Лечение головной боли напряжения доказательная медицина

Материал подготовил доктор медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней ФППОВ Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова. Данилов Алексей Борисович.

90% пациентов страдающих ГБН не обращаются к врачу по поводу этого заболевания и сами приобретают безрецептурные препараты

В большинстве случаев анальгетики, отпускаемые из аптек без рецепта, эффективны при ГБН, поэтому пациентам удаётся самостоятельно справляться с приступами и за медицинской помощью они не обращаются. Как правило, к врачу приходят тяжело дезадаптированные пациенты, отчаявшиеся избавиться от головной боли. Успех лечения ГБН во многих случаях зависит от искусства врача — его опыта использования лекарственных препаратов и других методов, его веры в эффективность лечения, заинтересованности в решении проблем пациента. Часто существенную помощь больному может оказать один только разговор с врачом. Умение выслушать, предоставить больному достаточно времени для описания своих жалоб и конфликтных ситуаций, усугубляющих течение заболевания, постепенно приводит к возникновению атмосферы доверия и контакта между врачом и пациентом. Так, в случае, если пациент боится, что причиной головной боли может быть серьёзное заболевание, например опухоль, врач может убедительно развеять эти подозрения.

Важно объяснить пациенту, что его заболевание является результатом нарушения центральных боль-модулирующих систем (нарушение баланса ноцицептивных и антиноцицептивных механизмов, недостаточность антиноцицептивных механизмов), в результате чего обычный «неболевой» стимул воспринимается как болевой. После этого развивается мышечное напряжение, тревожность и депрессия. Следует сказать о том, что причины ГБН комплексные, поэтому наиболее успешным будет лечение направленное именно на те элементы патогенеза, которые наиболее представлены у Вашего пациента (см. «Патогенез ГБН»).

Лечение ГБН можно разделить на лечение эпизодической ГБН и лечение хронической ГБН.

В лечение ГБН очень важное значение имеют нелекарственные и альтернативные методы лечения, которые могут быть использованы изолированно либо сочетаться с фармакотерапией как для лечения эпизодической так и для лечения хронической ГБН.

Лечение эпизодической ГБН

1. Лечение острого эпизода
   • Фармакотерапия
   • Нефармакологические методы
2. Профилактическое лечение
   • Нефармакологические методы
   • Фармакотерапия

Лечение хронической ГБН

• Фармакотерапия
• Нефармакологические и альтернативные методы

Нефармакологические (нелекарственные) и альтернативные методы лечения ГБН

К нефармакологическим методам лечения относится прежде всего психотерапия (см. психологические методы лечения ГБН).

Во многих работах на небольших группах испытуемых показана высокая эффективность альтернативных методов лечения головной боли напряжения. Альтернативные методы лечения можно разделить на основные и парамедицинские методы. Первые применяются чаще, в их основе лежит профессиональная подготовка. Это популярные оздоровительные методы (пищевые добавки, растительная и специальная диеты), профессиональные методы (остеопатия, массаж, хиропрактика, иглоукалывание и гомеопатия). Парамедицинские методы более нетрадиционные, и в их основе лежат этнические, религиозные представления и непосредственно медицинская практика.

В настоящее время рефлексотерапия как один из древнейших способов борьбы с болью в силу своей простоты и надежности все активнее входит в медицинскую практику. Существуют достаточно четкие доказательства участия различных антиноцицептивных медиаторных систем в механизмах рефлекторного обезболивания. Доказана ключевая роль опиоидной, серотонинергической и норадренергической систем в реализации рефлекторной аналгезии. Наибольшее распространение среди методов рефлекторного обезболивания получили акупунктура, или иглоукалывание (воздействие на точки акупунктуры иглами), электроакупунктура (электростимуляиия через предварительно введенные в точки акупунктуры иглы) и чрескожная электронейростимуляция (воздействие импульсами тока на кожные зоны через поверхностные электроды). Для проведения лечебных процедур методами рефлексотерапии рекомендуется выбирать области, рефлекторно связанные с болезненными участками, для активации механизмов сегментарного торможения, а также воздействовать на зоны, отдаленные от болезненной области, для запуска центральных антиноцицептивных процессов.

На наш взгляд, в лечении головной боли напряжения необходимо применять комплексный подход, сочетающий в себе фармакотерапию, альтернативные и психотерапевтические методы на тех или иных этапах лечения. Мы считаем, что эффективность альтернативных методов во многом зависит от мастерства врача, который проводит манипуляции. В этой связи предпочтение следует отдавать тем способам лечения, в которые сам врач больше верит и которыми он сам (врач) лучше владеет.

Эффективность различных методов лечения с точки зрения доказательной медицины

Эпизодическая ГБН

Показаны:

• фармакологические — НПВС
• нефармакологические — релаксация, тепло в области шеи
• профилактика — релаксация, метод биологической обратной связи

Сомнительная эффективность с точки зрения доказательной медицины — иглоукалывание, массаж, кодеин, барбитураты

Противопоказано/не эффективно — опиаты, препараты эрготамина, транквилизаторы, кофеин

Хроническая ГБН

Показаны:

• фармакологические — антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин)
• нефармакологические — физиотерапия, релаксация, метод биологической обратной связи,
• тепло в области шеи, массаж
• профилактика — разнообразные нефармакологические методы

Сомнительная эффективность с точки зрения доказательной медицины — психотерапия, миорелаксанты, иглоукалывание

Противопоказано/не эффективно — анальгетики, алкалоиды спорыньи, опиаты, транквилизаторы, кодеин, барбитураты, нейролептики

Психологическое лечение ГБН

Что такое психологическое лечение?

Как психотерапия воздействует на головную боль?

Кому может помочь психологическое лечение?

Насколько эффективно психологическое лечение?

Как снизить затраты на психотерапию?

Как сочетать психотерапию и фармакотерапию?

Фармакологическое лечение

Лечение эпизодической ГБН

Лечение хронической ГБН

Лечение головной боли напряжения

• Фармакотерапия при головной боли напряжения
• Что такое психологическое лечение?
• Как психотерапия воздействует на головную боль?
• Кому может помочь психологическое лечение?
• Насколько эффективно психологическое лечение?
• Как снизить затраты на психотерапию?
• Как сочетать психотерапию и фармакотерапию?

Новости на тему

Что такое головная боль напряжения?

Головная боль напряжения (ГБН) — это боль сдавливающего характера, умеренной или лёгкой интенсивности и продолжительности от  получаса до нескольких суток. У женщин она возникает несколько чаще в соотношении примерно 5:4.  Ежегодно в мире покупают только препаратов от головной боли на суммы, приближающиеся к миллионам долларов, что естественно наносит социально-экономический ущерб не только конкретным людям, но и целым странам.

По международной классификации головной боли (МКГБ-3 бета, 2013 г.) данный вид относится к доброкачественным цефалгиям (головная боль), не связаным с поражением головного мозга органической природы (опухоли и др. болезни).

Почему она возникает?

Долгое время возникновение головной боли напряжения связывали с психогенными расстройствами. Последние исследования опровергли данную теорию и доказали нейробиологическую природу возникновения боли. В происхождении выделили 2 механизма:

• периферический, связанный с дисфункцией перикраниальных (расположенных около черепа — затылочные, лобные, височные, грудино-ключично-сосцевидные) мышц. Боль связана со спазмом вышеперечисленных мышц;
• центральный, обусловленный повышенной чувствительностью нейронов, снижением болевых порогов и уменьшением активности противоболевой системы, расположенной в мозге.

Длительный спазм мышц ухудшает кровообращение в мышечной ткани, ведёт к гипоксии (недостаток кислорода) мышц, выбросу медиаторов воспаления (гистамин, брадикинин и др.), которые связываются с рецепторами на мембране мышечных ноцицепторов (рецепторы, отвечающие за проведение болевых импульсов), повышают чувствительность последних к боли. Появляются участки болезненных мышечных уплотнений, от которых и отходят болевые сигналы в головной мозг.

Провоцирующие факторы

Самыми частыми факторами являются:

• эмоциональный стресс (хронический или острый);
• длительное вынужденное неудобное положение головы и шеи (работа за компьютером, длительное вождение, собирание мелких деталей электроники, выполнение ювелирных работ и тд.);
• недостаточный сон в ночное время;
• депрессия;
• тревожные расстройства;
• лекарственный абузус (применение в большом количестве обезболивающих препаратов).

Виды головной боли напряжения

Различают:

• эпизодическую головную боль (не более 15 раз в месяц). Она в свою очередь подразделяется на частую и нечастую;
• хроническая форма. Проявляется более 15 раз в месяц либо 6 месяцев в году.

Также выделяют ГБН с «напряжением» и «без напряжения перикраниальных мышц».

Как проявляется головная боль напряжения?

Эпизоды головной боли носят двусторонний, диффузный характер; распространяются на область лба, висков, затылка, темени; не пульсирующего характера, а сжимающего, по типу «каски»  или «обруча»; продолжительность от 20 — 30 минут до пары суток, возможны ежедневные приступы. Не становится сильнее после обычных физических нагрузок (подъём по лестнице, ходьба). Редко сопровождается другими проявлениями, но всё же могут присутствовать такие симптомы, как:

• лёгкая тошнота;
• очень редко однократная рвота;
• фотофобия (непереносимость, боязнь света);
• фонофобия (боязнь громких звуков).

При лекарственно-индуцированной форме головная боль почти ежедневная, чаще в утренние часы, нередко пробуждает пациентов и вынуждает их принимать обезболивающую таблетку. Характерна усталость, снижение работоспособности, раздражительность, нарушение сна, невозможность сконцентрироваться, появляется страх перед головной болью, что замыкает «порочный круг» и заставляет вновь принимать препарат.

Не стоит игнорировать приступы головной боли и лечить их самостоятельно, при неправильном лечении возможно ухудшение течения болезни.

Головная боль напряжения у детей

У нашего молодого поколения головная боль отнюдь не редкость. Возникает при неправильно подобранной парте для школьников, которая не соответствует их росту и, соответственно, ребёнок будет находиться постоянно в неудобной для него позе, что будет провоцировать чрезмерное напряжение его мышц («школьные» боли). Также факторами могут являться физическое или умственное перенапряжение, недостаточный отдых и сон, нахождение в слишком жарком помещении. Детские головные боли сдавливающего характера, двусторонние; ребёнок становится раздражительным, быстро утомляется; возможно учащённое сердцебиение, снижение артериального давления, редко случаются обмороки.

Диагностика

Возможные врачи для консультации:

• терапевт;
• семейный врач;
• педиатр;
• невролог.

При диагностике головной боли напряжения очень важным является объективный осмотр, включающий в себя пальпацию перикраниальных мышц. Её проводят вращательными движениями II и III пальцев обследуя, таким образом, жевательные, височные, грудино-ключично-сосцевидные, трапецевидные, а также ременные и нижние косые мышцы задней области шеи. Диагноз «напряжение перекраниальных мышц» является положительным при болезненности во время пальпации в двух и более группах мышц.

Для определения формы ГБН необходимо высчитать количество дней с цефалгией. Для этого рекомендуется вести дневник  «головной боли», в котором отмечаются все дни с наличием болей и количеством принятых обезболивающих препаратов. Особое внимание следует уделить психологическому статусу пациента, возможно наличие у него депрессивного расстройства, тревожных состояний, панических атак. Личностные и эмоциональные потрясения поддерживают болевой синдром и являются частой причиной хронизации головной боли напряжения.

При подозрении на лекарственно-индуцированную (лекарственный абузус) боль обязательно нужно выявить  «виновный» препарат с последующей его отменой или заменой на другой.

Для исключения органической патологии (нарушение кровообращения в мозге, опухоли, воспалительные изменения и др.) используют:

• реоэнцефалографию (исследование наполнения кровью сосудов головного мозга);
• электроэнцефалографию (регистрация электрических сигналов, которые исходят от клеток мозга);
• ультразвуковое исследование головного мозга (позволяет визуализировать объёмные образования в головном мозге, определять внутричерепное давление);
• компьютерную томографию;
• магнитно-резонансную томографию.

Последние 2 вида исследования позволяют определить наличие даже мелких опухолей мозга, аномалий развития, посттравматических, воспалительных изменений и др.

Дифференциальная диагностика проводится с мигренью лёгкого течения, для которой характерен наследственный анамнез, типичные провоцирующие факторы и аура (предвестники мигрени — вспышки света перед глазами, онемение или покалывание кончиков пальцев, слепые пятна и др.).

Лучшие способы избавления от головной боли напряжения

Средства от головной боли стоит подбирать индивидуально, то что помогает одному человеку возможно совсем не подействует на другого.

Основные лекарственные препараты

Для лечения головной боли напряжения лучшими препаратами являются:

1. Парацетамол. Самый безопасный обезболивающий препарат с минимальным количеством побочных действий и хорошей переносимостью пациентами. Это препарат, который должен быть использован при первом появлении ГБН. Только в случае его неэффективности возможен переход на другие лекарства. У взрослых эффективная разовая дозировка начинается с 1000 мг. Важным плюсом является низкая стоимость (около 20 руб.) препарата и общая доступность. Противопоказан людям с печёночной недостаточностью.
2. Цитрамон — комбинированный препарат, в состав которого входят 3 действующих вещества — аспирин, парацетамол, кофеин. Показан людям, у которых головная боль сочетается с повышенной сонливостью. Обладает хорошим эффектом, приятной ценой (около 25 руб.). Не рекомендован к приёму в вечернее время, людям с артериальной гипертензией и язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.
3. Ибупрофен (Ибупрон, Ибуфен, Миг, Нурофен и др.) — быстродействующий препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств. Цена начинается от 15 руб. и выше в зависимости от производителя. Эффект после перорального приёма уже через 20 — 30 мин. Противопоказан людям с язвенной болезнью.
4. Напроксен (Налгезин и др.). Препарат выбора при головных болях в ряде штатов США и стран Европы. Высокоэффективный препарат, который справляется также с зубной болью, головной болью при отитах, синуситах и др. Цена около 80 р. Противопоказан людям с язвенной болезнью. После приёма возможны аллергические реакции, редко спазм бронхов.
5. Кетанов (Кеторолак). Лекарственное средство с очень выраженным обезболивающем эффектом, помогает даже при сильной головной боли. Стоимость около 50 — 100 руб. Не желателен длительный приём в связи с кардио-, гастро- и нефротоксичностью (отрицательно влияет на сердце, желудок, почки). Противопоказан людям с заболеваниями желудка, сердца и почек.

Приём анальгинсодержащих препаратов (Анальгин, Темпалгин, Седалгин и др.) противопоказан, особенно длительное время, в связи с последними доказательствами его отрицательного влияния на белый росток крови. После приёма часто развивается агранулоцитоз — снижение числа лейкоцитов, т.е. ведёт к снижению защитных иммунных сил организма. Также не рекомендованы к приёму комбинированные препараты, включающие в свой состав такие вещества, как кодеин, фенобарбитал (Пенталгин, Фасконал и др.), ввиду развития лекарственной зависимости от данных веществ (лекарственный абузус).

Лечение хронических форм головной боли напряжения

Лечение хронической формы головной боли напряжения заключается в приёме следующих препаратов:

• Амитриптилин. Обладает высокой доказательной базой, применяется не только для лечения, но и для профилактики возникновения головных болей. Относится к группе антидепрессантов, но обладает выраженным обезболивающим эффектом. Возможные побочные эффекты: сонливость, головокружение, сухость во рту. Противопоказан при тяжёлых нарушениях сердечного ритма, выраженной сердечной недостаточностью, закрытоугольной глаукоме (повышение внутриглазного давления);
• при неэффективности (приёме более 4 нед.) амитриптилина могут использоваться Миртазапин, Венлафаксин, Миансерин и др.

Перед применением вышеперечисленных препаратов обязательно проконсультируйтесь со специалистами.

Оценка эффективности препарата производится через 1 месяц после начала его приёма.

При лекарственно-индуцированных формах следует отказаться от виновного в этом препарата с временной заменой его на длительно действующие средства (Напроксен, Флупиртин). Для дезинтоксикации (нужна для вывода препарата из организма и нормализации нарушенных им структур и функций) могут использоваться следующие препараты — Дексаметазон, Преднизолон, Амитриптилин, физиологический раствор.

Таблетки при головной боли для детей и беременных

Прежде чем принимать какие-либо препараты, беременным женщинам обязательно следует обратиться за консультацией к врачу-гинекологу или терапевту для исключения головной боли другого генеза (патологическое артериальное давление и др.). Для снятия приступа разрешён к применению только Парацетамол во всех триместрах беременности, во втором разрешены Ибупрофен, Но-шпа (Дротаверин). В III триместре Ибупрофен снова противопоказан.

Для детей грудного и ясельного возраста лучше использовать свечи с парацетамолом (Цефекон и др), сиропы с ибупрофеном или парацетамолом (Панадол, Нурофен и др). Хорошим эффектом обладает нимесулид (Найз, Нимесил), который применяется с 12 лет. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) возможен к применению только с 15 лет.

Как избавиться от боли без таблеток?

В первую очередь стоить помнить, что головная боль напряжения носит доброкачественный характер и может проходить самостоятельно. Не стоит после 1 — 2 приступов боли бежать и делать МРТ головного мозга. В первую очередь нужно отвлечь своё внимание от головной боли, научиться навыкам расслабления (подойдут медитация или другие механизмы), помнить о мышечном напряжении — необходимо делать гимнастические упражнения, направленные на расслабление мышц шеи и перикраниальной области; исключать длительное пребывание в одной позе. В последнее время с большой эффективностью применяют метод биологической обратной связи. Возможно проведение сеансов акупунктуры (иглоукалывания), блокад болевых точек анестетиками (бупивакаином, лидокаином).

Из народных методов используется мёд, листья капусты, сок свёклы, отвар мяты и мелиссы, зверобоя, боярышника, лавандовое масло.

Заключение

В большинстве случаев прогноз при появлении головной боли благоприятный. При грамотном лечении рецидивы составляют менее 10 %, у части людей возникают лишь единичные приступы, которые проходят самостоятельно. Помните, при головной боли напряжения не стоит сразу хвататься за таблетки, в большинстве случаев нужно просто абстрагироваться от окружающих проблем и найти для себя тихое, спокойное место — боль отступит сама.