Мигрень и пучковые боли
Пучковая или кластерная головная боль (ПГБ или КГБ) – короткие, но чрезвычайно интенсивные приступы, концентрирующиеся в одном глазу или вокруг него. Возникают они внезапно, один или несколько раз в день, преимущественно в одинаковое время дня или ночи. У большинства первый приступ начинается через 1-2 часа после засыпания.
Заболевание имеет и прочие названия: синдром Хортона, мигренозная невралгия Гарриса, гистаминная цефалгия, эритромелалгия головы.
Иногда ПГБ называют мигренью (пароксизмальной гемикранией), но это не так. Кластерная – особая форма головной боли, которая требует совершенно иного метода терапии.
Кластерная болезнь бывает двух типов:
- Эпизодическая. Чередование острых периодов, сопровождающихся ежедневной мучительной болью («кластер» или «пучок») и периодов облегчения (ремиссия). Болевой пучок обычно длится от 1,5 до 3 месяцев. У некоторых кластер длится 2 недели, у других – до полугода. Осложнения имеют сезонный характер, чаще возникают осенью и весной. По окончании обострения симптомы недуга исчезают.
- Хроническая. Характеризуется ежедневными или регулярными головными болями, продолжающимися из года в год. Хроническая ПГБ встречается в 10% случаев. Эпизодическая патология может переходить в хроническую, и наоборот.
Кластерная цефалгия – не слишком распространенное явление. Встречается в 2-3 случаев из тысячи. Мужчины страдают недугом в 5 раз чаще женщин.
Приступы возникают между 20 и 40 годами, но не исключены в другом возрасте. В 10-15% случаев патология носит наследственный характер.
Причины кластерных (пучковых) головных болей
Кластерная мигрень – циклическое расстройство, тесно связанное с биологическими ритмами человека. Это предположение подтверждается циклическим характером болей и тем, что они развиваются в одно и то же время.
Биологически часы человека контролируют выработку гормонов, температуру тела, ферментную активность и прочие физиологические процессы. При КГБ очевидно, что организм претерпевает трудности с управлением биологическими ритмами.
Корень загадки исследователи видят в гипоталамусе, управляющим сном и бодрствованием. Он вынуждает сосуды расширяться, посылая импульсы кровеносной и центральной нервной системе.
Расширение сосудов, вызывающее сильную боль, является следствием, а не причиной недуга. Истинная причина ПГБ сегодня остается загадкой для ученых.
Среди прочих причин называют:
- избыточный синтез гормонов – серотонин, гистамин и другие вазоактивные вещества;
- стрессы и переутомление;
- нарушения работы тройничного нерва, пролегающего в лицевой части головы;
- сбои гормональной циркуляции и нейрофизических процессов. Такое может произойти, например, у женщин перед менструацией или в период беременности;
- заболевания сосудов, вызывающие не только сильную боль в глазу, но приводящие к инсульту.
Основные причины патологии должен устанавливать врач путем диагностического исследования. На основании результатов назначается лечение.
Для пучковых головных болей важны триггеры – факторы, при воздействии которых может начаться приступ. К ним относятся:
- курение и алкоголь;
- времена года;
- большая высота (авиаперелеты);
- резкие запахи и яркий свет;
- высокое напряжение;
- жара, горячая ванна или душ;
- продукты, содержащие нитриты;
- прием некоторых лекарств, вызывающих расширение кровеносных сосудов (например, нитроглицерин).
Триггеры обычно имеют действие во время кластерного периода. При ремиссии они не влияют на самочувствие.
Симптомы и признаки заболевания
Кластерная боль возникает сериями приступов. Длятся они от 15 минут до 1 часа. Человек испытывает настолько острую боль, что это может приводить к суицидальным мыслям.
Люди, испытавшие ПГБ на себе, рассказывают, что ее можно сравнить с прокалыванием глаза острой раскаленной спицей.
Приступ возникает один или несколько раз в день на протяжении недель и даже месяцев. Периоды обострений сменяются периодами ремиссии, которые могут длиться от месяца до 2-3 лет.
Сначала закладывается ухо, затем возникает острая боль в задней части глаза. Глаз краснеет и воспаляется, наблюдается слезотечение, заложенность носа, интенсивное потоотделение и прилив крови к лицу. Как правило, ПГБ поражает только одну сторону лица, иногда приступы затрагивают другую.
Проявления, по которым можно распознать КГБ:
- Отсутствие предваряющего периода или каких-либо признаков, сигнализирующих о приближении кластерной боли.
- Сильные, непродолжительные вспышки, следующие одна за другой в течение дней, недель и даже месяцев. По статистике, чаще всего человек испытывает от 1 до 3 приступов в сутки, хотя отмечалось и 10 недомоганий за день.
- Криз появляется в одно и то же время суток. Чаще всего боль будит человека ночью.
- Преимущественно пациент – единственный человек в семье, страдающий данным недугом.
- Локализация вспышки только в одной половине головы, слева или справа, с острым приступом вокруг глаза и распространением на лоб, щеку, висок.
- Глаза слезятся, нос заложен. Лоб потеет, лицо краснеет из-за прилива крови к нему.
- Веко на стороне, где чувствуется боль, опускается и выглядит припухшим. Глаз наливается кровью. Зрачок временно сужается, что ухудшает четкость зрения.
- Чаще всего обострения случаются весной и осенью.
Кто в зоне риска
Исследуя характер КГБ, врачи обнаружили черты, объединяющие пациентов, склонных к недугу:
- большинство страдающих – крупные мускулистые мужчины. Высокий рост, крупное, сильное телосложение;
- интересная особенность – люди обладают квадратным раздвоенным подбородком;
- кожа грубая, схожая с кожурой апельсина;
- на лбу есть глубокие морщины;
- почти все больные – обладатели светло-зеленых или светло-серых глаз;
- до 94% страдающих ПГБ курят, причем, более 30 сигарет в день. Курить начинают в подростковом или молодом возрасте;
- наблюдается склонность к злоупотреблению спиртным.
Неизвестно, почему люди с такой внешностью и пристрастиями восприимчивы к кластерным головным болям, да и связь между чертами лица, привычками и патологией остается неясной, однако, врачи иногда пользуются этими данными при постановке диагноза.
Методы диагностирования приступов
Благодаря характерным симптомам диагностика не представляет сложностей. Специфических обследований для подтверждения диагноза не существует. Врач подтверждает заболевание на основании описания пациентом симптомов и отсутствия каких-либо других патологий при первичном осмотре.
Таким образом, чтобы обнаружить КГБ, врачу достаточно точных симптомов и ощущений, которые предоставит ему пациент.
Чтобы лучше понять причину ПГБ, а также исключить мигрень и прочие недуги, медики могут назначать обследование на МРТ (магнитно-резонансном томографе). Процедура позволит подтвердить либо опровергнуть наличие серьезных поражений головного мозга, например, аневризму сонной артерии.
Выявить патологии сосудистой системы позволит ангиограмма. А исключить вероятность возникновения приступов вследствие шейного остеохондроза поможет рентген этого отдела позвоночника.
Лечение кластерных головных болей
Существует несколько видов эффективного лечения ПГК:
- Купирование приступов. Действенным методом являются кислородные ингаляции. Проводятся они с помощью специального оборудования (маска, дозатор потока и концентрации кислорода, резервуар). Помимо этого, назначаются инъекции триптанов (преимущественно суматриптана), применяются другие препараты.
- Профилактическое лечение. Эффективный метод, позволяющий предотвратить атаки и уменьшить продолжительность приступов и самого болевого периода. Назначают лекарственные препараты, которые необходимо принимать на протяжении всего периода обострения. Грамотная лекарственная терапия требует тщательного обследования пациента, включая изучение анализов крови для исключения возможных побочных действий.
Традиционные методы
От кластерной или, как ее еще называют пучковой боли навсегда избавиться невозможно, но своевременное лечение поможет снизить частоту и остроту приступов.
Первичная терапия, направленная на снятие приступа, называется обезболивающей. К ней относятся анальгетические медикаменты, снижающие боль и степень тяжести симптомов. Непременно применяется кислородотерапия.
К обезболивающим препаратам относятся:
| Группы препаратов | Описание/как помогают |
| Эрготамин (например, эрготамина тартрат с кофеином или кафергот) | Повышает тонус расширенных сосудов и устраняет боль |
| Кислород | Вдыхание высокой концентрации кислорода оказывает сосудосуживающее действие. У 7 из 10 пациентов наступает быстрое облегчение (в течение 10-20 минут). При каждом новом приступе процедура повторяется |
| Лидокаин | Интраназальное введение средства в жидкой форме устраняет острую боль |
| Суматриптан (Зомиг, Имитрекс) | Применяется в виде инъекций, таблеток либо назального спрея |
Препараты, позволяющие предотвратить развитие приступа или сократить его продолжительность, называются профилактическими. К ним относят:
| Группы средств | Описание/как действуют |
| Блокаторы кальциевых каналов: верапамила гидрохлорид (Верелан) | Предупреждают кластерный период, сокращают его длительность, уменьшают количество приступов. Назначаются при периодических или хронических головных болях |
| Литий: карбонат лития (Литобид, Эскалит) | Действует на гипоталамус, эффективен при хроническом типе КГБ |
| Противоэпилептические средства: натрия вальпроат (Декапоте), вальпроевая кислота (Депакене), вальпроат (Депакон), топирамат (Топамакс) | Используют при неэффективности других медикаментов |
| Кортикостероиды: преднизон и пр. | Купируют боль до начала действия обезболивающих средств. Не предназначены для продолжительного лечения, так как имеют много побочных эффектов |
Народные средства
Лечение народными средствами убрать приступ не поможет, но зато снизит его интенсивность. Используйте:
- кайенский перец. Содержит вещество капсиацин, придающее специи жгучую остроту. Капсиацин оказывает раздражающее действие, поэтому входит в состав многих обезболивающих лекарств. При приступах втирайте перец или мази на его основе в виски. Это поможет снять острую боль;
- куркума. Приправа оказывает успокаивающее и противовоспалительное действие. Хорошо помогает унять пучковые боли, не вызывает привыкания, подходит для регулярного употребления в пищу;
- кудзу или пуэрария дольчатая. В России о целебных свойствах этого растения известно немного, а вот в Китае оно входит в список 50 самых полезных трав. Позволяет унять головокружение, головные боли, заложенность уха, предотвращает отравления;
- гинкго. Это растение улучшает циркуляцию крови, способствует ее притоку к головному мозгу и благотворно действует на состояние сосудов. Благодаря этим свойствам гинкго помогает при головных болях различной интенсивности. Целебным действием обладают только «живые», не подвергшиеся переработке листья, а достать их тяжело. Эффект от таблеток, сиропов, пищевых добавок с содержанием гинкго сомнителен;
- грецкие орехи. Содержат массу полезных веществ, в том числе антиоксиданты. Благотворно влияют на кровообращение, улучшают состав крови, укрепляют иммунитет, успокаивают нервную систему. Для хорошего эффекта съедайте каждый день 2-3 ореха.
Быстрое реагирование на острые приступы
При самом начале головной боли необходимо принять назначенное врачом лекарство и подышать кислородом из баллона. Это поможет уменьшить или убрать приступ. Средства не нужно применять каждый день, а использовать только тогда, когда чувствуете обострение.
Что делать при кластерной головной боли?
- Примите назначенный врачом медикамент, не ожидая, когда боль станет невыносимой.
- Делайте то, что помогает облегчить состояние: бегайте, прыгайте, ходите, сядьте или наклонитесь вперед. Лежать не рекомендуется, так как в горизонтальном положении боль становится сильнее.
Если лекарство, которое вы приняли, не помогает, посоветуйтесь со специалистом. Пусть врач подберет другой препарат. Выбрать подходящий медикамент непросто, на это может уйти много времени.
Безрецептурные средства, такие как парацетамол, ибупрофен, цитрамон, аспирин, как правило, бесполезные. Лекарство назначает лечащий врач после обследования и постановки диагноза. Самостоятельное лечение опасно для здоровья!
Во время приступа нельзя:
- превышать дозировку обезболивающих;
- употреблять алкоголь;
- принимать горячую ванну, пить энергетики, крепкий чай или кофе;
- спать в течение дня.
Значение имеет такой фактор, как режим работы. Подберите специальность, при которой регулярные приступы не будут угрожать увольнению и лишению зарплаты.
Сегодня пациенты с КГБ в России не подлежат инвалидизации. Хотя характер и интенсивность приступов может существенно повлиять на способность выполнять профессиональные обязанности.
Следующие способы призваны помочь облегчить головную боль в домашних условиях:
- обеспечьте полумрак в помещении и тишину;
- используйте ледяной компресс. Оберните лед в пакет и сверху – в тонкую ткань. Приложите к голове на 15-20 минут и сделайте перерыв. Если необходимо, повторите компресс. Если льда под рукой нет, приложите капустный лист к голове, чтобы немного облегчать течение приступа;
- исключите употребление спиртных напитков и наркотических средств. При невыносимой боли повышен риск химической зависимости и самоубийства.
Хирургическое вмешательство
При сильных болях, когда пациенту не помогает консервативное лечение, врач может принять решение о проведении хирургического вмешательства. Проводится операция чрескожной радиочастотной деструкции корешков тройничного нерва – основного проводника болевых импульсов при кластерной головной боли.
Операция проводится без разреза и наркоза. Через маленькое отверстие диаметром 3 мм в основании черепа нейрохирург попадает в необходимую зону и выборочно, ориентируясь на ощущения пациента, «выключает» ветку нерва высокочастотными токами.
Вся манипуляция производится под контролем рентгенаппарата и практически не имеет осложнений. Переносится вмешательство легко, в этот же день больного отправляют домой.
Результативность операции составляет примерно 50%. Т. е., половина всех, решившихся на хирургию, навсегда избавляется от невыносимых болей. К остальным ПГБ через время возвращается.
Есть и другие хирургические манипуляции для борьбы с болезнью:
- стереотаксическая радиохирургия (использование гамма-ножа). Бескровный метод, когда фокусированное гамма-излучение разрушает чувствительный корешок тройничного нерва;
- нейростимуляция гипоталамуса (non-invasive vagus nerve stimulator). В область гипоталамуса вживляется электрод, соединенный с высокочастотным генератором. Этот генератор подшивают на теле больного в подключичной области. Во время приступов больной может включать его, ослабевая болевую атаку.
Возможные осложнения
Приступы не длятся на протяжении всей жизни человека. Рано или поздно они прекращаются. Но врачи не могут предсказать, как и когда это случится.
Пучковая мигрень, ощущаемая человеком, столь сильна, что способна приводить к серьезным нарушениям психики. Ухудшается эмоциональное функционирование, практически все пациенты испытывают тревогу и депрессию, которые существенно ухудшают качество жизни.
Известны случаи, когда люди, не выдерживавшие ПГБ, заканчивали жизнь самоубийством. Не исключено, что понадобятся консультации психотерапевта и назначение препаратов для борьбы с этими состояниями.
Кластерные головные боли могут увеличивать риск:
- инсульта или транзиторной ишемической атаки;
- повреждения сетчатки глаза (ретинопатия).
Прогноз и профилактика кластерных болей
Сегодня верного способа предотвращения приступа не существует ввиду неясности их этиологии. Но специальные препараты позволяют снизить количество приступов и их интенсивность.
Следует позаботиться об устранении триггеров – провокаторов боли. Исключите из жизни алкоголь и курение, старайтесь не спать днем, не перенапрягайтесь, избегайте стрессовых ситуаций, не перегревайтесь.
Ведите дневник головной боли. Он поможет доктору подобрать эффективное лечение. В дневнике фиксируйте, когда и как часто возникает приступ, сколько он длится и что могло поспособствовать его развитию.
Отзывы
Ринат Пермяков:
Страдал КГБ с 15 лет. Когда я был еще совсем ребёнок, боли были редкие, я не придавал им значения. Те, кто не знает, что это такое – КГБ, никогда не поймут меня.
После 25 лет начался кошмар. Приступы кластерных головных болей стали очень сильными, причем стабильно каждый день и ночь. Сколько мне ставили диагноз, даже говорить не хочу, но наконец-то после постановки КГБ объявили, что это не лечится.
А мне-то что делать? Сил терпеть нет уже, каждый приступ длится минимум час. Один врач посоветовал мне женщину-целительницу. Решил сходить. И о чудо, она делала мне массаж тела и головы. После первого же раза боли исчезли.
Прошел еще 10 курсов массажа для закрепления результата. Вот уже больше года боль не возвращается. Даже усталость и алкоголь не вызывают симптомов. Это просто чудо.
Виктор Помогайкин:
Мне 35 лет, стаж ПГБ – 14 лет. 8-10 лет прожил в аду. Приступы длились часами, ничего не помогало, врачи не могли поставить точный диагноз.
Несколько лет назад мне наконец-то определили заболевание. Ура!!! Кластерные боли в голове. Назначили в клинике верапамил, триптан, физически нагрузки.
Лечение на время помогло, но затем приступы вернулись. Добавили к лечению литий. Пришло облегчение где-то на год.
И вот, снова этот кошмар вернулся. Неделю назад не смог выйти на работу. Придется, наверное, делать операцию. Сил нет.
Андрей Винник:
Те, кто не знает, что это такое – КГБ, никогда не поймут меня. Когда жизнь становится невыносимой и мучительной, каждый день проходит в тревоге, а засыпать страшно, так как знаешь, что проснешься с очередным приступом.
Верите ли, были моменты, когда мне хотелось уйти из жизни, только бы это все закончилось.
Сколько больниц обошел, пока мне точный диагноз поставили – море. Наконец-то назначили лечение – кислородотерапию. Дали в поликлинике подышать кислородом из баллона, но поставили его на 4 л/мин.
Не помогло, боль осталась, и я подумал, что вероятно, один из тех, кому кислород не помогает. Но врач посоветовал попробовать еще раз, только поставил баллон на 10 л/мин.
Чудо, уже через 4 минуты боль стихла. Когда я засмеялся от радости, медсестра на меня посмотрела, как на дурачка. Я не обижаюсь. Ей не понять.
Визитов:
5 159
Источник
[прежняя] версия поста
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
… это один из самых мучительных и нестерпимых вариантов головной боли («СУИЦИДАЛЬНАЯ БОЛЬ») для пациента и запоминающихся для врача (характерная клиническая картина, как правило, позволяет предположить диагноз в первые минуты неврологического приема).
Кластерная [пучковая] головная боль (ПГБ, англ. «cluster» — пучок, группировка) — это относительно редкое заболевание (распространенность в популяции — 0,1 — 0,4%), которое относится к первичным формам головной боли (ГБ), которые не связаны с органическим повреждением головного мозга или структур, расположенных в области головы и шеи, и [ПГБ] входит, согласно Международной классификации расстройств, сопровождающихся головной болью (МКГБ-3 бета, 2013), в раздел «Тригеминальные вегетативные цефалгии» (ТВЦ). Для группы ТВЦ в целом характерны кратковременные атаки односторонней головной и лицевой боли, сопровождающиеся на болевой стороне вегетативными проявлениями.
Международная классификация ГБ (МКГБ-3 бета, 2013) дает такое определение ПГБ - это атаки интенсивной, четко унилатеральной (односторонней) ГБ в орбитальной (глазного яблока), супраорбитальной и/или височной областях, длительностью 15 — 180 мин, частотой от 1 до 8 раз в день и сопровождающиеся беспокойством, ажитацией и ипсилатерально (на стороне боли): конъюнктивальной инъекцией (покраснение глаза), лакримацией (слезотечением), заложенностью носа и/или ринореей, потливостью лба и лица, миозом, птозом, отеком век.
Мужчины страдают в 3 — 4 раза чаще, чем женщины (при осмотре следует обратить внимание на внешний вид пациента-мужчины; замечено, что мужчины с ПГБ часто имеют характерный облик, описываемый как синдром «льва-мыши»: атлетическое мужественное телосложение, утолщенная с телеангиоэктазиями и выраженными мимическими морщинами кожа лица, особенно в области переносицы и лба [«лицо льва»]; при этом они характеризуются нерешительностью, неуверенностью в себе, часто испытывают трудности при принятии решения [«сердце мыши»]). Возрастной пик заболеваемости у мужчин приходится на второе десятилетие, женщины имеют два пика — в 15 — 20 лет и в 45 — 50 лет. Однако возможно появление первых симптомов как в раннем детстве, так и в пожилом возрасте. ПГБ не является генетически обусловленным заболеванием: лишь у 5% пациентов эта форма носит наследственный характер.
Патофизиологические механизмы ПГБ до конца не определены и в настоящее время. Ранее существовавшая нейро-васкулярная теория асептического воспаления кавернозного синуса и теория центральной гормональной дисрегуляции были опровергнуты современными нейровизуализационными исследованиями и гормональными тестами. В настоящее время существует несколько гипотез развития тригеминальных автономных цефалгий, некоторые из которых отдают предпочтение вазомоторным нарушениям (вазодилатация), воспалению, нарушениям в работе иммунной системы, гипоталамической дисфункции, дисбалансу центральных регуляторных механизмов вегетативной нервной системы. По-видимому, различные периферические и центральные механизмы на различных этапах играют свою роль в формировании заболевания. Большинство исследователей едины во мнении, что результатом является активация тригеминоваскулярной системы и что эта система может активироваться одновременно в стволе головного мозга и в симпатических нервных волокнах, тем самым вызывая как боль, так и местные вегетативные проявления.
Обратите внимание! В патогенезе ТВЦ ведущую роль имеет кальцитонин-генсвязанный нейропептид (CGRP [в т.ч. вазоактивный кишечный пептид — VIP]), высвобождение которого (CGRP) индуцируется активацией волокон тройничного нерва (циклическим повышением активности задней гипоталамической области). В свою очередь, CGRP индуцирует внутричерепную вазодилатацию и участвует в передаче боли. Его высвобождение может приводить к асептическому нейрогенному воспалению с вазодилатацией, отеком и высвобождением белка в дуральном пространстве. Болевые импульсы, вызываемые этим воспалением, затем направляются через ганглий тройничного нерва к тройнично-цервикальному комплексу, а оттуда в таламус и кору головного мозга. Тот факт, что уровни в крови CGRP снижаются после применения кислорода или суматриптана и что это связано с уменьшением боли, является доказательством решающей роли CGRP в патофизиологии ПГБ. CGRP можно считать маркером активации тригеминоваскулярной системы.
Чаще атаки ПГБ возникают весной и осенью, без какого-либо провоцирующего фактора. Однако замечено, что кластерный («пучковый») период (в том числе первый «пучок») может возникать после нарушения привычного суточного ритма: смена часовых поясов, период бессонных ночей и др. Во время болевого периода, а также при хронической форме ПГБ приступы могут провоцироваться приемом алкоголя, гистамина или нитроглицерина.
ГБ при ПГБ (в области глаза, надбровья, височной или в нескольких из этих областей [иногда с иррадиацией в верхнюю челюсть, шею и плечо]) отличается: [1] чрезвычайно интенсивным и нестерпимым [пульсирующим, пронизывающим или сверлящим] характером (10 баллов по визуальной аналоговой шкале [ВАШ]), как правило, [2] односторонностью [во время «кластерного периода», который обычно длится 2 — 12 недель, с последующей ремиссией на протяжении нескольких месяцев или лет; в 20% случаев боль может перемещаться между кластерами или между приступами одного кластера на другую сторону]; [3] сопровождением симптомами парасимпатической активации (слезотечение, покраснение конъюнктивы, заложенность носа или ринорея) и дисфункции (снижением активности) симпатической нервной системы (миоз, птоз, отечность верхнего века, частичный синдром Горнера) на стороне ГБ. [!!!] Не являются редкостью потливость и покраснение противоположной, неболевой стороны лица [«красная мигрень»], реже — гиперестезия, аллодиния и брадикардия. [4] Характерной особенностью поведения пациентов во время приступа является двигательное беспокойство и поведенческая ажитация: постоянная смена положения тела, аффективные проявления: плач или агрессия; больной стонет, кричит, бегает, может угрожать самоубийством (обратите внимание: если при мигрени больные стараются лечь и заснуть, то при ПГБ они находятся в состоянии психомоторного возбуждения). Внезапно начавшись, ГБ нарастает и достигает максимума в течение 10 — 20 мин, сохраняется в среднем 30 — 45 мин, затем постепенно самопроизвольно проходит (регрессирует в течение 1 — 2 ч). Описанный болевой приступ может повторяться несколько раз, образуя серии (кластер, пучок) приступов (до 4 — 8 в сутки) [в свою очередь несколько кластеров объединяются в «кластерные периоды»]. В течение нескольких часов после приступа может выявляться полный или частичный синдром Горнера. [!!!] В межприступном периоде у пациентов не обнаруживается никаких неврологических нарушений.
Обратите внимание! Облигатным проявлением ПГБ являются ночные приступы — во сне, пробуждающие пациентов примерно через 1,5 — 2 ч после засыпания (чаще всего в одно и то же время), поэтому еще одно название ПГБ — «будильниковая боль» (полисомнологическое исследование, проведенное с участием пациентов с ПГБ, показало, что приступ боли возникает в определенную фазу REM-сон — «быстрый сон»). Предполагают, что пусковым фактором ночных атак ПГБ может являться нарушение дыхания во сне, а именно сонное апноэ, сопровождающееся десатурацией (снижением насыщения крови кислородом). При наличии у пациента исключительно дневных приступов необходимо провести тщательное обследование с целью исключения их симптоматического характера.
Приступы, напоминающие ПГБ, иногда могут наблюдаться при органических внутричерепных повреждениях. Среди причин симптоматической ПГБ описаны сосудистая аневризма (в том числе позвоночной артерии), назофарингеальная карцинома, отложение кальция в области III желудочка, травма головы, синусит, параселлярные опухоли, менингиома или инфаркт шейного отдела спинного мозга, субдуральная гематома, артериовенозная мальформация в полушарии на стороне атак ПГБ, эписклерит.
Вторичная природа ПГБ может быть заподозрена при наличии следующих атипичных симптомов заболевания: [1] недостаточная интенсивность боли (< 10 баллов по ВАШ), [2] способность пациента находиться в покое во время приступа, [3] отсутствие ночных атак, [4] отсутствие «пучковости» (смены обострений и ремиссий), [5] «фоновая» головная боль между приступами ПГБ, [6] наличие в статусе пациента неврологических симптомов (кроме миоза и птоза), [7] неэффективность традиционных средств купирования атаки (триптаны, эрготамин, ингаляции кислорода).
От других форм первичных ГБ (ТВЦ) наиболее частую форму ПГБ, эпизодическую, отличает периодичность течения — смена болевых «пучков» (серий) и ремиссий ([!!!] необходимо проводить дифференциальную диагностику между ПГБ и другими формами ТВЦ). Приступы ПГБ возникают сериями (пучками), которые наблюдаются в течение нескольких недель — нескольких месяцев; болевые периоды сменяются ремиссиями, продолжительность которых может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет (в среднем 1 — 2 года). Во время болевого периода боль почти всегда возникает с одной и той же стороны, однако возможна смена стороны боли во время следующего обострения. У 10% пациентов отмечается хроническое течение без ремиссий; для многих больных характерна сезонность обострений весной и осенью. У большинства пациентов до преклонных лет сохраняется первичный паттерн атак (частота в сутки, продолжительность); с годами нередко наблюдается увеличение продолжительности ремиссий. Примерно у 13% пациентов происходит переход эпизодической формы ПГБ в хроническую, реже хроническая ПГБ возникает de novo. Примерно у трети больных хроническая ПГБ с течением времени трансформируется в эпизодическую.
Диагноз ПГБ является исключительно клиническим, т. е. основывается на типичной клинической картине и характерном течении заболевания. Дополнительные методы исследования, включая нейровизуализационные, как в период болевого пучка, так и во время ремиссии являются неинформативными, поэтому их проведение при ПГБ нецелесообразно. Дополнительные исследования показаны только при подозрении на симптоматическую природу ПГБ, т. е. при нетипичной клинической картине. Наиболее информативными в этих случаях являются магнитно-резонансная (МРТ) и [рентгеновская] компьютерная томография (КТ) с контрастированием.
Перед назначением терапии следует разъяснить пациенту доброкачественный характер головной боли, возможный прогноз заболевания, необходимость избегать потенциальных провоцирующих факторов во время болевого периода. Основная задача лечения приступа ПГБ — быстрое и полное купирование мучительной боли. Наиболее эффективными способами являются ингаляции кислорода, триптаны, а также [в меньшей степени] местные анестетики анестетики (лидокаин). Ингаляция 100 % кислорода проводится при помощи лицевой маски со скоростью 7 л/мин (иногда до 10 л/мин), в положении сидя. Противопоказаний для использования кислорода нет, лечение безопасно и не вызывает побочных явлений. У некоторых пациентов ингаляция кислорода эффективна даже при назначении на пике головной боли. Позитивно реагируют на терапию кислородом около 60% пациентов.
Профилактическое лечение должно начинаться как можно раньше после начала обострения, продолжаться в течение всей ожидаемой длительности «пучкового» периода и завершаться через 2 недели после достижения полной ремиссии. Таблетированные препараты должны подбираться с учетом эффективности и токсичности. Возможно применение комбинации препаратов. В связи с потенциальной токсичностью препаратов необходимо следовать инструкциям по их применению. Для профилактики в первую очередь применяют верапамил и глюкокортикоиды. Для профилактической терапии ПГБ рассматриваются моноклональные антитела к CGRP и его рецепторам, но этот метод находится на стадии клинических исследований. Есть данные, что своевременное и регулярное назначение профилактической терапии способно задержать
переход ПГБ в хроническую форму.
Несмотря на достаточно хорошо разработанные схемы медикаментозного лечения и профилактики, почти в трети случаев у пациентов с хронической ПГБ (ХПГБ) со временем возникает резистентность ко всем препаратам с доказанной эффективностью, в иных случаях развиваются столь выраженные побочные эффекты, что это не позволяет больным с ХПГБ продолжать начатое лечение. В этих случаях показано применение немедикаментозныз методов лечения ХПГБ – методов нейромодуляции (НМ). К неинвазивным методам НМ относится чрескожная нейростимуляция ветвей тройничного и затылочного нервов, а также транскраниальная магнитная стимуляция. Однако в большинстве случаев они дают временный и нестойкий эффект, сравнимый с эффектом ушедших в прошлое блокад (и деструкции крылонебного ганглия). В последние 15 — 20 лет все активнее развивается и внедряется метод хирургической или инвазивной НМ (нейростимуляция [НС]) при ХПГБ . В свою очередь, хирургическая НС в зависимости от места приложения электрического импульса подразделяется на [1] НС периферических нервов, их дистальных ветвей и корешков (стимуляция затылочного нерва или крылонебного ганглия) и [2] НС нейрональных структур спинного и головного мозга: [2.1] стимуляцию глубоких структур мозга — DBS (Deep BrainStimulation) и [2.2] стимуляцию двигательной коры — MSC (Motor Cortex Stimulation).
читайте также пост: Нейростимуляция в лечении болевых синдромов (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Обратите внимание! Перед принятием решения о целесообразности применения методов НМ необходимо, во-первых, удостовериться в том, что имеющаяся головная боль у пациента отвечает диагностическим критериям первичной цефалгии, в частности ПГБ, в соответствии с МКГБ-3, бета; во-вторых, что головная боль является хронической (ежедневной или почти ежедневной) и устойчивой к фармакотерапии. Таким образом, основным показанием для проведения инвазивной НМ у пациентов с первичными цефалгиями является рефрактерность или устойчивость болевого синдрома к повторным курсам профилактической терапии препаратами с доказанной эффективностью по данным рандомизированных плацебо-контролируемых исследований в адекватной терапевтической дозе и с достаточной продолжительностью их приема.
Литература:
статья «Кластерная головная боль: диагностика и лечение» О.В. Курушина, С.А. Коломытцева, В.В. Мирошникова, А.Е. Барулин; Кафедра неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики, с курсом неврологии, мануальной терапии, рефлексотерапии ФУВ ВолгГМУ (журнал «Лекарственный вестник» №1, 2016) [читать];
статья «Кластерная головная боль: современное состояние проблемы» Осипова В.В., Сергеев А.В.; НИО неврологии НИЦ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России», Москва (Российский журнал боли, №3-4, 2015) [читать];
статья «Невралгическая головная боль с вегетативными проявлениями» М.Ю. Максимова, М.А. Пирадов, Е.Т.Cуанова, Н.А. Синева; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия; Кафедра нервных болезней стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета, Москва, Россия (Журнал неврологии и психиатрии, №11, 2015) [читать];
статья «Нейромодуляция в лечении кластерной головной боли» Э.Д. Исагулян, В.В. Осипова, Е.В. Екушева, А.В. Сергеев, А.В. Арт?
