Краткосрочные цели при головокружении

Приоритетная проблема: отсутствие аппетита и извращение вкуса. Сестринский диагноз: отсутствие аппетита и извращение вкуса из-за недостатка железа в организме.

Краткосрочная цель: стимуляция аппетита в течение недели.

Долгосрочная цель: восстановление аппетита ко дню выписки.

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

План	Мотивация
Независимые вмешательства 1. Обеспечить лечебно-охранительный режим	Для улучшения психоэмоционального состояния пациента
2. Разнообразить меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету	Для возбуждения аппетита.
3. Эстетически оформлять приём пищи.	Для возбуждения аппетита.
4. Включить в рацион аппетитный чай, мясные и рыбные бульоны, пряности (с разрешения врача).	Для возбуждения аппетита.
5. Провести беседу с пациентом о необходимости питания для улучшения здоровья.	Для предупреждения потери массы тела.
6. Провести беседу с родственниками о дополнительном питании пациента в соответствии со вкусами пациента и рекомендациями диетолога.	Для эффективного лечения.
7. Регулярно проветривать палату перед приёмом пищи.	Для исключения неприятных запахов, снижающих аппетит.
8. Взвешивать пациента 1 раз в 3 дня	Для наблюдения за массой тела как критерием эффективности проводимых мероприятий.
9. Вести наблюдение за внешним видом, состоянием пациентки, пульсом, АД, ЧДД	Для ранней диагностики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Взаимозависимые вмешательства 1. Обеспечить правильную подготовку к назначенным лабораторным и инструментальным исследованиям (общий анализ крови, анализ крови на сывороточное железо, ЭКГ).	Для точности диагностических процедур.
Зависимые вмешательства 1. Обеспечить приём лекарственных препаратов по назначению врача (препараты железа, аскорбиновая кислота).	Для эффективного лечения.

Приоритетная проблема: слабость, головокружение.

Сестринский диагноз: слабость и головокружение из-за гипоксии мозга при анемии.

Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение слабости и головокружения через 7 дней.

Долгосрочная цель: слабость и головокружение исчезнут к моменту выписки.

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

План	Мотивация
Независимые вмешательства 1. Обеспечить лечебно-охранительный режим	Для улучшения психоэмоционального состояния пациента
2. Обеспечить кормление пациентки в палате.	Для уменьшения физической нагрузки.
3. Обеспечить помощь пациентке в удовлетворении основных физических потребностей.	Для уменьшения физической нагрузки.
4. Провести беседу с родственниками о дополнительном питании пациента в соответствии с рекомендациями диетолога.	Для эффективного лечения.
5. Провести беседы с пациенткой о сущности заболевания, принципах лечения и профилактики, диетическом питании, фитотерапии.	Для информации пациентки, уменьшения беспокойства.
6. Регулярно проветривать палату.	Для обогащения воздуха кислородом.
7. Вести наблюдение за внешним видом, состоянием пациентки, пульсом, АД, ЧДД	Для ранней диагностики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Взаимозависимые вмешательства 1. Обеспечить правильную подготовку к назначенным лабораторным и инструментальным исследованиям (общий анализ крови, анализ крови на сывороточное железо, ЭКГ).	Для точности диагностических процедур.
Зависимые вмешательства 1. Обеспечить приём лекарственных препаратов по назначению врача (препараты железа, аскорбиновая кислота).	Для эффективного лечения.

Приоритетная проблема: беспокойство, угнетённость состояния пациента.

Сестринский диагноз: беспокойство, угнетённость вследствие дефицита знаний о своём заболевании (В12-дефицитная анемия).

Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует знания о своей болезни (симптомы и способы предупреждения обострений) к концу недели.

Долгосрочная цель: пациент перестанет ощущать беспокойство к моменту выписки.

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

План	Мотивация
Независимые вмешательства 1. Обеспечить лечебно-охранительный режим	Для улучшения психоэмоционального состояния пациента
2. Провести беседу об особенностях течения В12-дефицитной анемии	Убедить в благоприятном прогнозе при данном заболевании.
3. Провести беседу об особенностях питания и образа жизни при В12-дефицитной анемии.	Убедить, что правильное питание и образ жизни помогут предотвратить ухудшение самочувствия.
4. Провести беседу о диспансерном наблюдении и противорецидивном лечении.	Для информации пациента о возможности амбулаторного лечения.
5. Познакомить пациента с человеком, больным В12-дефицитной анемией, но полностью адаптированным к своему заболеванию.	Для положительного влияния чужого примера.
6. Провести беседу с родственниками о необходимости психологической поддержки.	Для обеспечения психологической поддержки родственников.
7. Подобрать популярную литературу о данном заболевании и предложить её пациенту.	Для закрепления полученной в процессе бесед информации.
Взаимозависимые вмешательства 1. Обеспечить правильную подготовку к назначенным лабораторным и инструментальным исследованиям (общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости).	Для точности диагностических процедур.
Зависимые вмешательства 1. Обеспечить введение лекарственных препаратов по назначению врача (в/м инъекции цианокобаламина).	Для эффективного лечения.

Приоритетная проблема: боль во рту и горле, нарушение целостности их слизистой.

Сестринский диагноз: боль во рту и глотке, нарушение целостности их слизистой вследствие лейкоза.

Краткосрочная цель: боль уменьшится через 3 дня.

Долгосрочная цель: боль и изъязвления исчезнут к моменту выписки, у пациента не будет инфекционных осложнений.

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

План	Мотивация
Независимые вмешательства 1. Обеспечить лечебно-охранительный режим	Для улучшения психоэмоционального состояния пациента
2. Обеспечить приём полужидкой негорячей легкоусвояемой пищи.	Для максимального щажения слизистой рта и глотки.
3. Обеспечить приём обильного количества витаминизированной пищи (некислые соки, кисель, морс, компот).	Для уменьшения интоксикации.
4. Поместить пациентку в изолированную боксированную палату.	Для уменьшения риска инфицирования.
5. Обеспечить частое проветривание палаты, кварцевание и влажную уборку с дезсредствами.	Для обеспечения инфекционной безопасности пациента.
6. Выделить пациентке отдельную посуду и обеспечить дезинфекцию всех предметов ухода.	Для обеспечения инфекционной безопасности пациента.
7. Провести беседу с родственниками о необходимости дополнительного питания.	Для повышения защитных сил организма.
8. Обрабатывать пациентке ротовую полость растворами антисептиков утром и вечером и после каждого приёма пищи (растворы соды, фурациллина, борной кислоты, перманганата калия).	Для подавления патогенной микрофлоры.
9. Провести беседу с родственниками об ограничении частоты посещений и необходимости использования спецодежды, масок.	Для уменьшения риска инфицирования.
Взаимозависимые вмешательства 1. Обеспечить правильную подготовку к назначенным лабораторным и инструментальным исследованиям (общий анализ крови, стернальная пункция).	Для точности диагностических процедур.
Зависимые вмешательства 1. Обеспечить введение лекарственных препаратов по назначению врача (в/в введение цитостатиков).	Для эффективного лечения.

Приложение №2

Источник

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА И ВЫЯВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ.

У пациента нарушены потребности: дышать, двигаться, поддерживать естественное положение тела в пространстве, спать, отдыхать, свободно одеваться и раздеваться, общаться, иметь жизненные ценности (материальные), работать по профессии, быть здоровым.

2.2. ВЫЯВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА.

Приоритетные проблемы пациента:

приоритеты 1 порядка: одышка.

приоритеты 2 порядка: неэффективное очищение дыхательных путей, беспокойство по поводу исхода заболевания.
2.2.3. Выявление потенциальных проблем пациента.

Проблемы потенциальные: высокий риск развития отеков, тяжести в правом подреберье (развития хронического легочного сердца).

III. 3 ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА — ОПРЕДЕЛЕНИЕ

3.1. Определение цели сестринских вмешательств согласно каждой выявленной проблемы пациента:

§ краткосрочные

§ долгосрочные

3.2. Планирование сестринских вмешательств относительно каждой выявленной проблемы пациента и поставленных целей.

Приоритетная проблема: одышка.

Таблица 3.

Планирование сестринских вмешательств при одышке и слабости.

Цели

Планирование

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки к концу недели лечения.
Долгосрочная цель: пациента не будет беспокоить затруднение дыхания к моменту выписки.

1. Обеспечить соблюдение предписанного врачом двигательного режима, с обильным щелочным питьем;
2. Разъяснить правила приема лекарственных препаратов;
3. Создать пациенту дренажное положение и обучить его выполнять;
4. Обучить пациента правильному поведению при кашле;
5. Провести лечебный массаж грудной клетки в сочетании с вибрационным по 10 мин 2 раза в день;
6. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 мин.;
7. Провести беседы с родственниками об обеспечении питания с высоким содержанием белка, а также витаминов и микроэлементов;
8. Вести наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (АД, ЧДД, пульс);
9. Своевременно и правильно выполнять назначения врача;
10. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям

Проблема: кашель с трудно отделяемой мокротой.

Таблица 4.

Планирование сестринских вмешательств при кашле с трудно отделяемой мокротой

Цели

Планирование

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение кашля и улучшение отхождения мокроты к концу недели лечения.
Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие кашля к моменту выписки

1. Обеспечить соблюдение назначенного двигательного режима, режима питания с обильным щелочным питьем;
2. Научить пациента занимать дренажное положение;
3. Обучить пациента правильному поведению при кашле;
4. Провести лечебный массаж грудной клетки в сочетании с вибрационным по 10 мин. 2 раза в день;
5. Обучить дыхательной гимнастике;
6. Вести наблюдение за внешним видом и состоянием;
7. Своевременно и правильно выполнять назначения врача;
8. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям.

Проблема: слабость.

Таблица5.

Планирование сестринских вмешательств при слабости

Цели

Планирование

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение слабости через неделю лечения.
Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалобы на слабость к моменту выписки.

1. Обеспечить:
§ лечебно-охранительный режим, достаточный дневной и ночной сон;
§ достаточное питание с повышенным содержанием белков, витаминов, микроэлементов;
§ своевременный прием пищи;
§ доступ свежего воздуха, проветривание палаты;
2. проводить прогулки с умеренной физической нагрузкой на свежем воздухе;
3. Осуществлять контроль за выполнением дыхательных упражнений;
4. Правильно и своевременно выполнять назначения врача.

Проблема: дефицит знаний о ХОБЛ

Таблица 6.

Планирование сестринских вмешательств при дефиците знаний о ХОБЛ

Цели

Планирование

Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует свои знания о ХОБЛ после нескольких бесед с медсестрой.
Долгосрочная цель: пациент применит свои знания на практике для улучшения качества жизни.

Медицинская сестра:
1. подберет литературу о ХОБЛ;
2. Расскажет о:
§ сути заболевания и о факторах риска развития обострения, об осложнениях;
§ о правильном питании;
§ о вреде курения,
§ о правильном приеме лекарственных препаратов;
§ о методах дополнительного исследования и подготовке к ним;
3. Ответит на вопросы возникшие у больного.

IY. РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

Таблица 7.

4.1. При проблемах пациента: одышка и слабость.

План	Реализация плана сестринских вмешательств медицинской сестрой
Обеспечить § соблюдение предписанного врачом двигательного режима — II. § соблюдение диеты	1. Объясняет пациенту и его родственникам необходимость соблюдения двигательного режима назначенного врачом: «Режим № II предполагает ходьбу по коридору, до столовой и в туалет без вреда для своего здоровья. Не следует спускаться по лестницам, выходить в холл для встречи с родственниками». 2. Рассказывает пациенту о желательном обогащении пищи витаминами и белками и ограничении соли и жидкости, для уменьшения нагрузки на сердце,. Порекомендует еду лучше принимать маленькими порциями, т.к. при ограниченном вентиляционном резерве привычный объем пищи может приводить к заметному усилению одышки вследствие смещения диафрагмы.
Разъяснить правила приема лекарственных препаратов	1. Рассказывает о назначенных препаратах. Ипратропия бромид – блокирует м-холинорецепторы трахеобронхиального дерева и оказывает бронхорасширяющее и спазмолитическое действие. После его применения бронхорасширяющий эффект наступает через 30 минут и достигает максимума через 1,5-2 часа. Противопоказанием является глаукома. Среди побочных эффектов могут наблюдаться сухость во рту. Применять следует ингаляционно по 2 вдоха от 3 до 6 раз в сутки. 2. Рассказывает правила проведения ингаляций: ингалятор перевернуть обхватить губами мундштук, на высоте вдоха произвести ингаляцию. Повторить дважды.
Обеспечить доступ свежего воздуха (проветривание палаты в течение 30′	Объясняет необходимость проветривания палаты 2 раза в день перед тихим часом и перед сном. Все должны выйти из палаты после чего окно открыть на 30 минут.
Проводить прогулки на свежем воздухе с умеренной физичес-кой нагрузкой.	Прогулки на свежем воздухе способствуют улучшению общего состояния, это не только мера закаливания организма, но и способ борьбы с одышкой, т.к. улучается дыхательная функция, больше кислорода поступает в организм, физические упражнения способствуют выведению мокроты.
Провести беседы с родственниками об обеспечении больного питанием с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов.	Рассказывает родственникам о необходимости обеспечить пациента полноценным питанием. Пациенту назначен стол №15. Это общий стол, однако, его необходимо обогатить в первую очередь белками. Белки содержатся в продуктах как животного, так и растительного происхождения. Рекомендуется мясо нежирное (особенно телятина). Из растительных продуктов белками богаты орехи. Витамины и микроэлементы содержатся в овощах и фруктах.
Вести наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (артериальным давлением (АД), частотой дыхательных движений (ЧДД) и пульсом).	Наблюдает за динамикой: § цвета кожных покровов (появлением цианоза), § ЧДД — подсчитывать каждые 3 часа: взять руку пациента, как для подсчета пульса, вместе со своей рукой положить ее на грудь больного, по экскурсии грудной клетки (вдох, выдох) подсчитать ЧДД за 1′ (в норме ЧДД составляет 16-20 в 1′ мин). При подсчете ЧДД больной не должен фиксировать внимание на этой процедуре. Результаты подсчета заносятся в температурный лист: по горизонтали точками зеленого цвета отмечается ЧДД а по вертикали — дату. При соединении этих точек получают кривую ЧДД. § АД — измерять каждые 3 часа: положение больного сидя или лежа, рука лежит и разогнута ладонью вверх на одном уровне с аппаратом. Надеть манжету на плечо пациента выше локтя, клапан баллончика должен быть полностью закрыт (повернут до упора по часовой стрелке). Перед тем как накачивать воздух в манжету необходимо нащупать пульс на внутренней стороне локтевого сгиба, держать пальцы на пульсе и накачивать баллончиком воздух в манжету до тех пор, пока пульс не исчезнет. Вставить оливы стетофонендоскопа в уши и поместить его мембрану в ту точку, где нащупан пульс. Одной рукой плотно прижать мембрану, а другой продолжать накачивать воздух в манжету до тех пор, пока столбик ртути (на ртутном аппарате) или стрелка на циферблате анероидного аппарата не превысят примерно на 30 единиц ранее достигнутое систолическое давление, т. е. давление, при котором исчез пульс. Слегка открыть клапан, с тем чтобы давление стало медленно снижаться и одновременно внимательно вслушиваться в звуки пульса. Вскоре станут слышны отчетливые удары, которые, однако, будут весьма слабыми. Закрыть клапан, накачать воздух в манжету и определить давление, при котором появятся удары. Число на шкале, при котором появляются первые удары, означает систолическое давление. Запомнив его, продолжать выпускать воздух из манжеты, пока удары пульса не исчезнут. Число на шкале, при котором был слышен последний удар пульса, является диастолическим давлением. Полностью открыть клапан и снять манжету. § пульса: взять руки больного, свободно лежащие ладонями вниз (правой — левую, левой — правую); предплечье и кисть должны быть расслаблены. II, III, IV пальцами прижать лучевую артерию у основания большого пальца пациента. Нащупать пульс и слегка сдавить артерию пальцами так, чтобы он отчетливо пальпировался. Не давить слишком сильно, чтобы не пережать артерию полностью.Подсчитать количество ударов в минуту и записать результат в историю болезни.
Своевременно и правильно выполнять назначения врача.	Контролирует: § своевременность и правильность приема медикаментов; § правильность выполнения дыхательных упражнений; § своевременность посещения кабинетов массажа; § приемы пищи пациентом; § своевременность проведения дополнительных обследований, § подготовку к ним.
Обеспечить подготовку пациента к дополнительным исследованиям.	1. Объясняет пациенту как подготовиться к исследованиям: · Функции внешнего дыхания – перед исследованием не рекомендуется пользоваться ингалятором. Категорически запрещается курить. Завтра утром по приглашению медсестры подойти в кабинет ФВД. · Ультразвуковому исследованию сердца — проводится натощак. За 3 дня до исследования исключить из питания белый хлеб, молочные продукты, соки, сырые овощи и фрукты, бобовые. Можно кушать мясо, каши, вареные овощи (исключая картофель). Принимать эспумизан или мезим-форте 3 раза в день во время еды. К назначенному времени подойти в УЗИ-кабинет. · Электрокардиограмме — перед исследованием на посту измерить АД, исследование проводится в ЭКГ кабинете в течение дня. 2. Медсестра отвечает на все возникающие у пациента и его родственников вопросы.

Таблица 8.

4.2. При проблеме пациента кашель с трудно отделяемой мокротой.

План	Реализация плана сестринских вмешательств медицинской сестрой
Обеспечить щелочным питьем;	Рассказывает о диете, рекомендуемой лечащим врачом: обильное горячее питье, прием минеральных вод щелочного состава (Нижне-Ивкинская, Боржоми, Ессентуки – 17 ).
Обучить пациента правильному поведению при кашле;	Обучает пациента правильному поведению при кашле: при позыве на кашель необходимо рот необходимо закрывать платком, откашливаемая мокрота сплевывается в плевательницу с плотно притертой крыжечкой. На дно плевательницы помещается 3% раствор хлорамина.
Обучить пациента занимать дренажное положение.	Объясняет, как принимать дренажное положение и какова его продолжительность: для того чтобы принять дренажное положение необходимо поднять ножной конец кровати на 30 градусов лечь на живот и лежать в таком положении 10 минут. После этого положение кровати вернуть в исходное. Если нет возможности изменить положение кровати, то можно просто лежа на животе свесить голову с кровати, также на 10 минут. Принимать дренажное положение 2 раза в день.
Проконтролировать проведение массажа грудной клетки в сочетании с дренажным положением.	Рассказывает о цели времени и месте проведения лечебного массажа. Совмещая дренажное положение тела и вибрационный массаж, достигнем лучшего отхождения мокроты из бронхов и уменьшение одышки. Проведение массажа будет осуществляться ежедневно в назначенное время в кабинете массажа.
Обучить пациента дыхательной гимнастике;	Учит пациента простым дыхательным упражнениям: § на счет 1-2 делаем вдох, на 3-4 задерживаем дыхание, на счет 5-8 выдыхаем. Повторить упражнение 10-15 раз. § встать прямо ноги на ширине плеч, руки подняты вверх. На счет 1-2 делаем глубокий вдох, затем резко наклоняемся вниз и выдыхаем. Повторить упражнение 10-15 раз. § встать прямо, руки на поясе, ноги на ширине плеч. Делаем глубокий вдох на счет 1-2, на счет 3-4 делаем поворот направо, возвращаемся в исходное положение. Затем снова на счет 1-2 делаем вдох, на счет 3-4 делаем поворот налево. Упражнение повторить 5-10 раз. Дыхательная гимнастика способствует улучшению вентиляции легких. В течение дня дыхательную гимнастику можно повторять несколько раз.
Своевременно и правильно выполнять назначения врача;	1.Контролирует своевременность и правильность приема медикаментов. 2. Контролирует правильность выполнения дыхательных упражнений. 3. Контролирует своевременность посещения пациентом кабинета массажа. 4. Контролирует своевременные приемы пищи, полноценность пищи. 5. Проводит подготовку пациента к дополнительным исследованиям и проконтролирует своевременность их проведения.
8.обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям.	· Общему анализу крови — исследование крови проводится натощак. Завтра с утра к постели больного (или в отделение) придет лаборант и возьмет кровь из пальца. · Общему анализу мокроты — необходимо собрать для исследования утреннюю мокроту. В 8 часов утра, натощак, почистите зубы, и тщательно прополощите рот водой. Сделайте несколько глубоких вдохов или дождитесь позыва на кашель. Откашляйте мокроту в эту банку (всего 3-5 мл), закройте её крышкой и оставьте в специальном ящике в санитарной комнате. Предоставляет пациенту емкость для сбора мокроты. · Рентгенографии грудной клетки – специальной подготовки не требует. В назначенной время подойти в рентген-кабинет. · Бронхоскопия — это метод зрительного исследования внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью бронхоскопа. Исследование проводят утром натощак, вечером – легкий ужин. Исследование проводиться под местным обезболиванием. Утром подойти в кабинет бронхоскопии. 2. Медсестра ответит на возникшие вопросы.

4.3. При проблеме пациента дефицит знаний о ХОБЛ.

Медицинская сестра рассказывает пациенту о заболевании.

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких. Это экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, которое характеризуется развитием сначала частично обратимой, а в итоге – необратимой бронхиальной обструкции. ХОБЛ как правило является первично хроническим заболеванием, которое развивается у предрасположенных лиц и характеризуется длительным, неуклонно прогрессирующим течением с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

Факторы риска

· Курение

· Экзогенные факторы(загрязнение воздуха, проф. Факторы)

· Хр. Воспалит заболевания органов дыхания

· Наследственные (дефицит α1-антитрипсина)

Факторы риска при обострении

· Бронхо-легочная инфекция

· Повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов

· Неадекватная физическая нагрузка

Клинические признаки

1. Кашель – ранний симптом

2. Одышка с затрудненным выдохом

3. Откашливание слизистой мокроты (при обострении — гнойной)

Таблица 9.

Подходы к лечению ХОБЛ

1. Немедикаментозное лечение

2. Фармакотерапия

3. Хирургическое лечение

Источник

Краткосрочные цели при головокружении

Чем убираете головную боль?