Лечение при головокружении при мозговых нарушениях

Головокружение является одной из самых частых жалоб и стоит на втором месте после головной боли среди причин обращения к врачу. По данным, среди пациентов, страдающих цереброваскулярными заболеваниями, 30 % в числе прочих жалоб предъявляют и жалобы на головокружение.

Системное, или вестибулярное головокружение представляет собой ощущение мнимого вращения или движения (кружения, падения или раскачивания) окружающих предметов или самого пациента в пространстве. Вестибулярное головокружение часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия и нистагмом, оно во многих случаях усиливается (или появляется) при изменениях положения головы, быстрых движениях головы. Головокружение, в том числе вызванное нарушением мозгового кровообращения, приводит к снижению качества жизни больных, а в некоторых случаях и их инвалидизации. Вестибулярные расстройства значительно ограничивают двигательную активность пациентов даже при сохранной мышечной силе, снижают их адаптационный потенциал, ведут к резкому ограничению не только профессиональной деятельности, но возможности самообслуживания, особенно в сочетании с другими последствиями ОНМК. Поэтому необходимо иметь четкие представления о подходах к лечению головокружения.

Ключевые слова: головокружение, нарушения мозгового кровообращения, лечение, бетагистин, вестибулярная гимнастика.

Патогенез головокружения. Считается, что патогенез вестибулярной дисфункции связан с активацией гистаминовых рецепторов, находящихся в головном мозге, преимущественно в гипоталамической области, лабиринте, мозжечке и стволе, а также с ухудшением кровотока во внутреннем ухе и в области вестибулярных ядер. Касаемо нейромедиаторного обеспечения вестибулярной функции, то в проведении нервного импульса по трехнейронной дуге вестибулярного рефлекса принимают участие несколько медиаторов. Основным возбуждающим медиатором считают глутамат. ГАМК и глицин — тормозные медиаторы, участвующие в передаче нервного импульса между вторыми вестибулярными нейронами и нейронами глазодвигательных ядер.

Наиболее важным медиатором вестибулярной системы является гистамин. Его находят в разных отделах вестибулярной системы. Гистаминергические нейроны находятся в заднем гипоталамусе и связаны со многими участками мозга, где оказывают влияние на состояние бодрствования, мышечную активность, прием пищи, обменные процессы в мозге. Различают три типа гистаминовых рецепторов: H1, H2 (постсинаптические), H3 (пресинаптические). Активация H1-рецепторов приводит к расширению капилляров, снижение активности — к вазоспазму и, соответственно, ухудшению кохлеарного и вестибулярного кровотока, т. е. областей с наибольшей плотностью расположения указанных рецепторов. H3-рецепторы локализуются на пресинаптических мембранах синапсов и регулируют высвобождение гистамина и других нейромедиаторов, в том числе серотонина. Серотонин, как известно, снижает активность вестибулярных ядер. Гистамин как нейротрансмиттер участвует в регуляции сна и пробуждения, нормализации вестибулярных функций, принимает участие в терморегуляции, регуляции работы сердечно-сосудистой системы, продукции ряда гормонов и рилизинг-факторов (адренокортикотропный гормон, пролактин, вазопрессин). Н3-рецепторы по механизму отрицательной обратной связи регулируют синтез и секрецию гистамина, тормозят передачу возбуждения на уровне окончаний симпатических сосудосуживающих волокон, вызывают вазодилатацию сосудов головного мозга. Блокада H3-рецепторов вызывает ингибирование импульсной активации ампулярных клеток внутреннего уха и вестибулярных ядер ствола мозга. Кроме того, увеличение концентрации гистамина, отмечающееся при блокаде H3-рецепторов, также приводит к вазодилатации. [12]

Виды и причины головокружения. При жалобах на головокружение необходимо детально распросить пациента о том, что именно он подразумевает под «головокружением». Зачастую пациенты склонны описывать под данным симптомом совершенно различные ощущения. Больные могут называть головокружением чувство вращения окружающего мира, нарушения равновесия, а могут описывать «головокружение» как чувство дурноты, потемнение в глазах или чувство «дурмана» в голове. [4]

По классификации выделяют два вида головокружения: системное (истинное) и несистемное (псевдоголовокружение).

Системное головокружение может возникать при поражении периферического или центрального отделов вестибулярного анализатора. На периферическом уровне (полукружные каналы, преддверно-улитковый нерв) вестибулярную патологию чаще всего вызывают такие заболевания, как болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит. Центральное вестибулярное головокружение может быть вызвано нарушениями мозгового кровообращения, мигренью, рассеянным склерозом, объемными образованиями задней черепной ямки, ЧМТ. Как правило системное головокружение сочетается с тошнотой и рвотой, повышенным потоотделением, нарушением равновесия, нистагмом. Несистемное головокружение проявляется при липотимических состояниях, нарушениях походки и равновесия при неврологических заболеваниях и психовегетативных расстройствах и не связано с поражением вестибулярного аппарата. [2,3]

Головокружение при нарушениях мозгового кровообращения. Как было сказано выше, головокружение является симптомом множества различных заболеваний, в том числе и одним из проявлений нарушения мозгового кровообращения. При этом необходимо отметить, что при сосудистых катастрофах головного мозга (транзиторная ишемическая атака, инсульт) развивается как системное, так и несистемное головокружение.

Несистемное головокружение в данном случае связано с нарушением координации движений, парезов конечностей и соматосенсорных расстройств и проявляется ощущением нарушения равновесия и устойчивости.

Системное головокружение при ОНМК возникает вследствие инсульта в вертебро-базилярном бассейне при закупорке позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии, а также при кровоизлияниях в мозжечок. [5]

По данным исследований вестибулярное головокружение при нарушениях мозгового кровообращения в вертебро -базилярной системе наблюдалось в 16 % случаев. При этом в оставшихся 84 % случаев диагноз «острое нарушение мозгового кровообращения», как направительный диагноз на госпитализацию, ошибочно ставится больным с остро возникшим вестибулярным головокружением. Из чего вытекает необходимость проведения более тщательного дифференциального диагноза заболеваний, сопровождающихся вестибулярным головокружением, что в свою очередь будет существенно влиять на тактику ведения и принципы лечения больных с данным симптомом. [1]

При инсульте вестибулярное головокружение сочетается с другими неврологическими симптомами, такими как парезы конечностей, глазодвигательные и чувствительные расстройства, атаксия, бульбарный синдром. Именно это отличает нарушения мозгового кровообращения от периферических вестибулярных поражений. Однако, постановка диагноза нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне невозможна без подтверждения методами нейровизуализации (МРТ, КТ). Крайне редко, в 4 % случаев, инсульт в ВББ проявляется изолированным вестибулярным головокружением без других неврологических симптомов ОНМК. В такой ситуации у больных в качестве первоначального диагноза предполагается периферическая вестибулопатия. Данные нейровизуализационных методов исследования в этом случае также являются решающими в постановке окончательного диагноза. [6]

Подходы к терапии головокружения при нарушениях мозгового кровообращения. Тактика ведения пациентов с нарушениями мозгового кровообращения с синдромом головокружения не отличается от стандартной тактики врача при ишемическом или геморрагическом инсультах. [7]

Лечение вестибулярных расстройств вследствие нарушений мозгового кровообращения должно носить комплексный характер. Помимо медикаментозной терапии, оно должно включать в себя стабилотренинг, вестибулярную гимнастику, дыхательную гимнастику, правильную организацию ухода за такими пациентами. [8]

Медикаментозная терапия вестибулярного головокружения складывается из применения симптоматических и патогенетических препаратов. Симптоматическое лечение направлено на купирование острых появлений вестибулярной дисфункции (головокружение, тошнота, рвота). С целью симптоматической терапии используют две группы препаратов: вестибулярные супрессанты (Дименгидринат, Прометазин) и противорвотные препараты (Домперидон, Метоклопрамид). Их назначение рекомендовано в начальном периоде ОНМК при сильно выраженных вестибулярных расстройствах. [9]

Патогенетическая терапия направлена на снижение активности и возбудимости вестибулярных ядер, что в свою очередь способствует снижению выраженности головокружения. Представителем данной группы препаратов является бетагистин (Бетасерк, Вестинорм). Механизм действия бетагистина основан на способности блокировать Н3- гистаминовые рецепторы вестибулярных ядер, а также блокировать процесс распада эндогенного гистамина, тем самым восстанавливая нормальную нейрональную передачу в нейронах вестибулярных ядер. Бетагистин, вызывая вазодилатацию сосудов внутреннего уха, увеличивает их проницаемость и нормализуют внутрилабиринтное давление. По данным проведенных исследований, в 97 % случаев вестибулярных расстройств сосудистого генеза применение бетагистина существенно улучшило состояние пациентов. Бетагистин применялся в дозе 48 мг/сут. в течение двух месяцев. [10]

Кроме того, в ряде исследований было показано, что применение Вестинорма у больных, перенесших ишемический инсульт, не только уменьшает выраженность головокружения и сопутствующих симптомов, но и улучшает церебральную гемодинамику, преимущественно в сосудах вертебробазилярного бассейна и гармонизирует биоэлектрическую активность головного мозга. [11]

Вестибулярная гимнастика представляет собой разновидность лечебной гимнастики, направленной на ускорение адаптации вестибулярной системы к повреждению, вызванному патологическим процессом. При проведении данного метода реабилитационного лечения используется один из основных механизмов функциональной нейропластичности, то есть способности различных отделов ЦНС к реорганизации за счет структурных и функциональных изменений- привыкания, который заключается в уменьшении рефлекторного ответа на повторные слабораздражающие стимулы. Пациенту предлагается выполнение ряда упражнений, оказывающих слабое раздражающее влияние на вестибулярные структуры. Повторное выполнение их приводит к тому, что пациент привыкает и головокружение ослабевает. Комплекс упражнений вестибулярной гимнастики должен подбираться индивидуально для каждого пациента.

Дополнением к вестибулярной гимнастике является включение в комплексную программу реабилитационных мероприятий стабилотренинга, основанного на принципе биологической обратной связи (БОС). В основе методики лежит биоуправление, при котором в качестве сигнала обратной связи используются параметры проекции общего центра масс на плоскость опоры. Этот метод позволяет обучать больного в ходе специальных компьютерных «стабилометрических игр» произвольному перемещению центра давления с различной амплитудой, скоростью, степенью точности и направления движений без потери равновесия. Технической основой является компьютерное моделирование, позволяющее отображать на экране движение предметов. За счет данной технологии создается для конкретного больного «индивидуальное виртуальное пространство» в соответствии с имеющимися у него нарушениями двигательных функций, в частности, вестибулоатактическими расстройствами. В данном диапазоне пациент совершает перемещения, управляя курсором экрана, для усовершенствования процесса используются дополнительные опции, например стереоскопические очки.

Комплексное лечение увеличивает возможности реабилитации больных с головокружением при церебральном инсульте, способствуя хорошим лечебным результатам. [8]

Выводы. Головокружение является одной из самых частых жалоб пациентов при обращении к врачу и значительно снижает качество их жизни. Головокружение может быть одним из проявлений нарушений мозгового кровообращения, при этом оно сочетается с рядом других неврологических симптомов (парезы конечностей, глазодвигательные и чувствительные расстройства, атаксия, бульбарный синдром). Головокружение как единственное проявление ОНМК встречается крайне редко. Лечение головокружений при нарушениях мозгового кровообращения должно носить комплексный характер и включать в себя помимо медикаментозной терапии, стабилотренинг, вестибулярную гимнастику, дыхательную гимнастику, правильную организацию ухода за такими пациентами. В начальном периоде ОНМК целесообразно применение вестибулярных супрессантов и противорвотных средств с целью купирования острых проявлений вестибулярной дисфункции. В качестве патогенетической терапии рекомендовано применение Бетагистина, как препарата, снижающего активность и возбудимость вестибулярных ядер, и, как следствие, уменьшающего выраженость головокружения. Вестибулярная гимнастика и стабилотренинг способствуют ускорению адаптации вестибулярной системы к повреждению и увеличивает реабилитационный потенциал больных, способствуя хорошим лечебным результатам.

Литература:

1.         Абдулина О. В. Частота, причины, дифференциальный диагноз, лечение и прогноз острого вестибулярного головокружения в неотложной неврологии: Автореф. дисс. … кан. мед. наук. М., 2008. 24 с.

2.         Аптикеева Н. В., Долгов А. М. Вестибулярное головокружение и атаксия в неотложной неврологии// Журнал неврологии, нейропсихиатрии, психосоматики. 2013. № 4. С. 34–38.

3.         Барыкова Т. С., Фастаковская Е. Ф. Вестибулярное головокружение в неотложной неврологии и шейный остеохондроз// Журнал неврологии, нейропсихиатрии, психосоматики. 2010. № 2. Том 2. С. 55–58.

4.         Косивцова О. В., Замерград М. В. Головокружение в неврологической практике (общие вопросы диагностики и лечения) // Журнал неврологии, нейропсихиатрии, психосоматики.2012. № 1. Том 4. С. 48–51.

5.         Исакова Е. В., Романова М. В., Котов С. В. Дифференциальная диагностика симптома «головокружения» у больных с церебральным инсультом // Рос.мед.журн. 2014. № 10. С. 707.

6.         Замерград М. В. Головокружение у пациентов с диагнозом дисциркуляторной энцефалопатии// Медицинский совет. 2014. № 5. С. 22–26.

7.         Замерград М. В. Головокружение: роль сосудистых факторов// Эффективная фармакотерапия.Неврология и психиатрия. 2013. № 4. С. 45.

8.         Исакова Е. В., Романова М. В., Котов С. В. Реабилитация пациентов с головокружением при церебральном инсульте// Альманах клинической медицины. 2012. № 26. С. 3–8.

9.         Замерград М. В. Современные методы медикаментозного лечения вестибулярных нарушений// Журнал неврологии, нейропсихиатрии, психосоматики.2012. № 3. Том 4. С. 92–96.

10.     Алексеева Н. С. Головокружения ишемического генеза: характеристика вестибулярных нарушений и возможности лечения бетагистином// Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2007. № 1. Том 3. С. 4–8.

11.     Кузнецова С. М., Шульженко Д. В., Евграшкин А. А. Коррекция вестибулярных нарушений у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт// НейроNEWS. 2012. № 2/1.

12.     Морозова О. Г. Синдром головокружения: механизмы развития, диагностика и терапевтическая стратегия// Газета «Новости медицины и фармации» Неврология. 2012. № 428.