Лекарственно индуцированная головная боль
Дефиниция. Лекарственно-индуцированная (абузусная) головная боль (ЛИГБ) – одна из частых вторичных цефалгий, возникающая 15 и более дней в месяц на протяжении более 3 месяцев и связанная с регулярным избыточным применением препаратов для купирования приступов головной боли (10 или 15 и более доз в месяц в зависимости от вида препарата).
Эпидемиология. ЛИГБ – одна из самых частых форм головной боли среди пациентов, обращающихся в специализированные клиники головной боли. Распространенность ЛИГБ составляет 1 — 1,8% в общей популяции, чаще встречается у женщин 40 — 50 лет (до 5%); среди всех пациентов с ЛИГБ женщины составляют от 62 до 92%.
Обратите внимание! Необходимым условием для формирования ЛИГБ представляется исходно имеющаяся у пациента первичная головная боль. Наибольшим потенциалом в отношении ее развития обладают мигрень и ГБН (головной болью напряжения). Злоупотребление обезболивающими препаратами – один из ведущих факторов хронизации первичных форм головной боли. ЛИГБ не развивается у лиц без предшествующего анамнеза головной боли или регулярно принимающих анальгетические препараты по другим показаниям, например при воспалительных заболеваниях суставов или кишечника, при боли в спине и др.).
Все известные на сегодняшний день лекарственные препараты, которые могут использоваться для купирования приступа головной боли, в случае их избыточного применения могут привести к развитию ЛИГБ. Среди них — простые и комбинированные анальгетики, эрготамин-, кофеин- и бар- битуратсодержащие препараты, триптаны. Наиболее частыми «виновниками» ЛИГБ являются комбинированные анальгетики и триптаны. Длительный прием аналгетиков (>45 г/мес ацетилсалициловой кислоты (АСК) или ее эквивалентов) может стать причиной ЛИГБ.
Патогенез. Предполагается, что ключевую роль в патофизиологии ЛИГБ играют центральная сенситизация ноцицептивной системы тройничного нерва, повышение корковой возбудимости нейронов, изменения в серотонин-ергической, дофамин-ергической, а также эндоканнабиноидной системах (снижение двух основных эндогенных каннабиноидов – анандамида и 2-арахидонил-глицерола). Было показано, что чрезмерное использование анальгетиков приводит к снижению синтеза серотонина (5-НТ), уменьшению количества 5-НТ-рецепторов тромбоцитов и активации проболевых 5-НТ2а-серотониновых рецепторов. В экспериментальных исследованиях обнаружено, что длительное злоупотребление обезболивающими препаратами и низкий уровень серотонина (5-HT) ассоциируется с повышенной возбудимостью корковых нейронов и возникновением распространяющейся корковой депрессии (РКД). Хроническое употребление опиоидов и триптанов приводит к увеличению уровня кальцитонин-ген-родственного пептида (CGRP), участвующего в асептическом нейрогенном воспалении, активации ноцицепторов и развитии головной боли. В настоящее время активно изучаются и генетические факторы, которые могут быть ответственны за развитие хронической головной боли при злоупотреблении лекарственными препаратами.
Диагностика ЛИГБ является целиком клинической: основывается на тщательном сборе жалоб и анамнеза заболевания. Один из самых информативных методов диагностики — дневник головной боли, в котором пациент отмечает частоту и интенсивность приступов, сопутствующие симптомы, а также названия, дозы и кратность приема препаратов, применяемых для купирования приступа головной боли. При отсутствии «красных флажков», т. е. симптомов и признаков, настораживающих врача в отношении симптоматического характера головной боли, проведение нейровизуализации или других инструментальных исследований не требуется. Диагноз ЛИГБ устанавливается в соответствии с диагностическими критериями Международной классификации головных болей (МКГБ), которая является основным инструментом диагностики цефалгий.
Критерии ЛИГБ (по МКГБ-3 бета, 2013):
A. Головная боль, присутствующая на протяжении 15 и более дней в месяц, у пациента с ранее существовавшей головной болью.
B. Регулярное, на протяжении > 3 мес., злоупотребление одним или более препаратами для купирования острого приступа и/или симптоматического лечения головной боли.
C. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.
Один из основных критериев ЛИГБ — наличие у пациента исходной головной боли (которая существовала до злоупотребления лекарственными препаратами). Кроме того, согласно МКГБ-3 бета достоверный диагноз ЛИГБ может быть установлен сразу после первичного осмотра пациента.
Стоит отметить, что для установления факта злоупотребления обезболивающими препаратами (эрготамины, триптаны, простые анальгетики, НПВС и/или опиоиды) важно выяснить не только количество принимаемого препарата и продолжительность его приема, но и регулярность его применения (10 и более дней в месяц).
Диагноз ЛИГБ необходимо исключить у всех пациентов с хронической ежедневной головной болью [ХЕГБ] (≥15 дней в месяц в течение 3 месяцев).
Клиническая картина ЛИГБ напоминает ГБН (головную боль напряжения) и проявляется почти ежедневными тупыми болями во всей голове давящего или сжимающего характера незначительной или умеренной интенсивности. В отличие от ГБН наибольшая сила боли отмечается, как правило, в утренние часы, нередко ГБ пробуждает пациентов, вынуждая принимать обезболивающий препарат. Типичны жалобы на ощущение усталости, дурноты, снижение работоспособности, трудности концентрации внимания, раздражительность, нарушения сна; возможен страх появления или усиления боли, что заставляет пациентов принимать анальгетики «впрок».
Лечение. Большинство проспективных исследований показывают, что обязательным и наиболее эффективным методом лечения лекарственно-индуцированной головной боли является прекращение приема препаратов злоупотребления. Показано, что отмена «виновного» препарата не только приостанавливает прогрессирование головной боли, но и повышает эффективность назначаемой профилактической терапии основной формы головной боли (большинство врачей клиник головной боли Европы и США предпочитают одномоментное прекращение приема препаратов).
В период отмены препаратов, «виновных» в развитии ЛИГБ, состояние пациентов часто ухудшается: усиливается головная боль, могут возникать тошнота, рвота, артериальная гипотензия, тахикардия, расстройство сна, тревожность, раздражительность. Обычно эти симптомы длятся от 2 до 10 дней, но могут сохраняться до 4 месяцев. Согласно данным нескольких нерандомизированных исследований, а также по мнению экспертов, показаниями к госпитализации пациента с ЛИГБ в стационар является: злоупотребление опиатами, барбитуратами или бензодиазепинами, наличие выраженных личностных особенностей и эмоциональных нарушений, тяжелые сопутствующие заболевания, тяжелое течение периода отмены (например, рвота, мигренозный статус), а также безуспешность предшествующей профилактической терапии
Существует множество вариантов детоксикационной терапии, проведение которых возможно как в стационаре (от 2 до 14 дней), так и амбулаторных условиях. Различные стратегии лечения включают: отмену лекарственного препарата в сочетании с информационно-образовательной беседой, мультидисциплинарные подходы, использование противорвотных средств, транквилизаторов, нейролептиков, антиконвульсантов, средств для купирования и облегчения головной боли (исключая класс препарата, к которым относился вызвавший ЛИГБ лекарственный препарат), внутривенную регидратацию. Эффективными в лечении головной боли, связанной с отменой препаратов (синоним – головная боль отмены), у пациентов с ЛИГБ могут быть кортикостероиды (например, преднизолон в течение 6 дней: 60 мг в день в 1-й и 2-й дни с последующим снижением дозы на 20 мг каждые 2 дня). Однако их эффективность противоречива и требует дальнейших рандомизированные плацебо-контролируемых исследований. Риск рецидива ЛИГБ через 1 год после успешно проведенной терапии по отмене препарата составляет около 30%.
Читайте подробнее о ЛИГБ:
в статье «Новые аспекты ведения пациентов с лекарственно-индуцированной головной болью» В.А. Головачева, В.В. Осипова, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (журнал «Медицинский совет» №12, 2013) [читать];
в статье «Лекарственно-индуцированная головная боль: эпидемиология, диагностика и лечение» Е.А. Чечет, Г.Р. Табеева, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, кафедра нервных болезней и нейрохирургии (журнал «Медицинский совет» №17, 2015) [читать];
в статье «Абузусная головная боль» М.Ю. Максимова, Т.Ю. Хохлова, Л.А. Мота; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва; ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №9, 2017) [читать].
читайте также статью «Нейромодуляция в лечении первичных форм головной боли: механизмы эффективности, обзор методов и показания к их применению» Э.Д. Исагулян, Е.В. Екушева, А.В. Артеменко, А.В. Сергеев, В.В. Осипова; ФГАУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко МЗ РФ, Москва; ФГОУ ДПО Институт повышения квалификации ФМБА, Москва; НИО неврологии Научнотехнологического парка биомедицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, Москва; ГБУЗ Научный психоневрологический центр им. З.П. Соловьева Департамента здравоохранения г. Москвы (журнал «Российский журнал боли» №3, 2018) [читать]
Источник
Когда нужно лечить мигрень
Мигрень нельзя вылечить — эта фраза для многих звучит очень грозно и является причиной уныния, страха и ощущения полнейшей беспомощности. Но не стоит предаваться отчаянию. Мигрень — абсолютно безопасное заболевание, а если научиться мигренью управлять, то и проблем она доставлять не будет. А что значит — управлять? Здесь имеется в виду, что мигрень ни при каких условиях не должна влиять на вашу жизнь — ухудшать самочувствие и ограничивать трудоспособность. И этого добиться можно! Если сейчас вы настроены скептически, и вам…
Читать далее →
Хроническая мигрень — что это такое и чем это грозит
Почему у вас часто болит голова? Этот вопрос волнует очень многих. Обычно все считают, что виноваты «плохие сосуды» или остеохондроз позвоночника, бегут делать МРТ головного мозга в поиске чего-то неопределенного, МРТ артерий и вен головного мозга, хотя сами не знают, зачем, делают УЗИ сосудов шеи и даже позвоночника. Затем следует обследование у ЛОРа и рентгенография пазух лица и другие обследования. И все это в попытке найти что-то осязаемое, какую-то структурную патологию, которая бы объяснила постоянную головную боль. Ведь не может…
Читать далее →
Ботокс при головной боли: вопросы и ответы
Работая в Клинике головной боли, я сталкиваюсь, в основном, с ситуациями, когда голова болит ежедневно или почти ежедневно. У многих пациентов головная боль становится вообще постоянной и полностью не проходит никогда. Поэтому в моей практике достаточно часто встает вопрос о необходимости инъекций Ботокса. Если вы уже что-то читали про Ботокс или врач упоминал о таком методе лечения, и вы хотите узнать, чем Ботокс может помочь именно вам, когда нужно рассмотреть возможность инъекций и какие еще методы лечения хронической головной боли…
Читать далее →
Лечение мигрени: все ли таблетки от головной боли одинаково хороши?
Сегодня в аптеках существует такое огромное количество обезболивающих препаратов, что разобраться в них бывает очень и очень сложно. И многие, к сожалению, вынуждены советоваться с фармацевтом о том, каким препаратом им снять головную боль, потому что врач не смог дать адекватный совет. Сегодня мы попытаемся разобраться, что на самом деле содержат самые широко используемые обезболивающие препараты и насколько они действительно эффективны. Сегодня большинство наших пациентов подбирают для себя обезболивающие методом проб и ошибок, по совету коллег и друзей, фармацевта в…
Читать далее →
Не верьте своему врачу: 10 причин, по которым НЕ МОЖЕТ болеть голова
Очень часто ко мне на прием приходят пациенты, которые уже точно знают, отчего у них болит голова. Они читали много книг и информации в интернете, они были у многих врачей. Этим пациентам врач уже рассказывал, как он понимает причины их головной боли, и даже назначал лечение — в основном, сосудистые и ноотропные (питательные для мозга) препараты. Но эффект был очень кратковременным или не наступил вообще. Это и заставило таких пациентов искать специализированную клинику головной боли. Но почему-то именно таким пациентам…
Читать далее →
Когда обезболивающие ВЫЗЫВАЮТ головную боль: абузусная головная боль
Многие из вас удивятся такому названию статьи — ну как обезболивающие могут вызывать головную боль? А некоторые из вас, кто нашел эту статью в процессе поиска методов контроля головной боли, будут удивлены еще больше — ведь обезболивающие по определению должны боль снимать. И вреда от них не может быть никакого… Но, к сожалению, это не всегда так. Действительно, когда вас мучает головная боль, сложно задумываться над последствиями приема анальгетиков. Более того, как вы знаете (а если еще не знаете, читайте…
Читать далее →
Источник
Несмотря на многообразие и доступность терапевтических подходов у ряда пациентов с первичной хронической ежедневной головной болью (ХЕГБ) даже многократные попытки адекватной терапии с использованием комбинации фармакологических и нелекарственных подходов не приводят к успеху.
Справочная информация. К ХЕГБ которой относят хроническую мигрень (ХМ), хроническую головную боль напряжения (ХГБН), хроническую кластерную ГБ (ХКГБ), лекарственно-индуцированную (абузусную) ГБ, связанную с избыточным применением обезболивающих препаратов (ЛИГБ). Эффективное лечение ХМ предполагает сочетание фармакологических и нелекарственных подходов. Доказанной эффективностью (уровень убедительности рекомендаций (УУР — А) в лечении ХМ обладают три класса препаратов: [1] — антиконвульсанты (препарат, содержащий топирамат); [2] — онаботулотоксин типа А и [3] — моноклональные антитела (мАТ) к кальцитонин-ген-родственному пептиду (КГРП) или его рецепторам (регистрация мАТ планируется в РФ в 2019 г.). Среди нелекарственных методов у пациентов с ХМ применяют иглорефлексотерапию и блокады большого затылочного нерва (БЗН) с использованием кортикостероидов и местных анестетиков (УУР — В), а также ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию (рТМС) и когнитивно-поведенческую терапию (УУР — С). У пациентов с ХКГБ наиболее эффективны кортикостероиды и блокаторы кальциевых каналов (верапамил) (УУР — А), в меньшей степени антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота, габапентин), препараты лития, мелатонин, баклофен и ботулино терапия (УУР — В и С). У ряда пациентов неплохой, но кратковременный эффект оказывают блокады БЗН с применением местных анестетиков, кортикостероидов или комбинации этих препаратов. Деструктивные хирургические методы лечения ХКГБ, которые широко применялись ранее, в последние годы применяются редко в связи с их кратковременной эффективностью и риском возникновения в последующем деафферентационных болей по типу болевой анестезии.
читайте также пост: Хроническая ежедневная головная боль (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
читайте также пост: Кластерная (пучковая) головная боль (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
читайте также пост: Хроническая мигрень (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
читайте также пост: Лекарственно-индуцированная головная боль (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
читайте также пост: Головная боль напряжения (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Такие трудно поддающиеся лечению формы ГБ получили название рефрактерных (нечувствительных к лечению). Наибольшую проблему в практическом плане представляют две клинические разновидности: рефрактерная хроническая мигрень (рХМ) и рефрактерная хроническая кластерная головная боль (рХКГБ). В таблице приведены общие критерии рефрактерной ГБ, а также специфические критерии рХМ и рХКГБ:
Опыт последних лет показывает, что при неэффективности вышеперечисленных фармакологических и немедикаментозных методов у пациентов с рефрактерными формами мигрени и КГБ могут быть полезны методы нейромодуляции/нейростимуляции (НМ/НС), применяемые и при других некупируемых болевых синдромах. Методы НМ, применяющиеся у пациентов с цефалгиями, подразделяют в зависимости от места имплантации (периферическая или центральная нервная система) и от степени инвазивности (неинвазивные и инвазивные):
Перед принятием решения о целесообразности применения НМ необходимо, удостовериться в том, что [1] ГБ у пациента отвечает диагностическим критериям первичной цефалгии (мигрень или кластерная головная боль) в соответствии с МКГБ-3, [2] является хронической и, наконец, [3] рефрактерной. Уточнение этих параметров и окончательное заключение о наличии у пациента рефрактерной цефалгии является задачей цефалголога. К моменту вердикта «рефрактерная ГБ» цефалголог, как правило, наблюдает пациента не менее 12 месяцев, в течение которых последовательно пробуются все классы фармакологических препаратов и нелекарственные методы. Неэффективность этих попыток и является основным показанием для перенаправления пациента к нейрохирургу.
Также при решении вопроса о назначении инвазивной НМ следует принимать во внимание такие клинические факторы, как наличие избыточного приема обезболивающих препаратов (лекарственного абузуса) и эмоционально-личностных нарушений. Поскольку у пациентов с ХМ и лекарственным абузусом эффективность нейростимуляции БЗН была ниже, чем у пациентов без абузуса, перед началом инвазивного лечения рекомендована отмена «виновных» препаратов, при необходимости дезинтоксикационная терапия. Наличие у пациентов коморбидных психических нарушений депрессивнотревожного спектра не является критерием исключения для инвазивной НМ, однако ее применение у пациентов с личностными и соматоформными (соматизированными) расстройствами строго не рекомендовано.
Обратите внимание! При подозрении на резистентность болевого синдрома сроки консервативного лечения должны быть сведены к минимуму; поздно начатая НМ дает существенно худшие результаты, чем начатая своевременно. Кроме того, длительная фармакотерапия нередко сопряжена с побочными эффектами, которых лишена НМ.
В связи с хорошей долговременной эффективностью наиболее широко применяют периферические методики — стимуляцию БЗН и КНГ, существенно реже — центральные — глубокую стимуляцию головного мозга. Инвазивная стимуляция БЗН и КНГ на сегодняшний день рассматриваются как наиболее эффективные и безопасные методы у пациентов с фармакорезистентными формами рХМ и рХКГБ. Обе методики позволяют в значительной степени облегчить течение прежде некупируемых цефалгий (с учетом противопоказаний, указанных выше).
Большинство осложнений связано с самой процедурой имплантации электрода, носят устраняемый характер и не нарушают качество жизни пациентов. Глубокая стимуляция области заднего гипоталамуса у пациентов с рХКГБ должна применяться только при неэффективности других методов НМ.
Для успешного применения этих методов необходим междисциплинарный подход с участием невролога-цефалголога, имеющего опыт в диагностике и ведении этих пациентов, а также квалифицированной бригады нейрохирургов, владеющих техникой имплантации инвазивных устройств для НМ. Большое значение имеет подготовительный период, предшествующий процедуре имплантации, а именно [1] определение соответствия пациента критериям рефрактерной цефалгии и [2] выбор индивидуальной наиболее подходящей методики НМ.
Многие специалисты относятся к НМ с недоверием из-за высокой стоимости процедуры. [!!!] В то же время в недавнем исследовании соотношения цены и эффективности НМ признается экономически выгодной стратегией управления болью, в связи с высокой клинической эффективностью, улучшением качества жизни пациентов и существенным снижением затрат на фармакотерапию. В РФ для пациентов с тяжелыми рефрактерными формами рХМ и рХКГБ, строго соответствующих критериям включения для инвазивной НМ, предусмотрены государственные квоты.
Подробный обзор методик, предполагаемые механизмы действия при лечении цефалгий и общие показания для инвазивной НМ представлены в статье «Нейромодуляция в лечении первичных форм головной боли: механизмы эффективности, обзор методов и показания к их применению» Э.Д. Исагулян, Е.В. Екушева, А.В. Артеменко, А.В. Сергеев, В.В. Осипова; ФГАУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко МЗ РФ, Москва; ФГОУ ДПО Институт повышения квалификации ФМБА, Москва; НИО неврологии Научнотехнологического парка биомедицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, Москва; ГБУЗ Научный психоневрологический центр им. З.П. Соловьева Департамента здравоохранения г. Москвы (журнал «Российский журнал боли» №3, 2018) [читать]
По материалам статьи «Инвазивная нейромодуляция в лечении рефрактерных форм мигрени и кластерной головной боли: критерии отбора пациентов и обзор эффективности» В.В. Осипова, Е.В. Екушева, Э.Д. Исагулян, А.В. Артеменко, Е.В. Дорохов, А.В. Сергеев; НИО неврологии Научно-технологического парка биомедицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, Москва; ГБУЗ Научный психоневрологический центр им. З.П. Соловьева ДЗМ, Москва; ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства», Москва; ФГАУ НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко МЗ РФ, Москва; ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, Москва (Российский журнал боли, №1, 2019) [читать]
читайте также пост: Нейростимуляция в лечении болевых синдромов (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Источник
