Национальные клинические рекомендации по лечению головной боли напряжения

Всероссийское общество неврологов (ВОН) и Российское общество по изучению головной боли (РОИГБ)

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Термины и определения

Абузусная головная боль (ГБ, цефалгия) – лекарственно-индуцированная ГБ.

Головная боль напряжения (ГБН) — первичная ГБ с эпизодами от 30 минут до нескольких суток.

Дисфункция перикраниальных мышц – болезненное напряжение мышц.

Коморбидные нарушения (КН) – наиболее частые нарушения, имеющие общие патогенетические механизмы с заболеванием.

Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) – вторичная хроническая ГБ у пациентов с первичными цефалгиями (мигренью и ГБН) при избыточном использовании препаратов для купирования ГБ.

Лекарственный абузус – избыточное применение обезболивающих препаратов для купирования ГБ.

Первичные ГБ – идиопатические цефалгии, не связаны с органической патологией ЦНС и скелетно-мышечного каркаса головы и шеи.

Хронизация ГБ – постепенное учащение приступов/болевых эпизодов.

Хронические ГБ – дальше 3-х месяцев головные боли с частой более 15 дней в месяц.

Цефалгия – головная боль.

Цефалголог — специалист по диагностике и лечению ГБ.

1) Краткая информация

1.1 Определение

Головная боль напряжения (ГБН) проявляется эпизодами боли от 30 минут до нескольких суток.

1.2 Этиология и патогенез

При эпизодической ГБН (ЭГБН) большее значение имеют периферические механизмы, связанные с болезненным напряжением мышц головы и шеи и снижением их кровоснабжения.

При хронической (ХГБН) — преимущественно центральные ноцицептивные механизмы, обусловленные снижением ингибиторной антиноцицептивной активности ствола мозга.

Психические нарушения (депрессия и тревога) способствуют хронизации боли.

Генетические факторы не участвуют в патогенезе.

1.3 Эпидемиология

• Распространенность в течение жизни — 78%
• Распространенность в РФ — около 31% в год (2009-2011)
• Наибольшее распространение – ЭГБН
• Раз в месяц ЭГБН — у 24–37%
• Еженедельно ЭГБН — у 10%
• ХГБН более 15 дней в месяц — у 2–3%
• ГБН у женщин и мужчин как 5:4
• Средний возраст начала ГБН 25–30 лет.

1.4 Провоцирующие факторы

• Эмоциональный стресс (острый и хронический)
• Напряжение мышц головы и шеи

1.5 Кодирование по МКБ-10

G44.2 — Головная боль напряженного типа (эпизодическая и хроническая)

G44.4 — Головная боль, вызванная применением лекарственных средств

1.6 Классификация

Международная классификация расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью 3 пересмотр (МКГБ-3 бета):

Часть I. Первичные головные боли

• Мигрень
• Головная боль напряжения (ГБН)
• Кластерная ГБ и другие тригеминальные вегетативные цефалгии
• Другие первичные ГБ

Часть II. Вторичные головные боли

(связанные: с травмой головы и/или шеи; с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника; с несосудистыми внутричерепными поражениями; с различными веществами или их отменой; с инфекциями; с нарушениями гомеостаза; с нарушением структур черепа; с психическими заболеваниями)

Часть III. Болевые краниальные невропатии, другие лицевые и головные боли

ГБН:

• Эпизодическая (ЭГБН) — не более 15 дней в месяц или 180 дней в год
• Хроническая (ХГБН) — более 15 дней в месяц или более 180 дней в года

Классификация ГБН:

— сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц Нечастая ЭГБН/ Частая ЭГБН/ ХГБН/

— не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц Нечастая ЭГБН/ Частая ЭГБН/ ХГБН/

Возможная ГБН: нечастая и частая ЭГБН

Формы лекарственно-индуцированной головной боли:

— связанная с избыточным приемом менее и более 10 дней в месяц дольше 3 месяцев эрготамина/триптанов/ опиоидов/ комбинированных анальгетиков;

— связанная с избыточным приемом менее и более 15 дней ежемесячно дольше 3 месяцев ацетилсалициловой кислоты/ НПВС

2) Диагностика

Клиническая диагностика

Рекомендуется:

— пальпация перикраниальных мышц для диагностики дисфункции;

— клиническая диагностика возможной ЛИГБ при частых приступах ГБН (более 8-10 дней в месяц)

Обобщенные диагностические критерии ГБН:

А. Продолжительность:

— ГБН — от 30 мин до 7 дней

— Нечастая ЭГБН без напряжения -10 эпизодов не более одного дня в месяц или 12 дней в году

— ХГБН в течение нескольких часов или имеет постоянный характер ≥ 15 дней в месяц более 3 месяцев или ≥ 180 дней в году

В. Как минимум 2 из критериев:

— двухсторонняя локализация;

— давящий/сжимающий/не пульсирующий характер;

— легкая или умеренная интенсивность;

— боль не усиливается от обычной физической активности.

С. Оба симптома

Для ГБН/ЭГБН:

— отсутствие тошноты или рвоты;

— только фотофобия или только фонофобия.

Для ХГБН:

— только фото-, фонофобия или легкая тошнота;

— отсутствие умеренной или сильной тошноты, или рвоты.

2.1 Жалобы и анамнез

Типично для ГБН:

• повторяющиеся эпизоды слабой или умеренной интенсивности двусторонней диффузной сжимающей непульсирующей ГБ по типу «каски» или «обруча» в области лба, висков, темени, возможно, затылка или всей головы;
• боль не усиливается при обычной физической нагрузке;
• не характерны сопровождающие симптомы, но возможна легкая тошнота и снижение аппетита;
• редко — фотофобия и фонофобия, не развиваются одновременно, как при мигрени;
• болевые эпизоды провоцируются психическим напряжением или позой;
• облегчение боли при эмоциональном расслаблении и/или расслаблении перикраниальных мышц.

Наиболее частые коморбидные нарушения при ГБН:

• депрессия,
• тревожные расстройства,
• соматоформные и сенесто-ипохондрические расстройства,
• нарушение ночного сна,
• другие болевые синдромы.

Лекарственный абузус способствует увеличению числа эпизодов боли вплоть до развития ХГБН и рассматривается как один из ведущих факторов хронизации первичных форм ГБ.

Максимален риск ЛИГБ при использовании комбинированных анальгетиков с наркотическими компонентами (кодеин и др.), барбитуратов и кофеина.

Обобщенные диагностические критерии ЛИГБ (МКГБ-3 бета):

• ГБ, возникающая >15 дней в месяц у пациента, исходно имеющего ГБ.
• Регулярное более 3-х месяцев злоупотребление одним или более препаратами для купирования острого приступа и/или симптоматического лечения ГБ.
• ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

ЛИГБ напоминает ГБН и проявляется незначительной или умеренной интенсивности тупой болью во всей голове давящего или сжимающего характера.

При ЛИГБ, в отличие от ГБН, максимальная интенсивность отмечается в утренние часы или боль будит, вынуждая принять обезболивающее.

Типичны жалобы на усталость, дурноту, снижение работоспособности, трудность концентрации внимания, раздражительность, нарушение сна.

2.2 Физикальное обследование

Исследование неврологического статуса и дополнительные обследования – только для исключения органической патологии.

Возможны при ГБН:

• снижение настроения,
• признаки повышенной тревожности,
• вегетативные нарушения (гипервентиляция, ладонный гипергидроз, признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости – синдром Хвостека I-III степени),
• неспособность к психологической и мышечной релаксации.

2.3 Лабораторная диагностика

Не рекомендуется

2.4 Инструментальная диагностика

Не рекомендуется

Настораживающие симптомы — «сигнал опасности» при ГБ:

• Впервые возникшая после 50 лет или изменившая свое течение;
• «Громоподобная ГБ» — нарастание интенсивности до 10 баллов за 1-2 секунды;
• Строго односторонняя;
• Прогрессивно ухудшающаяся ГБ без ремиссий;.
• Внезапно возникшая, необычная;
• Атипичная мигренозная аура с необычными нарушениями и/ или продолжительностью >1 часа;
• Изменения сознания или психические нарушения;
• Очаговые неврологические знаки и симптомы системного заболевания;
• Признаки внутричерепной гипертензии;
• Отек диска зрительного нерва;
• ВИЧ, ЗНО, эндокринное и др. системное заболевание или травма головы в анамнезе;
• Дебют ГБ во время беременности или в послеродовом периоде;
• Неэффективность адекватного лечения.

2.5 Иная диагностика

Дневник ГБ для установления количества дней с болью

2.5.2 Дифференциальная диагностика

— Мигрень лёгкого течения,

— ГБ при интракраниальной венозной дисфункции,

— ГБ при изменении ликворного давления,

— Шейный миофасциальный синдром,

— Цервикогенная ГБ.

Диффдиагностика ХГБН с хронической мигренью, при которой возможная «фоновая» ГБН-подобная боль.

Возможно сочетание ГБН с другими типами первичных и вторичных цефалгий: мигренью, цервикогенной ГБ, апноэ во сне или дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

При лекарственном абузусе дифференцировать ХГБН+ЛИГБ и ХМ+ЛИГБ

3) Лечение

3.1 Консервативное лечение

Направлено на нормализацию эмоционального состояния, устранение мышечного напряжения, коррекцию коморбидных психических нарушений, лекарственного абузуса.

Три подхода к лечению ГБН:

• поведенческая терапия,
• купирование болевых эпизодов,
• профилактическое лечение

3.1.1 Поведенческая терапия

Модификация образа жизни

Основные положения:

• разъяснить доброкачественную природу ГБН и механизмы ее возникновения с акцентом на отсутствии органических поражений;
• обосновать нецелесообразность дополнительных исследований;
• разъяснить роль провокаторов эпизодов ГБН: эмоционального и мышечного напряжения, коморбидных эмоциональных расстройств;
• настроить на обучение психологической и мышечной релаксации;
• обсудить роль факторов риска хронизации: лекарственного абузуса, мышечного напряжения, эмоциональных факторов;
• при злоупотреблении разъяснить необходимость отказа от приема обезболивающих;
• разъяснить цели лечения, механизмы действия профилактических препаратов и пользу немедикаментозных методов.

3.1.2 Купирование болевых эпизодов

Простые анальгетики/НПВП

Препарат выбора — 400 мг ибупрофена.

Не рекомендуются для купирования ЭГБН:

• Препараты на основе метамизола натрия (анальгина),
• Триптаны,
• Опиоидные анальгетики,
• Миорелаксанты,
• Комбинированные обезболивающие с кофеином,
• Кодеин,
• Барбитураты.

Препараты для купирования приступа ГБН в начальной дозе в порядке убывания эффекта:

• Ибупрофен 200-800 мг,
• Кетопрофен 25 мг,
• Ацетилсалициловая кислота 500-1000 мг,
• Напроксен 375-500 мг,
• Диклофенак 12,5-100 мг,
• Парацетамол 1000 мг.

НПВП показаны при ЭГБН с частотой приступов не более 2 раз в неделю или не более 8 болевых дней в месяц;

Увеличение частоты использования НПВП снижает эффект и возникает риск ЛИГБ;

Необходимо учитывать побочные эффекты.

3.1.3 Профилактическое лечение

Рекомендуется при ХГБН и частой ЭГБН.

Общие рекомендации:

• разъяснить целесообразность, механизмы действия и возможные побочные эффекты назначаемых препаратов;
• целесообразно медленное увеличение дозы для минимизации нежелательного действия;
• продолжительное использование препарата в адекватно переносимой дозе;
• при отсутствии эффекта отмена средства с использованием другого или комбинации средств;
• при положительном эффекте прекратить профилактическое лечение через 6-12 месяцев.

Оценка эффективности через 1-3 месяца после начала приёма препарата.

Препарат эффективен, если после 3-месячной терапии частота эпизодов ГБН сокращается на 50% от исходной.

Для профилактики ГБН рекомендуются антидепрессанты:  

• Амитриптилин 30–75мг,
• Митразапин 30мг,
• Венлафаксин 150мг,
• Кломипрамин 75-150мг,
• Мапротилин 75мг,
• Миансерин 30-60мг.

Антидепрессант усиливает активность антиноцицептивных систем.

Анальгетическое действие антидепрессантов наступает раньше антидепрессивного действия и в меньших дозах.

Препарата первого выбора – амитриптилин.

Лечение амитриптилином начинают с 5-10 мг/сут, затем еженедельно дозу титруют на 5-10 мг/сут до наступления клинической эффективности или нежелательных явлений.

Средняя эффективная доза амитриптилина 30-75 мг/сут.

Для улучшения переносимости или при бессоннице большая часть дозы амитриптилина принимается за 1-2 ч до сна.

При отсутствии эффекта после 4 недель приёма амитриптилина в максимальной дозе – отмена. 

Препараты второго выбора — миртазапин и венлафаксин.

Препараты третьего выбора: кломипрамин, мапротилин и миансерин.

При неэффективности или плохой переносимости основных антидепрессантов – переход на СИОЗС в стандартных дозировках.

Антидепрессанты СИОЗС обладают менее выраженными противоболевыми свойствами и хорошо переносятся, но не имеют доказательной базы при ХГБН.

Наиболее целесообразно применение СИОЗС при сочетании ГБН с паническими и/или фобическими расстройствами.

При выборе антидепрессанта следует учитывать характер сопутствующего коморбидного расстройства, отдавая предпочтение более результативному при КР препарату:

• тревожно-фобические нарушения- амитриптилин, миртазапин, миансерин, флувоксамин,
• депрессивные и астенические проявления — флуоксетин,
• сенесто-ипохондрические нарушениях — присоединение нейролептиков (хлорпротиксен, кветиапин, тиоридазин).

Препараты резерва при неэффективности или непереносимости антидепрессантов —антиконвульсанты:

• топирамат 100 мг в сутки в два приема,
• габапентин 1600- 2400 мг в сутки

Дополнительно при выраженном напряжении перикраниальных мышц – миорелаксанты на 2 месяца:

• тизанидин 6-8 мг/сут
• толперизон 450 мг/сут

Комбинация антидепрессант + миорелаксант увеличивает приверженность пациентов к лечению.

Не рекомендуются для профилактики ГБН вазоактивные и ноотропные средства, только для коррекции легких когнитивных нарушений.

Модификация образа жизни, в первую очередь — исключение потенциальных триггеров и факторов хронизации заболевания.

Лечение ЛИГБ:

Общие рекомендации:

• поведенческая терапия;
• отмена препаратов злоупотребления;
• подбор обезболивающего для купирования ГБ на период отмены препарата злоупотребления;
• детоксикация;
• профилактическое лечение ГБН.

Поведенческая терапия ЛИГБ — разъяснение роли злоупотребления в поддержании/учащении ГБ.

При ХГБН + ЛИГБ — полная или частичная отмена препарата(ов) злоупотребления.

Отмена неопиодных — в амбулаторных условиях, отмена опиоидов, анальгетиков с барбитуратами и бензодиазепинами — в (дневном) стационаре.

Отмена неопиодных возможна одномоментно, отмена опиоидов, анальгетиков с барбитуратами и бензодиазепинами — постепенно.

Для купирования ГБ подбирается обезболивающее другой фармакологической группы, а при неэффективности препарата злоупотребления — другой препарат той же фармгруппы.

Симптоматических средств для облегчения ГБ отмены:

• 3-4 недели пролонгированные НПВП 500 мг/сут напроксен или 200-300 мг/сут флупиртин.
• 10-20 мг метоклопрамида внутрь, в/м или в свечах для облегчения тошноты/рвоты.

При выраженном абузусе (препарат >15 дней в месяц) — детоксикационная терапия, уменьшающая клинические проявления ЛИГ.

Детоксикация:

1). кортикостероиды7-10 дней:

4-8 мг дексаметазона на 200 мл физраствора в/в капельно

или

1г/кг веса преднизолон внутрь с постепенным снижением дозы на 5-10мг каждые 3 дня в течение 1-2 недель вплоть до отмены;

2). 7 дней 2,0 мл амитриптилина на 100 мл физраствора в/в капельно;

3). Регидратация:

не менее 2 литров жидкости внутрь,

инфузия 200-400 мл/сут физиологического раствора.

Лечение ГБН+ЛИГБ обезболивающими – суммарно не более 8 дней в месяц, идеально 3–5 дней в месяц.

Профилактика начинается одновременно с отменой «виновного» препарата и детоксикацией.

Профилактика ГБН в сочетании с ЛИГБ: 25–75 мг/сут амитриптилина 2-4 месяца, при неэффективности — другие антидепрессанты.

Рекомендуется для лечения ЛИГБ при ГБН бензодиазепины (клоназепам) и нейролептики (хлорпромазин).

3.2 Иное лечение

Немедикаментозное лечение

Психо-поведенческие методы;

Электромиографическая биологическая обратная связь (ЭМГ-БОС) для обучения психологическому и мышечному расслаблению; 

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) для уменьшения эмоционального напряжения;

Релаксационный тренинг;

Физиотерапия и ЛФК для правильной осанки и коррекции позы;

Акупунктура.

Дополнительно в комбинации с нелекарственными методами и фармакотерапией — блокады триггерных точек местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин).

Для профилактики не рекомендуется ботулотоксин, эффективность которого доказана только при хронической мигрени.

Рекомендуется консультация цефалголога.

4) Реабилитация

Специальные мероприятия не рекомендуются.

Дополнение к перечисленным нелекарственным методам: общеукрепляющие и водные процедуры, фитнес, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, остеопатия, санаторно-курортное лечение.

5) Профилактика и диспансерное наблюдение

Разъяснение пациентам роли провоцирующих факторов и факторов хронизации, необходимости модификации образа жизни.

6) Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Не рекомендуется вместо диагноза «ГБН» ставить другие диагнозы, не отражающие истинную природу ГБ:

• дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП),
• остеохондроз шейного отдела позвоночника (ШОП) с мигренозными парксизмами,
• вегетососудистая дистония с цефалгическим синдромом,
• гипертензионно-гидроцефальный синдром с цефалгическим синдромом,
• ГБ, связанная с артериальной гипертензией,
• посттравматическая ГБ.

Не рекомендуется выявленные при обследовании неспецифические изменения расценивать как органическое поражение:

• незначительное снижение линейной скорости кровотока на УЗДГ — для «ДЭП» или «ХИМ»,
• незначительное расширение субарахноидальных пространств – для «гидроцефального синдрома с цефалгическим синдромом»,
• признаки дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника – для «остеохондроза ШОП с с цефалгическим синдромом».

Не назначаются для профилактики ГБН сосудистые и ноотропные средства, эффект которых не доказан.

Оценка эффекта проводимой терапии

Профилактика эффективна, если после 3 месяцев лечения частота эпизодов ГБН сокращается от исходной на 50% и более.

Дополнительные критерии эффективности:

• уменьшение использования обезболивающих препаратов;
• уменьшение выраженности коморбидных нарушений;
• повышение работоспособности;
• повышение уровня социальной адаптации;
• повышение качества жизни пациента.