003. – 219 с.

2. Осипова В.В., Табеева Г.Р.Первичные головные боли. Практическое руководство М.: ООО «ПАГРИ-Принт». – 2007. – 60с.

3. Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э. Терапия головной боли напряжения // Фарматека. – 2011. – № 19. – С. 50–54.

4. Стайнер Т. Дж. и соавт. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике. Практическое руководство для врачей / Пер. с англ. Ю. Э. Азимовой, В. В. Осиповой; науч. ред. В. В. Осиповой, Т. Г. Вознесенской, Г. Р. Табеевой. М.: ООО «ОГГИ. Рекламная продукция». – 2010. – 56 с.

5. Ashina S., Bendtsen L., Ashina M. Pathophysiology of tension-type headache // Curr. Pain Headache Rep. – 2005. – Vol. 9. – P. 415–422.

6. Bendtsen L., Evers S., Linde M. et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache – report of an EFNS task force // Eur. J. Neurol. – 2010. – Vol.17. – P. 1318.

7. Bjarnason I. Ibuprofen and gastrointestinal safety: a dose-duration-dependent phenomenon // J R Soc Med. – 2007 – Suppl 48. – Р. 11–14.

8. Diamond S. Ibuprofen versus aspirin and placebo in the treatment of muscle contraction headache // Headache. – 1983. – Vol. 23. – P. 206–210.

9. Evers S., A´ frab J., Frese A. et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine — revised report of an EFNS task force // European Journal of Neurology. – 2009. – Vol. 16. – Р.968–981.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

10. Goldstein L. H., Seed P. T., Clark L. V. et al. Predictors of outcome in patients consulting their general practitioners for headache: a prospective study // Psychol Health. – 2011. – 26 (6). – Р. 751–764.