Нейровизуализация при головных болях

03.02.2020
0
Главная › Головная боль › Нейровизуализация при головных болях
Нейровизуализация при головных болях thumbnail

Наиболее важными принципами в диагностике головной боли (цефалгии) является:

(1) определение первичности или вторичности цефалгии, так как вторичная головная боль не может быть излечена без воздействия на вызывающий ее патологический фактор;
(2) выявление механизма головной боли, так как только адекватное воздействие на него может привести к положительному результату, в противном случае применение даже самых эффективных препаратов даст обратный эффект.

Для правильной квалификации любого цефалгического синдрома и его грамотного описания необходимо обратить внимание на три существенных момента:
(1) временной профиль головной боли; он включает: (а) характер начала — внезапное (за секунду), быстрое (за минуты), медленное (часы и дни); (б) продолжительность боли (секунды, минуты, часы, дни); (в) особенности течения (периодические, постоянные, постепенно нарастающие в интенсивности);
(2) провоцирующие факторы: например, ортостаз, сон, изменения положения головы, кашель, коитус, алкоголь, стресс, инфекция, травма, интоксикация, менструация, метеофакторы и т. д.;
(3) сопровождающие проявления: например, рвота, спутанность сознания, эпилептический припадок, острое появление очаговой неврологической симптоматики).

Современная международная классификация головной боли предусматривает специальный раздел, куда включены все формы головной боли, связанные с внутричерепными заболеваниями и повреждениями несосудистого характера. Независимо от характера этих заболеваний, предлагается три обязательных критерия для диагностики таких цефалгий:
(1) в клинической картине болезни должны иметь место симптомы и знаки внутричерепной патологии;
(2) параклинические методы обследования обнаруживают отклонения, подтверждающие эту патологию;
(3) головные боли оцениваются больным и врачом как новый симптом (не свойственный данному пациенту раньше) или как новый тип головной боли (больной говорит, что голова стала болеть «по-другому», а врач констатирует изменение характера цефалгий).

На сегодняшний день выделяют пять механизмов головной боли: сосудистый, ликворо-динамический, мышечного напряжения, невралгический, психалгический.

Сосудистые цефалгии, в свою очередь, могут быть вазомоторными при функциональном нарушении сосудистого тонуса, венозными и ишемически-гипоксическими (при органических изменениях сосудистой стенки у больных с атеросклерозом, артериальной гипертензией или васкулитом), причем у одного и того же пациента возможно сочетание нескольких механизмов, в определенной степени связанных с ее этиологией и часто совпадающих при разных причинных факторах.

Важными в диагностическом плане являются жалобы пациента, позволяющие заподозрить у него механизм головной боли. Так, пульсирующий характер цефалгии указывает на сосудистый механизм. Если пульсирующая головная боль односторонняя (гемикрания), она может свидетельствовать в пользу мигрени. При двусторонней пульсации можно думать о вегетативной дистонии или цереброваскулярных заболеваниях (дисциркуляторная энцефалопатия). Утренние головные боли, а также развивающиеся или усиливающиеся после пребывания в горизонтальном положении, сопровождающиеся отечностью век, характерны для венозных цефалгий. Сжимающий характер головной боли говорит о головной боли мышечного напряжения, которая уменьшается при движении мышц плечевого пояса, массаже воротниковой зоны и т.п. Распирающий характер цефалгии – признак внутричерепной гипертензии, при этом головная боль усиливается в горизонтальном положении, при кашле, натуживании и может сопровождаться головокружением, рвотой, то есть общемозговыми симптомами.

(!) Следует отметить, что практические врачи часто переоценивают роль внутричерепной гипертензии как механизма головной боли. Более того, иногда у больного, наоборот, развивается внутричерепная гипотензия, при этом усиливается головная боль при ходьбе, в вертикальном положении и уменьшается в горизонтальном. Больному рекомендуют спать без подушки, его состояние облегчается при опускании головы книзу.

Для диагностики головной боли важен анамнез. Возникновение впервые пароксизмальных головных болей в молодом возрасте, усиление их при физической нагрузке свидетельствуют, скорее, в пользу мигрени или вазомоторных головных болей на фоне вегетативной дистонии. Хронический характер боли неинтенсивного характера, усиление ее при эмоциональном или умственном напряжении говорят о тензионной боли (головная боль напряжения).

Важное значение придают клиническому или объективному исследованию, которое часто позволяет заподозрить причину цефалгии (при ее вторичном происхождении) и определить механизм. При обследовании пациента необходимо проводить следующие мероприятия:

(1) осмотр и пальпация головы с целью определения признаков травмы, мышечно-сухожильных уплотнений и пульсации височной артерии;
(2) исследование черепных нервов, в том числе глазного дна, при болезненности глаза необходимо исключить острую закрытоугольную глаукому;
(3) исследование полости рта, языка и неба для исключения стоматологической патологии;
(4) исследование височно-нижнечелюстных суставов на симметричность и объем движений, прикус, пощелкивание (для исключения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава);
(5) исследование возможных триггерных точек в субокципитальной области и грудино-ключично-сосцевидной мышце, что указывает на отраженную боль мышечного напряжения;
(6) исследование нарушений осанки, скелетной асимметрии, возможных триггерных точек в плечах и спине, что также приводит к тензионным головынм болям;
(7) исследование движений в шее, менингеальных симптомов (менингит, субарахноидальное кровоизлияние);
(8) исследование мышечной силы верхних и нижних конечностей (для выявления парезов, параличей);
(9) исследование болевой чувствительности лица, рук и ног;
(10) пальпация шейных лимфоузлов, щитовидной железы, прослушивание сонных артерий, исследование ушей, глотки, легких, сердца, брюшной полости для исключения соматической патологии.

Читайте также:  Головная боль тошнота у ребенка причины

Сигналы, указывающие на развитие вторичных головных болей, сопутствующих опасным для жизни заболеваниям:
(1) появление головной боли в возрасте старше 50 лет;
(2) возникновение головной боли, отличающейся от обычной, или значительное усиление привычной головной боли (нарастающая интенсивность головной боли);
(3) головная боль – причина ночных пробуждений;
(4) возникновение головной боли при физическом усилии, кашле, чихании, натуживании свидетельствует о повышении внутричерепного давления;
(5) сочетание головной боли с неврологическими нарушениями: спутанность или расстройства сознания, нарушения памяти, атаксия и нарушения координации, парезы и параличи, асимметрия зрачков, сухожильные рефлексы, менингеальные симптомы, зрительные расстройства, постоянный звон в ушах, потеря вкуса или обоняния и другие;
(6) тошнота, рвота, головокружение по утрам (возможен объемный процесс);
(7) наличие повторяющейся пульсирующей боли с одной стороны (подозрение на сосудистую аневризму);
(8) наличие патологических симптомов лихорадки, артериальной гипертензии; потеря веса, длительный кашель, лимфоаденопатия, насморк или затрудненное носовое дыхание и др.;
(9) появление таких симптомов, как отек сосков зрительного нерва, либо напряженных и болезненных сосудов скальпа или других очевидных знаков внутричерепного или соматического заболевания;
(10) стойкое неремиттирующее течение, неоткликаемость на традиционные средства терапии.

Дополнительные исследования. Несмотря на то что такие диагностические тесты, как компьютерная рентгеновская (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография предоставляют немного полезной информации для диагностики первичных головных болей, их использование в общей медицинской практике становится все более привычным. В большинстве случаев эти исследования не гарантируют диагноза первичной головной боли, зато нейровизуализация в определенной степени позволяет исключить или подтвердить вторичный характер головной боли. При наличии очевидных настораживающих симптомов назначают диагностическое исследование – КТ или МРТ головного мозга, которое позволяет выявить объемные процессы полушарной или стволовой локализации.

Показания для нейровизуализационного обследования при головной боли:
(1) нарушения поведения и сознания;
(2) появление головной боли во время физического усилия, полового акта, при кашле и чихании;
(3) ухудшение состояния пациента во время наблюдения врачом;
(4) ригидность затылочных мышц;
(5) очаговая неврологическая симптоматика;
(6) первое появление головной боли в возрасте старше 50 лет;
(7) возникновение головных болей более сильных, чем обычно;
(8) изменение привычного характера головной боли.

При наличии односторонней пульсирующей головной боли проводят ангиографию или МРТ в сосудистом режиме.

Нейровизуальное обследование не показано при следующих условиях:
(1) наличии в анамнезе подобных головных болей;
(2) отсутствии нарушений поведения и сознания, ригидности и напряжения мышц шеи, органических неврологических симптомов;
(3) уменьшение головной боли без применения аналгетиков или других абортивных медикаментов.

В заключение рассмотрим упрощенную, но в практическом отношении удобную схему диагностического поиска и тактики обследования больного с наличием головной боли в качестве ведущего клинического синдрома.

В зависимости от характера головной боли возможны три варианта такого диагностического скрининга:

(1) внезапное начало постоянной головной боли:
(А) исключить травму. Если есть менингеальные знаки, следует подозревать субарахноидальное кровоизлияние, менингит, внутримозговое кровоизлияние; такого больного следует госпитализировать, сделать КТ или МРТ и, если нет опухоли, гематомы или гидроцефалии, люмбальную пункцию;
(Б) если нет менингеальных знаков, исключить опухоль (КТ, МРТ, консультация нейрохирурга);

(2) нарастающий характер головной боли (при относительно коротком анамнезе болезни):
(А) исключить глаукому, синусит, стоматологические заболевания;
(Б) искать знаки повышенного внутричерепного давления, подозревать опухоль или гидроцефалию (люмбальная пункция, КТ либо МРТ);

(3) хроническая или интермиттирующая (периодическая) головная боль (без сопутствующих неврологических знаков):
(А) исключить глаукому, синусит, стоматологические заболевания;
(Б) если боль почти постоянная, следует предполагать ГБН, если пароксизмальная — мигрень с аурой или без ауры; искать симптомы пучковой головной боли, других цефалгических синдромов.

По материалам статей: 1. «Головные боли в общеврачебной практике» О.Г. Морозова, д.м.н., заведующая кафедрой рефлексотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования; 2. «Головная боль. Как защититься от ее многообразных форм и проявлений» В.Л. Голубев, д.м.н., профессор, кафедра нервных болезней ФППО Московская медицинская Академия им. И. М. Сеченова. 3. «Головные боли в общеврачебной практике (лекция)» С.С. Павленко (Сибирский межрегиональный противоболевой фонд, г. Новосибирск).

Читайте также:  При головной боли у кормящих чем лечить

Источник

Головная боль среди наиболее распространённых причин обращения пациентов за амбулаторной помощью. Головная боль напряжения (ГБН) и мигрень встречаются более у 90% от общего количества пациентов, страдающих головной болью, и занимают второе и третье место по распространённости, уступая первенство кариесу зубов. Мигрень занимает седьмое место в Мире в ряду причин нетрудоспособности.

Головная боль напряжения встречается у 38% населения, мигрень — у 10%, хроническая ежедневная головная (включает хроническую ежедневную ГБН, ежедневную мигрень) — у 3% (Stovner L, Hagen K, 2007), и цервикогенная головная боль у 2, 5–4, 7% (Haldeman S, Dagenais S. 2001, Sjaastad O, Bakketeig LS. 2007).

Общий алгоритм обследования пациента с головной болью

В то время как, пациентам с редкими приступами головной боли достаточно разового приёма безрецептурных обезболивающих средств, в отношении пациентов с хронической ежедневной головной боли требуется проведение кропотливой работы: обследование с установкой типа головной боли, подбор профилактического лечения, поддерживающие мероприятия, направленные на коррекцию образа жизни, выработку навыка выявления и коррекции неадекватной реакции на стресс, а также устранение сопутствующих нарушений (бессонницы, тревожности, депрессии).

Термин «Ñ…Ñ€Ð¾Ð½Ð¸Ñ‡ÐµÑÐºÐ°Ñ ежедневная головная боль» (ХЕГБ) обозначает первичные головные боли, которые пациент отмечает не менее 15-ти дней в месяц, не менее 4-х часов в день, не менее 3-х месяцев подряд.

Дифференциальный диагноз ХЕГБ требует следования определённому алгоритму. В начале, случай оценивают на наличие «ÐºÑ€Ð°ÑÐ½Ñ‹Ñ… флажков», чтобы выделить пациентов с возможными вторичными головными болями. После исключения вторичных головных болей, клиника которых сходна с ХЕГБ, головная боль распределяется в группы по продолжительности приступов. При продолжительности приступов <4 часов наиболее вероятны тригеминальные вегетативные цефалгии (ТВЦ) и гипническая головная боль. Если продолжительность головной боли ≥4 часов, набор состояний для дифференциального диагноза представлен хронической мигренью, хронической головной болью напряжения, новой ежедневной (изначально) персистирующей головной болью и гемикрания континуа.

Рисунок 1. Алгоритм диагностики типа головной боли

Рисунок 1. Алгоритм диагностики типа головной боли

Вторичные головные боли, имеющие сходные клинические проявления с доброкачественными цефалгическими синдромами:

  • головная боль, связанная с сосудистыми заболеваниями;
  • головная боль вследствие цереброваскулярных заболеваний, включая диссекцию сонных артерий и артериовенозные мальформации;
  • артериит, включая гигантоклеточный артериит;
  • головная боль, связанная с несосудистыми видами внутричерепной патологии;
  • головная боль, связанная с низким давлением ликвора (спонтанное или посттравматическое истечение ликвора);
  • головная боль, связанная с повышенным давлением ликвора без отёка соска зрительного нерва;
  • внутричерепная патология: болезнь Лайма, ВИЧ, энцефалит, грибковый менингит и проч.;
  • головная боль, связанная со злоупотреблением наркотиками или их отменой;
  • злоупотребление препаратами для купирования головной боли (синдром «Ð¾Ñ‚Ð¼ÐµÐ½Ñ‹» или токсическое действие лекарств при злоупотреблении);
  • головная боль, связанная с поражением черепа, шейного отдела позвоночника, глаз, ушей, носа и придаточных пазух носа, зубов, полости рта или других структур лицевого и мозгового черепа;
  • заболевания ЛОР-органов, включая хронический сфеноидит (или поражение других придаточных пазух носа);
  • патология носоглотки, включая злокачественные новообразования;
  • патология с вовлечением ветвей тройничного нерва, включая заболевания зубов и полости рта, нижней челюсти;
  • подострая боль, связанная закрытоугольной глаукомой, невритом зрительного нерва и другой патологией органов зрения;
  • патология краниовертебрального перехода, включая мальформацию Киари I типа; патологию суставов, корешков или нервов верхних шейных сегментов, включая невралгию;
  • головная боль, связанная с экстракраниальными инфекционными заболеваниями, метаболическими или системными заболеваниями: гепатитом, заболеваниями почек, дефицитом витамина В12, анемией, действием монооксида углерода и других токсинов;
  • головная боль, связанная с гормональными нарушениями/эндокринологическими заболеваниями (нарушением обмена эстрогена, заболеваниями щитовидной железы, гиперпролактинемией и др.);
  • головная боль, связанная васкулитами/ревматизмом и другими диффузными заболеваниями соединительной ткани;
  • смешанные причины головной боли;
  • головная боль, связанная с патологией грудной клетки и средостения, включая стенокардию, объёмные образования, синдром верхней полой вены.

Рисунок 2. Алгоритм распределения первичной головной боли по частоте и продолжительности

Рисунок 2. Алгоритм распределения первичной головной боли по частоте и продолжительности

Рисунок 3. Типы первичной головной боли малой продолжительности

Рисунок 3. Типы первичной головной боли малой продолжительности

Читайте также:  Заложенность ушей головная боль при простуде

Рисунок 4. Типы первичной головной боли большой продолжительности

Рисунок 4. Типы первичной головной боли большой продолжительности

Анамнез

В большинстве случаев головные боли не связаны с какими-либо структурными поражениями головного мозга. Современные методы исследования, к сожалению не оказывают помощи при установке диагноза. Поэтому, крайне важен сбор жалоб и анамнеза у пациентов и его родственников.

Набор вопросов для сбора анамнеза у пациента с головной болью
  1. Когда появились головные боли? Какова продолжительность приступов боли?
  2. Какова частота возникновения приступов головной боли (сколько раз в месяц/в день/в неделю/год)?
  3. В какое время суток чаще всего развивается головная боль?
  4. Что вызывает приступы головной боли?
  5. Что усиливает приступ и что способствует его прекращению?
  6. Что уменьшает головную боль (лечение, покой, сон)?
  7. Укажите симптомы (предвестники), которые предшествуют приступу боли (если такие есть)?
  8. Как начинается приступ головной боли и как он прекращается (опишите изменение интенсивности и характера головной боли во время приступа)?
  9. В каких областях головы Вы ощущаете боль?
  10. Куда она распространяется (в другие области головы, шею, в глаз, в челюсть)?
  11. У Вас постоянная или приступообразная головная боль?
  12. Какой характер боли: тупая/острая, постоянная/пульсирующая, с какими местными ощущениями схожа (колет, давит, режет, жжёт)?
    Насколько интенсивна головная боль (оцените по визуальной аналоговой шкале — ВРШ)?
  13. Опишите сопутствующие симптомы во время приступа (тошнота, двоение/нечёткость зрения, судороги, потеря сознания)?
  14. Как вы себя ведёте во время приступа (как обычно/стараетесь уменьшить активность/мечетесь от боли)?
  15. Какие препараты, когда и как долго вы уже принимали для лечения головной боли и какой был эффект?
  16. Страдают ли ваши близкие кровные родственники ( от похожих приступов.

Определение показаний к нейровизуализации. Алгоритм SNOOP 4

Для отбора пациентов для проведения нейровизуализационных исследований, в англоязычных странах широко используется диагностический алгоритм, который обозначается акронимом SNOOP 4 (to snoop — англ. подглядывать, совать нос)

Ниже приводится его русскоязычный аналог НПВС 5–3–1–2.

Таблица 2. Алгоритм определения показаний к нейровизуализации при головной боли НПВС 5–3–1–2

H (5)
Новая головная боль (впервые возникшая головная боль или изменение характера старой)данет
Неожиданное начало (острое или внезапное)данет
Начало головных болей в возрасте старше 50 летданет
Начало головных болей во время беременности или после родовданет
Неврологические нарушения (нарушения зрения, слуха, обоняния, сознания, мышления; онемение и/или слабость конечностей)данет
П (3)
Постоянная (или ежедневная)данет
Прогрессирующая (усиливается с течением времени)данет
Позиционная (появляется или усиливается при определенных положениях головы)данет
В (1)
Вызывается условиями Вальсальвы (кашель, чихание, натуживание, наклон тела вперед, приседание, вставание из приседания)данет
С (2)
Системные симптомы (лихорадка, потеря веса)данет
Системное заболевание (известная злокачественная опухоль, в том числе злокачественная или ранее доброкачественная опухоль кроветворных органов; ВИЧ-инфекция)данет
Соответствие любому из критериев (»ÐºÑ€Ð°ÑÐ½Ñ‹Ñ… флажков») указывает на возможную связь головной боли с органическим поражением головного мозга (прежде всего, с объёмным образованием). Пациенту с одним или несколькими положительными ответами требуется проведение нейровизуализации

Таблица 3. «ÐšÑ€Ð°ÑÐ½Ñ‹Ðµ флажки», предполагаемые состояния и исследования при головной боли

Красные флажки»ÐŸÑ€ÐµÐ´Ð¿Ð¾Ð»Ð°Ð³Ð°ÐµÐ¼Ð¾Ðµ состояниеИсследования
Острое внезапное начало головной болиСубарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияние в опухоль или АВМ, объёмное образование (особенно задней черепной ямки)Нейровизуализация, люмбальная пункция (после проведения нейровизуализации)
Прогрессирующее ухудшение головной болиОбъёмное образование, субдуральная гематома, злоупотребление лекарствамиНейровизуализация
Головная боль у пациентов, страдающих онкологическим заболеванием, ВИЧ или пациентов с системными симптомами (лихорадка, ригидность мышц затылка, сыпь на коже)Менингит, энцефалит, болезнь Лайма, системная инфекция, заболевания соединительной ткани (коллагенозы), артериитНейровизуализация, люмбальная пункция, биопсия ткани мозга, лабораторные анализы крови
Очаговые неврологические симптомы или симптомы, отличающиеся от характерных для зрительной или сенсорной аурыОбъёмное образование, АВМ, заболевания соединительной ткани (коллагенозы)Нейровизуализация, обследования для исключения заболеваний соединительной ткани
Отёк соска зрительного нерваОбъёмное образование, псевдоопухоль, энцефалит, менингитНейровизуализация, люмбальная пункция (после проведения нейровизуализации)
Вызывается условиями Вальсальвы (кашель, чихание, натуживание, наклон тела вперед, приседание, вставание из приседания)Субарахноидальное кровоизлияние, объёмное образованиеНейровизуализация, рассмотреть возможность проведения люмбальной пункции
Головная боль при беременности и после родовТромбоз внутричерепных синусов или корковых вен, апоплексия гипофизаНейровизуализация

Источник

Предыдущая статья
Симптомы резкая усталость головокружения
Следующая статья
Средство от заложенности носа и головной боли
@novosibDoctors