Лечение головной боли напряжения транквилизаторами

Материал подготовил доктор медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней ФППОВ Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова. Данилов Алексей Борисович.

При лечении ГБН применяют следующие виды лекарственных препаратов:

Терапия, направленная на купирование острого эпизода боли:

простые анальгетики;
нестероидные противовоспалительные препараты.

Профилактическая терапия:

антидепрессанты;
миорелаксанты;
токсин ботулизма типа А;
ингибиторы синтеза оксида азота (NO);
антагонисты NMDA-рецепторов.

Лечение эпизодической головной боли напряжения

Основными препаратами для лечения острого приступа головной боли напряжения являются ненаркотические анальгетики (простые или комбинированные) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (см. табл. 1). При выборе конкретной лекарственной формы для купирования эпизода ГБ напряжения целесообразно двигаться от простого к сложному. Основные требования, предъявляемые к препаратам — эффективность, безопасность, быстрота действия.

Препаратом «первой линии» при лечении легкой или умеренной головной боли считается парацетамол. Парацетамол понижает активность 5-НТ2А-рецепторов, которые участвуют в передачи боли и является селективным ингибитором ЦОГ-3 в коре головного мозга. Парацетамол считается одним из наиболее безопасных средств для уменьшения болей, имеет хороший анальгетический эффект и слабое противовоспалительное действие Для лечения умеренной или выраженной головной боли применяют НПВС (см. табл. 1). Анальгетическое и противовоспалительное действие НПВС связаны с ослаблением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты посредством торможения активности циклооксигеназы. Препараты из этой группы отличаются по силе и продолжительности действия. Так T½ напроксена составляет 14 часов, что дает возможность его применения у пациентов с более длительными болями. Ибупрофен в дозе 200 мг эффективнее, чем аспирин 500 мг, а в дозе 400 мг эффективнее парацетамола 1000 мг. Кетопрофен 50 мг более эффективен, чем 200 мг ибупрофена или 1000 мг парацетамола и аналогичен 400 мг ибупрофена.

Большой популярностью в лечении эпизода боли пользуются комбинированные препараты, которые помимо НПВС содержат другие компоненты, потенцирующие терапевтический эффект НПВС (например, кодеин, фенобарбитал, кофеин). Однако следует помнить, что при использовании таких препаратов выше риск развития привыкания и абузусной головной боли.

Кодеин — препарат, действующий через опиатные рецепторы. В дозах 10-20 мг оказывает обезболивающее и легкое седативное действие. При пероральном приеме очень хорошо всасывается. Кодеин потенцирует обезболивающее действие анальгетиков.

Фенобарбитал оказывает седативное, миорелаксирующее действие и усиливает эффект анальгетиков.

Кофеин оказывает тонизирующее влияние на сосуды головного мозга. Он также способствует повышению работоспособности пациентов, устраняет ощущение вялости. Кроме того, кофеин препятствует проявлению чрезмерного седативного действия фенобарбитала и кодеина.

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты обладают рядом побочных эффектов, которые связаны с ингибированием ЦОГ-1. В первую очередь это проявляется в повреждении слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и развитии нефропатии (см. табл. 1).

В связи с этим вопросы безопасности пациентов становятся особенно актуальны в условиях самолечения и безрецептурного отпуска болеутоляющих средств. Крупномасштабное исследование, проведенное с участием более 8000 человек, по сравнительной безопасности аспирина, парацетамола и ибупрофена показало, что лучшей переносимостью при отсутствии существенных побочных эффектов в терапевтических дозах обладают парацетамол и ибупрофен, в то время как аспирин приводит к достоверно большему количеству осложнений. [Moore N. et al. The PAIN study: paracetamol, aspirin and ibuprofen new tolerability study // Clin. Drug. Invest. — 1999. — Vol. 18 (2). — P. 89-98]. Следует помнить, что при частом использовании анальгетиков (более 2-х дней в неделю) необходима особая осторожность, поскольку имеется опасность развития лекарственного абузуса. У больного, принимающего лекарства ежедневно или каждый второй день, через несколько месяцев может сформироваться абузусная головная боль, т.е. препарат от головной боли сам её и провоцирует в дальнейшем.

Показаниями к профилактической терапии при эпизодической ГБН являются:

частота приступов головной более 2-х раз в неделю;
продолжительность приступа более 3-4 часов;
выраженная интенсивность боли.

На первое место в профилактической терапии эпизодической ГБН выходят нефармакологические методы. Необходимо подключать курсы психотерапевтического лечения, методики биологической обратной связи, массаж, постизометрическую релаксацию, занятия аутогенной тренировкой, лечебной физкультурой. Если эпизодическая ГБН сопровождается напряжением мышц, бывает эффективно назначение мышечных релаксантов типа тизанидина (Сирдалуд) в качестве профилактической терапии.

Обоснованием патогенетического действия тизанидина (Сирдалуда) является комплексный механизм: сочетание миорелаксантного, уменьшающего болевой поток из перикраниальных мышц и центрального психотропного действия, тесно сопряженного с усилением активности антиноцицептивных норадренэргических систем.

При неэффективности вышеуказанных мероприятий с целью предупреждения развития абузусной головной боли и перехода ее в хроническую форму показано назначение антидепрессантов (см. лечение ХГБН).

Итак, основные препараты для купирования эпизода ГБН — простые анальгетики и НПВС. В основном используют классические НПВС и комбинированные препараты. Не ясно, насколько эффективны селективные ингибиторы ЦОГ-2. Среди показаний к их применению нет ГБН, крупных исследований, посвящённых этому вопросу, пока также нет. Комбинированные препараты (анальгетики+транквилизаторы, седативные средства) более эффективны, чем НПВС, но следует учитывать возможность развития лекарственной зависимости и головной боли отмены. Препарат выбора для лечения острого эпизода ГБН — ибупрофен.

Таблица 1. Препараты применяемые при лечении ГБН.

Название	Доза	Побочное действие	Противопоказания
Терапия острого эпизода боли
Парацетамол	1000 мг	Сыпь, панцитопения, поражение печени	Гиперчувствительность
Аспирин	1000 мг	Боли в желудке, желудочные кровотечения, тромбоцитопения	Гиперчувствительность, «аспириновая астма», прогрессирующая почечная недостаточность
Напроксен	660-750 мг	Дискомфорт в желудке, пептические язвы, тромбоцитопения	Гиперчувствительность, «аспириновая астма», прогрессирующая почечная недостаточность
Кетопрофен	12,5-50 мг	Головокружение, шум в ушах, боль в животе, пептические язвы	Гиперчувствительность, «аспириновая астма», крапивница, прогрессирующая почечная недостаточность
Ибупрофен	400 мг	Дискомфорт в желудке, пептические язвы, тромбоцитопения	Гиперчувствительность, «аспириновая астма», прогрессирующая почечная недостаточность
Кеторолак	60 мг	Головокружение, аритмия, диспепсия, тромбоцитопения, почечная недостаточность	Гиперчувствительность, язвенная болезнь в стадии обострения, прогрессирующая почечная недостаточность
Профилактическая терапия
Амитриптилин	25-90 мг/сут	Седативный эффект, сухость во рту, тахикардия, задержка мочеиспускания, нечеткость зрения	Гиперчувствительность, прием ингибиторов МАО, глаукома, аденома предстательной железы
Венлафаксин	37,5-300 мг/сут	Головная боль, сонливость, потеря веса	Гиперчувствительность, прием ингибиторов МАО
Тизанидин (сирдалуд)	2-8 мг/сут	Сухость во рту, сонливость, гепатотоксичность	Гиперчувствительность
Токсин ботулизма типа А	50-100 ед	Сыпь, мышечная слабость, дисфагия, анафилактические реакции	Гиперчувствительность, воспалительный процесс в зоне инъекции

Лечение хронической головной боли напряжения

Современный подход к лечению хронических ГБН практически обязательно предполагает назначение антидепрессантов. Препаратами выбора при лечении ХГБН являются трициклические антидепрессанты в частности, амитриптилин в дозе не менее 75 мг/сут на протяжении 2-3 мес. Амитриптилин — единственный препарат, эффективность которого подтверждена при головной боли напряжения в различных плацебо — контролируемых исследованиях. Однако следует помнить о наличии побочных эффектов, в частности, антихолинергического действия препарата и противопоказаниях к его применению (см. табл. 1).

В настоящее время все большую актуальность приобретают антидепрессанты нового поколения, а именно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в пресинапрической мембране. Препараты этого класса действуют только на серотонинергические системы, их антидепрессивное действие не уступает ТЦА и при этом они лишены многочисленных побочных проявлений, свойственных ТЦА. К этим препаратам относятся флуоксетин, пароксетин, серталин. Однако пока есть только единичные работы, показывающие превосходство этих препаратов над плацебо при ГБН. Препараты с двойным механизмом действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина) также показаны для лечения хронической ГБН. Так в исследовании Adelman L. C. et al. венлафаксин оказался эффективным в профилактической терапии ХГБН.

Противоболевое действие антидепрессантов имеет несколько механизмов. Во-первых, анальгетический эффект достигается благодаря снижению депрессии. Во-вторых, антидепрессанты потенцируют как экзогенные, так и эндогенные анальгетические вещества, в основном опиоидные пептиды. В-третьих, антидепрессанты с серотонинмиметическим действием активируют нисходящие противоболевые антиноцицептивные системы. Причем анальгетический эффект антидепрессантов наступает быстрее и при меньших дозах, чем эффект антидепрессивный. Рекомендуемый курс лечения антидепрессантами обычно составляет от 3 до 6 мес. Резко прерывать курс лечения не рекомендуется, напротив, всегда следует постепенно снижать дозы антидепрессантов.

Миорелаксанты и токсин ботулизма типа А.

Участие в патогенезе хронической ГБН продолжительного напряжения перикраниальной мускулатуры является основанием для применения в лечении этой формы головной боли миорелаксантов и инъекций токсина ботулизма.

Обоснованием патогенетического применения тизанидина (сирдалуда) является комплексный механизм действия: сочетание миорелаксирующего и антиноцицептивного эффектов. Точкой приложения препарата являются вставочные интернейроны спинного мозга: уменьшая активность возбудительных интернейронов, сирдалуд воздействует на активность альфа-2 мотонейронов, снижая тем самым мышечный тонус, существенно не влияя на силу мышц. Антиноцицептивный эффект препарата связывают с усилением активности антиноцицептивных норадренэргических систем. [Murros K., Kataja M. et al. Modified-release formulatioin of tizanidine in cronic tension-type headache// Headache, 2000.- 40 (8).- p.633-637].

Токсин ботулизма типа А является блокатором высвобождения ацетилхолина из пресинаптической мембраны холинергических синапсов: при внутримышечном введении препарат блокирует нервно-мышечную передачу, оказывая локальное миорелаксирующее действие. Некоторые авторы [Артеменко А. Р., Орлова О. Р.] рассматривают и антиноцицептивное влияние токсина ботулизма:

ослабляя длительное мышечное сокращение, ботулотоксин может уменьшать высвобождение различных веществ, приводящих к сенситизации мышечных ноцицепторов;
воздействуя на активность мышечных веретен, ботулотоксин может опосредованно уменьшать мышечную боль, связанную с избыточным мышечным сокращением. Поскольку афференты мышечных веретен имеют важные супраспинальные проекции, изменение их активности после инъекций ботулотоксина может изменять активность сенсорных систем на уровне ЦНС;
ботулотоксин может подавлять нейрогенное воспаление;
ботулотоксин может нарушать высвобождение не только ацетилхолина, но и других нейротрансмиттеров.

Показанием к применению инъекций токсина ботулизма при хронической ГБН является неэффективность предшествующего традиционного консервативного лечения (включая прием антидепрессантов). Препарат вводят в наиболее вовлеченные перикраниальные мышцы (височные, лобные, затылочные, грудино-ключично-сосцевидные). Суммарная доза определяется количеством вовлеченных мышц, их размером и степенью напряженности и составляет от 25 до 100 ед препарата.

В настоящее время получены противоречивые данные об эффективности токсина ботулизма при хронической ГБН. Ряд исследователей [Smuts et al, Burch et al] отметили снижение интенсивности боли и/или сокращение частоты приступов, уменьшение болезненности перикраниальной мускулатуры при пальпации, в то время как Schmitt W. J. et al, Gobel H. et al, Rollinik J. D. et al не обнаружили достоверного снижения интенсивности и частоты приступов головной боли по сравнения с плацебо.

Поэтому необходимо проведение дальнейших рандомизированных, мультицентровых исследований для определения эффективности токсина ботулизма при хронической ГБН.

Ингибиторы синтеза оксида азота.

Оксид азота (NO), выделяясь из клеток, взаимодействует с пресинаптическими терминалями С-афферентов, усиливая выброс из них глутамата и нейрокининов, т.е. учавствует в механизмах активации ноцицептивных нейронов на уровне тригемино-цервикального комплекса и центральных модулирующих систем. Интравенозное введение донора оксида азота глицерил тринитрата (GTN) незамедлительно приводит к возникновению сильной головной боли у пациентов с ГБН. Введение ингибитора оксида азота L-N- метил-аргинин-гидрохлорида (L-NMMA) приводит к достоверно большему, чем плацебо уменьшению боли (32% и 9% соответственно).

[Ashina M., Bendtsen L., Jensen R., et al. Possible mechanisms of action of nitric oxide synthase inhibitors in chronic tension-type headache.// Brain, 1999.- 122. p.1629-1635].

Антагонисты NMDA-рецепторов.

В норме ионные каналы NMDA-рецепторов блокируются ионами магния Мg2+ изнутри клеток и высвобождение глутамата из пресинаптических нервных окончаний не вызывая их открытия. В процессе формирования стойкой деполяризации клеточной мембраны, возникающей под воздействием усиленного выброса глутамата и высвобождения нейропептидов, устраняется блокада NMDA-регулируемых каналов ионами Мg2+, происходит массивное поступление ионов Са2+ в клетку, изменяя ее функциональную активность. Развивается стойкая гипервозбудимость нейронов.

Таким образом, магний можно рассматривать как антагонист NMDA-рецепторов. Mauskop A. et al указывает на пониженный уровень Мg2+ в плазме у пациентов с ХГБН. Внутривенное введение сульфата магния при различных вариантах головной боли, включая ХГБН, вызвало быстрое ослабление боли у 80% пациентов.

[Mauskop A, Altura B. T., et al. Intravenous magnesium sulfate rapidly alleviates headaches of various types// Headache, 1996.- 36(3). p. 154-160].

Однако для определения роли магния в лечении ГБН необходимо проведение дальнейших исследований.

Итак, препаратами выбора при ХГБН являются антидепрессанты. Обычно используют амитриптилин, обладающий независимым от антидепрессивного противоболевым эффектом. Следует плавно наращивать дозу и продолжать лечение в течение 6 месяцев. Возможно, другие антидепрессанты также эффективны, однако пока на эту тему не достаточно доказательных данных.

Однако большинство пациентов с ХГБН нуждаются в профилактическом лечении, сочетающем психотерапию, фармакотерапию и физиотерапию.

Очень важен стресс-менеджмент — обучение пациента релаксационным техникам, физическим упражнениям, управлению временем.
При выборе лекарственного препарата следует учитывать возможные побочные эффекты, сопутствующие заболевания, специфические показания и противопоказания. Лечение начинают с маленьких доз, постепенно наращивая их.
Злоупотребление анальгетиками часто приводит к хронической ГБН и затрудняет профилактическое лечение. Необходимо убедиться, что пациент не продолжает принимать препараты для купирования острых эпизодов.
При неэффективности одного препарата следует перейти к средствам из другого лекарственного класса.
Предпочтительна монотерапия, хотя иногда требуется комбинированное применение препаратов.
Курсы комбинированного фармакологического и нефармакологического лечения должны быть достаточно продолжительными (не менее 4-6 мес).

Лечение головной боли напряжения

Фармакотерапия при головной боли напряжения
Что такое психологическое лечение?
Как психотерапия воздействует на головную боль?
Кому может помочь психологическое лечение?
Насколько эффективно психологическое лечение?
Как снизить затраты на психотерапию?
Как сочетать психотерапию и фармакотерапию?

Читайте также: Курага от головной боли

Новости на тему

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос

Источник

Транквилизаторы

Транквилизаторы оказывают седативное действие.

Другие названия этой группы средств отражают некоторые особенности фармакотерапевтического эффекта: «анксиолитики» — средства, снимающие тревогу и страх; «атарактики» — средства, дающие невозмутимость и спокойствие.

Транквилизаторы, за исключением клоназепама (антелепсин), не оказывают аналгезирующего действия, их эффект при лечении боли связан со способностью уменьшать психическое и мышечное напряжение, купировать тревогу и страх, уменьшать психовегетативные компоненты болевого синдрома [Budd К., 1981 ].

Они усиливают и пролонгируют действие истинных анальгетиков [Кураков Ю.Л., Волянский В.Е., 1981]. Возможно, что в основе опосредованного аналгезирующего действия транквилизаторов лежит их способность повышать уровень серотонина вЦНС [Pratt J., 1981].

Транквилизаторы относятся к разным химическим соединениям, наибольшее распространение получили производные бензодиазепина.

Бензодиазепины действуют на структуры ЦНС, в которых имеются бензодиазепиновые рецепторы: спинной мозг и ствол, подкорковые образования, структуры лимбической системы и кора головного мозга. Гипотетическая модель бензодиазепинового ГАМК-хлоридного комплекса рассматривает бензодиазепиновый и ГАМК-рецептор как субъединицы одной макромолекулярной структуры, функция которой реализуется путем открытия и закрытия мембранных хлоридных каналов [Skolnick Р., Paul S.M., 1982]. Рецепторы, связанные с комплексом, опосредуют седативное и противосудорожное действие, а не связанные с ГАМК-комплексом опосредуют анксиолитический и миорелаксирующий эффект благодаря глицинмиметическому действию [Richter J.J., 1981; Effland R., Forsh M., 1982].

Некоторые новые транквилизаторы, например зопиклон, оказывают анксиолитическое действие, повышая активность ГАМК-нейронов. По-видимому, этот механизм лежит в основе действия и других транквилизаторов, которые тормозят активность стволово-лимбико-корковых систем, обеспечивающих психовегетативные компоненты поведенческой реакции на боль [Skerritt J.H., Johnson G.A.R., 1983].

Места специфического связывания бензодиазепинов обнаружены не только в ЦНС, но и в сердце, почках. Возможно, некоторые вегетосоматические эффекты этих средств опосредуются не только центральными, но и органными бензодиазепиновыми рецепторами [Skolnick P., Paul S.M., 1982; Le Fur G. et al., 1983]. Так, транквилизаторами удается купировать как симпатоадреналовые, так и вагоинсулярные кризы; при вегетативных дистониях с преобладанием симпатической активации они оказывают спазмолитическое действие как на церебральные, так и на периферические артерии. В этом отношении наиболее эффективны хлордиазепоксид и диазепам, нитразепам не дает гипотензивного и спазмолитического эффекта [Курако Ю.Л., Волянский В.Е., 1981].

К числу основных фармакотерапевтинеских эффектов, характеризующих в той или иной степени все транквилизаторы, относят: анксиолитический, сопровождающийся сонливостью и замедлением реакций; миорелаксантный (иногда с сильной слабостью и вялостью); противосудорожный; снотворный; вегетостабилизирующий. Как на избирательные свойства можно указать на психостимулирующий эффект медазепама, клоназепама, оксазепама, тофизопама, тимоанолептический эффект алпразолама, антифобический эффект алпразолама и клоназепама [Смулевич А.Б. и др., 1999].

Наибольшее распространение получили производные бензодиазепина. Препараты влияют на лимбическую систему (анксиолитическое действие), кору головного мозга (противосудорожное действие), ретикулярную систему (миорелаксация), мозжечок (побочное явление в виде атаксии). Эти препараты купируют вегетативные реакции при стрессовых воздействиях.

Наиболее эффективны хлордиазепоксид, диазепам, феназепам. При их быстром внутривенном введении мозговой кровоток снижается на 33%, центральное венозное давление — на 16%, ВЧД — на 40%. При этом системное АД существенно не изменяется, а церебральное перфузионное давление повышается на 7—8%. Полагают, что благодаря этим эффектам препараты защищают мозг от гипоксии не хуже, чем тиопентал-натрий, и являются безопасными средствами в терапии больных с повышенным ВЧД и при медикаментозном обеспечении нейрохирургических операций.

За рубежом применяют некоторые новые небензодиазепиновые транквилизаторы (например, зопиклон, буспирон), которые опосредуют свои анксиолитические эффекты, усиливая ГАМКергическую передачу. Буспирон эффективно купирует тревогу, не оказывая седативного действия, не вызывает нарушений психомоторных функций, а также лекарственной зависимости. Их действие объясняют активацией дофаминовых и норадреналиновых нейронов и подавлением активности серотонинергических систем.

Основные показания к применению: тревожные и фобические состояния, раздражительность и бессонница, психосоматические расстройства, вегетативно-сосудистые нарушения при климаксе, мышечный спазм, судорожные синдромы и эпилепсия. При лечении экстрапирамидных гиперкинезов (тики, геми- и параспазм, миоклонии) эффективность транквилизаторов выше в тех случаях, когда в их возникновении и проявлении значительную роль играет психогенный фактор.

Феназепам и диазепам используют при лечении больных с алкогольным абстинентным синдромом для подавления влечения к алкоголю, стабилизации настроения, вегетативных функций и сна.

Транквилизаторы отличаются по фармакотерапевтической активности, их общее транквилизирующее действие нарастает в следующем порядке: триоксазин — мепротан — амизил — нитрозепам — оксазепам — медазепам — хлордиазепоксид — диазепам — феназепам [Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1981]. Способность потенцировать и пролонгировать действие анальгетиков нарастает в ряду оксазепам — мепротан — диазепам — хлордиазепоксид [Курако Ю.Л., Волянский В.Е., 1981].

Действие некоторых транквилизаторов имеет и стимулирующий компонент, который нарастает в последовательности: медазепам — диазепам — триоксазин. Для удобства клинического применения Г.Я. Авруцкий и А.А. Недува [1981] предлагают систематизировать транквилизаторы по фармакотерапевтическому действию (см. выше).

При выборе транквилизаторов для индивидуальной терапии необходимо учитывать их фармакотерапевтические и фармакокинетические характеристики.

Так, хлордиазепоксид, оксазепам, феназепам оказывают анксиолитическое действие с затормаживающим, а диазепам и медазепам — со стимулирующим компонентом. Побочные явления: общая и мышечная слабость, повышенная утомляемость, снижение внимания и антероградная амнезия, несистемное головокружение и атаксия. У женщин может нарушаться регулярность менструального цикла, у мужчин — снизиться потенция. Не следует назначать транквилизаторы лицам, работа которых требует внимания, точных движений и быстрой реакции.

Абсолютные противопоказания к их назначению: острые тяжелые заболевания печени и почек, I триместр беременности, миастения и атаксия. Применение транквилизаторов с выраженными холинолитическими свойствами (амизил) противопоказано при глаукоме, аденоме предстательной железы. При длительном лечении препаратами этой группы развиваются толерантность, психическая и физическая зависимость, что может привести к злоупотреблению ими.

При их действии высвобождаются энкефалины и Р-эндорфины, роль которых в реакции подкрепления хорошо известна. Чтобы у больных не развивалась психическая и физическая зависимость, рекомендуют прерывистые или короткие курсы лечения, а при появлении признаков толерантности производить замену транквилизаторов.

При внезапном прекращении лечения возможен синдром отмены: тревога и беспокойство, нарушение сна, потеря аппетита и снижение массы тела. Эти симптомы следует отличать от возобновления признаков заболевания, по поводу которого больной получал лечение. Последние обнаруживаются на 2—3-й недели после отмены бензодиазепинов. Синдром отмены сглаживают в-блокаторы.

При выборе дозы в случае замены одного бензодиазепинового препарата на другой можно воспользоваться следующим условно эквивалентным расчетом: 5 мг диазепама приблизительно равны эффективности 15 мг хлордиазепоксида, 0,5 мглоразепама, 5 мг нитразепама, 15 мг оксазепама, 10 мг темазепама.

Транквилизаторы усиливают действие нейролептиков, седативных и снотворных средств, наркотических и ненаркотических анальгетиков, уменьшают толерантность к алкоголю. Перечисленные средства усиливают эффекты транквилизаторов. Последние нельзя сочетать с ингибиторами МАО. Эффекты производных бензодиазепина угнетаются карбамазепином, фенобарбиталом, фенитоином, липофильными Р-адреноблокаторами и рифампицином.

Седативные средства

Седативные средства (бромиды, препараты из корня валерианы, травы пустырника и пассифлоры) оказывают «мягкое» успокаивающее действие, а в больших дозах вызывают вялость и сонливость. Бромиды распределяются в организме аналогично хлоридам, благодаря чему оказывают влияние на хлоридные каналы ГАМК-бензодиазепинового рецепторного комплекса.

Увеличить содержание бромидов в ткани головного мозга можно при помощи возбуждающих средств — кофеина, стрихнина. Бромиды медленно выделяются из организма, что обусловливает клиническую картину бромизма: насморк, конъюнктивит, бронхит, заторможенность, апатия, сонливость, бромакне, узловатая бромодерма, напоминающая нодозную эритему. Лечение бромидами не следует продолжать более 2—3 нед. При появлении признаков бромизма лечение прекращают, назначают большое количество натрия хлорида [до 10 г/сут], обильное питье, мочегонные средства (салуретики), в тяжелых случаях производят гемодиализ.

Препараты из корня валерианы применяют в виде настоя, настойки, густого экстракта в таблетках, камфорно-валериановых капель. Действующие начала — эфирные масла, валериановая кислота и ряд алкалоидов. Препараты валерианы не только регулируют психоэмоциональное состояние больного, но и оказывают благоприятное влияние при расстройствах вегетативной (в частности, сосудистой) иннервации, по-видимому, благодаря действию на вазомоторные центры ствола. Экстракт валерианы в сочетании с экстрактом перечной мяты и мелиссы предлагает фирма «ЛЕК» в виде таблеток «Персен» и капсул «Персен форте».

В качестве «мягких» успокаивающих средств применяют также настойку и жидкий экстракт травы пустырника, жидкий экстракт травы пассифлоры, настойку пиона, а также магния сульфат. Последний, как известно, при парентеральном введении оказывает противосудорожное, умеренное антигипертензивное и спазмолитическое действие.

Психостимуляторы

Психостимуляторы способны активировать психическую деятельность, устранять психическую и физическую усталость, уменьшать потребность сна. К ним относятся средства разных фармакологических групп, которые, несмотря на некоторые различия в механизмах действия, обладают свойствами адре-номиметиков непрямого действия.

Показания к применению: состояния повышенной психической утомляемости, снижение способности к концентрации внимания, быстрая интеллектуальная истощаемость и снижение физической работоспособности при астеноипохондрических и астенодепрессивных синдромах, после нарушения мозгового кровообращения, нейроинфекций, интоксикаций, черепно-мозговой травмы, перенесенных соматических заболеваний, а также при гиперсом-нических нарушениях и нарколепсии, ВСД гипотензивного типа, абстинентный синдром (посталкогольный).

Наиболее выраженной психостимулирующей активностью обладают препараты группы фенилалкиламинов, однако к ним чаще развивается привыкание {фенамин). Препараты из группы фенилалкилсиднониминов (сиднокарб, сиднофен) хорошо купируют астенические состояния, вызванные приемом нейролептиков и транквилизаторов, не снижая их седативного и анксиолитического эффекта.

Периферические адреномиметические эффекты психостимуляторов этой группы менее выражены, чем у фенилалкиламинов. Особенностью фармакотерапевтического действия сиднофена является сочетание психостимулирующего, умеренного антидепрессивного эффекта, благодаря обратимому ингибированию МАО. В то же время при тревожно-депрессивных синдромах сиднофен может усилить состояние тревоги. Препарат нельзя назначать одновременно с антидепрессантами.

Ацефен (меклофеноксата гидрохлорид) занимает по механизму действия промежуточное положение между психомоторными стимуляторами и ноотропными средствами, эффективен при астеноипохондрических состояниях разного генеза, сочетающихся с вегетативно-сосудистыми нарушениями гипоталамического происхождения.

Эффективность кофеина зависит от типа нервной деятельности. У лиц со слабым типом нервной деятельности стимулирующий эффект наступает при приеме малых доз препарата, а средние терапевтические дозы вызывают торможение. Различными бывают и сосудистые реакции.

В качестве психостимуляторов широко применяют препараты растительного происхождения из плодов лимонника, корня женьшеня, корневища левзеи, родиолы розовой, эхинопанакса (заманиха), аралии маньчжурской, элеутерококка, стеркулии.

Побочное действие психостимуляторов проявляется чрезмерной возбудимостью, беспокойством, тревогой, страхом, бредом, галлюцинациями, мышечными подергиваниями, нарушением сна.

Противопоказаны при эпилепсии, стенокардии, заболеваниях печени и почек, гипертиреозе, глаукоме.

Противоэпилептические средства благодаря мембраностабилизирующему действию тормозят распространение импульсов из очагов патологического возбуждения. При пароксизмальной невралгии наиболее эффективен карбамазепин (тегретол, финлепсин), несколько уступают ему этосуксимид (суксилеп, пикнолепсин) и клоназепам (антелепсин, ривотрил).

Для поддержания длительной ремиссии при болевых синдромах в области лица противосудорожные препараты меняют каждые 5—6 мес. Кроме указанных препаратов, назначают триметин, дилантин (дифенилгидантоин), морфолеп, дипропилацетат (депакин, вальпроат натрия). При обострении невралгии на фоне применения одного из препаратов целесообразно назначить комбинацию противосудорожных средств.

Шток В.Н.

Опубликовал Константин Моканов