Красные флаги головных болей

… знаки угрозы.

От того, насколько точно врач определит значение боли, а соответственно насколько точно он определит характер патологического процесса (или процессов), лежащих в ее основе – зависит своевременность диагностических и лечебных мероприятий, а соответственно возможность наиболее благоприятного для пациента клинического, социального прогноза. Для этой цели была разработана система «красных флажков».
Одним из важных разделов неврологии является раздел, посвященный изучению боли, в частности головной боли (цефалгии) и боли в спине (дорсалгии). Боль, как «сторожевой пес здоровья» позволяет организму взаимодействовать с факторами внешней и внутренней среды организма в оптимальных, и соответственно безопасных, для него условиях, являясь «сигнальной системой» с характерными субъективными и объективными (в меньшей степени) проявлениями, направленными на информирование гомеостатических систем организма о необходимости коррекции основных параметров внутренних сред организма и поведения к физиологическим, так сказать «безопасным», параметрам функционирования.

Боль, являясь сенсорной системой, несет в себе информационную функцию, позволяя врачу через анализ основных ее параметров – физиологических (артериальное давление, пульс, изменение концентрации гормонов, электрическое сопротивление кожных покровов и др.) и феноменологических (место боли и ее иррадиация, продолжительность и интенсивность боли, качество боли, причина боли, сопутствующие боли явления, факторы уменьшающие боль) – осуществлять необходимые диагностические и лечебные мероприятия, адекватно тем процессам, которые являются причиной боли.

Известно, что не всегда сам факт появления и существования боли в пространстве (тела) и во времени (патологического процесса) позволяет врачу определить насколько патологический процесс, лежащий в основе боли, является «известным», «ясным» процессом, необходимо или нет производить дополнительные исследования. В ряде случаев за «внешне понятной» болью лежат скрытые процессы, имеющие крайне неблагоприятный прогноз, а соответственно требующие не только противоболевой терапии, но проведение расширенного диагностического поиска и коррекции, выявленных с помощью него отклоненных от нормы параметров посредством не только противоболевой терапии (например, антибактериальные, сахаропонижающие, гемостатические средства и др.).

От того, насколько точно врач определит значение боли, а соответственно насколько точно он определит характер патологического процесса (иди процессов), лежащих в ее основе – зависит своевременность диагностических и лечебных мероприятий, а соответственно возможность наиболее благоприятного для пациента клинического, социального прогноза. Для этой цели была разработана система «красных флажков».

Система «красных флажков» – это комплекс симптомов, которые заставляют усомниться в доброкачественном (неспецифическом, первичном) характере боли (т.е. которые являются признаком возможного серьезного заболевания, например, онкологического или инфекционного) и которые требуют дальнейшего обследования пациента. Для удобства практического врача они («красные флажки») делятся на блок [1] анамнестических данных, [2] данных настоящего объективного осмотра и обследования, [3] отдельно выделяется пункт оценки эффективности адекватной проводимой терапии.

«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ПРИ БОЛИ В СПИНЕ:

■ возникновение боли в возрасте менее 20 или более 55 лет;
■ перенесенная в недавнем прошлом травма спины;
■ нарастающий (т.е. постоянно прогрессирующий) с течением времени характер боли;
■ отсутствие облегчения боли или ее усиление после пребывания в лежачем положении (немеханическая боль [воспалительный паттерн боли]);
■ локализация боли в грудном отделе позвоночника (или имеется боль в грудной клетке, которая сопровождает боль в спине);
■ наличие в анамнезе онкологических (злокачественных) заболеваний;
■ длительный прием кортикостероидов (в том числе в виде ингаляций);
■ наличие у пациента остеопороза (или совокупность анамнестических и клинических данных позволяет предположить его наличие с высокой степенью вероятности);
■ внутривенное употребление наркотических препаратов;
■ иммунодефицит (например, диагностированная ВИЧ-инфекция), в т.ч. прием иммуно-супрессивных препаратов;
■ длительное недомогание, лихорадка, необъяснимая потеря массы тела;
■ наличие у пациента очаговой неврологической симптоматики (не только дефицитарной, но и ирритативной), в т.ч. нарушение контроля мочеиспускания;
■ болезненность при пальпации и перкуссии позвоночника (особенно – наличие симптома «кашлевого толчка», провоцирование или усиление боли при натуживании [эквивалент пробы Вальсальвы]);
■ выраженная деформация позвоночника (например, сколиоз, кифосколиоз).

«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ПРИ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ:

■ Анамнестические данные: злокачественные опухоли, немотивированная потеря массы тела; иммуносупрессия, включая длительное применение глюкокортикоидов; внутривенная наркомания; инфекции мочевыводящего тракта; боль, усиливающаяся или не ослабевающая в состоянии покоя; лихорадка или конституциональные симптомы; коагулопатия или тромбоцитопения, применение антикоагулянтов (возможность развития забрюшинной, эпидуральной гематомы и др.); пожилой больной с вновь появившейся болью в нижней части спины; метаболические костные нарушения (например, остеопороз).
■ Настоящее состояние: существенная травма (падение с высоты или сильный ушиб у молодого пациента, падение с высоты собственного роста или поднятие тяжести у пожилого больного с вероятным остеопорозом); наличие боли, усиливающейся в ночное время, лежа на спине, не ослабевающей ни в каком положении; подозрение на наличие синдрома «конского хвоста», на сдавление спинного мозга (расстройства мочеиспускания и дефекации, нарушения чувствительности в области промежности и движений в ногах); другая прогрессирующая неврологическая патология.
■ Физикальные и лабораторные данные: пульсирующее образование в брюшной полости; лихорадка; неврологические нарушения, не укладывающиеся в картину обычной радикулопатии и сохраняющиеся (нарастающие) в течение месяца; напряжение, тугоподвижность позвоночника; повышенные СОЭ, СРБ, необъяснимая анемия.
■ Картина, не укладывающаяся в представление о доброкачественной механической боли в нижней части спины.
■ Отсутствие положительного эффекта от общепринятого консервативного лечения пациента в течение месяца.

При болях в спине «красные флажки» в виде сведений об онкологическом заболевании, немотивированном похудании, возраста старше 50 лет, неэффективности терапии боли в спине, длительности боли более 4 — 6 недель и ночной боль (или боли в покое) указывают на злокачественное заболевание в качестве источника боли.

При болях в спине «красные флажки» в виде лихорадки, наркомании (внутривенной), боли в покое недавней бактериальной инфекции (урогенитальной, кожной, легочной — пневмонии), иммунодефицитного состояния (прием глюкокортикоидов, трансплантация органа, диабет, СПИД) указывают на инфекционное заболевание в качестве источника боли.

При болях в нижней части спины «красные флажки» в виде задержки, недержания мочи, онемения области промежности, снижения тонуса анального сфинктера, недержания кала; двусторонней слабости ног (или другие прогрессирующие неврологические нарушения) указывают на синдром «конского хвоста» в качестве источника боли.

При болях в спине «красные флажки» в виде приема глюкокортикоидов, возраста старше 70 лет или данных о наличии остеопороза, недавней значительной травмы спины указывают на Перелом позвоночника в качестве источника боли.

При болях в нижней части спины «красные флажки» в виде пульсирующей опухоли в брюшной полости, наличия других сосудистых атеросклеротических нарушений, ночной боль или боли в покое указывают на острую аневризму брюшного отдела аорты в качестве источника боли.

При болях в нижней части спины «красные флажки» в виде выраженной, остро возникшей боли, иррадиирущей в ногу, выраженного спазма мышц поясничной области (обычно одностороннего), слабости мышц ноги указывают на грыжу межпозвонкового диска в качестве источника боли.

читайте также статью «Система «флажков» в оценке пациентов с болями в спине» (по материалам Norbert Boos, Max Aebi (Editors); Spinal Disorders. Fundamentals of Diagnosis and Treatment) [читать]

«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ДЛЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ:

■ внезапное (впервые в жизни) появление головной боли (или внезапное возникновение новой, необычной для пациента высокоинтенсивной головной боли);
■ возраст больного с упорной головной болью старше 50 лет;
■ быстрое нарастание интенсивности головной боли (в течение нескольких дней, недель);
■ увеличение частоты или тяжести приступов головных болей;
■ случаи головной боли у лиц с системными или онкологическими заболеваниями;
■ появление очаговых неврологических знаков и симптомов;
■ головная боль, следующая за «свежей» травмой головы;
■ появление судорожного синдрома (или обмороков) на фоне головных болей;
■ атипичная картина болевого синдрома (например, невралгия тройничного нерва у лиц, моложе 30 лет).
■ головная боль изменила свое течение или появился новый тип головной боли;
■ боль возникает только с одной стороны головы;
■ стойкие, интенсивные ночные или утренние головные боли, которые будят;
■ головная боль возникает или усиливается при физической нагрузке, поднятия тяжести, кашле, чихании, сексуальной активности, натуживании (эквиваленты пробы Вальсальвы);
■ появление рвоты, общей слабости, повышения температуры, ригидность в области шеи;
■ головная боль в сочетании с потерей сознания (синкоп, эпилептический приступ) и ухудшением зрения (даже кратковременным).

«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ПРИ МИГРЕНИ:

■ появление мигренеподобных симптомов впервые после 50 лет;
■ нарастание или появление сопровождающих симптомов в виде тошноты, особенно рвоты, температуры, стабильной очаговой неврологической симптоматики;
■ отсутствие смены «болевой стороны», т.е. наличие гемикрании в течение нескольких лет на одной стороне;
■ у пациента с мигренью внезапно (достаточно короткий срок) возникают иные, необычные для него по характеру, постоянные головные боли;
■ проградиентно нарастающая головная боль;
■ возникновение головной боли (вне приступа) после физического напряжения, сильного потягивания, кашля или сексуальной активности.

«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ПРИ ОБМОРОКАХ:

■ боль в грудной клетке;
■ одышка, удушье;
■ следы крови вокруг рта;
■ употребление наркотиков в анамнезе;
■ укусы животных;
■ положительный тест на беременность;
■ интенсивная головная боль;
■ рвота;
■ очаговая неврологическая симптоматика.