Мигрень миф или реальность современная фармакотерапия
Введение
Головная боль (ГБ) — это одно из наиболее частых болезненных состояний, а также клинических симптомов многих заболеваний. Клиническая классификация Международной ассоциации по изучению головной боли предусматривает разделение на первичную, или самостоятельную, и вторичную, симптоматическую, головную боль [3, 7, 12, 13]. Наиболее распространенной первичной головной болью является мигрень. По данным ВОЗ, она занимает 19-е место среди всех заболеваний, ранжированных по тяжести вызываемых расстройств [2]. Согласно одной из старейших и наиболее широко используемых классификаций мигрени, основанной на критериях, разработанных в 1962 году Ed Hock Committee, сосудистые ГБ мигренозного типа определяются как «наследственно обусловленные повторяющиеся приступы цефалгии, различные по частоте, интенсивности и длительности; приступы, как правило, сопровождаются снижением аппетита, тошнотой и рвотой, в ряде случаев чувствительными, двигательными или психическими расстройствами» [6, 8, 12].
По данным эпидемиологических исследований, проводимых в различных странах мира, распространенность мигрени в популяции колеблется в пределах 3-29% [7, 9, 15]. При этом существенно отличается показатель распространенности в различных возрастных группах.
В 1988 году Международным обществом по проблемам ГБ была принята рубрификация цефалгий, первый раздел которой посвящен мигрени. Согласно этой классификации, мигренозные ГБ делятся на две группы: «мигрень без ауры» (в прошлом простая мигрень) и «мигрень с аурой» (в прошлом ассоциированная мигрень) [2, 6].
Мигрень без ауры встречается значительно чаще остальных форм — от 60 до 72% случаев — и характеризуется приступами, которые начинаются сразу с ГБ без каких-либо предвестников, однако может иметь место продромальный период — снижение настроения, раздражительность, беспокойство, слезливость, безразличие к окружающим, снижение трудоспособности, аппетита, сонливость и т.п.
Мигрень с аурой встречается реже — от 30 до 40% случаев [1, 2, 10]. Эта клиническая форма характеризуется наличием комплекса преходящих локальных неврологических симптомов, с которых приступ может начаться или которыми может сопровождаться. В зависимости от особенности ауры и клинических проявлений приступа современными авторами выделяются несколько форм мигрени с аурой [6, 10, 14]:
— офтальмическая, или мигрень с типичной аурой, которая характеризуется наличием перед приступом гемикрании различной степени выраженности, зрительных феноменов — мерцающих скотом (ломаные линии и зигзаги с последующим выпадением полей зрения) или снижением зрения в виде тумана или пелены перед глазами. Еще одну форму зрительной ауры составляют различные иллюзии в виде увеличения или уменьшения окружающих предметов, изменения цветов — так называемый синдром Алисы в Стране чудес;
— офтальмоплегическая форма — когда на высоте ГБ или в начале приступа возникают различные глазодвигательные расстройства — птоз, двоение, расширение зрачка на стороне ГБ и т.п.;
— афатическая форма — когда на фоне гемикрании возникают преходящие речевые расстройства — моторная, сенсорная афазии, реже дизартрии;
— гемипаретическая или гемипарестетическая, форма мигрени характеризуется возникновением гемипареза, а чаще гемигипестезии на стороне, противоположной ГБ;
— вестибулярная форма — когда возникает головокружение различной степени выраженности в сочетании с нистагмом, пошатыванием при ходьбе;
— мозжечковая мигрень характеризуется преходящим нарушением координации, равновесия и походки, нистагмом, которые сопровождают или предваряют ГБ;
— базилярная — достаточно редко встречающаяся форма мигрени, характеризуется ощущением яркого света в глазах, сменяющимся двусторонней слепотой в течение нескольких минут, головокружением, шумом в ушах, атаксией, дизартрией, парестезиями в конечностях, а затем возникает приступ резчайшей пульсирующей ГБ, иногда с развитием синкопа.
В литературе описана еще так называемая мигренозная аура без ГБ, или «обезглавленная мигрень», которая характеризуется наличием предвестников и локальных, чаще зрительных, нарушений без последующей фазы ГБ [6-8].
Кроме описанных форм мигрени, клиника которых обусловлена определенной локализацией и преимущественным вовлечением в патологический процесс бассейна того или иного сосуда, существует еще третья группа — особые формы мигрени, которые сопровождаются полиморфной клинической симптоматикой, необъяснимой какой-либо определенной вовлеченностью сосудистого бассейна. К особым формам относятся:
— вегетативная мигрень, выделенная А.М. Вейном, которая характеризуется развертыванием вегетативного пароксизма на фоне типичного мигренозного приступа [4, 6];
— брюшная мигрень, характеризующаяся локализацией боли в животе, тошнотой, рвотой, потливостью, иногда диареей в сочетании с типичной гемикранией [6];
— лицевые формы мигрени — с локализацией боли в одной половине лица, как вариант этой формы — синдром Хортона, характеризующийся болью, начинающейся от наружного угла глаза и идущей к слуховому проходу, захватывая область щеки, подбородка, носа, уха с иррадиацией в шею;
— синкопальная мигрень, характеризующаяся развитием обморока на высоте типичной ГБ, чаще развивающаяся у больных со склонностью к низкому АД.
Особое внимание хочется уделить шейной мигрени, или синдрому Барре — Льеу, которая подробно была описана А.Ю. Ратнером в одноименной монографии еще в 1965 году. При этой форме головная боль возникает чаще после длительного вынужденного положения головы, локализуется в области затылка с одной или двух сторон с иррадиацией по задней поверхности шеи или всей головы и сопровождается вестибулярными, слуховыми и зрительными расстройствами. В основе синдрома лежит раздражение сплетения позвоночной артерии.
И последняя форма мигрени, встречающаяся довольно часто, — это менструальная мигрень, приступы которой возникают исключительно за 1-2 дня, реже за 3-4 дня до менструации или во время нее. В начале прошлого века на эту форму мигрени обратили внимание французские врачи и дали ей название «маточная мигрень» [1, 6].
В настоящее время в литературе продолжается обсуждение классификации мигрени.
Течение самого приступа мигрени состоит из 3 фаз. Первая фаза — вазоспазм (констрикция); вторая фаза — дилатация артерий, артериол, вен и венул, приводящая к увеличению амплитуды пульсовых колебаний стенок сосуда, расширению сосудистого просвета, вплоть до полной атонии; третья фаза характеризуется выраженным перивазальным отеком. В четвертой фазе процесса наступает обратное развитие указанных изменений [1, 6, 10, 13, 15].
Несмотря на достаточную глубину изученности проблемы мигрени, значительный прогресс в диагностике и лечении этого распространенного заболевания, мигрень диагностируется только в 48% случаев, когда симптомы у пациентов, жалующихся на головную боль, полностью удовлетворяют критериям мигрени [6-8, 10]:
— односторонняя локализация ГБ;
— пульсирующий характер ГБ;
— интенсивность боли, снижающая активность больного и усугубляющаяся при монотонной физической работе и ходьбе;
— наличие хотя бы одного из следующих симптомов: тошнота, рвота, свето-, звукобоязнь;
— длительность приступа от 4 до 72 часов;
— не менее 5 атак в анамнезе, отвечающих перечисленным критериям.
Актуальность проблемы диагностики и терапии мигрени обусловила проведенное в нашей клинике исследование эффективности препарата Cумамигрен (фирмы «Польфарма») для купирования приступа мигренозной цефалгии как с аурой, так и без нее. Для обоснования целесообразности выбора данного препарата хотелось бы кратко остановиться на истории развития представления о патогенезе мигрени.
Результатом исследований, проведенных в 30-50-х годах прошлого столетия, стала сосудистая теория мигрени, которую на протяжении длительного времени поддерживало большинство неврологов и терапевтов. Сегодня ведущие специалисты отрицают эту концепцию: сосудистые изменения не объясняют начальных проявлений, а также симптомов, сопутствующих приступу.
Изменения сосудов головного мозга являются второстепенным явлением по отношению к патологии в центральной нервной системе. Приступ начинается, когда на ЦНС воздействуют агенты, способные спровоцировать приступ мигрени. Известно множество факторов риска, часто называемых пусковыми, или триггер-факторами: психоэмоциональная нагрузка, пропущенный прием пищи, нарушение режима сна, гормональные изменения в организме, употребление алкоголя, стресс, длительные перерывы в половой жизни и т.д. [5, 6, 9]. Вследствие взаимодействия и накопления факторов риска происходит угнетение коры головного мозга, активация ядра и волокон тройничного нерва. Именно клетки ядра тройничного нерва высвобождают особые вещества — воспалительные нейропептиды (кальцитонин-ген-связанного пептида и субстанции Р), которые действуют на сосуды оболочек мозга, что приводит к асептическому воспалению вокруг сосудов [6, 11, 17]. Они кратковременно сужаются (в фазе ауры), а затем расширяются. Именно расширение, а не сужение сосудов, как часто думают сами пациенты, вызывает головную боль. При этом волокна тройничного нерва проводят в головной мозг огромное количество болевых импульсов, вследствие чего кора головного мозга сенсибилизируется и ощущение боли становится очень сильным.
Существенную роль в биохимизме мигрени играет серотонин (рис. 1). При мигрени происходит прежде всего чрезмерное высвобождение из тромбоцитов этого медиатора, который суживает крупные артерии и вены, расширяя в то же время мелкие сосуды, как бы создавая условия для обратного тока крови — «удара» по растянутым стенкам сосудов. Свободный серотонин быстро выделяется с мочой, в результате чего содержание его в разгар приступа падает, что усиливает агонию сосудов, увеличивает проницаемость сосудистой стенки и приводит к усилению боли, так как доказано, что этот биогенный амин во многом определяет болевое поведение, влияя на восприятие боли, т.е. при снижении содержания серотонина в мозге ослабевает анальгезирующий эффект [6, 16-18].
Также принято считать, что нейромедиатор серотонин способен прерывать приступ мигрени, так как часто мигренозная боль исчезает во время сна или после приступа рвоты, при которых уровень серотонина повышается.
Целью симптоматического лечения являются купирование острой фазы мигрени, уменьшение интенсивности сопутствующих симптомов и сокращение продолжительности приступа. Спектр назначаемых лекарств чрезвычайно широк.
На протяжении многих лет для лечения мигрени используются аспирин и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), механизм их действия заключается в образовании активных простагландинов и активации антиноцицептивных механизмов [1, 3].
Препараты — производные эрготамина используются в лечении мигрени в течение 50 лет. Они активируют 5-НТ1-рецепторы, вызывая сокращение сосудистой стенки, которое лежит в основе их анальгетического эффекта [1, 6, 13]. Однако не рекомендуется применять эти препараты пациентам с сосудистыми заболеваниями мозга, сердца и патологией периферических сосудов, артериальной гипертензией и язвенной болезнью желудка, а также при беременности.
Большинство лекарственных препаратов, используемых во время сильной головной боли, уменьшают выраженность симптомов мигрени, но не останавливают обусловивший ее патофизиологический процесс. Этот факт подчеркивает целесообразность приема препаратов, предназначенных специально для лечения мигрени, которые в начале приступа обеспечивают достижение полного терапевтического эффекта. Такими препаратами являются триптаны — производные серотонина и селективные агонисты 5-НТ1в/1d рецепторов [15, 16, 18]. Разработку триптанов рассматривают как научный прорыв в истории борьбы с мигренью. Сегодня они признаны препаратами первого выбора для купирования мигренозных приступов.
Несмотря на то что «идеального» триптана не существует, наиболее исследованным и часто применяемым препаратом этой группы является суматриптан, который является действующим веществом препарата Сумамигрен, выпускаемого компанией «Польфарма».
Однако следует помнить, что суматриптан нельзя применять у больных с базилярной и гемиплегической мигренью, а также у пациентов, страдающих ИБС. Его не рекомендуется сочетать с ингибиторами МАО.
Материалы и методы
Нами было обследовано 87 пациентов в возрасте от 16 до 42 лет. У всех пациентов были диагностированы разные формы мигрени как с аурой, так и без нее, согласно критериям Международного общества по проблемам головной боли. Пациенты были разделены на две группы: первые характеризовали свою головную боль как умеренную, во вторую группу вошли пациенты, характеризовавшие головную боль как сильную. Соответственно выбиралась доза препарата Сумамигрен — 50 мг и 100 мг. Всем больным рекомендовалось применять препарат на самой ранней стадии возникновения головной боли. Пациенты вели дневники, в которых указывали причину и время возникновения головной боли, ее интенсивность, сопровождающие ее неприятные ощущения, время приема Сумамигрена и его дозу, время прекращения или ослабления ГБ, а также ощущаемые ими побочные эффекты от применения препарата.
Результаты и их обсуждение
Сумамигрен прерывал или значительно смягчал приступ мигрени на протяжении 2 часов у 57% больных первой группы и 58% — второй и на протяжении 4 часов после приема у 74 и 87% соответственно, а также эффективно уменьшал выраженность симптомов, которые появлялись при ГБ, в том числе тошноту, рвоту и звуко-, светобоязнь (рис. 2).
У 42 и 35% больных соответственно не отмечались побочные эффекты от приема Сумамигрена, у 12 и 19% отмечалось подташнивание, у 12 и 16% больных возникала сонливость, также 10 и 14% отмечали легкие парестезии, чаще в области лица и кожи волосистой части головы, 10% больных обеих групп указывали на головокружение и 14 и 16% пациентов отмечали учащение мочеиспусканий (рис. 3).
Достоверно было доказано, что раннее начало применения Сумамигрена, пока боль еще слабая, в дозе 50 мг демонстрирует более высокие показатели эффективности устранения мигренозной ГБ — клинический эффект наблюдался не позднее, чем через 30 минут после приема препарата у 55% пациентов.
На основании данных нашего исследования были сделаны следующие выводы.
1. Сумамигрен отличается высокой эффективностью и высоким профилем безопасности.
2. Препарат купирует приступ мигрени даже в развернутой фазе.
3. Применение препарата Сумамигрен на самой ранней стадии развития мигренозной головной боли является эффективной стратегией лечения данного заболевания.
Таким образом, эффективное устранение боли является важной задачей при лечении пациентов, страдающих мигренью. Люди, у которых эффективно купируется боль, будут удовлетворены лечением мигрени и продемонстрируют улучшение качества жизни, связанное с состоянием здоровья. Кроме того, существует гораздо меньшая вероятность, что у пациентов возникнет рецидив головной боли, а период до наступления следующего мигренозного приступа у них будет значительно более продолжительным. Правильная стратегия лечения мигрени дает фармакоэкономические преимущества, поскольку более высокая эффективность и низкая частота рецидивов означают меньшее число таблеток, применяемых для лечения одного приступа.
Список литературы
1. Александрова Т.Л. Как справиться с мигренью. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. — 220 с.
2. Аммелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень (патогенез, клиника и лечение). — Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2001. — 199 с.
3. Браславец А.Я., Григорова І.А., Федорович Г.С. Головний біль: Навчальний посібник для студентів та лікарів інтернів. — Харків, 1999. — 53 с.
4. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 749 с.
5. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г. Головная боль. — М.: Медицина, 1987. — С. 63-65.
6. Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев И.А. и др. Мигрень. — М., 1995. — 186 с.
7. Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А. Головная боль. — М., 1994. — 286 с.
8. Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Каримов Т.К. Головная боль (классификация, клиника, диагностика, лечение). — М.: Медицина, 1994. — 286 с.
9. Різниченко О.К. Початкові форми мігрені у осіб молодого віку (автореф.). — Харків, 2000. — 20 с.
10. Колосова О.А. Мигрень и другие головные боли // Заболевания вегетативной нервной системы: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1991. — С. 128-251.
11. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы: Руководство. — М.: Медицина, 1997. — 352 с.
12. Шток В.Г. Головная боль. — М.: Медицина, 1987. — С. 61-69.
13. Яворская В.А., Гребенюк А.В. Головная боль. — Харьков, 1999. — 103 с.
14. Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. Migraine: current understanding and treatment // N Engl J. Med. — 2002, 346: 257-70.
15. Lipton R.B., Diamond S.D., Reed M., Diamond M.L., Reed M. Migraine diagnosis and treatment: results from the American migraine study II // Headache. — 2001, 41: 638-45.
16. Macintyre P., Bhargava B., Hogg K., Gemill J., Hillis W. Effect of subcutaneous sumatriptan, a selective 5-HT1 agonist, on the systemic, pulmonary and coronary circulation // Circulation. — 1993; 87: 401-5.
17. Pietrobon D., Striessnig J. Neurobiology of migraine // Nature. — 2003; 4: 386-98.
18. Sheftell R.D., Fox A.W., Weeks R., Tepper S.J. Differentiating the efficacy of 5-HT-1bd agonists // Headache. — 2001: 41: 257-63.
Source: www.mif-ua.com
Источник
Комментарии
Опубликовано в «Справочник поликлинического врача» №9,2007 г. А.В. Амелин
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Умение врача отличить мигрень У от других головных болей весьма актуально, так как позволяет назначить пациенту современное и патогенетически обоснованное лечение этой распространенной, но не всегда диагностируемой цефалгии. Мигренью называют хроническое заболевание, основным проявлением которого является приступ головной боли, соответствующий диагностическим критериям, утвержденным Международной обществом по изучению головной боли (IHS). Проявляется болезнь периодическими приступами умеренной и сильной пульсирующей головной боли, обычно односторонней, продолжительностью от 4 до 72 ч, которая сопровождается тошнотой, рвотой, непереносимостью света (светобоязнь) и звука (звукобоязнь). Клиническая картина типичного приступа мигрени хорошо известна врачу любой специальности. Тем не менее врачи общей практики диагностируют мигрень в 50-60 % случаев, а неврологи в 70-80% случаев. Сегодня для быстрой диагностики мигрени врачам и пациентам предлагается специальная анкета (ID — мигрень»). Два положительных ответа на 3 вопроса анкеты позволяют с 93% (95% ДИ 89,9-95,8) вероятностью поставить правильный диагноз мигрени.
Основными провоцирующими факторами развития приступа мигрени являются эмоциональный дистресс, включение в рацион питания пищевых продуктов, содержащих в большом количестве тирамин (шоколад, сыр, копчености, цитрусовые, красные вина и др.), физическое перенапряжение, изменения метеорологических условий, прием оральных контрацептивов, нитратов и других периферических вазодилататоров, менструации, менопауза, черепно-мозговая травма, нарушение режима сна и отдыха. Сокращение провоцирующих факторов и модификация образа жизни способны значительно сократить количество приступов мигрени и повысить эффективность медикаментозного лечения.
Современный фармацевтический рынок предлагает широкий выбор препаратов для лечения приступа мигрени. Среди кандидатов анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства и агонисты 5HT1D/1B-рецепторов — триптаны (см. таблицу).
Лекарственные препараты, применяемые для лечения приступа мигрени
| Механизм действия | Фармакологический класс | Препараты |
| Обезболивание | Ненаркотические анальгетики* НПВП* | Парацетамол, метамизол Аспирин, кетопрофен, напроксен, диклофенак, ибупрофен |
| Наркотические анальгетики | Кодеин, буторфанол | |
| Сужение чрезмерно расширенных сосудов мозга и мозговой оболочки и предупреждение нейрогенного асептического воспаления | Селективные агонисты 5HT1D/1B-рецепторов — триптаны Неселективные агонисты | Сматриптан, золмитриптан, наратриптан, элетриптан |
| 5HT1D/1B- рецепторов | Эрготамин, дигидроэрготамин | |
| Подавление тошноты и рвоты | Противорвотные** | Метоклопрамид, домперидон |
| Обезболивание, сужение сосудов, седация | Комбинированные препараты | Мигренол, солпадеин, седалгин, цитрамон и др. |
Примечание: * обычно сочетаются с противорвотными средствами; ** уменьшают сопутствующие тошноту и рвоту, а в легких случаях могут самостоятельно предупредить дальнейшее развитие приступа и уменьшить интенсивность головной боли.
Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты
Среди большого числа анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для лечения мигрени традиционно применяются ацетилсалициловая кислота, парацетамол, буторфанол, ибупрофен, напроксен, диклофенак натрия и кеторолак.
Механизм болеутоляющего действия ненаркотических анальгетиков и НПВП тесно связан с противовоспалительной активностью препаратов. Современные данные свидетельствуют, что боль при мигрени является результатом асептического воспаления и избыточного расширения сосудов твердой мозговой оболочки, возникающих вследствие выделения из периваскулярных нервных волокон тройничного нерва альгогенных и вазоактивных нейропептидов (субстанция Р, нейрокинин А, нейропептид Y, брадикинин). Антиэкссудативные свойства анальгетиков и НПВП обусловливают уменьшение воспалительного отека, оказывающего механическое давление на болевые рецепторы тканей. Ингибирующее влияние этих препаратов на выработку и активность медиаторов воспаления уменьшает воздействие на нервные окончания таких биологически активных веществ, как простагландины, брадикинин, гистамин, серотонин. Центральный компонент связан с влиянием препаратов на таламические центры передачи болевой импульсации и не опосредован противовоспалительным действием. В настоящее время известно, что НПВП оказывают болеутоляющее действие за счет ингибирования синтеза простагландинов (ПГЕ1, ПГЕ2 и ПГF2-альфа), участвующих в проведении болевой информации в ЦНС. В целом анальгетическая активность многих НПВП в отношении воспаленной ткани не уступает активности наркотических анальгетиков.
Ацетилсалициловая кислота является часто используемым препаратом для лечения приступов мигрени слабой и умеренной интенсивности. Ограничивают широкое применение препарата побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, которые возникают независимо от пути введения или лекарственной формы. Отмечаются тошнота, рвота, гастралгия, диарея, эрозивные дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вплоть до кровотечений. Могут развиться аллергические реакции в виде ринита, конъюнктивита, синдрома Видаля (сочетание ринита, полипоза слизистой оболочки носа, бронхиальной астмы и крапивницы). У детей до 12 лет прием аспирина на фоне вирусных заболеваний может провоцировать возникновение синдрома Рея (острая токсическая энцефалопатия, сопровождающаяся жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени и мозга). В США и Великобритании при гриппе и других вирусных инфекциях прием аспирина детям до 12 лет не рекомендован. При длительном применении возможны нарушения реологических свойств и свертывания крови (геморрагии).
Парацетамол не уступает аспирину. Однако клинический опыт и данные литературы свидетельствуют, что головная боль при мигрени хуже поддается лечению парацетамолом. Вероятно, это связано с тем, что парацетамол обладает слабым противовоспалительным эффектом, а асептическое воспаление имеет ключевое значение в формировании болевого синдрома при мигрени. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в плазме определяется через 30-90 мин. Скорость всасывания замедляется при приеме пищи, антацидов, активированного угля. Задержка выведения парацетамола и его метаболитов наблюдается при нарушении функции печени и почек. Препарат малотоксичен и практически не обладает ульцерогенной активностью. В редких случаях отмечаются аллергические реакции. При длительном применении высоких доз возможно гепатотоксическое действие.
Ибупрофен хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в плазме после приема ибупрофена и напроксена отмечается через 1-2 ч и через 5 ч после приема кетопрофена. Терапевтически активная концентрация в плазме сохраняется в течение от 5-6 ч (ибупрофен) до 15-18 ч (напроксен, кетопрофен). Все препараты этой группы разрушаются в печени, и продукты их метаболизма выводятся с мочой и желчью. Возможно появление диспепсических нарушений, при этом наименьшей ульцерогенной активностью обладает ибупрофен. Могут отмечаться аллергические реакции, головная боль, головокружения. При длительном применении возрастает вероятность нарушений функции печени и/или почек, а также тромбоцитопении и анемии.
Диклофенак широко используется для лечения различных форм ноцицептивной, связанной с воспалением боли. По силе противовоспалительного эффекта диклофенак уступает только индометацину. Максимальная концентрация препарата в крови отмечается через 30-60 мин, период полувыведения колеблеться в пределах 1,5-3,5 ч. Особенностью диклофенака является способность накапливаться в очаге воспаления. Отличается низкой токсичностью и значительной широтой терапевтического действия. По ульцерогенной активности диклофенак существенно уступает аспирину, индометацину, напроксену. Иногда наблюдаются тошнота, рвота, анорексия, боли в эпигастрии. Возможны кожные аллергические реакции, головная боль, бессонница, раздражительность.
Индометацин обладает выраженным анальгетическим эффектом, уступая только кеторолаку. Препараты хорошо абсорбируются из желудочно-кишечного тракта и почти полностью связываются с белками плазмы. Максимальная концентрация в крови отмечается через 30-40 минут после энтерального приема кеторолака, 2-4 часа после индометацина, а период полувыведения равен 3-3,5 и 7-12 часов. Основной путь метаболизма — связывание с глюкороновой кислотой, и выделение с мочой и желчью. Характерны осложнения со стороны ЖКТ. При использовании кеторолака они встречаются значительно реже. При применении индометацина возможны аллергические реакции, головные боли, расстройства сна, депрессия. Иногда встречается гипохромная анемия, гемолитическая анемия, тромбоцитопения. В целом препараты этой группы относятся к токсичным препаратам. Кеторолак не рекомендуют назначать более 5 дней подряд, несмотря на его высокую анальгетическую активность.
Триптаны
В начале 90-х годов прошлого столетия на фармацевтическом рынке появился новый класс лекарственных средств, обладающих высокой селективностью к серотониновым рецепторам 5НТ1D- и 5НТ1В- типа. В России клиническое применение нашли препараты суматриптан, золмитриптан, элетриптан. В медицинской литературе этот класс препаратов получил название «триптаны». Оказывая непосредственное действие на постсинаптические серотониновые 5НТ1В-рецепторы сосудистой стенки, триптаны вызывают сужение избыточно расширенных церебральных сосудов. Это снижает стимуляцию болевых рецепторов сосудистой стенки и способствует уменьшению боли. Триптаны обладают высокой селективностью в отношении кровеносных сосудов твердой мозговой оболочки и незначительной в отношении коронарных и периферических сосудов. Триптаны ингибируют выделение альгогенных и вазоактивных белков (субстация Р, пептид, связанный с геном кальцитонина) из периваскулярных волокон тройничного нерва и уменьшают нейрогенное воспаление. Эти препараты блокируют проведение боли на уровне спиномозгового ядра тройничного нерва. Предполагается, что центральный механизм действия обусловливает продолжительность действия 5НТ1-агонистов, способствует уменьшению рецидивов головной боли и обеспечивает эффективность препаратов в отношении сопутствующих тошноты, рвоты, светобоязни и звукобоязни.
Многочисленные клинические исследования свидетельствуют об эффективности триптанов у 56-67% пациентов, что значительно превышает эффективность других средств для лечения мигрени. Их обезболивающее действие не зависит от того, через какое время после начала приступа был принят препарат, однако рекомендуется принимать их как можно раньше после начала мигренозной головной боли. Существенный эффект триптанов проявляется в течение 2-4 ч после приема первой дозы и сохраняется в течение нескольких часов.
У большинства больных оптимальной дозой для купирования приступа является 1 таблетка препарата (50 мг — суматриптана; 2,5 мг — золмитриптана; 40 мг — элетриптана). При возобновлении головной боли, но не ранее чем через 2 ч после первой дозы возможно повторное применение суматриптана или золмитриптана. Суточная доза суматриптана должна быть не более 300 мг; золмитриптана — 15 мг. Для элетриптана эти рекомендации не подходят. Если применение 40 или 80 мг элетриптана не привело к уменьшению головной боли в течение 2 ч, то для купирования того же приступа не следует принимать вторую дозу, так как в клинических испытаниях эффективность такого лечения не доказана. Однако при повторном приступе мигрени применение элетриптана может быть эффективным. Суточная доза элетриптана не должна превышать 160 мг. У 40-60% больных триптаны эффективны в отношении сопутствующих тошноты, рвоты, светобоязни и звукобоязни.
Золмитриптан обладает выраженным центральным механизмом действия и высокой селективностью к серотониновым рецепторам 5НТ1D- и 5НТ1В-типа. Его фармакодинамические и фармакокинетические свойства обеспечивают большую продолжительность действия препарата, минимум возвратных головных болей, эффективность в отношении не только головной боли, но и сопутствующих тошноты, свето- и звукобоязни. При длительном применении золмитриптана его клиническая эффективность не снижается. Сравнительный анализ триптанов свидетельствует о раннем начале действия золмитриптана, его стабильной эффективности при тяжелых приступах и различных формах мигрени. Отличительной особенностью золмитриптана является высокий процент пациентов (66%), отмечающих высокую эффективность препарата в минимальной дозе 2,5 мг. Необходимость повторного применения золмитриптана через 2 ч возникает не более чем у 18-20% больных, что повышает приверженность к терапии золмитриптаном.
Парацетамол, аспирин, метоклопрамид, эрготамин не оказывают существенного влияния на фармакодинамику, фармакокинетику и переносимость триптанов. Это позволяет рекомендовать совместный прием триптанов с НПВП и анальгетиками для повышения эффективности лечения. Препараты для межприступного лечения мигрени не оказывают какого-либо действия на эффективность и переносимость триптанов. Сопутствующий прием других 5НТ1-агонистов (в том числе дигидроэрготамина) должен быть исключен в течение 12ч после приема триптанов.
Побочные эффекты триптанов появляются в течение 4 ч после приема препарата. Наиболее часто встречаются тошнота, головокружение, сонливость, астения, ощущения жара, сухость во рту. Случаи передозировки редки. С осторожностью необходимо назначать триптаны беременным и во время лактации. У пациентов с нарушением функции почек не требуется коррекция дозы. Безопасность у детей не исследована. Триптаны противопоказаны больным ИБС, тяжелой, гипертензией и аритмией, а также при индивидуальной гиперчувствительности к препарату.
Комбинированные препараты
Комбинированные препараты для лечения приступа мигрени представляют собой сочетание анальгетика, НПВП или алкалоида спорыньи с кофеином, кодеином, изометептеном или буталбиталом. Рекомендуя пациентам препараты, содержащие кофеин или кодеин, следует предупредить их об опасности бесконтрольного частого применения этих средств. Такие комбинированные препараты быстрее и чаще вызывают абузусную головную боль и способствуют трансформации эпизодических головных болей в хронические.
Правильный выбор препарата для лечения приступа является сложной задачей, решение которой зависит от характера мигренозного приступа, сопутствующих заболеваний, прошлого опыта применения препаратов. Существует два основных методических подхода для лечения приступа мигрени: ступенчатый и стратифицированный. Ступенчатый подход предполагает, что при первичном обследовании больного невозможно установить особенности заболевания, которые определяют различия в лечении. Поэтому врач начинает лечение с первой ступени терапевтической пирамиды, включающей самый дешевый препарат для лечения мигрени, как правило, ненаркотический анальгетик (парацетамол, аспирин). Если пробное лечение оказалось неэффективным, больной поднимается на следующую ступень пирамиды, пока не будет найдено эффективное лечение. В соответствии с одним из вариантов ступенчатого подхода лечение начинается на том уровне, который соответствует результатам терапии в прошлом. Например, если пациенту ранее не помогали простые анальгетики, то можно начать лечение с комбинированных препаратов. Второй вариант ступенчатого подхода предполагает, что больной может подниматься с одного уровня пирамиды на другой во время приступа. Например, если в начале приступа простые анальгетики оказались не эффективны, то при повторном приеме могут быть использованы комбинированные препараты или агонисты 5НТ1В ,т-рецепторов. Ступенчатый подход представляет адекватное лечение для больных, которым помогают обычные анальгетики (первая ступень). Однако маловероятно, что больному с тяжелыми приступами, сопровождающимися рвотой, состоянием оглушения помогут простые анальгетики или комбинированные препараты. Для таких больных кажется не приемлемым прохождение по всем ступеням терапевтической пирамиды. Этот подход увеличивает вероятность того, что лечение окажется безуспешным, больной и врач останутся неудовлетворенными, поиск эффективного препарата и их постоянная замена делает лечение дорогостоящим.
В связи с этим в последнее время для подбора лечения приступа предлагается использовать стратифицированный подход. По своей сути он предполагает, что наилучшим критерием успешного подбора лечения мигрени являются интенсивность боли и степень нарушения трудоспособности. Весьма вероятно, что у больного с легкими приступами мигрени эффективным окажется лечение, соответствующее первой ступени терапевтической пирамиды. Пациентам с приступами тяжелой мигрени лечение следует начать с препаратов более высокого уровня, например агонистов 5НТ1B/1D-рецепторов (триптаов).
Понятно, что высокоэффективное лечение приступа мигрени предполагает индивидуальный подбор лекарственного средства, в основе которого лежат известные принципы о сравнительной клинической эффективности препаратов, их побочных эффектах, сопутствующих заболеваниях, тяжести приступа мигрени и предыдущего опыта применения антимигренозных средств.
Режим дозирования лекарственного препарата
ЗОМИГ (золмитриптан)
Рекомендуемая доза Зомига для снятия приступа мигрени — 2,5 мг. Если симптомы сохраняются или вновь возникают в течение 24 часов, может потребоваться прием повторной дозы Зомига. Если требуется повторная доза, она не должна приниматься в течение 2 часов после приема первой дозы. Если у пациента не достигнут терапевтический эффект после приема дозы 2,5 мг, для снятия последующих приступов мигрени следует применять Зомиг в дозе 5 мг.
Эффективность Зомига не зависит от того, через какое вре
