Классификация лицевых и головных болей
Среди наиболее частых болевых синдромов, встречающихся в практике семейного врача, ведущее место занимают головные боли.
Головной болью (ГБ) считаются любые боли и чувство дискомфорта, локализованные в области головы (Харриссон Д., 1993), хотя некоторые исследователи ограничиваются областью, расположенной кверху от бровей и до затылка.
ГБ — ведущая, а иногда единственная жалоба более чем при 45 различных заболеваниях. Поэтому диагностика и лечение ГБ представляют собой общемедицинскую, междисциплинарную проблему, заслуживающую внимания врачей всех специальностей и, прежде всего, врачей общей практики.
Патогенез головной боли изучен недостаточно.
Головная боль может быть обусловлена раздражением чувствительных структур головы и шеи от натяжения, давления, смещения, растяжения и воспаления. Наряду с нервами и сосудами наружных мягких частей головы болевой чувствительностью обладают некоторые части твердой мозговой оболочки, венозные синусы с их более крупными притоками, артерии основания головного мозга, крупные сосуды твердой мозговой оболочки, а также проходящие внутри черепа чувствительные черепные нервы. Сама ткань головного мозга, мягкие мозговые оболочки и мелкие кровеносные сосуды не обладают болевой чувствительностью.
Головная боль может возникнуть в связи со спазмом, дилатацией или тракцией артерий; тракцией или смещением синусов; компрессией, тракцией или воспалением указанных черепных нервов; спазмом, воспалением или травмой мышц и сухожилий головы и шеи; раздражением мозговых оболочек и повышением внутричерепного давления.
Тяжесть и продолжительность приступа, а также и локализация боли могут дать ценную информацию для постановки диагноза.
Возможные причины головной боли:
— инфекционные заболевания ЦНС — менингит, абсцесс мозга, арахноидит, энцефалит, малярия, сыпной тиф (болезнь Брилля);
— неинфекционные заболевания ЦНС — опухоли мозга, субарахноидальное кровоизлияние, повышение внутричерепного давления, височный артериит, закрытоугольная глаукома, невралгия тройничного нерва, отравление медицинскими препаратами или угарным газом, отравление продуктами питания;
— психическое или психологическое состояние — неврозы, астенические состояния после перенесенного гриппа и других инфекционных заболеваний;
-другие заболевания, такие как-артериальная гипертензия (АГ), анемия, тромбоз, синуситы, заболевания среднего уха, ушиб, травма и т.д.
Головная боль может быть функциональной или органической.
Органическая головная боль, как правило, будет связана с такими неврологическими симптомами и признаками, как рвота, лихорадка, паралич, парез, судороги, спутанность сознания, ослабленное сознание, изменения настроения, зрительные расстройства.
При поиске причин головной боли, кроме того, нужно учитывать возраст пациента (табл. 9).
Таблица 9. Причины хронической головной боли у разных возрастных групп
Дети (от 3 до 16 лет) | Взрослые (17-65 лет) | Пожилые (старше 65 лет) |
Мигрень. Психогенная боль. Боль напряжения. Посттравматическая. Опухоли (редко, в основном ствола мозга и задней черепной ямки) | Головная боль напряжения. Мигрень. Посттравматическая. Кластерная головная боль. Опухоли. Хроническая субдуральная гематом*. Цервикогенная. Глаукома | Цервикогенная головная боль. Краниальный артериит. Персистирующая головная боль напряжения. Персистирующая мигрень. Редко кластерная головная боль. Опухоли. Хроническая субдуральная гематома. Глаукома. Болезнь Педжета (деформирующий остит) |
Классификация головных болей
В течение многих лет предлагались различные классификации головных болей, однако одни из них не устраивали клиницистов, других ученых, занимающихся исследованием патофизиологических механизмов возникновения и развития цефалгий.
В 1988 году Международным обществом головной боли была предложена универсальная классификация (табл. 10), которая стала наиболее удобной не только для специалистов, но и для врачей любого профиля.
Она охватывает большой перечень заболеваний, при которых одним из ведущих симптомов является ГБ. Это позволяет включать в нее не выделенные конкретно, но принятые в отечественной практике синдромы, например, вегето-сосудистая дистониям (ВСД), миофасциальные боли, которые могут быть частой причиной (спутником) головной боли.
Выделяют первичные и вторичные типы ГБ:
1. Первичные ГБ это самостоятельные нозологические формы, к которым относят мигрень, пучковые или кластерные головные боли, хроническую пароксизмальную гемикранию и головные боли мышечного напряжения.
2. Вторичные или симптоматические головные боли, причиной которых являются какие-либо заболевания (черепно-мозговая травма, сосудистая патология мозга, опухоли и т.д.).
Большой интерес представляют и другие классификации. Л .О. Бадалян с соавт. (1991) предлагает выделять четыре группы ГБ: 1) острая; 2) острая повторяющаяся; 3) хроническая прогрессирующая; 4) хроническая непрогрессирующая.
Такое разделение позволяет характеризовать ГБ по временному критерию (на протяжении отрезка жизни).
Таблица 10. Классификация головной боли
№ | Категория | Характеристика | Частота появления при оказании первичной медицинской помощи |
1 | Мигрень | С аурой, без ауры | Повсеместное распространение (может быть не замечена при диагностике) |
2 | Тензионная головная боль (головная боль напряжения) | Острая, хроническая | Самое широкое распространение (диагноз может быть поставлен даже при его отсутствии) |
3 | Тистаминовая» — кластерная головная боль и хроническая пароксиз-мальная гемикрания | Случается эпизодически, хроническая | Очень редко |
4 | Разнообразные головные боли, не связанные со структурными поражениями | Кашель, физическое напряжение, половой акт (оргазмические), внешнее сдавления, холодовые | Редко |
5 | Связанные с травмой головы | Острая, хроническая | Частота появления переменная |
6 | Связанные с нарушением работы сосудистой системы | ИБС или инсульт, субдуральная гематома, эпидуральная гематома, субарахно-идальное кровоизлияние, артерио-венозная мальформация, АГ | Это состояние обычно не характеризуется одной лишь головной болью |
7 | Связанные с внутричерепными нарушениями, не воздействующими на работу сосудистой системы | Высокое или низкое давление цереброспинальной жидкости, инфекция, опухоль | Редко |
8 | Связанные со злоупотреблением лекарственными средствами, наркотическими веществами или их внезапным отсутствием (абузусные) | Ятрогенное заболевание, моноокись углерода, синдром отмены употребления алкоголя и наркотиков | Частота появления переменная, нечастая (может быть не замечена при диагностировании) |
9 | Головные боли, вызванные внемозговыми инфекциями | Вирусная, бактериальная и др. инфекция. Систематически, централизованно | Частота появления переменная, широко распространена |
10 | Связанные с нарушениями метаболизма | Гипоксия,гиперкапния, гипогликемия | Встречается нечасто |
11 | Связанные с заболеваниями и структурными отклонениями от нормы в строении головы и шеи | Заболевания черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, полости рта или других лицевых или черепных структур | Очень широко распространена |
12 | Невралгии и сопутствующее им состояние здоровья | Невропатия, опоясывающий лишай, невралгия черепных нервов | Встречается нечасто, чтобы считаться «головной болью» |
13 | Случаи, которые не поддаются классификации | Случаи «смешанного» и нетрадиционного типа | Широкое распространение |
В практическом отношении весьма актуальной является патогенетическая классификация ГБ, связывающая тип головной боли с ведущим патофизиологическим механизмом (Шток В.Н., 1987). Согласно этой классификации выделяют следующие типы ГБ: 1) сосудистая головная боль; 2) ГБ мышечного напряжения; 3) ликвородинамическая ГБ; 4) невралгическая ГБ; 5) смешанная ГБ; 6) психалгическая ГБ.
Некоторые из этих типов ГБ подразделяют на ряд подтипов исходя из ведущего патофизиологического механизма.
Эти классификации приведены из следующих соображений. Если речь идет о диагнозе, то необходимо пользоваться общепринятой международной классификацией. Для выбора способа и тактики лечения целесообразно выделение типов ГБ по патофизиологическому механизму и характеру течения (временному критерию).
Характеристика головных болей с разными механизмами развития.
Артериальная головная боль может быть пульсирующей или непульсирующей, тупой, ноющей. Пульсирующая ГБ возникает вследствие вазодилатации и во всех случаях несоответствия тонического сопротивления сосудистой стенки растягивающему усилию пульсового объема крови.
Однако у одних и тех же больных растяжение (увеличение диаметра артерий на 50 %) может вызывать сильную головную боль или не вызывать боли. Считают, что для появления ГБ необходимо повышение уровня альгогенных веществ в стенках артерий и периваскулярных тканях.
Тупая непульсирующая головная боль может быть вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки, отека ее и периваскулярного пространства с повышением концентрации вазонейроактивных альгогенных веществ (при пульсирующей ГБ отек периваскулярных тканей трансформирует характер головной боли — она становится тупой, непульсирующей).
Спазм артерий, по мнению большинства авторов, не вызывает «сосудистой» боли.
Однако в этих условиях возникает локальная дисциркуляция, ишемия, гипоксия. Именно гипоксия считается в данной ситуации причиной появления ломящей, тупой боли. В то же время предполагают, что сильный спазм, вызывающий натяжение артерий, также может вызвать тупую, тянущую, ломящую боль.
Венозная ГБ
При гипотонии вен избыточное переполнение внутричерепных венозных синусов вызывает их растяжение, что проявляется чувством тяжести, тупой, распирающей головной боли с преимущественной локализацией в затылке.
Переполнение внутричерепных вен способствует раскрытию эмиссарных вен со сбросом крови из внутричерепных в экстрачерепные вены.
Поскольку основная часть рецепторного аппарата вен расположена в местах слияний и соединений вен, это также может вызвать ГБ в зоне эмиссариев. Часто больные характеризуют ее как зону боли с эпицентром в виде точки, на которую можно указать.
Нарушение микроииркуляиии.
Чаще встречается при гипертонической болезни, атеросклерозе и заболеваниях внутренних органов (особенно, при хронической сердечной недостаточности и болезнях крови). Нарушение микроциркуляции ведет к увеличению внутричерепного кровенаполнения, сопровождается повышением проницаемости сосудистой стенки и периваскулярным отеком, высвобождением алгогенных веществ. Это вызывает тупую, диффузную ГБ, чувство тяжести в голове, вялость и сонливость, ощущение шума, звона в голове. Для этой патологии существенным диагностическим показателем считается состояние кровотока в сосудах конъюнктивы.
Головная боль мышечного напряжения (ГБМН) обусловлена напряжением мышц скальпа.
Сопровождается ощущением сдавления, стягивания головы повязкой, как «обруч на голове». ГБ может быть локальной и генерализованной. Может сопровождаться головокружением, болезненностью кожи головы. К ГБМН относится синдром, связанный с напряжением мышц скальпа.
Однако к ГБ, обусловленным дисфункцией мышц, можно отнести и головные боли при миофасциальных синдромах шейно-плечевой области. Считают, что боли носят отраженный характер и могут наблюдаться как в зоне локализации мышцы, так и на расстоянии. При этом боль может иметь пароксизмальный или хронический характер течения, быть диффузной, локальной, односторонней или с двух сторон. Боль при миофасциальных синдромах характеризуется как устойчивая, глубокая, тупая, иногда с чувством жжения, редко-острая, стреляющая или молниеносная.
Ликворолинамическая ГБ — распирающая, давящая, с чувством тяжести в голове, тупая, «каждый шаг отдает в голову».
Для возникновения ликвородинамической ГБ важным условием является неравномерность гипертензии с дислокацией участков мозга и оболочек, сосудов, а также темп нарастания изменения ликворного давления. Ликворной гипертензии часто сопутствует или предшествует быстрое изменение АД, затруднение венозного оттока, что накладывает отпечаток на характер головной боли. При ликворной гипотензии ГБ может приобретать пульсирующий характер.
Невралгическая боль имеет ряд признаков, которые позволяют легко отличить ее от головной боли другой природы:
1) пароксизмальность с длительностью приступа от нескольких секунд до нескольких часов;
2) серийность приступов с небольшими интервалами;
3) наличие курковых зон;
4) типичная иррадиация по ходу нервных стволов;
5) характер боли: острая, пронизывающая, жгучая, «как молния», «как электроток».
Однако в невритической стадии появляется постоянная, тупая головная боль.
Г.И. Лысенко, В.И. Ткаченко
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Финальный вариант Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (ICHD-3) опубликован в журнале Cephalgia. Первоначально классификация и диагностические критерии были представлены бета-версией. Предыдущий пересмотр состоялся в 2004 г.
Ключевые изменения:
Первичные головные боли
- Новые диагностические критерии включены в раздел «мигрень с аурой», что позволяет лучше отличить ее от транзиторных ишемических атак.
- Хроническая мигрень включена в основные диагнозы классификации.
- Разделы «головная боль напряжения» и «тригеминальная вегетативная цефалгия» существенно не изменились.
- Пересмотрены диагностические критерии первичной головной боли, возникающей при кашле, физических нагрузках, связанной с сексуальной активностью, громоподобной, стреляющей, нуммулярной и гипнической.
Вторичные головные боли
- Новая классификация позволяет постановку диагноза вторичной головной боли перед началом лечения причины, ее вызвавшей.
- Головная боль, связанная с краниальными или цервикальными сосудистыми расстройствами, включает новую форму: головную боль, связанную с синдромом обратимой церебральной вазоконстрикции, который проявляется повторяющимися молниеносными головными болями.
- ICHD-3 признает, что головная боль, связанная с расслоением стенки сосудов и ишемическим инсультом может быть острой, а также постоянной (3 месяцев и более).
- Пересмотрены критерии головной боли, связанной с идиопатический внутричерепной гипертензией и низким давлением спинномозговой жидкости.
- Головная боль при злоупотреблении лекарствами определена как головная боль в течение 15 и более дней месяца при злоупотреблении лекарствами в течение не менее 3 месяцев, но установление временной связи между событиями более не требуется.
- Если пациенты испытывают хроническую мигрень и злоупотребляют лекарственными средствами, должны применяться оба диагноза.
- Впервые признана и внесена в классификацию головная боль, связанная с авиаперелетами — возникает при снижении самолета, быстро исчезает после приземления.
- Невралгию тройничного нерва экспертный комитет классифицировал как классическую, вторичную и идиопатическую невралгию.
Диагностические критерии мигрени с аурой:
А. По крайней мере две атаки, удовлетворяющие критериям В и С.
В. Один или нескольких из следующих полностью обратимых признаков ауры:
Аура — это комплекс неврологических симптомов, который обычно возникает перед головной болью, но может возникать после начала фазы головной боли или сменять ее.
— визуальная
— сенсорная
— речевая
— двигательная
— стволовая
— ретинальная
C. По крайней мере три из следующих характеристик:
— по крайней мере, одна аура развивается постепенно, более 5 минут
— два или более симптома ауры возникают последовательно
— каждый симптом ауры длится 5-60 минут
— по крайней мере, один симптом ауры является односторонним
— аура сопровождается в течение 60 минут головной болью.
Диагностические критерии хронической мигрени:
А. Головная боль (мигренеподобная или по типу головной боли напряжения) 15 дней в месяц в течение более 3 месяцев, удовлетворяющая критериям В и С.
В. Случается у пациента, у которого хотя бы пять атак соответствовали критериям B-D мигрени без ауры или критериям B и С мигрени с аурой.
С. Восемь дней месяца в течение более 3-х месяцев соответствуют любому из следующих двух:
— критерии C и D для мигрени без ауры;
— критерии B и С для мигрени с аурой;
— считать, что у пациента мигрень в начале приступа, улучшение наступает от приема триптана и производных спорыньи.
Диагностические критерии мигрени без ауры:
А. По крайней мере, пять приступов соответствуют критериям B-D.
B. Приступы головной боли, длительностью 4-72 часа (при отсутствии или безуспешности лечения).
С. Головная боль имеет как минимум две из следующих четырех характеристик:
— односторонняя локализация;
— пульсирующее качество боли;
— умеренная или сильная интенсивность боли;
— сложности или отказ от обычной физической активности (например, ходьбы или подъемов по лестнице).
D. Во время приступа головной боли, по крайней мере, одно из следующих:
— тошнота и/или рвота;
— фотофобия и фотофобия.
Источник
Представлены основные виды лицевых болей и принципы их клинической диагностики с учетом патофизиологических особенностей
Введение
Лицевая боль (прозопалгия, орофасциальная боль) — это условный собирательный клинический термин, объединяющий все болевые синдромы, локализующиеся в лицевой области. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) лицевые боли подразделяются на связанные с патологией анатомических структур головы и шеи, краниальные невралгии и центральные боли; лицевая боль стоит под шифром G 50.1 — атипичная лицевая боль [1]. В соответствии с терминологией Международной ассоциации изучения боли (International Association for the Study of Pain IASP) орофациальная боль — это вид боли, которая ощущается в лице и/или полости рта [2].
При обсуждении проблем лицевой боли появляется все больше доказательств того, что психосоциальные факторы оказывают значительное влияние не только на результаты лечения, но и действуют как прогностические факторы развития болевого синдрома [3]. У многих пациентов с данной проблемой выявляются коморбидные состояния, также встречаются психические или личностные расстройства, которые предрасполагают к хронизации боли и тем самым влияют на результат лечения [4]. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что наряду с болевыми синдромами различной локализации лицевые боли являются одной из причин утраты трудоспособности. Также следует отметить, что в основном прозопалгиями страдают женщины трудоспособного возраста (от 27 до 50 лет) [5, 6].Только 46% пациентов с орофациальной болью обращаются за медицинской помощью, при этом среди специалистов превалируют врачи-стоматологи, неврологи и семейные врачи [5, 7]. У 17% пациентов боль значительно ограничивает их трудоспособность [8, 9]. До настоящего времени многие авторы указывали на доминирующую роль тригеминальной невралгии среди прозопалгий, в то время как болевой синдром в области лица представлен значительно большим количеством нозологических форм [10]. Так, в работе R.W. Evans (2006) было показано, что у пациентов с лицевой болью в 83% случаев имеет место гипердиагностика тригеминальной невралгии, в 100% случаев — неудовлетворительная диагностика идиопатической персистирующей лицевой боли как диагноза исключения [11]. S. Marklund et al. (2010) в популяционном исследовании, используя строго определенные критерии болевого синдрома и исследуя неврологический статус пациентов, страдающих головной болью, показали, что невралгия тройничного нерва встречается чаще, чем хроническая идиопатическая лицевая боль, но оба состояния встречаются редко, а распространенность невралгии тройничного нерва в течение жизни составляет 0,3% по сравнению с 0,03% персистирующей идиопатической лицевой боли [12].
J.S. Koopman et al., используя исследовательские базы данных всех врачей первичной медицинской помощи в Нидерландах, проверили все случаи тригеминальной невралгии и персистирующей идиопатической боли лица и обнаружили, что частота ее возникновения составляет 38,7% на 100 000 человек [13]. Диагноз был подтвержден диагностическими критериями болевого синдрома, при этом обнаружили, что диагнозы приблизительно 48% пациентов врачами первичной медицинской помощи были поставлены неправильно. Невралгия тройничного нерва и кластерная головная боль были наиболее распространенными типами. С другой стороны, боль в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) и миофасциальный болевой синдром лица (МФБСЛ) распространены примерно у 10–15% взрослого населения [14, 15].
По данным S. Wirz et al., среди пациентов с хронической болью в лице персистирующая идиопатическая лицевая боль представлена в 5,8% случаев и входит в тройку самых частых причин хронической прозопалгии [16]. В последнее десятилетие многие авторы сообщают о более широкой представленности как МФБСЛ, так и дисфункции ВНЧС среди пациентов с лицевыми болями, указывается на доминирующую роль (у 75% пациентов) мышечно-тонического и дисфункционального компонентов в формировании прозопалгий [6]. Несомненно, что состояние психического здоровья влияет на болевые ощущения, особенно значительными при этом являются депрессия и тревога. В настоящее время известно, что существуют маркеры страха и тревоги, которые усиливают хроническую боль [17, 18].
Обнаружено, что у пациентов с пограничными личностными расстройствами отмечаются более высокие уровни восприятия боли, чем у других пациентов с той же самой болью [19].
T. Taiminen et al. сообщали, что из 63 пациентов с синдромом жжения во рту или атипичной лицевой болью более 50% в течение жизни страдали расстройствами психического здоровья, в том числе депрессией. Исследователи указали, что данные расстройства предшествовали появлению лицевой боли. По мнению авторов, данные синдромы могут быть опосредованы дисфункциональной активностью допамина в мозге [3]. Недавние рекомендации по реабилитации пациентов с височно-нижнечелюстными расстройствами также подчеркивают необходимость выявления пациентов с проблемами психического здоровья (так называемые «красные/желтые флажки») [20].
Подобную неоднородность эпидемиологической особенности орофациальной боли можно объяснить сложностью анатомо-функциональной организации лица, трудностью объективного выявления причин при большинстве типов лицевых болей, отсутствием морфологической причины заболевания, сопутствующими психоэмоциональными расстройствами, такими как депрессия, у рассматриваемого контингента больных.
Классификация прозопалгий
Выделяют три основных типа развития боли: ноцицептивная, невропатическая и психогенная (дисфункциональная).
Ноцицептивная боль
Наиболее частыми причинами ноцицептивной боли в лице являются заболевания зубов и периодонтальной ткани [5, 21]. Одонтогенная боль — одна из наиболее частых и мучительных. Она способна не только к иррадиации, но и к реперкуссии (отражение в другие зоны). Немногие стоматологические заболевания являются хроническими, но, учитывая их высокую распространенность, их необходимо диагностировать у пациентов с хронической лицевой болью [22, 23].
Так, известно, что при поражении зуба мудрости или даже его трудном прорезывании боль может ощущаться в ухе и области ВНЧС. При поражении коренных зубов верхней челюсти может возникать боль, распространяющаяся в височную область, верхнюю челюсть. Поражение коренных зубов нижней челюсти может вызывать боль, отраженную в область гортани и темени, подъязычную область. При патологии резцов боль обычно отражается в область носа и подбородка [24]. Также встречается интраоральная боль, не связанная с зубными тканями (при повреждении слизистой оболочки полости рта, языка, пародонтальной ткани). В литературе описаны случаи повреждения нерва либо из-за стоматологических процедур, либо из-за травмы. Недавно международная группа экспертов предложила использовать термин «постоянное зубочелюстное болевое расстройство», чтобы классифицировать постоянную боль без локального заболевания (встречаются и другие названия — «атипичная одонтология» или «фантомная зубная боль») [25]. Такие термины, как посттравматическая невропатия тройничного нерва, периферическая болезненная травматическая невропатия тройничного нерва могут быть использованы в тех случаях, когда существует четкая корреляция между травмой и развитием боли [21].
Невропатическая боль
Эпизодическая невропатическая боль включает пароксизмальные невралгии, из которых наиболее частая — тригеминальная невралгия (ТН). Основной причиной ее развития является локальная демиелинизация тройничного нерва вследствие механической компрессии (сосудом) или аутоиммунного процесса, например, при рассеянном склерозе. Во втором случае морфологически обнаруживается локальная демиелинизация и формирование эфаптической передачи; известно, что ТН может быть единственным ранним признаком рассеянного склероза. Эпидемиологическая особенность ТН состоит в том, что ее частота выше у женщин и пожилых пациентов. Клиническая картина ТН характеризуется короткими пароксизмами боли жгучего, простреливающего, молниеносного характера (длительность — несколько секунд), обычно провоцируемыми раздражением триггерных точек в области лица. Однако это часто ограничивается только ветвью нерва, вовлеченной в болевой синдром. Характерен рефрактерный период (от 30 с до 5 мин) и жесты-антагонисты при раздражении курковых зон непосредственно после окончания предыдущего приступа. Особенностями данного болевого синдрома являются сокращение мышц соответствующей половины лица и оттягивание угла рта. Эти сокращения мышц обозначают как тонические и клонические судороги, появляющиеся в результате передачи возбуждения из тригеминального ядра на лицевой нерв [10].
Отдельно выделяется паратригеминальный синдром Редера, при котором чаще поражаются глазничная и верхнечелюстная ветки тройничного нерва в сочетании с волокнами переднего симпатического сплетения. Одной из наиболее серьезных причин возникновения данного синдрома является опухоль в непосредственной близости от Гассерова узла. При этом характер боли отличается от классической невралгии: приступы очень резкие, стреляющие в области глазницы на пораженной стороне, чаще начинаются в утренние часы и длятся непрерывно до нескольких часов, иногда сопровождаются тошнотой или рвотой и синдромом Бернара — Горнера [22].
Синдром Толосы — Ханта (болезненная офтальмоплегия). Заболевание описали F.J. Tolosa (1954) и, подробнее, W.E. Hunt (1961) [26]. В настоящее время причиной данного синдрома считается инфекционно-аллергическое поражение твердой мозговой оболочки в области верхней глазничной щели с вовлечением в процесс глазничного, отводящего, блокового, глазодвигательного нервов, стенки внутренней сонной артерии (периартериит) и лежащих на ней симпатических волокон. Картина болевого синдрома носит яркую вегетативную окраску, боли постоянного характера в области лба, глазницы, ретробульбарного пространства описываются, как «мозжащие», «грызущие», «сверлящие». Часто выявляются чувствительные расстройства, такие как симптомы выпадения — гипостезия в области иннервации I ветки тройничного нерва. Изредка, при распространении процесса на верхушку глазницы, отмечается снижение остроты зрения с признаками атрофии на глазном дне. Длительность заболевания составляет от нескольких дней до недель [26].
SUNCT-синдром (англ. Short-lasting, Unilateral, Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing) — кратковременная односторонняя, невралгического типа головная боль с покраснением конъюнктивы глаза и слезотечением. Эта довольно редкая форма первичной головной боли впервые была описана норвежским исследователем O. Sjaastad в 1978 г. [27]. SUNCT-синдром характеризуется приступообразной, односторонней болью, локализованной пери- или ретроорбитально, длительностью около 60 с, сопровождающейся локальными вегетативными расстройствами. Известно, что данное заболевание чаще всего протекает с ремиссиями и обострениями: в сутки отмечается до 20 болевых атак, большинство из которых возникают во время бодрствования, хотя возможны и ночные приступы боли (1,2%) [27].
Невралгия барабанного нерва. Описана в 1933 г. F. Reichert [28]. Встречается достаточно редко. Ее рассматривают как разновидность невралгии языкоглоточного нерва, что обусловлено его анатомией. Этиология и патогенез достоверно не известны. Локализация боли — наружный слуховой проход, ВНЧС на стороне поражения и прилежащая к нему область, иногда — в глубине уха. Болевые пароксизмы при данной патологии возникают спонтанно, без провоцирующих факторов, характеризуются отсутствием курковых зон; при этом после приступа больные отмечают зуд и тупую боль в наружном слуховом проходе.
Миогенные боли и миофасциальные болевые синдромы
Известно, что миофасциальные расстройства в лицевой мускулатуре развиваются по тем же механизмам, что и в скелетных мышцах, и обусловливают 10–20% болевых синдромов на лице [12]. При длительном фиксированном локальном гипертонусе в жевательных, височных и крыловидных мышцах возникают вторичные локальные расстройства, такие как сосудистые, обменные, воспалительные, их расценивают как триггерные точки. К наиболее частым этиологическим факторам, вызывающим миофасциальные расстройства на лице, относятся нарушения прикуса (синдром Костена), характеризующиеся болями в области ВНЧС и специфическими звуковыми сигналами во внутреннем ухе (хлюпанье, писк, звон), возникающими при открывании рта и глотании, а также отраженные боли от мышц шеи и верхнего плечевого пояса и всем известный психофизиологический феномен — бруксизм [29].
Психогенная боль. Психогенная боль является диагнозом исключения. Лицевая психалгия может возникать при депрессивном расстройстве, в том числе при «маскированной» депрессии. Патогенез данного вида болей полностью не ясен, вероятно, имеет место снижение активности антиноцицептивных систем головного мозга [6].
В лечении таких пациентов применяют когнитивно-поведенческую терапию, а также различные релаксирующие методики [30].
Заключение
При наблюдении пациента с болевым синдромом, локализующимся в орофациальной области, необходимо исключать наличие тригеминальной невралгии, инфекционного поражения черепных нервов, новообразований лицевого скелета, последствий стоматологических вмешательств в челюстно-лицевой зоне, а также демиелинизирующего процесса в головном мозге. Главное в диагностике лицевых болей — тщательный сбор анамнеза. К сожалению, параклинические методы диагностики не являются основными и в большинстве случаев не выявляют органического поражения мозга. Однако методы нейровизуализации могут быть рекомендованы для дифференциации специфической причины (опухоль, рассеянный склероз и т. д.), в случае усиления болевого синдрома, изменения характера прозопалгии, а также при отсутствии положительного эффекта от терапии.
Некоторые хронические лицевые боли строго односторонние и возникают в зоне иннервации пораженного нерва, тогда как другие могут отражаться и иррадировать. Benoliel et al. в клиническом исследовании с участием 328 человек показали, что хроническая орофациальная боль может быть определена так же, как хроническая ежедневная головная боль, однако они подчеркивают, что хроническая лицевая боль включает очень разнородную группу симптомов [31]. Существует целый ряд состояний, которые могут привести не только к боли, но и к сопутствующей невропатии, обнаруживаемой либо путем тщательного клинического обследования, либо с помощью более подробных нейрофизиологических исследований. Причинами могут стать различные состояния, такие как травматическое повреждение, воспалительные аутоиммунные расстройства, например системная склеродермия, синдром Шегрена, саркоидоз, рассеянный склероз, редкие пороки развития сосудов, новообразования тройничного нерва и его инфекционные поражения (вирусная болезнь Лайма, сифилис, герпетическое заболевание).
С учетом многочисленных данных о коморбидности с гетерогенной психической патологией для диагностики и лечения лицевой боли следует рекомендовать мультидисциплинарный подход с обязательной консультацией пациента у стоматолога, невролога, нейрохирурга, отоларинголога, офтальмолога, психиатра или психотерапевта.
Источник