Международное лечение головной боли

Автор статьи: к.м.н. Добрушина О.Р., врач-невролог

В обиходе мигренью называют сильную головную боль. Действительно, особая головная боль является типичным симптомом мигрени. Многим известен и второй характерный признак мигрени — аура, которая представляет собою особые неврологические нарушения, чаще всего в виде мелькания «мушек» перед глазами. Боль, как правило, является очень сильной и мешает пациетам жить полноценной жизнью. Однако, к счастью, сегодня существуют эффективные способы лечения мигрени.

Типичная картина мигрени была описана Булгаковым в романе «Мастер и Маргарита». Вначале возникают предвестники: зрение становится нечетким, появляются «мушки» — яркие пятна перед глазами, как будто посмотрел на яркий свет. Эти пятна не уходят при закрывании глаз, они увеличиваются и мешают видеть. Примерно через полчаса начинает болеть одна из половин головы. Боль усиливается и может доходить до нестерпимой. Во время приступа пациента все раздражает — свет, звуки, запахи, необходимость что-либо делать, разговаривать. Ему хочется забраться в темную комнату и накрыться одеялом, не видеть и не слышать. Боль длится от четырех часов до нескольких суток и оставляет после себя ощущение разбитости, опустошенности.

Хотя бы раз в жизни большинство пациентов с мигренью сталкивались с подобным типичным приступом. Однако сводить мигрень к одной только головной боли с аурой — значит сильно упрощать понимание этой болезни. В настоящее время под понятием мигрени объединяют целый комплекс разнообразных проявлений. Чтобы разобраться, обратимся к формализованному определению этой болезни, которое сформулировано в Международной классификации головной боли (The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition).

Эксперты по лечению мигрени выделили несколько ее типов

О мигрени без ауры говорят тогда, когда соблюдены следующие критерии.

А) У пациента отмечалось не менее 5-ти атак, соответствующих критериям B-D
B) Головная боль длится от 4-х до 72-х часов (без лечения или при неэффективном лечении)
C) Головная боль имеет как минимум 2 из следующих признаков:

• Односторонняя
• Пульсирующая
• Умеренная или сильная
• Усиливается обычной физической нагрузкой (ходьба, подъем по лестнице)

D) Боль сопровождается хотя бы одним сопутствующим проявлением:

• Тошнота и/или рвота
• Непереносимость света и/или звуков

E) Нет другой причины, которая лучше объясняла бы имеющиеся симптомы

О мигрени с аурой говорят тогда, когда соблюдены следующие критерии.

A) У пациента отмечалось не менее 2-х атак, соответствующих критериям B и C
B) Имеются один или несколько полностью обратимых симптомов ауры:

• Визуальные (мелькание «мушек» перед глазами, нечеткость зрение, выпадение полей зрения)
• Сенсорные (необычные ощущения в руках или ногах, онемение)
• Затруднение речи (от трудностей поиска слов до полной потери речи)
• Моторные (непроизвольные движения в конечностях, слабость конечностей)
• Стволовые (головокружение, шум в ушах, двоение в глазах, потеря координации движений и пр.)
• Ретинальные (потеря зрения на один глаз)

C) Есть как минимум 2 из следующих признаков:

• Аура развивается постепенно
• Каждый из симптомов ауры длится от 5-ти минут до часа
• Как минимум один из симптомов ауры является односторонним
• Во время ауры или не позднее, чем через час после ее окончания, возникает головная боль

D) Нет другой причины, которая лучше объясняла бы имеющиеся симптомы

Как видно из этого определения, мигренью может являться и головная боль без ауры, и аура без головной боли (так называемая обезглавленная мигрень). Что заставило врачей объединить такие разные симптомы в единый диагноз? Во-первых, они обнаружили, что перечисленные проявления часто сосуществуют у одного и того же пациента. А во-вторых, появляется все больше доказательств того, что все мигренозные симптомы имеют единый механизм. Согласно современным представлениям, причиной мигрени являются особенности работы нейронов (нервных клеток) головного мозга, чаще всего врожденные. Эти особенности предрасполагают к появлению так называемой волны деполяризации — возбуждения, распространяющегося по коре головного мозга. Если, к примеру, это возбуждение затрагивает зрительную кору, пациент видит перед глазами увеличивающиеся яркие пятна. Возбуждение сменяется торможением, и возникают симптомы типа выпадения полей зрения. Эта волна деполяризации не только вызывает ауру, но и активирует окончания тройничного нерва. Вследствие активации тройничного нерва, во-первых, возникает головная боль, а, во-вторых, расширяются сосуды головного мозга, их стенки становятся воспаленными и отечными. Раньше сосудистый механизм считался непосредственной причиной мигрени, но сейчас его расценивают лишь как фактор, затягивающий приступ. У внимательного читателя может возникнуть вопрос: а почему же тогда бывает мигрень без ауры? Предполагают, что ауры нет в тех случаях, когда волна деполяризации захватывает «немые» зоны, «выключения» которых пациент не замечает.

Итак, мигрень — это комплекс неврологических расстройств, имеющих один и тот же механизм на уровне головного мозга.

Однако и такое медицинское определение не описывает всей полноты картины. При общении с пациентами, страдающими мигренью, врачи заметили, что для многих из них характерны определенные психологические черты. Некоторые исследователи даже выделили понятие «мигренозная личность» — это человек с высокими амбициями, требовательный к себе и окружающим, нетерпимый к ошибкам, склонный к застреванию в ситуации.

Страдающие мигренью люди чаще реагируют на стресс избеганием — игнорируют проблему либо погружаются в страхи и самообвинение вместо того, чтобы искать решения. Как результат, у них чаще, чем у других, возникают тревожные и депрессивные расстройства. Конечно, «мигренозная личность» — это лишь обобщенный портрет, который характерен не для всех пациентов с мигренью. Но многие пациенты могут как минимум частично узнать себя в этом портрете.

При трактовке психологических особенностей, сопровождающих мигрень, возникает проблема курицы и яйца. С одной стороны, возможно, что неэффективное реагирование на стресс делает пациентов предрасположенными к головной боли. С другой стороны, сильная головная боль и ее ожидание могут вызывать ощущение беспомощности и запускать каскад негативных мыслей и эмоций. Вероятно, имеют место оба механизма: физические и психические аспекты мигрени образуют патологический круг, взаимно усиливая друг друга. Кроме того, по всей видимости, и предрасположенность к типичным приступам, и мигренозные черты личности являются следствием одних и тех же изменений в работе нейронов головного мозга.

Как диагностировать мигрень?

Мигрень является первичной головной болью, т.е. она не связана со структурным повреждением головного мозга или кровоснабжающих его сосудов. При неврологическом осмотре (исследовании рефлексов, координации, равновесия и пр.) у пациента с мигренью врач не выявляет никаких отклонений от нормы. Не существует и каких-либо типичных диагностических признаков мигрени, которые можно было бы обнаружить по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, ультразвукового допплеровского сканирования (УЗДГ) сосудов шеи и головы, электроэнцефалограммы (ЭЭГ). По этой причине основой диагноза являются подробный расспрос пациента и сопоставление симптомов с критериями Международной классификации головной боли (см. выше).
Зачем же тогда врач тщательно изучает с помощью неврологического молоточка пришедшего на прием пациента с мигренью? Диагностика необходима для того, чтобы исключить другие виды головной боли, например головную боль, связанную с опухолью мозга. А зачем врачи назначают пациентам с мигренью МРТ, УЗДГ сосудов шеи и транскраниальную допплерографию, ЭЭГ, а иногда и другие исследования? В большинстве случаев такого рода назначения делаются «на всякий случай» и не являются обоснованными.

Существуют четкие критерии назначения дополнительных методов обследования при головной боли, «красные флаги»:

• Головная боль, впервые возникшая после 50 лет
• Резкое начало сильной головной боли («first or worst» headache)
• Прогрессивное увеличение частоты и/или интенсивности головных болей
• Наличие патологических неврологических симптомов (за исключением мигренозной ауры)
• Головная боль всегда на одной и той же стороне
• Головная боль, устойчивая к лечению
• Впервые возникшая головная боль у пациента с ВИЧ-инфекцией или онкологическим заболеванием
• Повышение температуры и наличие признаков менингита
• Ухудшение мыслительных способностей или изменения личности пациента
• Усиление головной боли при изменении положения головы, при кашле, с утра

Эти признаки позволяют заподозрить связь головной боли с такими опасными заболеваниями как опухоль головного мозга, внутричерепное кровоизлияние, инсульт, менингит и др. Чтобы их исключить, врач может назначить, например, МРТ. Однако нет никакой необходимости делать многочисленные обследования просто потому, что у пациента болит голова, при отсутствии настораживающих признаков. Лишние исследования могут быть не только бесполезны, но и вредны. Для отечественной медицины типично приписывать избыточное значение незначительным изменениям типа извитости сосуда, кровоснабжающего головной мозг, легкой асимметричности структур головного мозга, «некрасивых» волн электроэнцефалограммы. В результате исследования пациент может получить на руки заключение, в котором «отклонения», на деле являющиеся вариантом нормы, опишут как что-то угрожающее. И хорошо, если он попадет на прием ко врачу, который заверит его в нормальности выявленных изменений и назначит лечение, соответствующее мировым стандартам. К сожалению, во многих случаях врачи вместо того, чтобы действовать согласно проверенным и обоснованным многочисленными исследованиями алгоритмам лечения мигрени, врачи начинают «лечить» «отклонения», найденные при назначенных без показаний исследованиях, препаратами с недоказанной эффективностью.

Итак, обобщим. Диагноз мигрени ставится на основании опроса и осмотра пациента. Дополнительные методы обследования могут и должны назначаться только в тех случаях, когда по каким-то причинам врач подозревает другой диагноз.

Как лечить мигрень?

Задачу лечения мигрени можно разделить на две: купирование приступов и их предотвращение.

Купирование приступа

Для купирования мигренозных приступов используют как обычные обезболивающие (так называемые нестероидные противовоспалительные средства, НПВС), так и специальные противомигренозные средства — триптаны. НПВС бывают эффективны при лечении головной боли умеренной и легкой интенсивности, в то время как триптаны назначают при более тяжелых приступах. Если лекарства из группы НПВС пациенты могут применять и без рекомендации врача, то триптаны ввиду большего риска побочных эффектов должны использоваться под медицинским контролем.

Среди НПВС одним из наиболее эффективных и недорогих препаратов для купирования мигрени является аспирин, который используют в дозе 800-1000 мг (эта доза существенно превышает входящую в состав лекарственных форм, используемых для «разжижжения» крови, таких как Тромбо-АСС). Альтернативой аспирину может служить ибупрофен (напр. Нурофен), диклофенак (напр. Вольтарен) и др. При рвоте могут применяться эти же лекарства в виде ректальных свеч или внутримышечных инъекций. Кроме того, для купирования тошноты и рвоты применяют метоклопрамид (Церукал).

Следующей ступенью является использование комбинированных препаратов, содержащих НПВС в сочетании с кофеином, папаверином, кодеином. Они более эффективны, но и более опасны в плане развития абузусной головной боли.

Наконец, наибольшей эффективностью в лечении мигрени обладают триптаны (суматриптан, элетриптан и др.). Эти препараты воздействуют на сосудистый компонент мигрени — суживают расширенные сосуды мозговых оболочек, препятствуя усилению боли. У некоторых пациентов триптаны полностью устраняют боль, у других — лишь уменьшают ее, у третьих могут быть не эффективны. Триптаны можно сочетать не со всякими лекарствами и, кроме того, они имеют серьезные противопоказания. В частности, их нельзя применять при мигрени с аурой в виде головокружения, двоения в глазах, слабости конечностей, угнетения сознания.

Все препараты, применяемые для купирования приступа, наиболее эффективны, если использовать их в самом начале приступа. И все они у подавляющего большинства пациентов купируют боль, но не на ауру. По этой причине многие пациенты принимают препараты только тогда, когда аура начинает переходить в головную боль. Такая тактика не является оптимальной: для того, чтобы боль не возникла или была небольшой по интенсивности, лекарство нужно принимать заранее, при первых признаках ауры.

Профилактическое лечение

Второе направление лечения мигрени — это предотвращение приступов. Простой и эффективный способ снижения частоты приступов — это выявление и коррекция провоцирующих факторов, или триггеров. Такими факторами могут быть недостаток или избыток сна, употребление алкоголя (особенно красного вина и коньяка), некоторых продуктов питания (сыр, шоколад), кофе и чая, а также яркий или мерцающий свет, укачивание, эмоциональный стресс. У каждого пациента есть свой уникальный набор триггеров, поэтому прежде всего необходимо внимательно понаблюдать за закономерностями возникновения мигренозных приступов. В решении этой задачи помогает ведение дневника мигрени.

В тех случаях, когда приступы мигрени возникают часто и существенно вмешиваются в жизнь пациента, врач может назначить профилактическое лечение. Решение о необходимости профилактической терапии принимается индивидуально врачом вместе с пациентом. При этом нужно учитывать несколько факторов. Во-первых, имеет значение то, насколько приступы препятствуют нормальной жизни пациента, или, говоря профессиональным языком, насколько они его дезадаптируют. Во-вторых, нужно оценить, как часто пациенту приходится использовать лекарства для купирования приступов. Дело в том, что и НПВС, особенно комбинированные, и триптаны при длительном и частом (более 10 дней в месяц) применении могут провоцировать головную боль (см. абузусная головная боль). Кроме того, даже «безобидные» НПВС при избыточном применении могут стать причиной тяжелых осложнений, таких как язва желудка и почечная недостаточность. По этой причине безопаснее назначить препарат для профилактической терапии, чем допускать постоянное применение обезболивающих. В-третьих, при лечении мигрени с аурой в виде головокружения, двоения в глазах, слабости конечностей, угнетения сознания профилактическая терапия нужна для предотвращения такого редкого, но грозного осложнения мигрени как инсульт.

Есть несколько лекарств для предотвращения мигренозных приступов с доказанной эффективностью. Во-первых, это некоторые из препаратов, используемых для снижения артериального давления — пропранолол, метопролол, атенолол, верапамил и др. По не очень понятной причине они эффективны и при мигрени. Во-вторых, это антидепрессанты амитриптилин и венлафаксин. Их эффективность в лечении мигрени может быть связана как с тем, что мигрень часто сосуществует с депрессией, так и с тем, что антидепрессанты обладают противоболевым действием. И в-третьих, это противосудорожные средства — топирамат, вальпроат и др. По-видимому, они препятствуют распространению волны деполяризации, с которой начинается приступ мигрени (см. «Что такое мигрень?»). Все перечисленные препараты должны подбирать индивидуально, применяться длительно, не менее трех месяцев, и только под контролем врача.

В России врачи нередко назначают пациентам с мигренью назначают и другие лекарства из обширного списка препаратов, теоретически способных улучшать функционирование головного мозга (мексидол, милдронат, церебролизин, кортексин, мильгамма и пр.). Они могут использоваться короткими курсами и редко вызывают побочные эффекты. Однако, к сожалению, эффективность этих средств в профилактике мигренозных приступов более чем сомнительна. Учитывая, что хроническая мигрень — это дезадаптирующее заболевание, доставляющее пациентам много страданий, на наш взгляд, неэтично тратить время на «профилактику» препаратами с недоказанной эффективностью, пусть даже и безобидными в плане побочных эффектов. На сегодняшний день богатый выбор лекарств, которые действительно снижают частоту приступов, позволяет найти подходящее средство практически для любого пациента.

Есть и еще один безопасный метод лечения мигрени с доказанной эффективностью — поведенческая терапия. Прежде всего к этой категории относится когнитивно-поведенческая психотерапия: пациент с помощью психолога учится реагировать на стресс более продуктивными способами. Это сознательная работа, в которой преодоление болезни идет через развитие личности. Затраченные усилия компенсируются такими приятными «побочными эффектами» лечения как более стабильное настроение, повышение работоспособности, улучшение навыков общения с другими людьми.

Возможно и обучение более эффективным способам функционирования на уровне физиологии. Для этого используют технологию биологической обратной связи (БОС). В ходе специального БОС-тренинга пациент с мигренью получает информацию о своем состоянии: о мышечном напряжении, температуре кожи (увеличивается при расслаблении) или о функциональном состоянии головного мозга (по данным электроэнцефалограммы). Эта информация, или обратная связь помогает внутренним регуляторным системам научиться поддерживать стабильное состояние. Как следствие, после курса БОС-терапии реже возникают «взрывные» реакции по типу мигренозных приступов.